El hombro doloroso es uno de los cuadros más prevalentes en la enfermedad osteomuscular y desde el punto de vista de la imagen se puede abordar con diferentes técnicas diagnósticas. El abordaje inicial suele realizarse con una radiografía convencional (RC) pero generalmente, con la excepción de algunos traumatismos o de la tendinopatía calcificante, se complementa con técnicas tomográficas como el ultrasonido (US) o la resonancia magnética (RM). El siguiente artículo de revisión intenta resumir los aspectos más relevantes de las diferentes técnicas de diagnóstico por imagen en el estudio de la dolencia del hombro y establecer su papel en los cuadros clínicos más frecuentes.

El síndrome del compromiso subacromial es el resultado de la compresión dolorosa del tendón supraespinoso, de la bolsa subacromiodeltoidea y del tendón de la porción larga del bíceps entre la cabeza humeral y la porción anterior del acromion durante la abducción y la elevación del brazo en rotación interna4.

Para entender la etiología del síndrome subacromial es importante conocer las características anatómicas del espacio subacromial. El borde superior lo forman el acromion, el ligamento coracoacromial y la apófisis coracoides. La articulación acromioclavicular tiene una localización superoposterior. La cabeza humeral forma el límite inferior (fig. 2).

Figura 2.

Esquema anatómico del espacio subacromial.

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Las causas que producen este síndrome pueden ser intrínsecas (o intratendinosas) o extrínsecas (o extratendinosas). La debilidad y el sobreesfuerzo musculares y la tendinopatía degenerativa son las causas intrínsecas más frecuentes. La artrosis acromioclavicular, la inestabilidad glenohumeral, la hipertrofia del ligamento coracoacromial y la morfología acromial están implicadas en la causa extrínseca del síndrome.

Cualquiera de las causas produce cambios en las estructuras localizadas en el espacio subacromial. El tendón supraespinoso se afecta con mayor frecuencia; sin embargo, en esta estructura se pueden desarrollar cambios patológicos sin pruebas de causas mecánicas o de causas estructurales, es decir, la patología tendinosa como causa intrínseca del síndrome.

La formación de quistes óseos degenerativos, principalmente en la tuberosidad mayor del húmero, pueden preceder a la aparición de cambios en los tendones del manguito.

Por último, el deterioro subacromial puede irritar la bolsa sinovial subacromiodeltoidea que aparece distendida con líquido. El estadio i patológico de afectación tendinosa consiste en edema y hemorragia en la parte distal del tendón. El estadio ii patológico de afectación tendinosa se caracteriza por degeneración tendinosa: tendonitis o tendinosis. Además, no hay cambios inflamatorios. En el estadio iii patológico de afectación tendinosa se demuestra rotura tendinosa, parcial o completa.

Aunque la exploración del hombro doloroso suele comenzar con una radiografía, ésta tiene un valor diagnóstico limitado. Un intervalo acromioclavicular inferior a 7mm (rango normal de 8 a 12mm) indica un adelgazamiento del tendón supraespinoso debido a degeneración o a rotura. La ecografía es un excelente método diagnóstico para la valoración tendinosa2,5. En los casos de tendinosis el tendón muestra un patrón de hipoecogenicidad heterogénea. Una rotura parcial que afecta a la superficie superior produce la pérdida de la convexidad del tendón y un aplanamiento de éste. Cuando la rotura está localizada en la superficie articular puede aparecer como defecto hipoecoico. La existencia de irregularidades óseas en la tuberosidad mayor es un signo secundario de rotura tendinosa. El signo sonográfico de rotura completa es el defecto focal del tendón o la no observación de éste (fig. 3).

Figura 3.

Ecografía: rotura tendinosa completa. La flecha muestra la solución de continuidad.

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Probablemente, la RM sea la técnica diagnóstica por imagen de elección en la valoración del hombro doloroso3,6. El tendón normal es hipointenso en todas las secuencias. La tendinosis se muestra como áreas focales o áreas difusas de hiperseñal en las secuencias T1 y densidad protónica y una hiperseñal máxima a la señal del músculo en las secuencias T2. A medida que la señal en las secuencias T2 de las áreas patológicas se aproxima a la señal del líquido, el diagnóstico de rotura es más probable. La rotura es parcial cuando la solución de continuidad no afecta a todo el espesor del tendón y es completa cuando afecta a todas las fibras del tendón, desde la superficie articular hasta la superficie de la bolsa sinovial (fig. 4).

