Reumatología Clínica Reumatología Clínica
Original
Atributos del fármaco antirreumático modificador de la enfermedad biológico en las primeras líneas de tratamiento de la artritis reumatoide. Proyecto ACORDAR 2015
Biologic Disease-modifying antirheumatic drug attributes in the first lines of treatment of rheumatoid arthritis. 2015 ACORDAR project
Santiago Muñoz-Fernándeza,, , María Sagrario Bustabad Reyesb, Jaime Calvo Alénc, Manuel Castaño Sánchezd, Eugenio Chamizo Carmonae, Héctor Corominasf, Nagore Fernández-Llanio Comellag, María Cristina Hidalgo Callejah, José Javier Pérez Venegasi, José Manuel Rodríguez Herediaj, Susana María Romero Yustek, Virginia Ruiz-Esquide Torinol, Grupo de trabajo ACORDAR 2015
a Hospital Universitario Infanta Sofía, Universidad Europea de Madrid, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
b Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
c Hospital Universitario Araba, Vitoria, Álava, España
d Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
e Hospital de Mérida , Mérida, Badajoz, España
f Hospital Moisés Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
g Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España
h Hospital Clínico de Salamanca, Salamanca, España
i Hospital de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
j Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
k Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Pontevedra, España
l Hospital Clínic i Provincial, Barcelona, España
Recibido 31 mayo 2016, Aceptado 05 octubre 2016
Resumen
Objetivo

Existen pacientes con artritis reumatoide (AR) que no responden de la forma deseada a la terapia biológica. Nuestro objetivo fue reconocer los atributos del FAME biológico (FAMEb) que podrían identificar al más adecuado en las primeras líneas de tratamiento de la AR.

Métodos

Para reconocer los atributos que podrían definir el FAMEb, se realizó una búsqueda sistemática de la literatura acerca de aspectos generales, farmacología, eficacia, seguridad, administración y coste. A continuación, se realizó un proceso Delphi a 2 rondas entre un grupo de reumatólogos expertos en el manejo de la AR para determinar el grado de acuerdo con los atributos identificados, indicando el grado de importancia que se le daba a cada atributo. Se aplicaron 2 criterios para determinar la consistencia de los resultados: 1) sobre la base de la mediana y el rango intercuartílico, y 2) el cumplimiento simultáneo de media, mediana, desviación estándar, rango intercuartílico y coeficiente de variación. Se determinaron también la concordancia y la ratificación final del panel de expertos.

Resultados

Ochenta y tres reumatólogos españoles completaron las 2 circulaciones del proceso Delphi. Ninguno de los 77 atributos identificados se consideró de baja importancia, 75 de los 77 (97,4%) se consideraron de alta importancia y 76 de los 77 (98,7%) fueron ratificados. Quince tuvieron el apoyo del 100% del grupo de trabajo.

Conclusiones

Quince atributos tuvieron el apoyo del 100% del grupo de trabajo y podrían considerarse los que definirían el FAMEb ideal en las primeras líneas de tratamiento de la AR.

ABSTRACT
Objective

To date, between 17% and 35% of patients with rheumatoid arthritis (RA) do not respond as expected to the initial biological therapy. The objective of this project is to recognize and weigh the attributes of biologic DMARD (bDMARD) to identify the most appropriate for each case, in the first lines of treatment of RA (after inadequate response to at least one synthetic DMARD or previous bDMARD).

Methods

To recognize the possible attributes that could define the bDMARD, we performed a systematic search of the literature that recognized the possible attributes involving general aspects, pharmacology, efficacy, safety, management, and cost. Then a Delphi process was conducted with two rounds among a group of selected expert rheumatologists in the management of RA indicating the degree of agreement with the attributes identified in the literature. The project was completed between February and September 2015, indicating the degree of importance that was ascribed to each attribute. Two criteria were applied to determine the consistency of results: 1) based on the median and interquartile range; and 2) on the simultaneous compliance with mean, median, standard deviation, interquartile range and coefficient of variation. The agreement and final ratification of the expert panel were also determined.

Results

Eighty-three Spanish rheumatologists participated and completed both rounds of the Delphi process. In no case was the importance of the 77 attributes identified considered to be low; 75 of 77 (97.4%) were considered highly important and 76 of 77 (98.7%) were ratified. Fifteen attributes had the support of 100% of the working group.

Conclusions

There was a high degree of agreement concerning the selected attributes. Fifteen of them had the support of 100% of the working group and could be considered the definition of the ideal bDMARD in the first lines of RA treatment.

Palabras clave
Características, Artritis, Biológico, Fármaco antirreumático modificador de la enfermedad, Selección
Keywords
Characteristic, Arthritis, Biologic, Disease-modifying antirheumatic drug, Selection.
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Introducción

El objetivo principal del tratamiento de la artritis reumatoide (AR) es controlar la actividad inflamatoria y evitar las lesiones estructurales. Se recomienda instaurarlo con un fármaco modificador de la enfermedad (FAME) lo antes posible1. Se deben considerar candidatos a terapia biológica a los pacientes en los que el tratamiento con FAME sintético (FAMEs) no haya conseguido el objetivo terapéutico1,2. No obstante, se observa que entre el 17 y el 35% de los pacientes con AR no responden de la forma deseada a la terapia biológica inicial3.

