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Vol. 14. Núm. 1.Enero - Febrero 2018
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Vol. 14. Núm. 1.Enero - Febrero 2018
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DOI: 10.1016/j.reuma.2016.08.008
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Recomendaciones para el uso de la ecografía y la resonancia magnética en pacientes con espondiloartritis, incluyendo la artritis psoriásica, y en pacientes con artritis idiopática juvenil
Recommendations for the Use of Ultrasound and Magnetic Resonance in Patients With Spondyloarthritis, Including Psoriatic Arthritis, and Patients With Juvenile Idiopathic Arthritis
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Jacqueline Usona, Estibaliz Lozab,
Autor para correspondencia
estibaliz.loza@inmusc.eu

Autor para correspondencia.
, Ingrid Möllerc, Carlos Acebesd, Jose Luis Andreue, Enrique Batllef, Ángel Buenog, Paz Colladoh, Juan Manuel Fernández-Gallardoi, Carlos Gonzálezj, Mercedes Jiménez Palope, María Pilar Lisbonak,, Pilar Macarrónl, Joan Maymók, Jose Antonio Narváezm, Victoria Navarro-Compánn, Jesús Sanze, M. Piedad Rosarioo, Esther Vicentep, Esperanza Naredoj
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Móstoles, Móstoles, Madrid, España
b Instituto de Salud Musculoesquelética, Madrid, España
c Servicio de Reumatología, Instituto Poal de Reumatología, Barcelona, España
d Servicio de Reumatología, Hospital General de Villalba, Collado Villalba, Madrid, España
e Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
f Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Sant Joan d’Alacant, Sant Joan d’Alacant, Alicante, España
g Servicio de Radiología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
h Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
i Servicio de Radiología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
j Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
k Servicio de Reumatología, Hospital del Mar, Barcelona, España
l Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
m Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
n Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Madrid, España
o Servicio Andaluz de Salud, Sevilla, España
p Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
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Tabla 1. Recomendaciones desarrolladas, junto con su nivel de evidencia, grado de recomendación y grado de acuerdo, para la espondiloartritis y la artritis idiopática juvenil en relación con la ecografía y la resonancia magnética
Resumen
Objetivo

Establecer recomendaciones, basadas en la evidencia, sobre el uso de la ecografía (US) y la resonancia magnética en pacientes con espondiloartritis, incluyendo la artritis psoriásica, y en la artritis idiopática juvenil.

Métodos

Las recomendaciones se consensuaron mediante metodología basada en grupos nominales. Un grupo de expertos (15 reumatólogos y 3 radiólogos) definió el alcance, los usuarios, los apartados, las posibles recomendaciones y las revisiones sistemáticas a realizar (se utilizaron y actualizaron las revisiones de documentos de consenso de EULAR), y se asignaron tareas. Los expertos delimitaron los apartados y redactaron las recomendaciones. El nivel de evidencia y el grado de recomendación se establecieron utilizando el sistema del Centre for Evidence Based Medicine de Oxford, y el grado de acuerdo mediante Delphi a 2 rondas. Las recomendaciones se votaron según una escala de 1 (total desacuerdo) a 10 (total acuerdo), definiéndose el acuerdo como una puntuación7 por al menos el 70% de los participantes. El documento fue revisado por los expertos y el proyecto estuvo coordinado por un metodólogo experto.

Resultados

Se emitieron 12 recomendaciones sobre la validez de la US y la resonancia magnética para la detección de actividad y daño estructural, capacidad diagnóstica, predictora (de progresión de daño estructural, brote de la enfermedad, respuesta al tratamiento, etc.), utilidad en la evaluación y monitorización del tratamiento, y uso de la US como guía (para infiltraciones, biopsias, etc.) en pacientes con espondiloartritis y artritis idiopática juvenil.

Conclusiones

Se presentan unas recomendaciones útiles para el manejo de la US y la resonancia magnética por los clínicos en pacientes con espondiloartritis y artritis idiopática juvenil.

Palabras clave:
Espondiloartritis
Artritis idiopática juvenil
Ecografía
Resonancia magnética
Recomendaciones
Abstract
Objective

To develop evidence-based recommendations on the use of ultrasound (US) and magnetic resonance imaging in patients with spondyloarthritis, including psoriatic arthritis, and juvenile idiopathic arthritis.

Methods

Recommendations were generated following a nominal group technique. A panel of experts (15 rheumatologists and 3 radiologists) was established in the first panel meeting to define the scope and purpose of the consensus document, as well as chapters, potential recommendations and systematic literature reviews (we used and updated those from previous EULAR documents). A first draft of recommendations and text was generated. Then, an electronic Delphi process (2 rounds) was carried out. Recommendations were voted from 1 (total disagreement) to 10 (total agreement). We defined agreement if at least 70% of participants voted7. The level of evidence and grade or recommendation was assessed using the Oxford Centre for Evidence Based Medicine levels of evidence. The full text was circulated and reviewed by the panel. The consensus was coordinated by an expert methodologist.

