La espondiloartritis (EsA) axial es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente a las articulaciones vertebrales y sacroilíacas, y que, básicamente, evoluciona desde una forma sin afectación en la radiografía convencional (EsA axial no radiológica) hasta otra con sacroilitis radiológica (espondilitis anquilosante [EA])1,2.

Se ha estimado que su prevalencia está en torno al 0,7%3. Es un hecho conocido que la enfermedad debuta comúnmente de forma insidiosa, por lo general antes de los 40 años, con dolor lumbar crónico de tipo inflamatorio. La EsA axial y la EA pueden diagnosticarse aplicando una serie de criterios clínicos y radiológicos sencillos, y apoyándose en el HLA B27. Sin embargo, pueden pasar entre 7 y 9 años desde el inicio de los síntomas hasta que se establece un diagnóstico4,5.

Este retraso en el diagnóstico conlleva una demora en la instauración del tratamiento más adecuado para cada paciente y las consecuencias adversas de la enfermedad no tratada pueden disminuir la calidad de vida del paciente, provocar bajas laborales prolongadas y aumentar la carga económica del proceso, además de favorecer el daño estructural ligado a la presencia de la enfermedad no tratada en los primeros años de evolución6,7. Es por ello que se están diseñando estrategias que permitan derivar en fase precoz a los pacientes con sintomatología axial a consultas de Reumatología, lo que nos ayudaría a acortar los tiempos de diagnóstico y a optimizar el manejo terapéutico de estos pacientes en las fases más tempranas de la enfermedad4,8–12.

En el estudio RADAR12 se observó que el dolor lumbar de características inflamatorias es el criterio más utilizado y, a la vez, el más rentable, para establecer un mecanismo de derivación desde Atención Primaria (AP) a Reumatología. No existe, sin embargo, ninguna recomendación consensuada con AP que especifique qué criterios hay que evaluar en un paciente con dolor lumbar crónico para decidir una derivación adecuada a Reumatología.

El objetivo final de este documento es mejorar la calidad de la atención a pacientes con dolor lumbar inflamatorio crónico y EsA mediante la creación de un recurso fácil de usar, que no interrumpa la consulta, validado y que, en última instancia, beneficie al paciente. Este recurso debería incluir criterios de sospecha, algoritmos de investigación y recomendaciones sobre la derivación a Reumatología. Los usuarios a los que va dirigido este recurso son los médicos de AP (MAP).

Se utilizó una metodología modificada de RAND13, con grupos de discusión y técnica Delphi14 para evaluar el grado de aceptación de las recomendaciones y la preferencia de criterios.

Un panel compuesto por 4 reumatólogos expertos en EsA y 4 MAP, españoles todos, moderados por una metodóloga, celebró una reunión para fijar el alcance, los usuarios y el conjunto de criterios existentes, así como para identificar las dificultades de la evaluación y derivación de pacientes con sospecha de EsA. El grupo siguió el siguiente guión: 1) ¿cuáles son los criterios de sospecha/derivación de dolor lumbar inflamatorio disponibles?; 2) ¿cómo se evalúan los criterios disponibles?; 3) ¿cuál es el proceso actual de derivación y la sistemática de evaluación de dolor lumbar en primaria?, sopesando la dificultad de la evaluación de los criterios disponibles en este contexto; 4) ¿qué parámetros permiten realizar una selección informada de los criterios a recomendar?, y 5) soluciones o necesidades para mejorar la implantación de criterios (formativas, investigación, otras).

Con el fin de documentar la idoneidad de las recomendaciones y facilitar las decisiones de los panelistas, se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre dolor lumbar en AP y se condensaron sus resultados en tablas de evidencia. Esta revisión permitió identificar los criterios existentes y los propuestos por el panel, así como su rendimiento. En especial, el objetivo era conocer su sensibilidad y especificidad, dado que se convertirían en instrumentos de cribado. La estrategia de búsqueda de la revisión está disponible en un apéndice; básicamente incluía sinónimos para «Low back pain AND Spondyloarthritis AND (sensitivity and specificity) AND primary care». Asimismo se preguntó a los panelistas sobre la facilidad de recabar el dato en AP, en concreto, si el dato está incluido en la anamnesis habitual y si el criterio puede interpretarse correctamente, esto es, si existe una buena concordancia entre lo que opinan el MAP y el reumatólogo.

Toda la información recabada se sintetizó en un informe y se preparó en formato encuesta para la votación informada por 25 profesionales, entre reumatólogos y MAP. La primera ronda Delphi se utilizó para priorizar ítems y recabar comentarios y opiniones sobre las propuestas, y la segunda para definir el grado de acuerdo. Los ítems conflictivos (bajo acuerdo o excesiva variabilidad) fueron discutidos y reformulados para la segunda ronda. Cada recomendación se presenta como resultado con su grado de acuerdo medio en la segunda ronda. El estudio completo se desarrolló durante todo el 2013.

Una vez eliminados los artículos de revisión y realizada una búsqueda manual a partir de las publicaciones obtenidas, se recuperó un total de 12 estudios para revisión detallada. Se construyeron tablas de evidencia extrayendo los parámetros de eficacia de diferentes características clínicas para el diagnóstico de EsA (tabla 1). La tabla 2 reproduce una síntesis de parámetros de rendimiento diagnóstico realizada por Rudwaleit et al. en el año 2004 a partir de diversos estudios15. Como apéndice se incluye además una tabla en la que se resumen los datos disponibles para cada criterio propuesto por el panel.