La elección del FAME biológico (FAMEb) se basa, en general, en necesidades clínicas o preferencias del paciente, la experiencia del médico prescriptor y el precio o la disponibilidad del fármaco. No se suele realizar una terapia individualizada, como sería deseable, con el objeto de seleccionar el mejor fármaco para cada paciente. En otras patologías se ha avanzado notablemente en la terapia individualizada mediante el estudio de marcadores biológicos que predicen la respuesta a ciertos fármacos. Esto aún no es posible en la AR.

Por estas razones, el objetivo del presente proyecto ACORDAR es identificar y valorar los atributos que ayudarán a seleccionar la terapia con FAMEb más adecuada para cada caso.

Material y método

El proyecto se llevó a cabo entre los meses de febrero y septiembre del 2015.

Para responder a la pregunta de investigación «¿cuáles son los atributos relevantes del FAMEb que le hacen idóneo en las primeras líneas de tratamiento en AR?», se parte de una estrategia de búsqueda bibliográfica sistemática, siguiendo el método PICO, donde como población se toma a los pacientes adultos con AR, intervención el tratamiento con FAMEb; y resultado (outcome), los atributos generales del FAMEb, de su farmacología, eficacia, seguridad, administración y coste.

Revisando como fuentes primarias la revista Reumatología Clínica, así como la web de la Sociedad Española de Reumatología y de otras entidades de prestigio (EMA, editoriales, etc.); Pubmed, Embase y la biblioteca Cochrane Plus, se emplearon combinaciones de términos MeSH: población, «rheumatoid arthritis»; intervención, «biologic» o «biologic + DMARD», en primeras líneas; resultado, «characteristic», «efficacy», «safety», «side effects», «pharmacology», «adherence», «route-administration» y «cost».

Los términos eran buscados en castellano e inglés, desde 1990 coincidiendo con el desarrollo de los FAMEb. Se revisaron los abstracts y/o artículos de un total de 548 publicaciones de las 4.510 localizadas en las distintas bases de datos investigadas, por una única persona experta en la materia, identificando atributos del producto considerados para valorar o comparar el biológico aplicado en AR, al margen del valor que estos presentaran, proponiéndose 109 atributos al comité, de los que finalmente se seleccionaron, agruparon y redactaron 77: 7sobre aspectos generales, 5 relacionados con atributos de farmacología, 18 relativos a la eficacia, 31 a la seguridad, 6 a la administración y 10 al coste (fig. 1)1,4-27.

Figura 1.
(0.17MB).

Flujo de los resultados de la revisión bibliográfica de la literatura.

Entre los meses de mayo, junio y julio se organizaron 12 reuniones en diferentes localidades de España, invitándose a participar a 7 reumatólogos expertos en la materia en cada una de ellas, explicando el proyecto a 83 reumatólogos de todo el país. Tras cada una de las reuniones se enviaba la primera circulación Delphi, en el que se asignaba a cada atributo el grado de importancia que se le otorgaba sobre una escala numérica Likert del 1 al 9, correspondiendo cada segmento a: del 1 al 3, menor importancia; del 4 al 6, importancia intermedia, y del 7 al 9, la máxima importancia (cuestionario incluido en el material suplementario). El proceso Delphi se completó con una segunda circulación enviada una vez recibida la respuesta de todos los participantes, en el mes de julio.

Para determinar la consistencia del grado de acuerdo, se valoraron simultáneamente 2 criterios (siendo desviación estándar [DE], rango intercuartílico [RIC] y coeficiente de variación [CV]):

  • Criterio en base a la mediana y la dispersión, asignándosele la importancia correspondiente a la mediana, si RIC ≤ 1,00.

  • Criterio en base al cumplimiento simultaneo: media y mediana en mismo segmento, además DE y RIC ≤ 1, y CV ≤ 0,25.

Se consideraba un resultado concordante, si menos de una tercera parte de las respuestas quedaban fuera del segmento de importancia atribuido por la mediana.

Por último, se circuló la lista de atributos con la importancia resultante junto a los criterios de consistencia y concordancia, para su ratificación por los participantes, obteniéndose así el porcentaje de los que respaldan cada atributo finalmente.

El análisis de los aspectos de segmentación y los 77 atributos seleccionados se realizaron mediante las herramientas estadísticas de Microsoft Excel 2012: media y DE; mediana, cuartiles y RIC; moda, valor mínimo y máximo, así como el CV. Se aplicó la correlación de Spearman para comprobar la concordancia entre las 2 rondas y el alfa de Cronbach para cuantificar el nivel de fiabilidad interna del cuestionario.

