Las enfermedades reumáticas constituyen en la actualidad la primera causa de morbilidad de la población española, con una cifra de afectación sociodemográfica que supera los 6 millones de diagnosticados. Son las responsables del 18% de las bajas laborales por incapacidad temporal y suponen un gasto sanitario de más del 0,8% del PIB1. La artritis reumatoide, que se presenta como la enfermedad más representativa, alcanza una incidencia de 20/100.000 casos y una prevalencia que oscila entre el 0,5 y el 0,8%2 de la población. Esta enfermedad de claro predominio, riesgo aumentado y mayor gravedad en el sexo femenino reduce la esperanza de vida entre 4 y 10 años, duplica la tasa de mortalidad estandarizada, produce una discapacidad grave a los 10 años en el 10% de los afectados, una incapacidad laboral permanente en el 40% de los mismos y un coste sanitario anual estimado en 600 millones de euros3.

Actualmente, las estrategias de tratamiento de estas enfermedades se orientan casi exclusivamente hacia el área médico-farmacológica, lejos de ofrecer al paciente la posibilidad de un abordaje interdisciplinar de su enfermedad. La enfermedad reumática cuenta con una amplia variedad de afectación osteoarticular y musculoesquelética de clara indicación fisioterápica y a pesar de ello, pocos son los estudios realizados sobre la eficacia y la efectividad de los tratamientos de fisioterapia aplicados a los pacientes reumáticos, inexistentes los servicios especializados en fisioterapia reumatológica en los hospitales españoles y claramente deficitaria la oferta formativa de posgrado especializada en este campo.

El objetivo principal del estudio es comprobar si un tratamiento de fisioterapia periódico e individualizado reduce la rigidez y el dolor inherentes a la enfermedad reumática y mejora su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).

Se diseñó un estudio experimental, prospectivo, longitudinal y de intervención cuya duración total fue de 7 meses.

Participaron 29 sujetos, 6 hombres y 23 mujeres diagnosticados de artritis reumatoide (82,8%) (n=24), artritis psoriásica (10,3%) (n=3) o artritis idiopática juvenil (6,9%) (n=2), con una edad media de 54,16 años (SD 11,9) (IC 95% 49,63 a 58,6) que pertenecían a la Asociación Salmantina de Pacientes con Artritis Reumatoide (ASAPAR), y que habían consignado por escrito un consentimiento informado de participación en el estudio. Esta colaboración fue voluntaria una vez explicados los objetivos y metodología del mismo a todos los miembros de la ASAPAR, que en el inicio del estudio contaba con 108 afiliados.

Los sujetos fueron distribuidos mediante un sistema de aleatorización simple en 2 grupos: un grupo de tratamiento o intervención (16 sujetos) y un grupo control (13 sujetos). Se excluyeron del estudio los sujetos en fases post-operatorias, los que estaban recibiendo tratamiento fisioterapéutico al inicio del estudio y los que no asistieron a alguna de las evaluaciones propuestas. En el grupo control se consideró además como criterio de exclusión el recibir algún tratamiento de fisioterapia durante el tiempo que duró la investigación, mientras que en el grupo de intervención se estableció como necesario que los sujetos hubiesen acudido a un mínimo del 60% de las sesiones de tratamiento propuestas. Los sujetos participantes no pudieron ser cegados respecto al tratamiento ya que obviamente unos asistían a las sesiones y otros no.

Los aspectos morales de este trabajo respetan los principios éticos de la Declaración de Helsinki.

Se llevaron a cabo 2 evaluaciones, una al inicio del estudio y otra al final; ambas contenían las mismas pruebas de valoración que fueron realizadas además en el mismo entorno, a la misma hora, con los mismos instrumentos de medida y por el mismo examinador que había sido instruido previamente en la correcta utilización de los mismos y que desconocía el grupo al que pertenecía cada sujeto.

Cada evaluación contemplaba la valoración de la rigidez, del dolor y de la CVRS. Además, durante la evaluación inicial se incluyó un cuestionario sociodemográfico que recogía datos sobre el diagnóstico, evolución de la enfermedad, comorbilidades, capacidad funcional (Índice de Barthel4,5, Escala de Lawton6), etc. La rigidez matinal se evaluó en minutos de duración y localización articular predominante. El dolor fue valorado mediante la Escala Numérica de Downie7 que conceptualiza el dolor en términos numéricos, y la CVRS se obtuvo mediante los cuestionarios Perfil de Salud de Nottingham8,9 y SF-3610,11.

El tratamiento fisioterápico del grupo de intervención fue planificado de forma individual para cada paciente, se estructuró a partir de la evaluación inicial y de acuerdo a la disponibilidad de los medios, proponiéndole a cada sujeto una o 2 sesiones semanales durante 6 meses.

