Describimos un grupo de pacientes con infección por virus de Epstein-Barr (VEB) y manifestaciones articulares. Entre febrero del 2011 y enero del 2012 se ha recogido un total de 6 casos en nuestra sección. Dos de ellos se presentaron con un patrón similar a la artritis reumatoide, en forma de poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones. Tres presentaron poliartralgias de ritmo inflamatorio y solamente una de las pacientes presentó una oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones. Todas fueron mujeres con edades comprendidas entre los 25 y los 75 años (4 de ellas en edad fértil). En todas se realizó el diagnóstico de exclusión de otras posibles etiologías y se obtuvieron IgM negativas para el resto de virus de la familia Herpesviridae. En nuestra serie, la afección articular por VEB fue más frecuente en mujeres en edad fértil, con una presentación clínica heterogénea, predominando la forma de artralgias inflamatorias. La presentación en forma de poliartritis simétrica puede cronificarse y hacer necesario el uso de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.
We describe a group of patients with Epstein-Barr virus (EBV) infection and joint involvement. Between February 2011 and January 2012, there were six cases in our unit. Two presented with a pattern similar to rheumatoid arthritis, three had polyarthralgia with an inflammatory pattern and only one patient had asymmetrical oligoarthritis of large joints. They were all women aged between 25 and 75 (4 were of child-bearing potential). Diagnosis in all the cases was made by exclusion of other possible causes and negative IgM were obtained for the rest of the “Herpesviridae” family viruses. In our series, EBV joint involvement was more common in women of childbearing potential. Clinical presentation was heterogeneous but was predominantly in the form of inflammatory joint pain. When it presents in the form of symmetrical polyarthritis, it can become chronic and require the use of disease-modifying anti-rheumatic drugs.
Los virus pueden actuar como adyuvantes en el desarrollo de autoinmunidad no específica, estimulando la respuesta inmunitaria innata (mastocitos, células dendríticas, receptores «toll-like» y receptores de complemento)1. Muchos virus han sido implicados en la patogénesis de diferentes artropatías inflamatorias2-5. Aunque se han descrito manifestaciones articulares en relación con la rubéola, HTLV-1, parvovirus B192 o hepatitis B/C1, las publicaciones acerca de la afección articular que produce el VEB son escasas. Presentamos una serie de pacientes con alteraciones articulares inflamatorias secundarias a este virus.
Observación clínicaEntre febrero del 2011 y enero del 2012 recogimos en nuestra sección 6 casos de afección articular por VEB, con las características descritas en la tabla 1. El inicio clínico fue en los 3 meses previos, sin pródromos ni manifestaciones extraarticulares. En las 3 pacientes con artritis se obtuvo líquido sinovial inflamatorio, sin microcristales y con cultivos negativos. La función hepática, renal, iones, CPK, orina y hemograma fueron normales. Todas las pacientes presentaron negatividad para el FR, anticuerpos anticitrulinados, anticuerpos antinucleares, anticuerpos extraíbles del núcleo, antígeno leucocitario humano B27, Mantoux y Booster. Las serologías de virus de las hepatitis B y C, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, virus del herpes simple 1 y 2, citomegalovirus, VEB y virus de la varicela zóster no indicaron infección actual. El estudio radiológico de tórax, manos, pies y rodillas fue normal.
Presentación y cuadro clínico de los pacientes
| Sexo y edad | Estación de presentación | Forma de presentación | PCR (mg/dl) | Serología IgM/IgG del VEB al inicio del estudio | Tiempo de negativización IgM | Tiempo de resolución clínica desde inicio estudio | Tratamiento | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso 1 | M 25 | Invierno | PARIPGA | 23 | IgM+/IgG + | 3 meses | 1 mes | AINE |
| Caso 2 | M 30 | Primavera | PASPGA | 32 | IgM+/IgG + | Positiva tras 12 meses | Control síntomas con FAME 4 meses | Requirió FAME por no control de enfermedad con AINE/corticoides |
| Caso 3 | M 32 | Invierno | OAGA | 45 | IgM+/IgG + | 11 meses | 2 meses | AINE/tanda corta de corticoides orales |
| Caso 4 | M 37 | Primavera | PARIPGA | 17,5 | IgM+/IgG + | Positiva tras 12 meses | 2,5 meses | AINE |
| Caso 5 | M 54 | Primavera | PASPGA | 75 | IgM+/IgG + | 6 meses | Control síntomas con FAME 3 meses | Requirió FAME por no control de enfermedad con AINE/corticoides |
| Caso 6 | M 75 | Invierno | PARIPGA | 51 | IgM+/IgG + | Positiva tras 12 meses | 1,5 meses | AINE/tanda corta de corticoides orales |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad (se utilizaron metotrexato o leflunomida); Ig: inmunoglobulina; M: mujer; OAGA: oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones; PARIPGA: poliartralgias de ritmo inflamatorio de pequeñas y grandes articulaciones; PASPGA: poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones; PCR: proteína C reactiva; VEB: virus de Epstein-Barr.
El VEB pertenece a la familia de los herpes virus. Cerca del 98% de la población de 40 años ha sido infectada a lo largo de su vida por este virus1,6,7. Causa la mononucleosis infecciosa y se asocia a linfomas B, T, de Hodgkin y carcinomas nasofaríngeos. Las publicaciones acerca de la afección articular que produce se limitan a cuadros de artralgias o monoartritis de rodilla en el contexto de una mononucleosis infecciosa8.
En la infección aguda, las concentraciones plasmáticas de IgM anti-viral capside antigen (VCA) del VEB aumentan rápidamente, descendiendo en pocos meses. Los anticuerpos IgG anti-VCA persisten de por vida, con títulos estables1. Los resultados se han de interpretar en un contexto clínico apropiado, ya que la positividad de IgM anti-VCA puede darse en infecciones por otros virus de la misma familia. Es necesario excluir otras patologías autoinmunes y/o infecciosas, ya que puede positivizarse en casos de respuesta inmunitaria intensa. En nuestros pacientes, definimos el caso como secundario a infección por VEB ante una afección articular inflamatoria con Ig M VCA+ tras excluir otras patologías y la infección por virus de la misma familia. Existe controversia acerca del tiempo necesario para la negativización de la IgM.
La determinación serológica de virus como el VEB, capaces de producir clínica articular, puede ser clave en el diagnóstico de las artritis indiferenciadas (término utilizado cuando un paciente no cumple criterios para una enfermedad reumática en particular)9, al permitir identificar la etiología o el factor desencadenante del cuadro. Mediante hibridación in situ de ARN y ADN se ha detectado la presencia de citomegalovirus, parvovirus B19, VEB y otros virus de la familia herpes en el líquido sinovial de pacientes con diferentes formas de artritis9. Esto refuerza el posible papel primario de estos virus en las artropatías inflamatorias3. Además, existen publicaciones que avalan el posible papel del VEB como desencadenante de la artritis reumatoide10 o la artritis idiopática juvenil.
ConclusiónPresentamos la primera serie de pacientes con manifestaciones articulares inflamatorias asociadas a la infección aguda por VEB, excluyendo otros diagnósticos alternativos. Nuestros casos fueron mujeres, sobre todo en edad fértil y con una tendencia estacional (invierno y primavera). Las pacientes con poliartritis simétrica precisaron tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, por lo que dicha presentación parece suponer un signo de mal pronóstico con tendencia a la cronicidad. Son necesarias series más amplias para caracterizar adecuadamente esta afectación articular.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