Results

A total of 12 recommendations were proposed for each disease. They include, along with explanations of the validity of US and magnetic resonance imaging regarding inflammation and damage detection, diagnosis, prediction (structural damage progression, flare, treatment response, etc.), monitoring and the use of US guided injections/biopsies.

Conclusions

These recommendations will help clinicians use US and magnetic resonance imaging in patients with spondyloarthritis and juvenile idiopathic arthritis.

Keywords:
Spondyloarthritis
Juvenile idiopathic arthritis
Ultrasound
Magnetic resonance
Recommendations
Texto Completo
Introducción

La ecografía (US) y la resonancia magnética (RM) son técnicas de gran utilidad en la práctica clínica diaria del reumatólogo, tanto en el proceso diagnóstico como en el manejo terapéutico de las enfermedades inflamatorias. El desarrollo de nuevos fármacos y el establecimiento de criterios para un control estrecho de la actividad inflamatoria han provocado un gran cambio en la utilización de ambas técnicas en el manejo habitual de los pacientes con enfermedades reumáticas. El origen de este cambio reside tanto en su capacidad para detectar inflamación (con la posibilidad de intensificar el tratamiento y evitar o reducir el daño estructural irreversible) como por la creciente incorporación de la US y la mayor accesibilidad a estudios de RM por los servicios de reumatología.

La US tiene la gran ventaja de que puede efectuarse en la misma consulta, lo que facilita la comparación inmediata con los datos clínicos y de exploración del paciente ante casos de sospecha o duda diagnóstica. En consecuencia, es fundamental facilitar la enseñanza reglada por un currículo competitivo en US reumatológica, disponer de un ecógrafo de gama media o alta, y conocer perfectamente los parámetros de ajuste. La RM puede no ser tan accesible en consulta como la US, pero es una técnica de imagen de gran utilidad tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de los pacientes.

La incorporación a la práctica clínica de estas técnicas de imagen debe basarse en criterios científicos de validez, discriminación y factibilidad. Por consiguiente, el objetivo principal de este proyecto es desarrollar recomendaciones sobre el uso de la US y la RM en las espondiloartritis (EspA), incluida la artritis psoriásica (APs), y en la artritis idiopática juvenil (AIJ), basadas en la mejor evidencia disponible, que sirvan de referencia para todos los profesionales implicados en la atención de pacientes reumáticos. De esta forma se conseguirá reducir la variabilidad en el empleo de estas técnicas de imagen y aproximar la práctica clínica a la mejor evidencia científica.

Material y métodos

La elaboración de este documento fue una iniciativa del Grupo de Trabajo de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología. En el presente artículo se muestran las recomendaciones en relación con el uso de la US y la RM en pacientes con EspA, incluyendo la APs, y pacientes con AIJ. En otro documento se comentan las recomendaciones sobre el uso de estas técnicas de imagen en la artritis reumatoide. Para su desarrollo se utilizó metodología Delphi y de grupo nominal. Todo el proceso de redacción del documento se llevó a cabo mediante distribución de tareas y comentarios a las partes, con la ayuda adicional de varios documentos de consenso publicados por el European League Against Rheumatism (EULAR) y de la evaluación crítica y consiguiente actualización de sus revisiones sistemáticas de la literatura (RSL)1–3.

Selección del panel y asignación de tareas

Se comenzó con la constitución de un panel de 18 expertos (15 reumatólogos y 3 radiólogos), seleccionados mediante búsqueda en Medline de profesionales españoles con publicaciones en revistas indexadas sobre la utilización de US y/o RM en las EspA y AIJ. El panel se constituyó según los resultados de esta búsqueda, la experiencia demostrada de los profesionales, y su interés en el tema, teniendo en cuenta también criterios de representatividad geográfica. Todo el proceso estuvo coordinado por un metodólogo con experiencia demostrada en consensos Delphi y RSL.

En la primera reunión de grupo nominal se seleccionaron las preguntas clínicas a desarrollar y se decidieron el alcance, los objetivos y los apartados del documento. Las preguntas clínicas se formularon siguiendo el formato PICO: paciente/intervención/comparación/outcome o resultado. Finalmente, se acordó realizar una RSL sobre diferentes aspectos de la US y la RM en las EspA y AIJ y posponer la asignación de tareas a los panelistas hasta la obtención de los resultados de las RSL. Dado que estas preguntas clínicas ya se habían formulado previamente en los mencionados documentos de consenso de EULAR, se decidió evaluarlas críticamente y actualizarlas.