Cada sesión tenía una duración media de una hora, en la que la presencia del fisioterapeuta era constante y su actuación básicamente manual, centrándose en técnicas de cinesiterapia como la masoterapia, la cinesiterapia pasiva, activo-asistida o activo-resistida y sin desestimar técnicas coadyuvantes como la fototerapia, la termoterapia, la terapia ultrasónica o la magnetoterapia.

Dado que todas las artritis, independientemente del patrón evolutivo, evolucionan entre periodos de brote y periodos de remisión, y cuya sintomatología es fluctuante, exigieron planificar de forma diaria el tratamiento en cada paciente.

Además, en la elección de las técnicas y dosificación del trabajo se tuvieron en cuenta particularidades individuales como la debilidad articular, laxitud, deformidad, fragilidad miotendinosa o insuficiencia muscular.

En ningún caso se pidió modificar el tratamiento farmacológico que el paciente tenía prescrito por su médico, el cual coexistió durante el tiempo de estudio, tanto en el grupo tratamiento como en el grupo control.

El número medio de sesiones ofertadas a cada participante del grupo de tratamiento a lo largo del periodo de intervención fue de 30,5 sesiones (SD 8,03) (IC 95% 25,86 a 35,14) y la media de las recibidas por cada sujeto de 27,7 sesiones (SD 7,62) (IC 95% 23,31 a 32,11) con un porcentaje medio de asistencia del 90,82% de las sesiones.

Para llevar a cabo el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete estadístico Statistics de SPSS versión 17.0, y se estableció un análisis descriptivo y uno comparativo a partir de pruebas no paramétricas dado el reducido número de sujetos y la falta de normalidad en los datos (U de Mann-Whitney y W de Wilcoxon).

Concluyeron el estudio 25 pacientes, 11 del grupo control y 14 del de tratamiento. Las razones del abandono de estos participantes fueron una asistencia a las sesiones de tratamiento menor a la establecida como mínima para el grupo de tratamiento (un sujeto), una entrada en fase de brote (un sujeto) o la incomparecencia a la evaluación final (2 sujetos).

Las características sociodemográficas de la población y las particularidades propias de la enfermedad se presentan en las tablas 1 y 2, entre las que destacan que el 75,9% de la muestra estaba casado, el 58,6% se encontraba en activo, y el 48,3% trabajaba fuera de casa, arrastrando una media de bajas laborares debidas a la enfermedad de base de 0,89 bajas (SD 1,37) (IC 95% 0,17 a 1,61). Todos los sujetos evaluados eran, al principio del estudio y al margen del diagnóstico médico, independientes a nivel funcional para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.

La media de años transcurridos desde el establecimiento del diagnóstico era de 13,68 años (SD 10,31) (IC 95% 9,68 a 17,68) y la edad media del sujeto en el momento de éste de 39,68 años (SD 15,15) (IC 95% 33,80 a 45,55). Tan sólo un 27,6% de la muestra conocía el desencadenante de la enfermedad y un 24,1% presentaba antecedentes familiares. En cuanto a la presencia de otras enfermedades, se encontró que un 17,2% de la muestra presentaba enfermedad asociada a la enfermedad base y un 48% cursaba con comorbilidad no asociada. El factor reumatoide, uno de los criterios diagnósticos descritos por el American College of Rheumatology12,13, alcanzó valores positivos en el 72,4% de los casos.

No existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio respecto a sus variables sociodemográficas (sexo, estado civil, etc.) o las características de la enfermedad (diagnóstico, patrón evolutivo, etc.). Tampoco se halló relación alguna entre los diferentes diagnósticos médicos y la comorbilidad, el desencadenante de la enfermedad, los antecedentes familiares, la presencia de factor reumatoide positivo o los distintos tratamientos farmacológicos.

De todo ello se deduce que al principio del estudio teníamos una muestra de sujetos homogénea respecto a las características personales, sociolaborales y de enfermedad.

Los resultados obtenidos en las diferentes evaluaciones sobre la rigidez matinal y el dolor se recogen en la tabla 3.