Resultados

Los 83 reumatólogos participantes que completaron ambas circulaciones Delphi y la ratificación tenían una experiencia media en el manejo de la AR de 19,07 años (DE ± 7,5) y una media en el uso de FAMEb de 13,19 años (DE ± 4,38), siendo jefes de servicio el 8,43%, de sección el 10,84% y adjuntos el resto (80,72%).

En la tabla 1 se muestra el resumen del grado de importancia y de acuerdo de cada uno de los atributos del estudio entre los reumatólogos. Tan solo 2 atributos relacionados con la administración del fármaco («no necesidad de dosis de carga» y «no contener látex en el dispositivo») se consideraron de importancia intermedia. En todos los demás, el grado de importancia se consideró alto. El grado de acuerdo de todos los atributos fue superior al 73% excepto los anteriormente señalados que presentaron el grado de acuerdo más bajo (el 48,19 y el 59,04%, respectivamente).

Tabla 1.

Análisis de los atributos del FAME biológico y resultados encontrados en las 2 rondas Delphi

Atributos (por bloques temáticos)  Media  DE  Mediana  RIC  Grado de importancia  Criterios de consistenciaRatificación (% de apoyo) 
            1.°  2.°  3.°   
General
Producto con indicación aprobada en AR como primera línea de biológico  8,14  0,91  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Producto con indicación aprobada en AR tras fallo a FAME biológico  7,78  1,41  Alto  Sí    Sí  96,39 
Producto recomendado en guías (SER, EULAR, ACR, etc.) como primera línea de biológico  8,06  0,82  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Producto recomendado en guías (SER, EULAR, ACR) tras fracaso a un biológico previo  7,48  1,58  Alto  Sí    Sí  96,39 
Producto directamente avalado por ensayos clínicos comparativos frente a terapias activas, aleatorizados y aleatorizados frente a otras terapias biológicas  8,54  0,85  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Producto adecuado para su utilización en población anciana  6,78  1,56  Alto      Sí  80,72 
Presentar altas tasas de supervivencia del fármaco  7,73  1,15  Alto  Sí    Sí  95,18 
Farmacología
Producto que aporta una estructura, mecanismo de acción y diana terapéutica diferencial  7,52  1,46  Alto  Sí    Sí  95,18 
Origen del producto (murino-humano)  6,66  1,82  Alto      Sí  78,31 
Vida media (en unos casos será preferible mayor y en otras menor)  6,52  1,73  Alto      Sí  75,90 
Producto que se acompaña de una baja incidencia de anticuerpos neutralizantes  7,63  1,30  Alto  Sí    Sí  98,80 
Producto que no precisa aumento de dosis a largo plazo por pérdida de eficacia (tolerancia)  7,61  1,46  Alto  Sí    Sí  95,18 
Eficacia
Producto que muestra eficacia en pacientes sin tratamiento previo con FAME sintético  7,00  1,35  Alto  Sí    Sí  84,34 
Producto que muestra eficacia tras respuesta inadecuada o fracaso a FAME sintético  7,96  0,96  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Producto que muestra eficacia tras fallo de otro biológico  8,18  0,59  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Producto eficaz en monoterapia  7,70  0,96  Alto  Sí  Sí  Sí  97,59 
Producto eficaz en AR precoz  7,81  1,21  Alto  Sí    Sí  91,57 
Producto eficaz en AR establecida  8,51  0,55  Alto  Sí  Sí  Sí  97,59 
Producto con demostrada eficacia en combinación al MTX (u otro FAME)  7,88  0,92  Alto  Sí  Sí  Sí  96,39 
Tratamiento que se acompaña de mejoría en la actividad inflamatoria, según los índices establecidos  8,75  0,56  Alto  Sí  Sí  Sí  97,59 
Tratamiento que se acompaña de reducción en la progresión del daño articular  8,81  0,43  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Tratamiento que se acompaña de mejoría de la función física  8,66  0,57  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Tratamiento que se acompaña de mejoría en la calidad de vida  8,52  0,72  Alto  Sí  Sí  Sí  97,59 
Tratamiento que reduce las comorbilidades asociadas a la AR  8,11  0,91  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Tratamiento eficaz en manifestaciones extraarticulares  7,99  0,88  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Tratamiento caracterizado por su rapidez de acción (respuesta clínica precoz)  7,81  1,08  Alto  Sí    Sí  92,77 
Tratamiento caracterizado por una alta tasa de remisión  8,86  0,35  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Tratamiento caracterizado por una respuesta mantenida a largo plazo  8,77  0,48  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Fármaco con evidencia de eficacia en diferentes subgrupos inmunológicos de AR  7,76  1,12  Alto  Sí    Sí  89,16 
Producto que facilite la adherencia al tratamiento  7,96  0,77  Alto      Sí  85,54 
Seguridad
Producto seguro (de forma global)  8,86  0,39  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Producto seguro (de forma global) comparado con otros FAME biológicos  8,58  1,00  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Seguridad demostrada a largo plazo  8,80  0,44  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Producto que no presenta antecedentes de alteraciones del desarrollo prenatal ni posnatal (aunque no sea recomendado en mujeres embarazadas o lactantes e incluso se recomienda la anticoncepción)  7,22  1,47  Alto  Sí    Sí  90,36 