Revisiones sistemáticas de la literatura

La evaluación crítica y la actualización de las RSL se llevaron a cabo con la ayuda de una documentalista experta española. Para ello se contactó con los responsables de la ejecución de las RSL de los documentos de consenso realizados por EULAR para EspA y AIJ, para evaluar sus preguntas y estrategias de búsqueda1,3. Estas incluyeron el uso de términos MeSH y texto libre como «ultrasonography» [MeSH] o ultrasono* [tw]. También se evaluaron críticamente sus tablas de evidencia y las conclusiones. En las RSL de estos documentos de EULAR se cribaron las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline (desde su inicio hasta enero de 2013 y noviembre de 2013 para las EspA y AIJ, respectivamente), Embase (desde su inicio hasta enero de 2013 y noviembre de 2013 para las EspA y AIJ, respectivamente) y Cochrane Library (desde su inicio hasta enero de 2013 y noviembre de 2013 para las EspA y AIJ, respectivamente). En el presente documento se realizó una actualización desde esa fecha hasta diciembre de 2014. Posteriormente, mediante clinical queries se actualizó la bibliografía hasta mayo de 2015. Las estrategias de búsqueda de los documentos de EULAR se construyeron combinando términos en lenguaje controlado tipo MeSH y lenguaje libre, con el fin de mejorar y equilibrar su sensibilidad y especificidad. La experta documentalista las evaluó y consideró aptas, pero introdujo algunos términos nuevos con el fin de mejorar su rendimiento. Se siguieron los mismos criterios de inclusión y exclusión que en el documento de EULAR. Independientemente de las tablas de evidencia de los documentos de EULAR, que se consideraron aptas, se comenzó con la selección de artículos con toda la búsqueda completa (la realizada en el documento de EULAR y la actualización). Todo el proceso de selección de artículos (mediante un gestor bibliográfico) fue efectuado por 2 revisores independientes (se distribuyeron por pares las RSL, un total de 21, 10 para las EspA y 11 para la AIJ, para 2 revisores, EL y MGY) que también analizaron en detalle los artículos resultantes de las estrategias de búsqueda, utilizando una hoja de recogida de datos diseñada para tal fin. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante las escalas QUADAS4 y Centre for Evidence Based Medicine de Oxford5, y una serie de preguntas para valorar el riesgo de sesgos y la aplicabilidad de los estudios. Finalmente, se analizó el nivel de evidencia (NE) de todos los estudios mediante la escala de Oxford debido al gran volumen de estudios y a la heterogeneidad de los aspectos evaluados (diagnóstico, monitorización, etc.). Los resultados de las RSL también se utilizaron para establecer los NE de las recomendaciones. Toda la información de los estudios se extrajo en tablas de evidencia. Todo este proceso estuvo supervisado por un experto metodólogo y 2 expertas reumatólogas en el uso de estas técnicas de imagen.

Estudio Delphi

Los distintos apartados del documento fueron distribuidos entre los miembros del panel para su redacción y elaboración de la/s recomendación/es correspondientes. Se les envió un informe con los resultados de las RSL correspondientes para dar soporte en su redacción. Una vez redactadas y editadas, las recomendaciones fueron sometidas a valoración del grado de acuerdo (GA) mediante encuesta Delphi. Para ello se envió a los panelistas, vía on-line (http://www.surveymonkey.com), un cuestionario con las recomendaciones completas junto con las instrucciones necesarias para votar su GA con cada una de ellas (primera ronda Delphi). El GA se valoró mediante votación en una escala Likert de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo), definiéndose el acuerdo como una puntuación7 por al menos el 70% de los participantes. Los resultados agregados del Delphi se enviaron a todos los panelistas (Delphi modificado). Las recomendaciones con un GA inferior al 70% fueron reeditadas y votadas en una segunda ronda, en los casos pertinentes. En la primera ronda también se contempló la posibilidad de incluir nuevas recomendaciones para ser eventualmente votadas en la segunda ronda.

Edición del documento final

Una vez finalizado el estudio Delphi se unificaron y editaron los apartados y recomendaciones. Posteriormente se envió el documento completo al grupo de panelistas para efectuar las correcciones y comentarios necesarios hasta llegar a un informe final para la elaboración del documento definitivo. El metodólogo participó en la asignación, a cada una de las recomendaciones, del NE y el grado de recomendación (GR) según el Centre for Evidence Based Medicine de Oxford5, y el GA (del Delphi). Una vez finalizado el proceso, se envió todo a 2 revisores externos, una reumatóloga clínica y un médico epidemiólogo con gran experiencia en la validación de técnicas de imagen. Las revisiones sistemáticas serán próximamente enviadas a publicar tanto a revistas internacionales como nacionales. El proceso y el documento final fueron revisados y avalados por la Sociedad Española de Reumatología.

Resultados

A continuación describimos las recomendaciones generadas, que quedan recogidas en la tabla 1.

Tabla 1.