La rigidez matinal estaba presente al inicio del estudio en el 55,2% de los participantes y en la evaluación final lo hacía en el 58,6% de ellos. En el grupo control el porcentaje inicial se situó en un 46,2% y aumentó al final hasta el 61,5%; por el contrario, en el grupo de tratamiento alcanzó el 62,5% en la primera evaluación y el 56,3% en la segunda. Con respecto a su duración, los valores medios oscilaron entre los 5 y los 120min, siendo la media para ambos grupos de 21,38min (SD 29,99) (IC 95% 9,97 a 32,79) al inicio, y de 18,8min (SD 26,7) (IC 95% 7,78 a 29,82) en la evaluación final. En el grupo control la duración inicial media era de 20,38min (SD 33,94) (IC 95% -0,13 a 40,89), y aumentó en la evaluación final en 6,44min. En el grupo de tratamiento la media de la duración inicial era de 22,19min (SD 27,51) (IC 95% 7,53 a 36, 84), y descendió hasta 12,50min (SD 16,61) (IC 95% 2,91-22,09), lo que supone una reducción media de 9,69min.

A partir de los datos obtenidos sobre la rigidez matinal se clasificaron los sujetos en función de si la duración de la rigidez se había mantenido, aumentado o disminuido, de esta manera se encontró en el grupo control un 30,8% de los sujetos en los que la duración de este síntoma había aumentado mientras que no había descendido en ninguno; por el contrario, en el grupo de tratamiento se había reducido en un 31,1% de los participantes. Pese a no encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos ni al inicio ni al final del estudio, ni entre los valores iniciales y finales en cada grupo, la presencia de un porcentaje del 31,3% de sujetos con disminución de rigidez al final en el grupo de tratamiento frente a un porcentaje del 30,8% de sujetos con aumento en el grupo control consideramos que son datos clínicamente relevantes si tenemos en cuenta además que en el grupo de tratamiento la duración del síntoma disminuyó de media 9,69min y en el grupo control aumentó de media 6,44min.

La valoración del dolor durante la evaluación inicial registró una media de 3,6 puntos (SD 2,03) (IC 95% 2,83 a 4,37), y se mantuvo constante en la entrevista final. En el grupo control la media inicial se situó en los 2,85 puntos (SD 1,64) (IC 95% 1,85 a 3,84), y aumentó hasta los 3,45 puntos (SD 2,08) (IC 95% 2,06 a 4,85) en la evaluación final. Por el contrario, la media inicial de la puntuación del dolor en el grupo de tratamiento alcanzó los 4,22 puntos (SD 2,16) (IC 95% 3,07 a 5,37), y experimentó un descenso hasta los 3,68 puntos (SD 2,00) (IC 95% 2,53 a 4,83) en la evaluación final. Cualitativamente se observó que en el grupo control un 53,8% de los sujetos manifestó que su dolor había aumentado durante el periodo de estudio, mientras que en el grupo de tratamiento un 50% de la muestra declaró que su dolor había disminuido. Como en el caso anterior no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la valoración del dolor entre los grupos de estudio, ni entre los valores iniciales y finales de éstos; tampoco se obtuvieron entre la puntuación de este síntoma y el sexo o diagnóstico. No obstante, una disminución de 0,54 puntos de media en el grupo de tratamiento frente a un aumento de 0,6 puntos de media en el grupo control son resultados de claro interés clínico.

Los resultados de los cuestionarios de valoración de la CVRS objetivaron la presencia de una clara afectación del estado de salud de los individuos. Las puntuaciones globales del Perfil de Salud de Nottingham, inversamente relacionadas con el estado de salud del paciente, oscilaron al principio del estudio entre los 1,38 puntos y los 34,06 puntos, siendo las dimensiones más afectadas las de dolor, sueño y movilidad física. En la evaluación final del grupo control se constataron ligeros descensos en 2 de las áreas consideradas (reacciones emocionales y aislamiento social) y aumentos en las 5 restantes, mientras que en el grupo de tratamiento la mejoría se reflejó en 6 de las dimensiones, destacando diferencias de hasta 19,77 puntos en la dimensión del dolor, 11,11 puntos en la dimensión del sueño, 5,59 puntos en la dimensión de la movilidad física y 5,59 puntos en la dimensión de reacciones emocionales. A pesar de su relevancia clínica, los resultados obtenidos carecían, una vez más, de diferencias estadísticamente significativas entre grupos y evaluaciones (tabla 4). En cuanto al Cuestionario SF-36, cuya puntuación se relaciona de manera directamente proporcional al estado de salud del sujeto, se obtuvieron entre los 2 grupos resultados comprendidos entre los 47,59 puntos y los 86,21 puntos en la entrevista inicial, en la que las dimensiones más afectadas fueron la de percepción de la salud general, dolor y vitalidad. En esta ocasión tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de estudio, aunque el grupo control presentaba valores ligeramente mayores que el grupo tratamiento. En la evaluación final el grupo de tratamiento obtuvo mejoría en 7 de las áreas consideradas, con una diferencia de 24,28 puntos en la dimensión de problemas físicos, de 13,34 en la dimensión de función social, de 10,96 en la dimensión del dolor y de 8,36 en la dimensión de función física. Por el contrario, el grupo control reflejó mayores valores en 3 de las áreas consideradas, empeorando sustancialmente en las 6 restantes (tabla 5). En ningún caso las diferencias entre la valoración inicial y final fueron estadísticamente significativas, aunque clínicamente consideramos relevantes las del grupo de tratamiento.

