Reumatología Clínica Reumatología Clínica
Original breve
Aortitis no infecciosa: experiencia con tocilizumab en un hospital comarcal
Noninfectious aortitis: Experience with tocilizumab in a regional hospital
Vicente Aldasoro Cáceresa,, , Rosario Ibáñez Boscha, Nathalí Rivas Zavaletab, Belén Álvarez Rodríguezc, Juan José Intxausti Irazábald, Juan Ramón de Dios Jiménez de Aberasturic, Ana Ruibal Escribanoc, Olga Maíz Alonsoe, Jaime Calvo Alénc
a Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
b Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España
c Hospital Universitario de Araba, Vitoria-Gasteiz, España
d Hospital de Mendaro, Mendaro, Guipúzcoa, España
e Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián, España
Recibido 01 agosto 2017, Aceptado 21 diciembre 2017
Resumen
Objetivos

Describir pacientes con aortitis no infecciosa y su respuesta al tratamiento de un hospital comarcal.

Métodos

Revisión de pacientes con aortitis no infecciosa, técnica diagnóstica utilizada y tratamiento inmunosupresor recibido.

Resultados

Se encontraron 8 pacientes (7 mujeres y un hombre) diagnosticados de aortitis mediante tomografía por emisión de positrones (PET). La mediana de edad fue de 69años (IQR62-72,2). Tocilizumab (TCZ) mejoró los síntomas, la VSG y la PCR a los 3meses del tratamiento (p<0,001 y p<0,012, respectivamente) en los 6 pacientes en que se utilizó.

Conclusión

TCZ fue eficaz y seguro en los pacientes que fueron refractarios a esteroides y a otros tratamientos inmunosupresores.

Abstract
Objectives

Describe patients with noninfectious aortitis and their response to treatment in a regional hospital.

Methods

Review of patients with noninfectious aortitis, diagnostic technique used and immunosuppressive therapy received.

Results

We report 8 patients (7 women and one man) diagnosed with aortitis by positron emission tomography (PET). The mean age was 69years (interquartile range [IQR] 62-72.2). Three months of treatment with tocilizumab improved symptoms, erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein level (P<.001 and P<.012, respectively) in the 6 patients in whom it was used.

Conclusions

Tocilizumab was an effective and safe treatment in those patients diagnosed with aortitis refractory to steroids and conventional immunosuppressive therapy.

Palabras clave
Aortitis, Polimialgia reumática, Arteritis de células gigantes, Tomografía por emisión de positrones, Tocilizumab
Keywords
Aortitis, Polymyalgia rheumatica, Giant cell arteritis, Positron emission tomography, Tocilizumab
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Introducción

La aortitis no infecciosa es una entidad poco común que, a menudo, puede pasar desapercibida. La clínica puede ser muy variable: desde cefalea o clínica clásica de polimialgia reumática (PMR) hasta otros síntomas menos comunes como disnea, fiebre, claudicación en extremidades inferiores… En ocasiones se puede ver en el contexto de una arteritis de gran vaso reconocida (arteritis de células gigantes [ACG] o Takayasu), asociada a enfermedad sistémica (fundamentalmente enfermedad relacionada con IgG4), de forma aislada o asociada a PMR. Por este motivo hay que tener en mente estas posibilidades para poder llegar a un correcto manejo.

Es frecuente que el tratamiento inmunosupresor con esteroides, metotrexato o azatioprina no sea suficiente, lo cual nos obliga a buscar nuevas opciones terapéuticas. En este trabajo presentamos nuestra experiencia en un hospital comarcal.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda retrospectiva de pacientes diagnosticados de aortitis no infecciosa durante los años 2010-2016 y se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, clínica inicial al diagnóstico, biopsia de arteria temporal, técnica diagnóstica utilizada, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico realizado por tomografía por emisión de positrones (PET), tiempo transcurrido hasta el inicio de tocilizumab (TCZ) en los pacientes considerados refractarios al tratamiento tradicional con esteroides e inmunosupresores y dosis final de los mismos. Registro inicial de velocidad de sedimentación globular (VSG)/proteína C reactiva (PCR) y final a los 3meses de obtenida la remisión. Se definió remisión como mejoría de la clínica así como normalización de VSG y PCR.

Análisis estadístico

La descripción de las variables cuantitativas se hizo mediante mediana y rango intercuartílico (IQR) y la comparación de las variables mediante el test de Wilcoxon.