Recomendaciones desarrolladas, junto con su nivel de evidencia, grado de recomendación y grado de acuerdo, para la espondiloartritis y la artritis idiopática juvenil en relación con la ecografía y la resonancia magnética

Número  Recomendaciones para la espondiloartritis  NE; GR; GA 
Actualmente no se recomienda el uso de la ecografía para el diagnóstico de EspA axial  NE 2b; GR B; GA 93% 
No se recomienda la RM de sacroilíacas como primera técnica de imagen para el diagnóstico de EspA axial  NE 5; GR D; GA 100% 
En casos de duda en el diagnóstico clínico de EspA axial (no radiográfica) la RM de sacroilíacas es la técnica de imagen de elección  NE 2a; GR B; GA 93% 
No se recomienda la RM de columna para establecer el diagnóstico de EspA axial de forma generalizada, aunque algunos signos son altamente específicos de EspA axial, como el «signo de la esquina» (corner sign) o las lesiones de depósito graso (lesiones de Romanus), y pueden ayudar al diagnóstico  NE 3a; GR B-C; GA 93% 
La valoración ecográfica de entesis periféricas (particularmente modo doppler), así como de articulaciones (sinovitis, erosiones) y tendones (tenosinovitis, paratenonitis) es útil para contribuir al diagnóstico diferencial de pacientes con sospecha clínica de EspA periférica  NE 2b; GR B; GA 100% 
La RM podría ser de utilidad en casos de EspA con afectación periférica dudosa (especialmente para la detección de entesitis, erosiones, sinovitis o tenosinovitis)  NE 3a; GR C; GA 93% 
La US puede ser útil para la monitorización de la inflamación (sinovitis y entesitis) y del daño articular periféricos como complemento a la evaluación habitual (clínica, de laboratorio y radiológica)  NE 2b; GR B; GA 100% 
Por el momento no se dispone de datos suficientes para recomendar un sistema concreto de evaluación ecográfica en las EspA, ni tampoco su periodicidad  NE 5; GR D; GA 100% 
En determinados casos (por ejemplo, resolución de discrepancias entre médico y pacientes que podría conllevar cambios sustanciales en la actitud terapéutica), la RM podría utilizarse (junto con la valoración clínica habitual) para la monitorización clínica (actividad y daño), la indicación de terapia biológica y la evaluación de la respuesta al tratamiento en las EspA (axiales y periféricas)  NE 1b; GR B; GA 100% 
10  En pacientes con EspA se recomienda el uso de la ecografía como guía para infiltración en localizaciones de difícil acceso por palpación o referencias anatómicas externas  NE 3a; GR D; GA 100% 
Número  Recomendaciones artritis idiopáticas juveniles  NE; GR; GA 
11  La US y la RM (proliferación sinovial y derrame articular) pueden utilizarse como complemento a la evaluación clínica en el diagnóstico de AIJ en niños  NE 2a; GR B; GA 100% 
12  La ecografía es la técnica idónea para realizar infiltraciones guiadas por imagen en la AIJ  NE 2a; GR B; GA 100% 

AIJ: artritis idiopática juvenil; EspA: espondiloartritis; GA: grado de acuerdo; GR: grado de recomendación; NE: nivel de evidencia; RM: resonancia magnética; US: ecografía.

Valor de las pruebas de imagen para la evaluación de la actividad inflamatoria en las espondiloartritis

La US puede detectar sinovitis, tenosinovitis, paratenonitis, entesitis e inflamación del tejido celular subcutáneo en pacientes con EspA. En términos de inflamación, la RM puede evaluar además el edema de médula ósea subcondral (EMO).

A nivel periférico, la US y la RM pueden ser útiles para valorar inflamación, pero siempre como complemento a la valoración clínica habitual4–11. No obstante, es necesario disponer de un mayor número de estudios para poder precisar mejor su papel.

A nivel axial, y también como complemento a la valoración clínica, la RM puede resultar una técnica de imagen útil en determinados casos. Se ha constatado la existencia de EMO a nivel de sacroilíacas y columna vertebral en distintas formas de EspA, habiéndose demostrado también la existencia de asociación entre el edema adyacente a la articulación sacroilíaca y la presencia de inflamación histológica12.

Valor de las pruebas de imagen para la evaluación del daño estructural en las espondiloartritis

La US y la RM podrían ser útiles para valorar el daño crónico en las EspA, de nuevo como complemento a la valoración clínica habitual.

La US puede detectar daño y cambios estructurales a nivel periférico, como erosiones, calcificaciones en las entesis o intratendinosas, especialmente en pacientes con APs13. En cuanto a la RM, ha demostrado ser una técnica sensible para poner de manifiesto erosiones óseas, especialmente en pacientes con artritis reumatoide14,15.

Al igual que en el caso de la inflamación, se precisa mayor evidencia para poder emitir recomendaciones más precisas sobre el papel de estas técnicas de imagen en la valoración del daño estructural en las EspA.