Producto con bajo número de contraindicaciones  7,92  0,84  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Tratamiento con infrecuentes reacciones alérgicas  8,01  0,59  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Tratamiento con baja incidencia de infecciones graves  8,86  0,39  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Tratamiento que no aumenta la incidencia de tuberculosis  8,49  0,89  Alto  Sí  Sí  Sí  97,59 
Producto que no reactiva la hepatitis B  8,14  1,08  Alto  Sí    Sí  98,80 
Producto que no reactiva la hepatitis C  8,07  1,06  Alto  Sí    Sí  98,80 
Producto que no reactiva la infección por HIV  7,49  1,48  Alto  Sí    Sí  92,77 
Producto que no aumenta la incidencia de leucoencefalopatía multifocal progresiva  7,32  1,60  Alto  Sí    Sí  90,36 
Producto que no aumenta la incidencia de neoplasias malignas sólidas  8,73  0,52  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Producto que no aumenta la incidencia de neoplasias hematológicas  8,76  0,46  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Producto que no aumenta la incidencia de psoriasis cutánea  7,14  1,26  Alto  Sí    Sí  93,98 
Producto que no aumenta la inducción de cuadros lúpicos  7,23  1,06  Alto  Sí    Sí  91,57 
Producto seguro en pacientes con patología cardiovascular  8,05  0,56  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Producto seguro en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial  8,05  0,64  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Producto seguro en pacientes con enfermedad desmielinizante  7,66  1,13  Alto  Sí    Sí  90,36 
Tratamiento que no altere la respuesta inmunológica de la vacuna  7,67  1,21  Alto  Sí    Sí  87,95 
Producto compatible y sin interacción con los tratamientos habituales de la AR: metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, o leflunomida, AINE, corticoides, etc.  8,16  0,80  Alto  Sí  Sí  Sí  97,59 
Producto seguro con un amplio intervalo de dosis  7,04  1,58  Alto  Sí    Sí  85,54 
Mostrar reducción en la mortalidad  8,07  0,93  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Tratamiento sin alteraciones del perfil lipídico aterogénico  7,01  1,43  Alto  Sí    Sí  90,36 
Tratamiento sin alteración en las enzimas hepáticas  7,58  0,95  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Tratamiento sin alteración en los recuentos hematológicos  7,81  0,63  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Producto cuyos excipientes evitan potenciales intolerancias  6,93  1,45  Alto  Sí    Sí  89,16 
En autoadministración, el tratamiento no se acompaña de dolor ni reacción en el punto de la inyección (caso de ser SC)  7,57  1,14  Alto  Sí    Sí  87,95 
Tratamiento con baja tasa de reacciones infusionales (caso de ser IV7,94  0,79  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Presentar una escasa incidencia/tasa de AA  8,57  0,91  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Presentar una escasa incidencia de AA graves  8,93  0,26  Alto  Sí  Sí  Sí  100,00 
Administración del producto
Presentar diferentes alternativas de vía de administración (IV y SC).  6,48  1,77  Alto      Sí  73,49 
No necesidad de dosis de carga  5,70  1,99  Intermedio        48,19 
No precisar un largo tiempo de perfusión  6,61  1,68  Alto        80,72 
Cómodas condiciones y periodo de estabilidad del fármaco reconstituido  6,37  1,88  Alto  Sí      84,34 
Presentarse en un dispositivo simple y ergonómico  6,90  1,43  Alto      Sí  79,52 
No contener látex en el dispositivo  5,84  1,68  Intermedio        59,04 
Costes
Tener bajos costes directos de tratamiento  7,88  0,92  Alto  Sí  Sí  Sí  96,39 
Tener un bajo coste debido a la preparación en farmacia (optimización de viales)  7,11  1,53  Alto  Sí    Sí  85,54 
Tener un bajo coste de la administración del medicamento  7,59  1,10  Alto  Sí    Sí  91,57 
Tener un bajo coste de monitorización  7,23  1,22  Alto  Sí    Sí  91,57 
Demostrar un coste efectividad incremental favorable  7,86  0,95  Alto  Sí  Sí  Sí  98,80 
Tener soporte de estudios de farmacoeconomía versus otras alternativas biológicas  7,14  1,52  Alto  Sí    Sí  86,75 
Acompañarse de una reducción de la discapacidad laboral  7,98  1,04  Alto  Sí    Sí  96,39 
Mostrar una reducción de los costes indirectos  7,41  1,15  Alto  Sí    Sí  95,18 
Haber demostrado tener una pauta flexible que permita reducir dosis o prolongar. El intervalo en pacientes en remisión (optimización de dosis)  7,93  1,25  Alto  Sí    Sí  97,59 
Disponer de una presentación que coincide con la pauta terapéutica  7,53  1,50  Alto  Sí    Sí  89,16 

Los coeficientes de correlación de Spearman entre las 2 rondas por bloques temáticos y los coeficientes alfa de Cronbach se expresan en la tabla 2.