Figura 4.

Secuencias T2. Proyección coronal oblicua. Rotura parcial del tendón supraespinoso que afecta a las fibras inferiores (flecha en a). Rotura completa del tendón supraespinoso (flechas en b).

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La mayoría de las roturas tendinosas afectan al tendón supraespinoso. Las roturas aisladas de los tendones infraespinoso o subescapular son raras y generalmente ocurren en combinación con roturas del tendón supraespinoso. La detección de cambios patológicos en el tendón antes del desarrollo de una rotura completa es importante porque el cuadro clínico se puede controlar con tratamiento conservador, desbridamiento y cirugía descompresiva. La rotura completa además de producir dolor limita la movilidad y requiere de tratamientos quirúrgicos más intensivos.

La inestabilidad glenohumeral sigue en frecuencia al síndrome subacromial y a menudo coexisten. La inestabilidad consiste en la luxación traumática o en la luxación espontánea del húmero. Es una causa de hombro doloroso que, a excepción del episodio agudo, puede ser de difícil diagnóstico.

Los principales elementos de estabilidad de la articulación glenohumeral son los siguientes: la cápsula, el labrum glenoideo y los ligamentos glenohumerales, principalmente el ligamento glenohumeral inferior.

La luxación anterior es el tipo de inestabilidad más frecuente. En estos casos el impacto sobre glenoides puede producir una fractura en la región superior de la cabeza humeral: fractura de Hill-Sachs (fig. 5). También en el mecanismo de luxación anterior del hombro puede producirse una fractura ósea característica en la región anteroinferior de la glenoides: fractura de Bankart (fig. 6). La fractura de Bankart se debe diferenciar de la lesión de Bankart que consiste en una rotura o una avulsión de la región anteroinferior del labrum y del periostio de la glenoides durante un episodio de luxación anterior del hombro.

Figura 5.

a) Cortes axiales de resonancia magnética. b) Tomografía computarizada del hombro. Fractura de Hill-Sachs (flechas).

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Figura 6.

Artrografía mediante resonancia magnética. a) Corte axial del hombro. b) Corte sagital del hombro. Fractura de Bankart (flechas).

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La segunda lesión del labrum relacionada con el síndrome de intestabilidad es una variante de la lesión de Bankart: la lesión ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) en la que el periostio se conserva intacto.

La evaluación por imagen del contexto clínico de artritis habitualmente comienza por una RC. Es una técnica de amplia disponibilidad y de bajo coste. Sin embargo, no permite evaluar los tejidos blandos ni la observación directa del cartílago o de la bolsa sinovial; además, tiene baja sensibilidad para detectar las erosiones tempranas. La ecografía permite la evaluación tanto del cartílago como de la bolsa sinovial. La RM es la técnica con mejor resolución en contraste y es óptima para la detección de erosiones tempranas.

Artropatías seronegativas

El hombro puede verse afectado en la espondilitis anquilopoyética y en la artritis psoriásica. Las erosiones óseas también afectan predominantemente a la región superolateral del húmero (fig. 7).

Figura 7.

Radiografía anteroposterior del hombro. Artritis psoriásica: erosiones óseas (flecha).

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Amiloidosis

El depósito de amiloide puede producirse alrededor de las grandes articulaciones y ocasionar un importante grado de inflamación y de dolor. Las erosiones óseas de forma característica son extensas (fig. 8).

Figura 8.

Depósito de amiloide. En la ecografía (a) se aprecia una ocupación del espacio articular debido a material hiperecogénico que corresponde a infiltración por material amiloide (cabezas de flecha). La radiografía anteroposterior (b) demuestra erosión ósea (flecha).

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El hombro es la segunda localización en frecuencia, después de la rodilla, de la dolencia tumoral musculoesquelética. El tumor óseo detectado con mayor frecuencia en el hombro es el encondroma, generalmente de forma casual. El condrosarcoma es el tumor primario maligno más frecuente. El mieloma y la metástasis son las afectaciones malignas más frecuentes en el hombro. La RC se mantiene como la técnica de imagen más útil para establecer el diagnóstico diferencial de una lesión tumoral ósea y permite responder las preguntas que aproximan el diagnóstico definitivo: ¿qué parte del hueso está afectada?, ¿cuál es el patrón de destrucción?, ¿hay reacción perióstica?, ¿qué tipo de mineralización está presente?

El osteosarcoma se origina en la metáfisis o la metadiáfisis, localizaciones de gran actividad celular durante la adolescencia. Una lesión epifisaria en edad infantil reduce el diagnóstico diferencial a condroblastoma y a granuloma eosinófilo. En los adultos esta localización orienta el diagnóstico hacia tumor de células gigantes, condrosarcoma y ganglión intraóseo.

El análisis de la zona de transición con el hueso sano permite aproximar la intensidad del proceso tumoral. Cuanto más radical es el tumor, más ancha es la zona de transición. La destrucción ósea de morfología geográfica hace referencia a una lesión de lento crecimiento y menos intensiva; éste es el caso de la displasia fibrosa o del encondroma.

El patrón permeativo de destrucción ósea es frecuente en las lesiones intensivas: osteosarcoma, sarcoma de Swing y metástasis.

La reacción perióstica, cuando está presente, también ayuda en el diagnóstico diferencial. Una reacción «en cáscara» evidencia benignidad. El laminado perióstico («en capas de cebolla») se observa en las lesiones malignas o intensivas.

La matriz o la sustancia intercelular que producen los tumores pueden calcificar u osificar y ser la clave diagnóstica (fig. 9).

Figura 9.

Encondroma. Radiografía anteroposterior (a) en la que se identifican las calcificaciones características de las lesiones condroides (cabeza de flecha). Resonancia magnética de la misma lesión (b).

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También las partes blandas del hombro son asiento de dolencia tumoral. El lipoma es el tumor benigno más frecuente en el hombro. El fibrohistiocitoma y el liposarcoma son las lesiones malignas más frecuentes. La RM es especialmente útil en la detección de una tumoración de partes blandas, ya que define su extensión y planifica la biopsia. Las características de señal de las tumoraciones de partes blandas no son lo suficientemente específicas para establecer un diagnóstico histológico o incluso para diferenciar benignidad de malignidad, con las posibles excepciones de lipomas, hemangiomas, quistes paralabrales y posiblemente elastofibromas (fig. 10).

Figura 10.

Secuencia T1 (a): tumoración de naturaleza grasa (asterisco). Secuencia axial T2 (b): quiste paralabral en la escotadura espinoglenoidea (flecha).

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El principal papel de la TC y de la RM en el tratamiento de los tumores musculoesqueléticos es la estadificación. La RM es especialmente útil para determinar la extensión local del tumor debido a su mayor resolución en contraste.

El estudio por la imagen del hombro doloroso generalmente debe comenzar con una RC en proyección anteroposterior. Esta valoración inicial puede ser suficiente en algunos casos de traumatismos y en la tendinopatía calcificante. También es la técnica de elección en la valoración diagnóstica de la patología tumoral ósea. Sin embargo, tiene limitaciones en la demostración de la afectación de los tejidos blandos.

La ecografía permite estudiar la patología tendinosa con una precisión diagnóstica próxima similar que la RM. Ésta es la exploración para realizar en un sujeto con sospecha de patología del manguito de los rotadores y estudio radiológico convencional negativo. También es una herramienta útil para dirigir los procedimientos intervencionistas. Asimismo, es una técnica con una amplia disponibilidad y muy competitiva desde el punto de vista económico.

La RM permite la observación óptima de todas las estructuras anatómicas del hombro. Mediante las diferentes secuencias y proyecciones, es posible el estudio de la práctica total de los procesos patológicos que pueden afectar al hombro y fundamentalmente que pueden detectar signos precoces de enfermedad. Se indica en aquellos sujetos con rotura del manguito de los rotadores en los que se plantea un tratamiento quirúrgico. La RM permite valorar con exactitud el tamaño de la rotura, la retracción de los tendones y el grado de atrofia muscular, datos útiles para el cirujano a la hora de planificar la intervención. Es la técnica de elección para la evaluación de la inestabilidad glenohumeral y para la estadificación local de los tumores óseos y de las partes blandas.