Valor diagnóstico

Recomendación 1. Actualmente no se recomienda el uso de la US para el diagnóstico de EspA axial (NE 2b; GR B; GA 93%).

Se han publicado algunos datos sobre la capacidad de la US en escala de grises para la detección de sacroilitis en las EspA, con base en la existencia de derrame o cambios en los ligamentos sacroilíacos16,17. Por otro lado, y en comparación con la RM, el empleo de US en modo doppler ha mostrado una elevada especificidad para la detección de sacroilitis en comparación con la RM, aunque con una sensibilidad variable dependiendo del estudio18,19. El uso de ecopotenciadores intravenosos mejora el rendimiento diagnóstico de la US para el diagnóstico de sacroilitis, aunque su complejidad limita su uso en la práctica clínica18–21. En un estudio reciente llevado a cabo en pacientes con dolor lumbar inflamatorio, se han definido una serie de parámetros ecográficos con una utilidad diagnóstica para sacroilitis similar a la de la RM22. No obstante, estos resultados deben ser estudiados con mayor profundidad.

Recomendación 2. No se recomienda la RM de sacroiliacas como primera técnica de imagen para el diagnóstico de la EspA axial (NE 5; GR D; GA 100%).

Actualmente, la radiografía convencional de sacroilíacas continúa siendo la principal técnica diagnóstica de imagen en estos pacientes.

Recomendación 3. En casos de duda en el diagnóstico clínico de la EspA axial (no radiográfica) la RM de sacroilíacas es la técnica de imagen de elección (NE 2a; GR B; GA 93%).

Los resultados de diferentes estudios sobre el valor de la RM de sacroilíacas para el diagnóstico de EspA han producido índices de validez variables: sensibilidad de 0,11-0,98 y especificidad de 0,43-0,99 en pacientes con dolor lumbar inflamatorio/sospecha de EspA axial23–29. Esta variabilidad depende del tipo de estudio, la población estudiada y los criterios utilizados para definir el dolor lumbar inflamatorio y la EspA axial. Se han obtenido valores de sensibilidad y especificidad de moderada a elevada (0,82-0,9 y 0,94-0,97, respectivamente) en pacientes con EspA establecida25,26,29,30, independientemente del criterio diagnóstico/clasificación empleado. Del mismo modo, la RM también ha mostrado resultados superiores a la radiografía simple o la TAC para el diagnóstico de sacroilitis en pacientes con dolor lumbar inflamatorio (definidos siguiendo distintos criterios)31,32.

Recomendación 4. No se recomienda la RM de columna para establecer el diagnóstico de EspA axial de forma generalizada, aunque algunos signos son altamente específicos de EspA axial, como el «signo de la esquina» (corner sign) o las lesiones de depósito graso (lesiones de Romanus), y pueden ayudar al diagnóstico (NE 3a; GR B-C; GA 93%).

La RM de columna ha mostrado una sensibilidad baja-moderada (0,44-0,69) para el diagnóstico de EspA axial, con una especificidad variable (0,43-0,99)24,30,33. La sensibilidad para la EA (criterios de Nueva York) también es baja-moderada (0,44-0,69), aunque con una especificidad muy alta (0,96-0,97)24,30,33,34. Los resultados de un estudio han demostrado que la adición de RM de columna a la de sacroilíaca incrementa poco la capacidad de detección y clasificación de EspA precoz de la RM de sacroilíacas utilizada de forma aislada35.

Recomendación 5. La valoración ecográfica de entesis periféricas (particularmente modo doppler), así como de articulaciones (sinovitis, erosiones) y tendones (tenosinovitis, paratenonitis), es útil para contribuir al diagnóstico diferencial de pacientes con sospecha clínica de EspA periférica (NE 2b; GR B; GA 100%).

La entesitis detectada por US tiene buena capacidad de discriminación de pacientes con APs/EspA respecto a pacientes sanos y con diagnóstico de fibromialgia36,37. Además, la US es más sensible y específica que la exploración física para detectar la afectación entesítica en pacientes con EspA38–40, EA establecida41 y APs36,42.

En relación con el diagnóstico de las EspA periféricas, y en comparación con los criterios clínicos de diagnóstico, el modo doppler para la entesis mostró una moderada sensibilidad (0,76) con una alta especificidad (0,81) en pacientes con sospecha de EspA periférica36; baja sensibilidad y alta especificidad en la EspA precoz y elevada sensibilidad (0,83-0,98) con especificidad variable (0,48-0,9) en la EspA periférica establecida36,39,43, y sensibilidad baja-moderada (0,36-0,72) con moderada especificidad (0,67-0,76) en pacientes con APs36,37,44,45.