Tabla 2.

Coeficientes de correlación de Spearman y alfa de Cronbach

Bloques temáticos  SpearmanCronbach 
  Coeficiente   
General  0,6555  < 0,0010,8069 
Farmacología  0,6591  0,7930 
Eficacia  0,5258  0,7725 
Seguridad  0,6406  0,9252 
Administración del producto  0,6890  0,9184 
Costes  0,6754  0,9034 
Conjunto      0,9602 

Quince atributos presentaron un 100% de acuerdo y se consideraron los más relevantes (tabla 3).

Tabla 3.

Atributos con una concordancia del 100% en las 2 rondas Delphi del estudio

Bloques temáticos  Atributos 
General  Producto con indicación aprobada en AR como primera línea de biológico 
  Producto recomendado en guías (SER, EULAR, ACR, etc.) como primera línea de biológico 
Eficacia  Producto que muestra eficacia tras fallo de otro biológico 
  Tratamiento que se acompaña de reducción en la progresión del daño articular 
  Tratamiento que reduce las comorbilidades asociadas a la AR 
  Tratamiento caracterizado por una respuesta mantenida a largo plazo 
Seguridad  Producto seguro (de forma global) 
  Seguridad demostrada a largo plazo 
  Tratamiento con baja incidencia de infecciones graves 
  Producto que no aumenta la incidencia de neoplasias malignas sólidas 
  Producto que no aumenta la incidencia de neoplasias hematológicas 
  Producto seguro en pacientes con patología cardiovascular 
  Producto seguro en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial 
  Mostrar reducción en la mortalidad 
  Presentar una escasa incidencia de acontecimientos adversos graves 
Discusión

En este trabajo se intenta hacer un esfuerzo en favor de la medicina personalizada para poder definir el fármaco ideal para los pacientes con AR que necesitan un FAMEb tras el fracaso a uno previo o a un FAMEs. En ausencia de marcadores biológicos que puedan definir el fármaco ideal para un paciente, este tipo de estudios pueden ser útiles para una mayor eficiencia en el uso de fármacos de alto impacto.

En él participaron reumatólogos de diferentes comunidades autónomas españolas que suponían el 91,45% de la población total y el número de expertos participantes alcanzó aproximadamente al 10% de los reumatólogos activos en hospitales españoles, lo que con una heterogeneidad del 50% y un nivel de confianza del 95% tendría un margen de error de muestreo de±10,19%.

Se eligió el proceso Delphi, por ser un método científico ampliamente aceptado, que facilita alcanzar acuerdos28, facilitando además la participación de un gran número de expertos de forma telemática.

La correlación de Spearman es aceptable y su valor p muy pequeño, por lo que se puede considerar que hubo concordancia entre las respuestas de las 2 circulaciones Delphi. Por otro lado, los coeficientes alfa de Cronbach han sido siempre superiores a 0,7, demostrando la fiabilidad interna del cuestionario.

En nuestro conocimiento, este es el primer trabajo que trata de averiguar los atributos ideales para seleccionar un FAMEb. De los resultados obtenidos, podemos observar que parece que para el grupo de especialistas era muy importante disponer de la indicación aprobada en AR en primera línea, que exista una variada gama de mecanismos de acción y dianas terapéuticas, y que el fármaco no genere anticuerpos neutralizantes ni necesite un aumento de dosis para lograr su eficacia. El disponer de datos acerca de la eficacia en subgrupos inmunológicos determinados de pacientes como, por ejemplo, presencia o no de ACPA es también ampliamente respaldado en el estudio. Los aspectos sobre seguridad son también muy valorados por el grupo de especialistas.

En los aspectos relacionados con la administración del fármaco es en donde se encuentra mayor dispersión de las respuestas. La necesidad de una dosis de carga del fármaco fue, en concreto, el aspecto menos valorado del estudio.

La fortaleza de este estudio radica, en nuestra opinión, en la originalidad de intentar definir, mediante un estudio Delphi, las características ideales para elegir un FAMEb que serían las de la tabla 3. Lo deseable sería que cada uno de estos atributos fuera estudiado específicamente para demostrar que su presencia se asocia a una mayor eficacia de cada fármaco. Pero realizar estudios clínicos de este tipo sería muy caro y difícil y no parece factible que puedan llegar a realizarse. Por lo tanto, este tipo de estudios Delphi puede contribuir a ayudar a los clínicos en la elección del mejor fármaco para cada paciente.

En conclusión, podemos destacar que:

  • Hubo un alto grado de acuerdo con los atributos seleccionados de la bibliografía.