Las recomendaciones se presentan discutidas a continuación y en formato tabulado (tabla 3), acompañada cada una con el grado de acuerdo (de 0 a 10) y algoritmo (fig. 1).

Figura 1.

Algoritmo de derivación de los pacientes con DLI. Según el algoritmo, la derivación de pacientes menores de 45 años con dolor lumbar crónico debe realizarse en 4 fases definidas por preguntas clave, preguntas extra, exploración física y pruebas complementarias. Los componentes de cada una de estas fases se explican en el texto.

(0,51MB).

Los nuevos criterios de clasificación de Assessment of SpondyloArthritis International Society deben permitir una mejor y más precoz identificación de los pacientes afectados de EsA axial, tanto de las formas con afectación radiológica de sacroilíacas (espondilitis anquilosante) como las formas sin afectación radiológica (espondiloartritis axial no radiológica)18,19; sin embargo, esto debe ir acompañado de una derivación al reumatólogo de los pacientes en estadios más precoces. Es por ello que se debe disponer de estrategias adecuadas para este objetivo. Los principales protagonistas de la derivación al especialista de los pacientes con sospecha de EsA son los MAP. La dificultad de hacer una derivación correcta de sospecha de EsA en pacientes con dolor axial crónico desde la asistencia primaria es evidente, ya que este tipo de dolor es un motivo muy frecuente de consulta20,21 y puede estar relacionado con muchas otras causas, además de las EsA16. Hasta ahora, la mayor parte de las guías, las recomendaciones y los protocolos de derivación del paciente con sospecha de EsA estaban diseñados por reumatólogos y los MAP podían o no seguirlos en función de diversas circunstancias22. A partir de la participación de diversos centros hospitalarios y de asistencia primaria de nuestro país, y de la posterior publicación de estos datos en el estudio RADAR12, se hizo evidente la necesidad de diseñar estrategias de derivación desde AP con la participación tanto de reumatólogos como de MAP.

Ante la expectativa de buscar consenso entre MAP y reumatólogos, para la elaboración de este documento se contó con la participación de profesionales de ambos niveles asistenciales, que mostraron mayor interés en la patología lumbar inflamatoria. Sin embargo, no debemos olvidar que el perceptor de salud primordial es el usuario-paciente, por lo que este documento debería ser sometido a la valoración de los enfermos con EA. De la misma manera, al entenderse que se trata de un documento que incluye procesos de derivación, y que ha de ser aceptado por los gestores para que pueda implantarse en la práctica clínica diaria, también se debería someter a discusión entre estos profesionales.

El documento final dirigido fundamentalmente a los MAP ha incluido criterios de sospecha, algoritmos de investigación y recomendaciones sobre la derivación a Reumatología, y se ha diseñado para que sea un recurso fácil de usar, que no interrumpa la consulta y consensuado. El punto de partida es el paciente que presenta dolor axial de inicio antes de los 45 años. A partir de aquí, se han incluido preguntas clave y preguntas extra sobre dolor lumbar inflamatorio, así como sobre otras manifestaciones musculoesqueléticas, manifestaciones extraarticulares, antecedentes familiares y exploraciones complementarias relacionadas con el diagnóstico.

En el algoritmo se destaca la importancia de la derivación al reumatólogo de todos los pacientes con dolor lumbar crónico de menos de 45 años que tengan características de dolor lumbar inflamatorio o signos indicativos de EsA con HLA B27 positivo o PCR elevada o alteración de la radiografía de las articulaciones sacroilíacas. La edad de 45 años como límite aparece en todos los algoritmos publicados y se puede considerar razonable, si bien no totalmente justificada, dado que puede aparecer EsA a mayor edad y no siempre la lumbalgia en menores de 45 años es una EsA. Sin embargo, dado que la prevalencia de dolor lumbar crónico casi es el doble en mayores de 45 años21, y que la espondiloartrosis es la causa más frecuente del dolor lumbar en ese grupo, se consideró que subir el límite de edad incrementaría innecesariamente las derivaciones.

Queremos hacer constar 2 limitaciones a estas recomendaciones que obligan a mantener la prudencia y a individualizar su aplicación en los pacientes. Para poder implantar con éxito este protocolo debe existir un compromiso de información bidireccional entre MAP y Reumatología sobre el estado del paciente y su situación final. Ello implicaría, al menos: 1) la identificación en el área de un consultor de referencia; 2) tiempos de espera razonables en la citación de pacientes; 3) comunicación sobre el destino final del paciente (informe de retorno, si procede, al MAP). Además, algunas características individuales pueden actuar como factores de confusión, en especial la automedicación, lo que puede modificar algunas de las preguntas clave e incidir en una toma de decisiones erróneas.

En conclusión, la derivación de pacientes de menos de 45 años con dolor lumbar crónico desde AP a Reumatología debería hacerse si presentaran alguna de estas 3 posibilidades: 1) dolor lumbar inflamatorio; 2) signos indicativos de EsA (talalgia, artritis, psoriasis, uveítis, dactilitis, enfermedad inflamatoria intestinal o antecedentes familiares de EsA), o 3) HLA B27 positivo, elevación de PCR o radiografía de pelvis indicativa de sacroilitis. Es necesario diseñar estrategias de formación y sensibilización desde los servicios de Reumatología para mantener una óptima colaboración del colectivo de MAP en la identificación de los casos y facilitar que los servicios de Reumatología estén preparados para asumir las derivaciones.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Este proyecto fue posible gracias al apoyo económico y logístico de Merck Sharp & Dohme, España.