El valor predictivo de la US mediante análisis multivariante solo se ha realizado en un estudio. Sus resultados confirman que la US es un predictor independiente del diagnóstico de EspA periférica46. Finalmente, la detección de entesitis con modo doppler se asocia con diagnóstico precoz de EspA, incluso si la afectación es de una única entesis45. Existen distintos índices entesíticos que pueden contribuir al diagnóstico de las EspA y de la EspA precoz, pero actualmente no se puede recomendar uno en concreto ni un esquema/recuento de entesis en particular38,41,43,47.

Recomendación 6. La RM podría ser de utilidad en casos de EspA con afectación periférica dudosa (especialmente para la detección de entesitis, erosiones, sinovitis o tenosinovitis) (NE 3a; GR C; GA 93%).

Los resultados de un único estudio han demostrado que la RM del talón presenta una especificidad muy alta (0,94), aunque con escasa sensibilidad (0,22), para la discriminación entre pacientes con EspA (según criterios de Amor) y controles (enfermedad degenerativa no inflamatoria)48. Se precisan más estudios para determinar el valor diagnóstico de la RM en la EspA periférica.

Valor pronóstico

Hablando en términos metodológicos, es muy importante tener en cuenta que el estudio de la evolución de estas enfermedades precisa de la realización de estudios longitudinales a más largo plazo que la artritis reumatoide, especialmente en casos de EspA precoz. Por consiguiente, los resultados que se presentan a continuación sobre el valor predictivo de estas técnicas de imagen deben interpretarse con precaución debido a la menor duración de los estudios.

Actualmente no se dispone de suficiente evidencia sobre la capacidad predictora (de daño, remisión o respuesta al tratamiento) de la US en las EspA49,50.

Por otro lado, en algunos estudios longitudinales se ha observado una asociación entre la presencia de inflamación basal definida por el EMO (en RM de sacroilíacas y de columna con y sin contraste) y el desarrollo de cambios articulares crónicos en sacroilíacas, detectados tanto en RM como en radiografía simple. El EMO basal también se ha relacionado con el desarrollo evolutivo de depósitos grasos subcondrales y erosiones51.

Del mismo modo, se ha observado que la reducción de la inflamación sacroilíaca (tras el tratamiento farmacológico con los anti-TNF-α), evidenciada por RM, se asocia con la formación de sindesmofitos a nivel vertebral en la radiografía simple52. Además, se sabe que existe una relación entre la resolución de la inflamación vista por la RM y la aparición de degeneración grasa en la columna y en la articulación sacroilíaca52–57. Después del tratamiento, el EMO en sacroilíacas y columna se resuelve, pero los acúmulos grasos óseos subcondrales se asocian con más frecuencia a la aparición de sindesmofitos en la columna.

La presencia de EMO basal en la RM de rodilla no parece tener valor predictivo sobre la aparición de cambios estructurales en la radiografía simple o sobre cambios importantes en la calidad de vida a los 10 años58.

Remisión

No se dispone actualmente de suficiente información sobre el valor de la US y la RM en pacientes con EspA en remisión.

Evaluación/monitorización de la respuesta terapéutica

Recomendación 7. La US puede ser útil para la monitorización de la inflamación (sinovitis y entesitis) y del daño articular periféricos como complemento a la evaluación habitual (clínica, de laboratorio y radiológica) (NE 2b; GR B; GA 100%).

Recomendación 8. Por el momento no se dispone de datos suficientes para recomendar un sistema concreto de evaluación ecográfica en las EspA ni tampoco su periodicidad (NE 5; GR D; GA 100%).

No se dispone de evidencia sobre el posible papel de la US en la monitorización clínica (en términos de actividad, daño y respuesta al tratamiento) en la afectación axial de las EspA.

La existencia de una posible asociación entre parámetros US y clínicos/laboratorio de actividad se ha observado en algunos estudios transversales pero no en otros39,59–63. Por otro lado, los resultados de un estudio prospectivo han demostrado que algunos hallazgos ecográficos de lesiones elementales de la entesis pueden tener sensibilidad al cambio tras el inicio de un tratamiento efectivo64.

Por otra parte, existen distintos índices entesíticos desarrollados para diagnosticar EspA que no se han utilizado para la monitorización de las EspA.

Recomendación 9. En determinados casos (por ejemplo, en la resolución de discrepancias entre médico y pacientes que podría conllevar cambios sustanciales en la actitud terapéutica), la RM podría utilizarse (junto con la valoración clínica habitual) para la monitorización clínica (actividad y daño), la indicación de terapia biológica y la evaluación de la respuesta al tratamiento en las EspA (axiales y periféricas) (NE 1b; GR B; GA 100%).

La RM de sacroilíacas y columna lumbar ha demostrado ser sensible al cambio en las EspA (en pacientes clasificados según diversos criterios, y en tratamiento con distintos fármacos biológicos)65–70.