  • La mayoría se consideraron de importancia alta, 75 de los 77 (97,40%), mientras que ninguno lo fue de baja importancia.

  • Hay quince atributos ratificados por el 100% de especialistas podrían definir el FAMEb ideal tras el fracaso a un FAMEs u otro FAMAb previo. Todos ellos se refieren a aspectos generales, de eficacia y de seguridad.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Este proyecto ha sido financiado por Bristol-Myers Squibb, con el soporte de Scientia Salus como secretaría técnica.

Conflicto de intereses

Los autores consideran que no existen conflictos de interés.

Anexo
Grupo de trabajo ACORDAR

Participantes y autores, en orden alfabético de primer apellido:

Abad Hernandez, MA, H. Virgen del Puerto (Extremadura)

Alcalde Villar, M., H. U, Severo Ochoa (Madrid)

Álvarez Pio, A., H. G. de La Palma (Canarias)

Aragón Diez, A., H. U. de Getafe (Madrid)

Atanes Sandoval, A. D., C. H. U. A Coruña (Galicia)

Bernad Pineda, M., C. U. La Paz (Madrid)

Blanco Rodríguez, J. S., C. H. U. de Santiago (Galicia)

Bustabad Reyes, S., C. H. U. de Canarias (Canarias)

Caliz Caliz, R., C. H. R. Virgen de las Nieves (Andalucía)

Calvo Alén, J., H. de Sierrallana (Cantabria)

Campos Fernández, C., H. G. U. de Valencia (Comunidad Valenciana)

Caro Fernandez, N., H. G. Ntra. Sra. del Prado (Castilla-La Mancha)

Carrasco Cubero, M. C., C. H. U. de Badajoz (Extremadura)

Castaño Sánchez, M., H. C. U. Virgen de la Arrixaca (Murcia)

Castro Oreiro, S., H. U. Joan XXIII de Tarragona (Cataluña)

Chalmeta Vermejo, I., H U. i Politècnic La Fe (Comunidad Valenciana)

Chamizo Carmona, E., C. H. del Área de Salud de Mérida (Extremadura)

Cobo Ibañez, M. T., H. U. Infanta Sofía (Madrid)

Conesa Mateos, M. A., H. C. U. de Valencia (Comunidad Valenciana)

Corominas Macias, H., H. de Sant Joan Despí Moisés Broggi (Cataluña)

Díaz Torne, C., H. de la Santa Creu i Sant Pau (Cataluña)

Fernández Domínguez, L., C. H. U. de Ourense (Galicia)

Fernández Nebro, A., C. H. R. de Málaga (Andalucía)

Fernández Ortiz, A. M., H. G. de Almansa (Castilla-La Mancha)

Fernández Prada, M., H. U. de Guadalajara (Castilla-La Mancha)

Fernández-Llanio Comella, N., H. Arnau de Vilanova (Comunidad Valenciana)

Ferraz Amaro, I. A., C. H. U. de Canarias (Canarias)

Ferrer Gonzalez, M. A., C. H. R. Virgen de las Nieves (Andalucía)

Francisco Hernández, F. M., C. H. U. de Gran Canaria Dr. Negrín (Canarias)

García Gonzalez, J., H. U. 12 de Octubre (Madrid)

García Llorente, J. F., H. de Basurto (País Vasco)

García Aparicio, A. M., C. H. de Toledo (Castilla-La Mancha)

García Feito, J., C. H. de E. Torrecárdenas (Andalucía)

García Porrua, C., H. U. Lucus Augusti (Galicia)

García Vadillo, J.A., H. U. de La Princesa (Madrid)

García Vivar, M. L., H. de Basurto (País Vasco)

García-Villalba Sánchez, F., H. G. U. Reina Sofía (Murcia)

Garmendia Sánchez, M. E., H. U. de Cruces (País Vasco)

Gomez Centeno, A. D., H. de Sabadell (Cataluña)

González Álvarez, B. C., H. U. Ntra. Sra. de Candelaria (Canarias)

González Gómez, M. L., H. El Escorial (Madrid)

Gonzalez Hernandez, M. T., C. H. Gregorio Marañón (Madrid)

Gutierrez Polo, R., C. H. de Navarra (Navarra)

Hernandez Beriain, J. A., C. H. U. Insular-Materno Infantil (Canarias)

Hidalgo Calleja, M. C., C. A. U. de Salamanca (Castilla-León)

Maceiras Pan, F. J., C. H. U. de Vigo (Galicia)

Magallares López, B., H. de la Santa Creu i Sant Pau (Cataluña)

Martinea Taboada, V., H. U. Marqués de Valdecilla (Cantabria)

Martínez Gonzales, O., C. A. U. de Salamanca (Castilla-León)

Martinez López, J. A., H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid)

Mateo Soria, M. L., H. U. Germans Trias y Pujol (Cataluña)

Miguelez Sanchez, J. R., H. U. de Móstoles (Madrid)

