Reumatología Clínica Reumatología Clínica
Original
Frecuencia de la afección auditiva y los factores asociados en pacientes con artritis idiopática juvenil
Frequency of auditory involvement and of associated factors in patients with juvenile idiopathic arthritis
Adriana Ivonne Céspedes Cruza,, , Myriam Méndez Núñeza, Eunice Solís Vallejoa, Maritza Zeferino Cruza, Alfonso Ragnar Torres Jiméneza, Verónica Ocampo Sánchezb, Beatriz Flores Mezac, Norma Quintana Ruizc
a Servicio de Reumatología Pediátrica, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), Hospital General (HG), Centro Médico Nacional (CMN) «La Raza», Ciudad de México
b Servicio de Audiología, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), Hospital General (HG), Centro Médico Nacional (CMN) «La Raza», Ciudad de México
c Servicio de Otorrinolaringología Pediátrica, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), Hospital General (HG), Centro Médico Nacional (CMN) «La Raza», Ciudad de México
Recibido 11 octubre 2016, Aceptado 06 julio 2017
Resumen
Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es una enfermedad autoinmune de curso crónico, caracterizada por la presencia de artritis en menores de 16 años, por más de 6 semanas en ausencia de otra causa conocida.

La expresión extra articular en el sistema audiovestibular se relaciona con la afección de las articulaciones de la cadena oscicular, como consecuencia del proceso inflamatorio de la membrana sinovial. Estudios previos realizados en población infantil han reportado que la pérdida auditiva puede ser de tipo neurosensorial y/o conductiva.

Objetivo

Determinar la frecuencia de la afección auditiva y los factores asociados en los pacientes con AIJ.

Metodología

Estudio prospectivo y analítico. Se incluyó a 62 pacientes con AIJ con edades comprendidas entre 5 y 15 años, a partir de agosto del 2013 a enero del 2014. El estudio fue aprobado por el comité de ética local y los padres firmaron el consentimiento bajo información.

Se realizó otoscopia microscópica, audiometría tonal, timpanometría, reflejo estapedial y emisiones otoacústicas transitorias (EOT); la evaluación reumatológica incluyó exploración articular y aplicación de cuestionario para la evaluación del estado de salud en la infancia (CHAQ).

Se utilizaron medidas de tendencia y de dispersión; asociación χ2 con una p<0,05 para la significación estadística.

Resultados

Se incluyó a 62 pacientes; 56 niñas y 6 niños, edad media 11,9 años, duración media de la enfermedad de 3,4 años; el 46% presentó AIJ poliarticular factor reumatoide (FR) positivo; el 40%, AIJ poliarticular FR negativo; el 15% AIJ sistémica y el 3% oligoarticular. Se encontró enfermedad activa en 29 pacientes y 33 en remisión con medicamentos.

Se evaluaron en total 124 oídos; en 78 se encontró curva tipo As de la clasificación de Jerger, curva tipo A en 45 y en uno se reportó curva tipo AD. En la audiometría tonal no se encontró hipoacusia en ningún paciente y esta estuvo acorde con la logoaudiometría. Las EOT se encontraron ausentes en el 4% de los evaluados y sin reflejo estapedial en menos del 10%.

Los factores que presentaron una asociación con la afección auditiva fueron la variedad poliarticular FR positivo, el tiempo de evolución, el índice de discapacidad y los niveles de VSG (p<0,001).

Conclusión

Se encontró en más de la mitad de los pacientes estudiados alteraciones auditivas presentes en el timpanograma, asociadas con la variedad poliarticular FR positivo, tiempo de evolución, actividad de la enfermedad y la elevación de la VSG.

Abstract
Introduction

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is a chronic autoimmune disease characterized by the presence of arthritis in children under 16 years of age for more than 6 weeks in the absence of any other known cause.

The extra-articular manifestations, especially in the audiovestibular system, are related to the involvement of the joints of the ossicular chain as a result of the inflammatory process in the synovium. Previous clinical studies in pediatric patients have shown conductive or sensorineural hearing loss.

Objective

The aim of this study was to assess the frequency of hearing impairment and of associated factors in patients with JIA.

Methodology

A prospective, analytical study was conducted from January 2013 to August 2014 in 62 patients with JIA aged between 5 and 15 years. The study was approved by the local ethics committee and parents signed their informed consent. All subjects underwent audiological examination involving otomicroscopy, audiometry, tympanometry, stapedius reflex and test for transient otoacoustic emissions (TOAE); rheumatologic evaluation included joint examination and the application of a measure of functional ability (disability) using the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ).

