Mujer de 69 años de edad, con dermatomiositis complicada con enfermedad pulmonar intersticial de 7 años de evolución, en tratamiento con azatioprina y glucocorticoides a dosis inicial de 60mg/día de prednisona durante 6 semanas, con posterior descenso progresivo a razón de 5mg cada semana hasta llegar a 20mg/día; a partir de esta dosis, se disminuyó 2,5mg cada 2 semanas hasta una dosis de mantenimiento de 5-10mg/día. Diagnosticada de osteoporosis 3 años antes, densitometría ósea: columna lumbar 0,752g/cm2,T –3,0 DS; cuello de fémur 0,531g/cm2,T –2,9 DS, en tratamiento con alendronato 70mg semanales, 1.000mg al día de calcio y 400 U al día de vitamina D.

Consultó por lumbalgia de características inflamatorias de 4 semanas de evolución, sin antecedente traumático, fiebre ni síntomas constitucionales. La radiografía lateral de columna lumbar objetivó una fractura-aplastamiento de L3 con fenómeno del vacío intravertebral (FVI), sugeriendo una osteonecrosis vertebral (ON). La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) confirmaron este diagnóstico (figs. 1-3). Se realizó fijación quirúrgica de la zona. El estudio histológico objetivó signos de necrosis ósea avascular: tejido óseo trabecular con extensas zonas de necrosis; espacio medular con proliferación de tejido de granulación, escasos elementos hematopoyéticos, necrosis y detritus celulares.

Figura 1.

Reconstrucción sagital por TC en la que se aprecia un colapso casi completo del cuerpo vertebral de L3 con desplazamiento del muro posterior condicionando una estenosis del canal medular, e imagen de vacío intravertebral (flecha blanca). También se objetiva signo del vacío discal en L2-L3 y L3-L4 (puntas de flecha).

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Figura 2.

Cortes sagitales en RM en secuencia T1 (A) y T2 (B) mostrando la imagen de vacío de señal en ambas secuencias, secundaria a aire intravertebral. No se objetivan signos de infiltración de la médula ósea ni afectación de partes blandas.

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Figura 3.

Imágenes axiales en RM (secuencia T1; (A) y TC (B) en las que se demuestra que la imagen de hipointensidad lineal en la RM se corresponde con el aire intravertebral en forma de croissant’ en la TC (flechas blancas).

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La ON es una entidad poco frecuente que se caracteriza por un colapso vertebral y la presencia del FVI1,2. La locación más común es la unión tóraco-lumbar. Suele presentarse en pacientes de edad avanzada y/o con osteoporosis previa. De hecho, en la actualidad siguen existiendo discrepancias en cuanto a si se trata de una osteonecrosis vertebral que subsecuentemente se colapsa, o una fractura vertebral por osteoporosis que condiciona un cierto grado de isquemia ósea local (la fractura produciría una compactación de la esponjosa que dificultaría el flujo sanguíneo). Otros factores relacionados con la aparición de esta entidad son el abuso de alcohol, un traumatismo de poca intensidad, la radioterapia o el tratamiento prolongado con glucocorticoides1. Aunque existe una mayor afectación de la parte anterior de la vértebra que de la posterior (lo cual coincide con la zona de vascularización más alterada), en algunos casos pueden aparecen complicaciones neurológicas por desplazamiento del muro posterior condicionando una estenosis del canal medular.

El FVI, aunque no es patognomónico, es el signo radiológico más característico de esta entidad y el que suele sugerir el diagnóstico3,4. Este signo traduce la presencia de gas dentro del hueso (fundamentalmente nitrógeno) originado en tejidos adyacentes. El FVI puede observarse en el estudio radiológico, en forma de una imagen radiolucente lineal o en media luna situada generalmente adyacente al platillo vertebral superior, que aparece o se intensifica con la extensión, y disminuye o incluso llega a desaparecer con la flexión de la columna. En ocasiones es mínimo, pudiendo en estos casos ser detectado por TC o RM debido a su mayor sensibilidad.

En conclusión, la presencia del FVI, junto a un contexto clínico adecuado, permite establecer el diagnóstico de ON. En terminos generales, este signo no suele presentarse en las neoplasias ya que en estas fracturas el cuerpo vertebral se llena con células tumorales (aunque hay algún caso descrito en mieloma múltiple)3. En casos de infección por microorganismos anaerobicos podría formarse gas en el disco intervertebral y en el hueso adyacente, pero es muy poco frecuente3,4.