Minguez Blasco, S., Althaia Xarxa de Manresa (Cataluña)

Minguez Vega, M., H. U. San Juan de Alicante (Comunidad Valenciana)

Morcillo Valle, M., H. El Escorial (Madrid)

Morell Hita, J. L., H. Ramón y Cajal (Madrid)

Moreno Martinez, M. J., H. Rafael Mendez (Murcia)

Moreno Gil, M. P., C. H. de Cáceres (Extremadura)

Moreno Morales, J., H. G. U. Santa Lucía (Murcia)

Moya Alvarado, P., H. de Sant Pau i Santa Tecla (Cataluña)

Muñoz Fernandez, S., H. U. Infanta Sofía (Madrid)

Muñoz Jiménez, A., C. H. regional Virgen del Rocío (Andalucía)

Narvaez García, F. J., H. U. de Bellvitge (Cataluña)

Noguera Pons, J. R., H. G. U. de Elche (Comunidad Valenciana)

Oliva Ruiz, M. R., H. Comarcal del Noroeste (Murcia)

Paredes Gonzalez-Alto, S. R., H. U. de Sant Joan de Reus (Cataluña)

Peiteado López, D., C. U. La Paz (Madrid)

Pérez Sandobal, T., C. Universitario de León (Castilla-León)

Pérez Venegas, J. J., H. de Jerez de la Frontera (Andalucía)

Ponce Fernández, A., H. G. de Granollers (Cataluña)

Raya Álvarez, E. G. C., H. R. Virgen de las Nieves (Andalucía)

Reyner Echevarria, P., H. Santa Caterina (Cataluña)

Rivera Redondo, J., C. H. Gregorio Marañón (Madrid)

Rodriguez Heredia, J. M., H. U. de Getafe (Madrid)

Rodríguez Montero, S. A., C. H. Virgen de Valme (Andalucía)

Romero Yuste, S. M., C. H. U. de Pontevedra (Galicia)

Rubio Moreno, E., C. H. Regional Virgen del Rocío (Andalucía)

Rueda Cid, A., H. G. U. de Valencia (Comunidad Valenciana)

Ruiz Esquide, V., H. Clínic i Provincial de Barcelona (Cataluña)

Ruíz Jimeno, M. T., H. Sierrallana (Cantabria)

Salvador Alarcon, G., H. U. Mútua de Terrassa (Cataluña)

Urena Garnica, I. C., C. H. Regional de Málaga (Andalucía)

Valls Pascual, E., H. U. Doctor Peset (Comunidad Valenciana)