Measures of central tendency and of dispersion were used (chi-square for associations and P<.05 for statistical significance).

Results

Sixty-two patients were included: 56 girls and 6 boys, mean age 11.9 years and mean disease duration of 3.4 years; 46% had rheumatoid factor (RF)- positive polyarticular JIA, 40% had RF-negative polyarticular JIA, 15% had disease of systemic onset and 3% had oligoarthritis. Active disease was found in 29 patients and 33 were in remission with medication.

Of the total of 124 ears evaluated according to the Jerger classification for tympanometry, abnormal findings were observed in 78 that were type As and in 1 that was type Ad, whereas there were 45 type A ears. Hearing loss was disclosed by speech audiometry, rather than by pure tone audiometry. The TOAE were absent in 4% of those assessed and the stapedius reflex was absent in less than 10%.

Factors that had a positive correlation with hearing impairment were RF-positive polyarticular JIA, disease duration, degree of disability and the erythrocyte sedimentation rate level (P<.000).

Conclusion

The presence of an abnormal tympanogram suggested early involvement in the structure of the tympanic-ossicular complex; however, 3.4 years later, no hearing loss had been reported.

Palabras clave
Artritis idiopática juvenil, Afección auditiva, Timpanometría
Keywords
Juvenile idiopathic arthritis, Auditory involvement, Tympanometry
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Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es una de las enfermedades autoinmunes más frecuentes en los niños con importante discapacidad a corto y largo plazo.

La afección de la articulación temporo-mandibular y sistema audiovestibular (articulaciones incudomaleolar e incudoestapedial) se reporta entre el 31 y el 55%, en estudios realizados en niños con AIJ1,2. Esta afección puede estar relacionada a vasculitis, neuritis, ototoxicidad por medicamentos y acumulación de depósitos inmunes3-5. La timpanometría es una herramienta sensible, con gran valor diagnóstico para detectar anomalías del oído medio especialmente en los niños y jóvenes6. Clínicamente se manifiesta como pérdida auditiva, la cual puede ser del tipo neurosensorial y/o conductiva con curvas tipo As y C de la clasificación de Jerger y umbrales de conducción aérea elevados1,2.

La variedad que más afecta al oído es la sistémica.

El objetivo de este estudio es conocer la frecuencia de la afección auditiva y los factores asociados en pacientes con AIJ.

Material y métodos

Se analizó prospectivamente una serie de casos de pacientes entre 6 y 16 años con diagnóstico de AIJ sobre la base de criterios de la Liga Internacional contra el Reumatismo (ILAR) del Servicio de Reumatología Pediátrica de la UMAE Hospital General «Dr. Gaudencio González Garza» del Centro Médico Nacional «La Raza», durante el periodo comprendido entre agosto del 2013 y enero del 2014, previa aprobación por el comité de ética local.

La evaluación audiológica fue realizada por un otorrinolaringólogo pediatra y un audiólogo, la cual incluyó: otoscopia microscópica, audiometría tonal, timpanometría, reflejo estapedial y emisiones otoacústicas transitorias (EOT).

El equipo de audiología utilizado fue: microscopio óptico de luz; audiómetro Interacoustics Audiometer AD229E; para la timpanometría: equipo GSI TYMPSTAR, Middleear Analyzer; para medición de potenciales auditivos evocados equipo: ICS chart EP 200 optometrics; para medición de emisiones otoacústicas: equipo CAPELLA otometrics.

La evaluación reumatológica fue realizada por reumatólogos pediatras, la cual incluyó exploración articular, aplicación del cuestionario para la evaluación del estado de salud en la infancia (CHAQ); se determinó discapacidad leve 0,13, moderada 0,63 y severa ≥ 1,75. La actividad y la remisión de la enfermedad se evaluaron sobre la base de parámetros clínicos y de laboratorio (velocidad de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [PCR]), definiendo como enfermedad activa a aquellos pacientes que presentaban artritis con dolor y/o derrame con limitación al movimiento y elevación de VSG y/o PCR; en caso de la variedad sistémica presencia de fiebre, hepatoesplenomegalia y adenomegalias, se consideró remisión de la enfermedad con medicamento a la ausencia de artritis activa por más de 6 meses con medicamento y remisión de la enfermedad sin medicamento cuando permaneció sin artritis activa por mínimo un año después de suspenderse el tratamiento.

Los datos demográficos y el tratamiento empleado en el momento del estudio fueron obtenidos de los expedientes clínicos.