Resultados

Se encontraron 8 pacientes: 7 mujeres y un hombre. La mediana de edad de presentación fue de 69años (IQR62-72,2). La clínica más común de inicio fue la de PMR, cefalea y astenia. Seis de los 8 pacientes presentaron cefalea parietal o parietooccipital de nuevo inicio. A todos los pacientes excepto a la paciente 8 se les realizó biopsia de arteria temporal (tabla 1). Al paciente 5 se le realizó biopsia de arteria temporal bilateral con resultado negativo. De todos los pacientes, solo en la paciente 7 la biopsia fue positiva. La mediana de VSG al inicio y final fue de 78,5 (IQR67,7-102) y de 10,9 (IQR4,5-14,7), respectivamente (p<0,001) y la mediana de la PCR (mg/dl) inicial y final fue de 7,6 (IQR2,9-12.3) y de 0,7 (IQR0,5-1,8), respectivamente (p<0,012). La mediana de retraso diagnóstico fue de 19,5 (IQR6-49) meses. La mediana de la dosis de esteroides en la que se observó rebrote de la clínica fue de 17,5mg (IQR13,1-23,7) diarios de prednisona. Todos los pacientes excepto el paciente 6 recibieron tratamiento concomitante con fármacos moduladores de la enfermedad (FAME). El metotrexato fue utilizado en todos menos en el paciente 6 a dosis máxima de 25mg semanales. Los pacientes 1 y 5 se trataron también con azatioprina a dosis de 100 y 150mg diarios, respectivamente. La prueba diagnóstica definitiva fue la PET. En la paciente 2 la PET fue compatible con aortitis, siendo la angiorresonancia magnética (angio-RM) negativa. La mediana del tiempo desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el inicio del tratamiento con TCZ fue de 2meses (IQR0,4-14). De los 8 pacientes de esta serie, 6 precisaron tratamiento con TCZ.

Tabla 1.

Características de los pacientes

  Sexo  Edad de inicio síntomas
 
Clínica  Biopsia arteria temporal  VSG/PCR inicial (mg/dl)  VSG/PCR final (mg/dl)a  Tiempo hasta diagnósticob  Dosis esteroidea (mg)/FAME (mg)c  Técnica diagnóstica  Tiempo hasta inicio tocilizumabd 
Mujer  73  PMR, astenia  Negativa  114/14,54  15/3  50  Prednisona 20
MTX 20
Imurel 100 
PET  3 meses 
Mujer  74  PMR, disnea, cefalea frontoparietal, astenia  Negativa  65/2,79  7/1,2  21  Prednisona 20
MTX 20 
PET (angio-RMN negativa)  26 meses 
Hombre  69  PMR, cefalea parietal  Negativa  70/7,89  9/0,8  12  Prednisona 30
MTX 25 
PET  0 meses 
Mujer  62  PMR, dolor ATM, cefalea parietooccipital  Negativa  83/13,08  14/0,7  Prednisona 15
MTX 15 
PET  No iniciado 
Mujer  58  PMR, claudicación EEII, astenia, cefalea temporal  Negativa (bilateral)  105/1,86  6/0,5  46  Prednisona 5
Imurel 150
Dolquine 400 
PET (PET 2012 negativo)  10 meses 
Mujer  69  Cefalea parietal, astenia, fatiga, disnea  Negativa  67/7,27  2/0,6  50  Prednisona 25
No FAME 
PET  0,5 meses 
Mujer  70  PMR, dolor ATM, fiebre, astenia, cefalea temporoparietal  Positiva  93/9,89  4/0,4  18  Prednisona 15
MTX 15 
PET  1 mes 
Mujer  62  PMR, astenia  No realizada  74/3,07  30/2  Prednisona 12,5
MTX 25 
PET  No iniciado 

ATM: articulación temporomandibular; EEII: extremidades inferiores; FAME: fármacos moduladores de la enfermedad; MTX: metotrexato; PET: tomografía por emisión de positrones; PMR: polimialgia reumática.

a

A los 3 meses del inicio del tratamiento con el que se consiguió la remisión.

b

Desde el inicio de los síntomas (en meses).

c

Dosis de esteroides y FAME en el momento de refractariedad.

d

Desde el diagnóstico de la aortitis por PET.

Los pacientes 4 y 8 no iniciaron tratamiento con TCZ: la paciente 4 por complicaciones (tromboembolismo pulmonar bilateral) y la 8 por estar controlada con metotrexato y prednisona. Se suspendió el tratamiento con TCZ a los pacientes 1 y 2 por mejoría importante a los 6meses, teniendo que reintroducirlo por empeoramiento clínico, analítico y de la PET, con buen control posterior. No hubo efectos adversos secundarios al uso de TCZ.

Discusión

En esta revisión, 7 de 8 pacientes presentaban manifestaciones clínicas de PMR, con VSG mayor de 50mm/h y edad de más de 50años; en 6 de ellos con cefalea concomitante, lo que permitía cumplir con tres criterios, suficientes, según el American College of Rheumatology (ACR) de 1990, para el diagnóstico de ACG1, a pesar de que solo en uno de ellos (paciente7) fue positiva la biopsia de arteria temporal (tabla 2). Dado que es sabido que en la ACG existe la posibilidad de afectación de grandes vasos supraaórticos y de la aorta misma, la demostración por PET de aortitis permitió considerar el diagnóstico en todos nuestros casos, descartando la posibilidad de superposición con aortitis no infecciosa idiopática o asociada a otros procesos2. De todo lo expuesto se deduce la necesidad de la actualización de los criterios ACG de la ACR para adecuar la sensibilidad y la especificidad a los recursos diagnósticos actuales2-4.

Tabla 2.

