Reumatología Clínica Reumatología Clínica
Caso clínico
Hombro doloroso en paciente anticoagulado con rivaroxabán
Painful shoulder in a patient receiving anticoagulation therapy with rivaroxaban
Juan Alcántara Fructuosoa, Lorena Bernal Joséb,, , Carmelo Tornero Ramosc, Luis Pretel Serranob
a Servicio de Neumología, Hospital General Universitario José María Morales Meseguer, Murcia, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario José María Morales Meseguer, Murcia, España
c Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario José María Morales Meseguer, Murcia, España
Recibido 23 noviembre 2017, Aceptado 08 febrero 2018
Resumen

Se presenta el caso de un varón de 83 años en tratamiento con rivaroxabán, con dolor en hombro, cara posterior de brazo, antebrazo y muñeca derechos e incapacidad para extender muñeca y dedos, tras un traumatismo. Las radiografías son normales, pero en la TC torácica se objetiva seudoaneurisma de arteria axilar y un hematoma secundario que comprime el plexo braquial. Esta entidad ha de tenerse en cuenta en pacientes con hombro doloroso, anticoagulados y sin alteraciones radiológicas asociadas.

Abstract

We report the case of an 83-year-old man on rivaroxaban treatment, with pain in right shoulder, back of the upper arm, forearm and wrist, and inability to extend the wrist and fingers, as the result of an injury. The radiographs were normal, but thoracic CT showed an axillary artery pseudoaneurysm and a secondary hematoma that compressed the brachial plexus. This should be borne in mind in patients with painful shoulder, treated with anticoagulant therapy and without associated radiographic changes.

Palabras clave
Seudoaneurisma de arteria axilar, Daño del nervio radial, Rivaroxabán
Keywords
Axillary artery pseudoaneurysm, Radial nerve injury, Rivaroxaban
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Varón de 83 años, con fibrilación auricular anticoagulado con rivaroxabán, que consulta en urgencias por dolor persistente en hombro derecho con irradiación por cara posterior de brazo, antebrazo y muñeca, que comenzó 10 días antes tras un traumatismo con el miembro superior derecho en abducción forzada. A la exploración se evidencia pequeño hematoma axilar pulsátil, fuerza 1/5 en la extensión de dedos y 3/5 en la extensión de muñeca, hipoestesia en tabaquera anatómica y primer dedo, y pulsos radiales presentes y simétricos. En radiografías solicitadas no se aprecian fracturas ni luxaciones (fig. 1a).

Figura 1.
(0.18MB).

A) Radiografía de hombro, codo y mano derechas, sin luxaciones ni fracturas. El cuerpo lineal corresponde al sistema de infusión de analgesia. B) Angio-TC torácica con seudoaneurisma de arteria axilar derecha de 4,1×2,8×3,3cm (AP×TC×CC) y hematoma perilesional.

Con sospecha de afectación de plexo braquial se solicita resonancia magnética (RM) cervical, que resulta normal y electromiografía, que evidencia axonotmesis parcial del nervio radial. También se realiza TC torácica que objetiva una masa ovalada en axila derecha de bordes irregulares y densidad similar a la arteria axilar, por lo que se completa estudio con angio-TC (fig. 1 b) que corrobora que dicha imagen tiene continuidad con esta, diagnosticándose de seudoaneurisma de arteria axilar derecha, hematoma axilar y axonotmesis del nervio radial ipsilateral secundarios a traumatismo cerrado. Se deriva al paciente a cirugía vascular que realiza ecografía-Doppler, drenaje del hematoma y exclusión del seudoaneurisma mediante endoprótesis. Actualmente se encuentra en tratamiento rehabilitador con objetivo de recuperar la fuerza perdida por la lesión y en seguimiento periódico en consultas externas de reumatología y cirugía vascular.

Discusión

El seudoaneurisma de arteria axilar postraumático es extremadamente raro, suele producirse en luxaciones anteriores de hombro y fracturas proximales de húmero; sin embargo, cuando ocurre, es frecuente que se dañe el plexo braquial al encontrarse en el mismo compartimento fascial1. A la exploración física, los signos que deben alertar de probable seudoaneurisma axilar son: hematoma, masa pulsátil, pulso radial disminuido o ausente, edema del miembro afecto, omalgia, afectación nerviosa del plexo braquial y descenso progresivo de niveles de hemoglobina2,3. En el caso descrito el paciente presentaba la mayoría de ellos.

En ocasiones, el diagnóstico de seudoaneurisma de arteria axilar resulta difícil por lo larvado de la clínica neurológica, dependiente de la compresión del hematoma perilesional, y debido a que los pulsos pueden permanecer conservados, como es el caso, por la importante circulación colateral del miembro superior3. Ante la sospecha del mismo debemos solicitar pruebas de imagen como son la ecografía-Doppler, la angio-TC o la angio-RM; realizándose una arteriografía cuando con las pruebas no invasivas no se ha podido establecer un diagnóstico4,5. En nuestro caso el seudoaneurisma se evidenció en la TC torácica.

Se debe realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes tras la intervención, para objetivar una adecuada recuperación funcional del plexo braquial, aunque no en todos los casos se consigue restaurar completamente6. En este caso se reevaluó al paciente al mes de la intervención, el cual presentaba remisión del dolor, recuperación de la sensibilidad pero persistencia de la incapacidad de extender los dedos y la muñeca pese al tratamiento rehabilitador.

Conclusión

El seudoaneurisma de arteria axilar es una posible causa de omalgia persistente con radiografías normales y afectación neurológica del plexo braquial tras un traumatismo, siendo más frecuente en pacientes anticoagulados.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Axillary artery pseudoaneurysm resulting in brachial plexus injury in a patient taking new oral anticoagulants
Autor para correspondencia. (Lorena Bernal José bernaljose.lorena@gmail.com)
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