No se ha observado asociación entre la inflamación basal (o sus cambios) en la RM de sacroilíacas y el Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index –BASDAI–27,71,72, la proteína C reactiva66,73, el dolor u otras variables de actividad27,66,72–75. Los resultados referidos al Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score –ASDAS– son insuficientes65,72. En relación con la RM de columna, la mayoría de los estudios analizados no muestran relación entre la inflamación (incluyendo el EMO) y el BASDAI66–68,71,72,76–79, el ASAS 2078, el dolor66,78 o la entesitis periférica77. Los datos en relación con la proteína C reactiva o la VSG son contradictorios66,68,72,77–80. No obstante, en varios estudios sí se ha observado relación con los cambios en el ASDAS65,72,78.

Con respecto a la monitorización del daño estructural en las EspA, se ha demostrado una relación entre el daño estructural en la RM de columna y sacroilíaca (medido en distintas secuencias por puntuaciones predefinidas de ciertos hallazgos específicos, como los depósitos grasos medulares) y la progresión del daño radiográfico51,81–83, aunque los datos son contradictorios en relación con los cambios estructurales detectados por la TAC74,83. Hasta ahora, ningún estudio ha podido demostrar la existencia de una relación firme entre la RM de columna con el BASFI, la exploración clínica, o el test de Schober74,83. Sin embargo, sí se ha descrito una asociación entre el daño estructural en la RM y la flexión lumbar lateral84,85.

A nivel periférico tampoco se han observado correlaciones significativas entre el EMO en manos o rodillas y otras variables clínicas de actividad, como el Disease Activity Score 28 o la proteína C reactiva, que justifiquen el empleo de la RM para monitorizar la actividad de la EspA58,69,86. En relación con la monitorización del daño estructural, existen datos preliminares de un estudio transversal que evidencian una relación entre el EMO y las erosiones detectadas en la RM y en la radiografía simple de manos86.

Finalmente, no se dispone de datos suficientes para recomendar una frecuencia y un tipo de monitorización de la actividad inflamatoria y los cambios estructurales axiales y periféricos en la EspA mediante RM87–92.

Predicción de respuesta al tratamiento

En el caso de la US, es necesario disponer de más estudios para poder establecer su valor predictor de respuesta al tratamiento en las EspA. En el caso de la RM, los datos actualmente disponibles también son insuficientes. Se ha observado que en pacientes con EspA en tratamiento con anti-TNF-α, la RM de columna puede predecir la puntuación del BASDAI 50 a los 3 meses93. En otro estudio, la inflamación basal a nivel de columna y sacroilíacas se asoció con una mejor respuesta a adalimumab a las 12 semanas75.

Infiltración guiada

Recomendación 10. En pacientes con EspA se recomienda el uso de la US como guía para infiltración en localizaciones de difícil acceso por palpación o referencias anatómicas externas (NE 3a; GR D; GA 100%).

Actualmente, no hay suficiente evidencia de que la infiltración guiada sea mejor que la tradicional en pacientes con EspA94–98. Sin embargo, el panel, con base en su experiencia, considera que puede ser de utilidad en estos casos.

Artritis idiopática juvenil

Recomendación 11. La US y la RM (proliferación sinovial y derrame articular) pueden utilizarse como complemento a la evaluación clínica en el diagnóstico de AIJ en niños (NE 2a; GR B; GA 100%).

Recomendación 12. La US es la técnica idónea para realizar infiltraciones guiadas por imagen en la AIJ (NE 2a; GR B; GA 100%).

En el momento actual, tanto la US como la RM se consideran pruebas complementarias de utilidad en la AIJ, por lo que la elección de una u otra dependerá de la/s articulación/es a evaluar y del objetivo de su indicación. La necesidad de sedación del niño y la accesibilidad a la técnica en la práctica habitual de ese servicio/centro serán otros factores a considerar.

La literatura publicada demuestra que la US y la RM tienen mayor sensibilidad para la detección de inflamación en niños con AIJ que la exploración física y la radiografía convencional, permitiendo, además, identificar sinovitis y establecer el diagnóstico diferencial con procesos periarticulares99,100.

Existe evidencia de cierta correlación entre la actividad clínica (incluyendo parámetros analíticos) y ambas pruebas de imagen (US y RM). A pesar de que esta correlación parece aumentar con la inclusión del doppler en la exploración ecográfica y de contraste intravenoso en la RM, hasta ahora son pocos los estudios que avalan estos datos101,102.

Debido a las peculiaridades del esqueleto en crecimiento, la detección del daño estructural en niños con AIJ es uno de los principales retos a considerar en la utilización de estas pruebas de imagen. Actualmente, no existe evidencia suficiente para saber si estas técnicas de imagen permiten diferenciar si los cambios en la superficie articular reflejan un daño estructural real o solo forman parte del desarrollo normal103.