Bibliografía
1
R. Sanmartí,S. García-Rodríguez,J. Álvaro-Gracia,J. Andreu,A. Balsa,R. Cáliz
Actualización 2014 del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide
Reumatol Clin, 11 (2015), pp. 279-294 http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2015.05.001
2
De Marco ACR's New Guidelines on RA: What's new for you [online]; 2014 [consultado 23 Feb 2015]. Disponible en: http://www.rheumatologynetwork.com/acr-2014/acrs-new-guidelines-ra-whats-new-you
3
A. Reynolds,A. Koening,A. Singh
When is switching warranted among biologic therapies in rheumatoid arthritis?
Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 12 (2012), pp. 319-333 http://dx.doi.org/10.1586/erp.12.27
4
Ministerio de Sanidad y Consumo-Real Decreto 1416/1994, de 25 de junio, por el que se regula la publicidad de los medicamentos de uso humano [online]; 1994 [consultado 28 Mar 2014]. Disponible en: http://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1994-17681
5
R. Espinosa Morales,A. Díaz Borjón,L. BarileFabris,J. Esquivel Valerio,G. Medrano Ramírez,C. Arce Salinas
Medicamentos biocomparables en México: la postura del Colegio Mexicano de Reumatología
Reumatol Clin, 9 (2013), pp. 113-116 http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2012.11.001
6
M. Garcia-Arias,J. Garcia-Vadillo
Tratamiento de la artritis reumatoide del anciano
Sem Fun Esp Reumatol, 12 (2011), pp. 103-107
7
J. Gómez Reino,E. Loza,J. Andreu,A. Balsad,E. Batlle,J. Cañete
Consenso SER sobre la gestión de riesgo del tratamiento con terapias biológicas en pacientes con enfermedades reumáticas
Reumatol Clin, 7 (2011), pp. 284-298 http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2011.05.002
8
A. Horta,A. Lázaro,J. Tornero,P. Moya,J. Martines
Informe técnico de terapias biológicas para reumatología
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, (2011),
9
X. Calvet,J. Esplugues
¿Cómo comparar fármacos biológicos?
Reumal Clin, 10 (2014), pp. 353-359
10
R. Moots,B. Haraoui,M. Matucci-Cerinic,P. van Riel,J. Kekow,T. Schaeverbeke
Differences in biologic dose-escalation, non-biologic and steroid intensification among three anti-TNF agents: Evidence from clinical practice
Clin Exp Rheumatol, 29 (2010), pp. 26-34
11
A. Escudero,M. Castro-Villegas,M. Hernández-Hermández,F. Diaz-González
Eficacia y seguridad de abatacept en pacientes con artritis reumatoide sin tratamiento biológico previo
Reumatol Clin, 7 (2011), pp. 392-396 http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2011.06.007
12
J. Marenco de la Fuente,R. Solís Díaz
Antagonistas del TNF. Nuevos datos de eficacia
Reumatol Clin, 5 (2009), pp. 71-76 http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2008.12.005
13
A. Juan-Mas
La terapia biológica en las enfermedades reumáticas
Medicina Balear, 3 (2008), pp. 11-16
14
J. Singh,R. Christensen,G. Wells,M. Suarez-Almazor,R. Buchbinder,M. Lopez-Olivo
Biologics for rheumatoid arthritis: An overview of Cochrane reviews
Cochrane Database Syst Rev., 4. (2009), http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010263.pub2
15
E. Martín Mola,B. Hernández,M. García-Arias,J. Alvaro-Gracia,A. Balsa,J. Reino
Consensus on the use of rituximab in rheumatoid arthritis. A document with evidence-based recommendations. Grupo de expertos en rituximab
Reumatol Clin, 7 (2011), pp. 30-44 http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2010.11.002
16
European Medecine Agency. Orencia (abatacept) [online]; 2007 [consultado 27 Nov 2014]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000701/human_med_000958.jsp∣=WC0b01ac058001d124
17
European Medicines Agency. Cimzia (certolizumab pegol) [online]; 2009 [consultado 27 Nov 2014]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/001037/human_med_001294.jsp∣=WC0b01ac058001d124
18
European Medicines Agency. RoActemra (tocilizumab) [online]; 2009 [consutado 27 Nov 2014]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000955/human_med_001042.jsp∣=WC0b01ac058001d124
19
Q. Whiting-O’Keefe,K. Fye,K. Sack
Methotrexate and histologic hepatic abnormalities: A meta-analysis
Am J Med, 90 (1991), pp. 711-716
20
B. Wipke,P. Allen
Essential role of neutrophils in the initiation and progression of a murine model of rheumatoid arthritis
J Immunol, 167 (2001), pp. 1601-1608
21
Waddle K, Pan W. Catalent stability studies in pharmaceutical development [online] [consultado 27 Nov 2014]. Disponible en: http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.catalent.com%2Findex.php%2Fcontent%2Fdownload%2F1320%2F15871%2Ffile%2FCatalent_%2520Stability%2520Studies%2520in%2520Pharmaceutical%2520Develop
22
W. Demary,H. Schwenke,K. Rockwitz,P. Kästner,A. Liebhaber,U. Schoo
Subcutaneously administered methotrexate for rheumatoid arthritis, by prefilled syringes versus prefilled pens: patient preference and comparison of the self-injection experience
Patient Prefer Adherence, 8 (2014), pp. 1061-1071 http://dx.doi.org/10.2147/PPA.S64111
23
E. Martín Mola,A. Balsa,V. Martínez Taboada,R. Sanmartí,J. Marenco,F. Navarro Sarabia
Abatacept use in rheumatoid arthritis: Evidence review and recommendations
24
T. Hallinen,E. Soini,K. Eklund,K. Puolakka
Cost-utility of different treatment strategies after the failure of tumour necrosis factor inhibitor in rheumatoid arthritis in the Finnish setting
Rheumatol, 49 (2010), pp. 767-777
25
E. Soini,M. Leussu,T. Hallinen
Administration costs of intravenous biologic drugs for rheumatoid arthritis
Springer Plus., 2 (2013), pp. 351 http://dx.doi.org/10.1186/2193-1801-2-351
26
J. Augustusson,M. Neovius,C. Cilinane-Carli,S. Eksborg,R. van Vollenhoven
Extended report: Patients with rheumatoid arthritis treated with tumour necrosis factor antagonists increase their participation in the workforce: Potential for significant long-term indirect cost gains (data from a population-based registry)
Ann Rheum Dis, 69 (2010), pp. 126-131 http://dx.doi.org/10.1136/ard.2009.108035
27
I. González-Álvaro,C. Martínez-Fernández,B. Dorantes,R. García-Vicuña,B. Hernández-Cruz,A. Herrero
Spanish Rheumatology Society and Hospital Pharmacy Society Consensus on recommendations for biologics optimization in patients with rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis
Rheumatol, 54 (2015), pp. 1200-1209
28
C.C. Hsu,B.A. Sandford
The Delphi technique: Making sense of consensus
Pract Assess Res Eval, 12 (2007), pp. 1-8

Los nombres de los componentes del Grupo de trabajo ACORDAR 2015 están relacionados en el anexo.

Autor para correspondencia. (Santiago Muñoz-Fernández santiago.munoz@salud.madrid.org)
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