Se excluyó del estudio a pacientes con antecedente de otitis media aguda, por lo menos 2 meses previos a la evaluación audiológica, y aquellos con uso de sistemas de ventilación y/o drenaje por lo menos 6 meses previos al estudio.

Análisis estadístico

Se realizó el análisis de los resultados mediante el programa SPSS versión 15.0 obteniendo distribución de frecuencias, media y desviación estándar. Rangos (mínimo-máximo) y prueba de la χ2 para asociaciones en variables no paramétricas.

Resultados

Se incluyó a 62 pacientes, 56 niñas y 6 niños, edad promedio 11,9 años, con promedio de duración de la enfermedad de 3,4 años. Con respecto a la variedad de la enfermedad, 26 pacientes (42%) fueron poliarticular factor reumatoide (FR) positivo, 25 (40%) poliarticular FR negativo, 9 (15%) sistémica y 2 (3%) oligoarticular (tabla 1).

Tabla 1.

Características demográficas de los pacientes con AIJ

Característica  N.° de pacientes (%)
62 
Promedio de duración de enfermedad (años) 
Hombre  6 (10)   
Mujeres  56 (90)   
Promedio edad (años)  11,9   
5-10  15 (24)   
10-15  47 (76)   
Variedad de AIJ     
Poliarticular FR+  26 (42)  2,2 
Poliarticular FR–  25 (40)  2,5 
Sistémica  9 (15)  5,6 
Oligoarticular  2 (3)  3,5 

El 95% de los pacientes estaban recibiendo metotrexato, 20 (32%) terapia biológica, 11 (18%) ciclosporina, 7 (11%) cloroquina y 7 (11%) prednisona.

El grado de discapacidad fue leve en 12 pacientes, moderado en 4 y severo en 2 (tabla 2).

Tabla 2.

Características clínicas y de laboratorio de pacientes con AIJ

Variables evaluadas  Sistémica (n = 9)  Poliarticular FR– (n = 25)  Poliarticular FR+ (n = 26)  Oligoarticular (n = 2) 
Pacientes con enfermedad activa  17 
Pacientes en remisión  18 
N.° de articulaciones activas  7 (0-21)  3 (0-24)  7 (0-25)  2 (2-4) 
N.° de articulaciones limitadas  2 (0-10)  4 (0-48)  4 (0-22)  2 (2-4) 
EVA de la actividad de la enfermedad por el medico (0-10) 
EVA del bienestar por el familiar (0-10) 
CHAQ         
Sin discapacidad (0)  7 (0)  22 (0)  14 (0)  2 (0) 
Discapacidad leve (≤ 0,13)  2 (0,125)  3 (0,125)  7 (0,122) 
Discapacidad moderada (0,13-0,63)  3(0,62) 
Discapacidad severa (1,75-3)  2 (2,17) 
VSG mm/h  13,1 (0-35)  (0-36)  16,17 (6-41)  28 (26-30) 
PCR mg/dl  28,2 (0-112)  (0-15,9  3,78 (0-46)  18,8 (4,7-33) 
FR mg/dl  0 (0-16)  0 (0-15,8)  9,2 (40-3056) 

CHAQ: cuestionario para la evaluación del estado de salud en la infancia; EVA: escala análoga visual; FR: factor reumatoide; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad sedimentación globular.

La enfermedad se encontraba activa en 29 pacientes y 33 estaban en remisión con tratamiento.

Pruebas audiológicas

Se evaluaron en total 124 oídos; no se refirieron síntomas auditivos en ninguno de los pacientes. En la otoscopia se descubrió otocerosis en 17 oídos. En los timpanogramas se encontró curva tipo As en 78 oídos, curva tipo A en 45 y 1 curva tipo AD en uno, sin documentar hipoacusia conductiva y/o neurosensorial en ninguno de los pacientes. Diecisiete pacientes con timpanogramas anormales (curva tipo As) se encontraban con enfermedad articular activa. En la logoaudiometría se encontró un porcentaje de discriminación fonémica hasta del 100% en 40 y 60 dB HL, lo cual es acorde con el umbral tonal obtenido en el estudio audiológico.

En la prueba de emisiones otoacústicas evocadas transitorias estas se encontraron ausentes de manera unilateral en 2 pacientes y bilateral en 3.