Con respecto al diagnóstico, no existen actualmente hallazgos de US ni de RM específicos que permitan establecer un diagnóstico definitivo de AIJ. La historia clínica –apoyada por las pruebas complementarias– sigue siendo la piedra angular en este proceso.

A diferencia de la RM, la US permite la exploración de múltiples articulaciones, y así conocer la extensión de la AIJ y, por tanto, la clasificación precoz de los niños en sus diferentes categorías. Hasta la actualidad, un único estudio ha valorado cuál podría ser el número mínimo de articulaciones necesarias a incluir en la evaluación de la extensión de la afectación articular104. Se recomienda incluir al menos las siguientes articulaciones: rodillas, tobillos, muñecas y segunda metacarpofalángica.

A pesar de la evidencia acumulada por estas 2 pruebas de imagen respecto a su valor en el pronóstico y la monitorización de la respuesta terapéutica en la artritis reumatoide, la investigación desarrollada en estos ámbitos es prácticamente inexistente en el caso de la AIJ105.

Datos preliminares realizados a un año con RM con contraste indican que la cuantificación automática basal del volumen de la membrana sinovial inflamada podría ayudar a detectar progresión de erosiones106.

La mayoría de los estudios realizados para valorar la monitorización de la respuesta terapéutica en AIJ se basan en el efecto local obtenido con las infiltraciones intraarticulares. La respuesta a fármacos medida por técnicas de imagen es escasa105.

Una ventaja de la US frente a la RM radica en su utilización como guía en las infiltraciones. Los resultados de 2 estudios han demostrado mejor evolución de los niños con AIJ en los que se utiliza la infiltración guiada107,108.

Los datos de los escasos estudios realizados hasta el momento en niños con AIJ en remisión clínica no permiten definir posibles actuaciones en la actitud terapéutica basados solos en los cambios en las técnicas de imagen.

Finalmente, la US es la técnica de imagen de elección por su factibilidad, accesibilidad y seguridad, en comparación con otras técnicas, para la evaluación periódica de niños con AIJ.

Discusión

Estas son las primeras recomendaciones en las que la Sociedad Española de Reumatología participa y avala sobre el uso de la US y la RM en EspA y AIJ en la práctica clínica, basadas en la mejor evidencia disponible actualmente.

La US y la RM se han introducido en la práctica clínica y los ensayos clínicos como complemento de la evaluación clínica en la EspA y la AIJ, especialmente en el caso de la US, cuya realización está en manos de los propios clínicos en un número creciente de centros en nuestro país. El valor añadido más importante de ambas técnicas es su mayor sensibilidad en la detección de sinovitis, entesitis y daño estructural que la exploración clínica y la radiografía simple clásicas. En los últimos años han proliferado los estudios publicados sobre las propiedades métricas de ambas técnicas (validez, fiabilidad, sensibilidad al cambio) y su capacidad diagnóstica y predictiva, pero aún no está definido ni consensuado su uso en la práctica clínica reumatológica.

Por consiguiente, y con el objetivo de mejorar la práctica clínica, es fundamental disponer de recomendaciones explícitas que abarquen aspectos tan importantes como el diagnóstico o la monitorización del tratamiento. A pesar de que es cierto que la evidencia es escasa en algunas áreas, este documento presenta una serie de recomendaciones muy relevantes y de gran utilidad para los clínicos. Además, para la ejecución de todo el proyecto se utilizaron varios documentos de consenso publicados por EULAR y de la evaluación crítica y consiguiente actualización de sus RSL1–3, como materiales de consulta, que junto con todo el trabajo metodológico realizado dan gran validez a este documento.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Financiado por la Cátedra Extraordinaria UCM/MSD Profesor Luis Carreño en Enfermedades Inflamatorias Autoinmunes.

Conflicto de intereses

Esperanza Naredo ha recibido honorarios como ponente de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, UCB y Novartis.

Estíbaliz Loza ha recibido honorarios por proyectos de investigación de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, MSD, UCB, Sanofi-Aventis y Novartis.

Paz Collado ha recibido honorarios como ponente de Abbvie y Pfizer.

Enrique Batlle ha recibido honorarios como ponente, cursos, proyectos y/o asesoramiento de Abbvie, BMS, Lilly, Menarini, MSD, Pfizer, Roche, UCB, Menarini y la FER.

Victoria Navarro-Compán ha recibido honorarios como ponente y por proyectos de investigación de Abbvie, BMS, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, UCB, SER y ASAS group.

Esther Vicente ha recibido honorarios como ponente de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, UCB, ROVI y MSD.

Pilar Macarrón ha recibido honorarios como ponente de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, MSD y UCB.

Carlos Acebes ha recibido honorarios como ponente de Tedec-Meiji Farma.

El resto de los autores refiere no tener conflictos de interés.

Agradecimientos

Este trabajo tiene el aval de la Sociedad Española de Reumatología.

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28 de septiembre del 2015.

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