La eficacia de la fisioterapia en el tratamiento de la rigidez, el dolor y la calidad de vida de los pacientes artríticos no ha podido ser puesta de manifiesto con el presente estudio, si bien, pese a que los resultados no han sido estadísticamente significativos y en algunos aspectos clínicamente discutibles, consideramos que una actuación fisioterápica capaz de reducir la rigidez matinal en más del 30% de los sujetos y el dolor en más del 50% de los mismos es una estrategia terapéutica interesante que debe ser analizada a través de próximos estudios en los que se traten de solventar las limitaciones obtenidas en éste.

La principal limitación de este estudio es el bajo poder estadístico debido sin duda alguna al reducido número de sujetos de la muestra así como a la variabilidad de la misma. El reducido número de sujetos vino impuesto por la muestra de conveniencia, obtenida a partir de una asociación en la que todos los afiliados tuvieron la posibilidad de participar pero donde la proporción de participantes voluntarios fue del 26,9%.

Ahora bien, hay que tener en cuenta y valorar llegado el momento, que una de las principales dificultades para llevar a cabo estudios con muestras grandes, en los que se trate de estudiar la eficacia de un tratamiento de fisioterapia, es el elevado coste económico al exigir la participación de profesionales que apliquen las técnicas durante un tiempo no inferior a los 30min por paciente y sesión y durante periodos prolongados de tiempo.

El hecho de haber incluido pacientes con distinto diagnóstico fue con la idea de tratar de aumentar el número de sujetos participantes, aunque esto supone un detrimento en la homogeneidad de la muestra, que por otra parte también está influida por la gran variabilidad personal dentro de un mismo diagnóstico. Pese al reducido número de sujetos, la distribución de la muestra por sexo se corresponde con la tendencia epidemiológica española, cuya prevalencia del sexo femenino triplica a la del sexo masculino, tal y como concluye el Estudio EPISER (Prevalencia de Enfermedades Reumáticas en la Población Española)2 publicado por la SER en el año 2002 y el Estudio sobre Costes Asociados a la Artritis Reumatoide14 desarrollado en el Hospital Clínico de San Carlos de Madrid en el año 2003. De la misma manera se corresponde la prevalencia de la enfermedad por grupos de edad, siendo el más representativo el de los 40-60 años15.

Uno de los aspectos más destacados de los resultados del estudio son las mejoras registradas en algunas de las dimensiones de la CVRS, que de forma subjetiva los pacientes tratan de recalcar a lo largo del tratamiento y durante la evaluación final, hecho que dificultó en algunos casos mantener cegado al evaluador.

La calidad de vida de los sujetos de la muestra, valorada a través del Cuestionario SF-36, presentaba ligeras diferencias con los de los estudios de Talamo et al16 y Ruta et al17, donde los sujetos presentaban peores valores de calidad de vida excepto en las dimensiones salud mental y percepción de la salud general donde los valores son similares. También son sensiblemente mejores los valores obtenidos en las dimensiones movilidad, dolor y energía del cuestionario NHP que los reportados por Uutela et al18,19 para la población finlandesa.

No se han encontrado en la literatura médica estudios similares al que aquí se presenta, en cuanto a la adaptación individual del tratamiento según la sintomatología diaria del paciente y la selección de las técnicas en función de los objetivos concretos y diarios de tratamiento. Los estudios revisados utilizan técnicas aisladas de fisioterapia como la termoterapia20,21, la crioterapia22-23, la cinesiterapia24, la balneoterapia25, la fototerapia26, la terapia ultrasónica27, la masoterapia28 y la electroterapia29, que tratan de conocer sus efectos sobre el dolor, la amplitud articular, la fuerza muscular, etc., en la artritis reumatoide, reportando en muchos casos efectos poco evidentes20,29.

El diseño inicial del estudio incluía evaluaciones intermedias, cuyos resultados finalmente no han sido informados dada la gran variabilidad diaria de sintomatología que presentaron los pacientes participantes y la falta de conclusiones finales.

Los resultados descriptivos incluidos contienen la descripción de la medicación ingerida por los participantes, que finalmente no se ha utilizado como marcador en la mejora de la sintomatología y de la CVRS debido a que en la mayor parte de los casos se trataba de una medicación programada por el especialista con revisiones tras largos periodos de tiempo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.