Criterios de clasificación de arteritis de células gigantes (ACG) del Colegio Americano de Reumatología (ACR) 1990

1. Edad de inicio > 50 años 
2. Cefalea de nuevo inicio 
3. Anormalidades en arteria temporal tales como engrosamiento y dolor a la palpación o pulso disminuido 
4. VSG > 50mm/h 
5. Biopsia de arteria temporal anormal mostrando vasculitis con células mononucleares o inflamación granulomatosa, habitualmente con células gigantes 

VSG: velocidad de sedimentación globular.

La presencia de tres o más de los cinco criterios justifican el diagnóstico de ACG.

La PET parece ser una buena herramienta para el diagnóstico, sobre todo en etapas muy iniciales de la enfermedad, para valorar la respuesta al tratamiento y/o la recaída de la enfermedad5. Algunos estudios sugieren, dada su especificidad y valor predictivo positivo, ser superior a la TAC y a la angio-RM6,7. Sin embargo, no queda clara su utilidad en el seguimiento de la actividad de la enfermedad a largo plazo dado que, en algunos casos, a pesar de observarse mejoría clínica y analítica, se puede seguir observando datos de actividad metabólica5-7.

El TCZ ha demostrado su eficacia en la ACG tras los resultados obtenidos del estudio GiACTA8. Se han publicado estudios que demuestran la eficacia del TCZ en aortitis no infecciosa incluso cuando se han intentado otras terapias biológicas previamente, como los antifactor de necrosis tumoral alfa (antiTNF-α)9. El tratamiento con antiTNF-α se ha intentado para el manejo del mantenimiento de la remisión inducida con esteroides en la ACG, siendo su resultado poco eficaz10. En nuestra serie, el TCZ fue un tratamiento seguro y eficaz en los casos a los que se administró.

Conclusión

En esta serie la PET fue la prueba diagnóstica definitiva para aortitis y ACG en todos los pacientes. El tratamiento corticoide e inmunosupresor clásico no fue suficiente para un buen control de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. El tratamiento con TCZ fue eficaz y seguro en esta serie de pacientes con aortitis no infecciosa refractaria a corticoides y FAME.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Bibliografía
1
G.G. Hunder,D.A. Bloch,B.A. Michel,M.B. Stevens,W.P. Arend,L.H. Calabrese
The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis
Arthritis Rheum., 33 (1990), pp. 1122-1128
2
J. Loricera,R. Blanco,J.L. Hernández,J.M. Carril,I. Martínez-Rodríguez,A. Canga
Non-infectious aortitis: A report of 32 cases from a single tertiary centre in a 4-year period and literature review
Clin Exp Rheumatol., 33 (2015), pp. S19-S31
3
A.P. Murchison,M.E. Gilbert,J.R. Bilyk,R.C. Eagle Jr.,V. Pueyo,R.C. Sergott
Validity of the American College of Rheumatology criteria for the diagnosis of giant cell arteritis
Am J Ophthalmol., 154 (2012), pp. 722-729 http://dx.doi.org/10.1016/j.ajo.2012.03.045
4
B. Bienvenu,K.H. Ly,M. Lambert,C. Agard,M. André,Y. Benhamou
Management of giant cell arteritis: Recommendations of the French Study Group for Large Vessel Vasculitis (GEFA)
Rev Med Interne., 37 (2016), pp. 154-165 http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.12.015
5
S. Bruls,A. Courtois,B. Nusgens,J.O. Defraigne,P. Delvenne,R. Hustinx
18F-FDG PET/CT in the management of aortitis
Clin Nucl Med., 41 (2016), pp. 28-33 http://dx.doi.org/10.1097/RLU.0000000000001016
6
D. Lariviere,K. Benali,B. Coustet,N. Pasi,F. Hyafil,I. Klein
Positron emission tomography and computed tomography angiography for the diagnosis of giant cell arteritis: A real-life prospective study
Medicine (Baltimore)., 95 (2016), pp. e4146 http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000004146
7
A. Mekinian,S. Djelbani,F. Viry,O. Fain,M. Soussan
Usefulness of imaging in large vessel vasculitis
Rev Med Interne., 37 (2016), pp. 245-255 http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.353
8
J.H. Stone,K. Tuckwell,S. Dimonaco,M. Klearman,M. Aringer,D. Blockmans
The GiACTA Trial Tocilizumab for Sustained Glucocorticoid-Free Remission in Giant Cell Arteritis
American College of Rheumatology annual meeting, (2016)
9
J. Loricera,R. Blanco,S. Castañeda,A. Humbría,N. Ortego-Centeno,J. Narváez
Tocilizumab in refractory aortitis: Study on 16 patients and literature review
Clin Exp Rheumatol., 32 (2014), pp. S79-S89
10
G.S. Hoffman,M.C. Cid,K.E. Rendt-Zagar,P.A. Merkel,C.M. Weyand,J.H. Stone,Infliximab-GCA Study Group
Infliximab for maintenance of glucocorticosteroid-induced remission of giant cell arteritis: A randomized trial
Ann Int Med., 146 (2007), pp. 621-630
Autor para correspondencia. (Vicente Aldasoro Cáceres vicentealdasoro@hotmail.com)
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