El reflejo estapedial estuvo ausente de forma unilateral en 5 pacientes, 2 en la variedad sistémica, 2 en poli-FR positivo, uno en poliarticular FR negativo; se encontró ausente de forma bilateral en 6 pacientes, 2 de estos pacientes con la variedad poliarticular con FR positivo y 4 con poliarticular FR negativo. Estos pacientes presentaron disfunción tubaria únicamente a maniobras activas (prueba de Williams). Las pruebas audiológicas se muestran en la figura 1.

Figura 1.
(0.07MB).

Pacientes con alteración en las pruebas audiológicas.

La asociación entre las pruebas audiológicas, las características clínicas y de laboratorio de la enfermedad reporto significación estadística entre las curvas del timpanograma As y la variedad de artritis, los años de evolución, el grado de discapacidad y los niveles de VSG solo para el oído derecho (p=0,001) (tabla 3).

Tabla 3.

Asociación de pruebas audiológicas y características de AIJ

Variables reumatológicas  Timpanograma anormal oído derecho 
Tipo de artritis  p ≤ (0,001) 
Años de evolución  p ≤ (0,001) 
Índice de discapacidad CHAQ  p ≤ (0,001) 
Niveles elevados VSG  p ≤ (0,001) 
Discusión

Existen pocos estudios a nivel mundial acerca de la pérdida de audición y la participación del oído medio en niños con AIJ1,2. La naturaleza de la discapacidad auditiva, así como el deterioro en la función del oído medio en pacientes con AR, es controvertida y su alcance no ha sido completamente dilucidado. Algunos autores reportan pérdida auditiva de tipo neurosensorial, conductiva y/o mixta en niños y adultos3-5,7. En el estudio realizado por Siamopoulou et al., se evaluó la función de la audición por medio de timpanometría, correlacionando los hallazgos con el tiempo de evolución, la actividad y la gravedad de la enfermedad. Encontraron patrones timpanométricos anormales en el 55.5% de los pacientes (reportados como curvas tipo As y C de la clasificación de Jerger), principalmente en la variedad sistémica (66%) y poliarticular (60%).

Al igual que Siamopoulou et al., en nuestro estudio se encontró que más de la mitad de los oídos presentaron curvas tipo As (63%), principalmente en pacientes con variedad poliarticular con FR positivo, con una correlación estadísticamente significativa con la variedad de artritis, la duración de la enfermedad, la actividad de la misma, el grado de discapacidad y los niveles elevados de VSG. Esto se puede explicar por la presencia de sinovitis en las articulaciones incudomaleolar e incudoestapedial, que pueden resultar en la disminución del movimiento de las articulaciones diartrodiales del oído medio1. Sin embargo, estos cambios en nuestros pacientes no fueron suficientes para causar pérdida de la audición conductiva y/o sensorial.

En el caso particular de los 2 pacientes con la forma oligoarticular y la presencia de esta curva, no se encontró asociación atribuible a la enfermedad y el resto de las pruebas audiológicas resultaron normales.

En la prueba de emisiones otoacústicas evocadas transitorias (EOT), estas se encontraron ausentes de manera unilateral en 2 pacientes y de manera bilateral en 3; esto puede atribuirse a disfunción de la trompa de Eustaquio, ya que estos pacientes tuvieron otocerosis. Las EOT pueden no estar presentes incluso en un 40% de la población con audición normal y no necesariamente traduce un proceso patológico.

La ausencia de reflejo estapedial se corroboró en 11 pacientes, 5 de forma unilateral y 6 bilateralmente; sin embargo, el estudio audiológico, la timpanometría y la otoscopia resultaron normales, por lo que la ausencia aislada no traduce afección auditiva. En los estudios de Siamopoulou et al. y Omer et al. no se reportó ausencia de este reflejo. A pesar de las alteraciones timpanométricas en más de la mitad de los pacientes, las emisiones otacústicas evocadas solo se encontraron ausentes en el 4% de la población y ausencia del reflejo estapedial en menos del 10%.

Conclusiones

El 63% de la población estudiada presentó anormalidades en el timpanograma, lo que indica afección temprana en la estructura del complejo timpano-oscicular, aunque en este estudio no se encontró pérdida de la audición de tipo conductiva y/o sensorial. Los factores a los cuales se encontró asociada la alteración en la timpanometría fueron el tiempo de evolución, la variedad poliarticular FR positivo, la actividad de la enfermedad y la elevación de la VSG.

Son necesarias líneas de investigación para el seguimiento de las potenciales complicaciones audiológicas asociadas a la AIJ a largo plazo.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (Adriana Ivonne Céspedes Cruz ivonneadri@hotmail.com)
Copyright © 2017. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología