Presentamos el caso de una paciente de 75 años de edad con antecedentes de tabaquismo importante (20 cigarrillos/día durante 15 años) e higiene oral defectuosa, diagnosticada de carcinoma epidermoide de mama avanzado EIV (cT4N2bMx) en 2009, del que fue intervenida quirúrgicamente (cuadrantectomía y vaciamiento axilar homolateral), con tratamiento complementario de radioterapia y quimioterapia. Por sospecha de extensión ósea, se inicia ácido zoledrónico (Zometa®), bifosfonato de aplicación intravenosa, a dosis de 4mg/3 meses hasta 20141.

En 2015, sin otros factores desencadenantes (por ejemplo, cirugía oral), se detecta clínicamente supuración intraoral activa y exposición de hueso necrótico intraoral. Se practicó una ortopantomografía, que mostró fractura bilateral mandibular no desplazada (fig. 1). Actualmente, tras tratamiento antibiótico con amoxicilina 1g/8h y enjuagues diarios cada 8h con clorhexidina al 2%, mantiene una evolución clínica estable sin desplazamiento de fragmentos que precisen de cirugía.

Figura 1.

Imagen que muestra fractura bilateral de mandíbula en una osteonecrosis mandibular por bifosfonato (las 2 flechas marcan los trazos de la fractura).

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Los mecanismos de acción de los bisfosfonatos, como el ácido zoledrónico, son múltiples: disminución de la resorción ósea por inhibición de la acción osteoclástica, inducción de la apoptosis de los osteoclastos, acción antiangiogénica y alteración del remodelado óseo fisiológico2. Estas acciones sobre el hueso generan fragilidad e incapacidad para reparar microfracturas por estrés repetitivo, lo que, asociado a la irrigación terminal del maxilar inferior, convierten a esta zona en una región propicia para sufrir osteonecrosis y, en casos excepcionales, fracturas patológicas3.

Actualmente se consideran 4 estadios para clasificar la osteonecrosis mandibular según las normas establecidas por la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons4, correspondiendo el caso presentado al cuarto estadio. El caso presentado parece evidenciar que los factores individuales de la paciente, asociados a las características del bifosfonato empleado (ácido zoledrónico), como administración intravenosa y prolongada del mismo, así como su elevada potencia5,6, fueron los factores predisponentes para la aparición de osteonecrosis mandibular masiva.