Aunque hay descripciones de pacientes con probable espondiloartritis desde hace milenios1, el concepto tal y como lo conocemos hoy es muy reciente, probablemente no más allá de la década de los años setenta del siglo pasado2, cuando se descubrió la asociación entre el antígeno HLA-B27 y la espondilitis anquilosante (EA)3,4.

En la última década, con la mejoría de las posibilidades terapéuticas de las espondiloartritis, en diversos estudios se ha mostrado una prevalencia mayor a la que se pensaba5-7. Se desconocen la frecuencia, la incidencia y la prevalencia de las espondiloartritis en la población general brasileña.

Las descripciones clínicas de pacientes con EA en poblaciones brasileñas se iniciaron en los años setenta, con los estudios pioneros de Verztman en Rio de Janeiro8, Chahade et al9 en São Paulo y Rachid en Paraná10; en estos estudios se encontró que el 75-86,7% de los pacientes tenía HLA-B27. En estudios posteriores en población más mezclada, se encontraron frecuencias menores11-13. En el mayor grupo de pacientes con EA estudiados en Brasil (n = 147) la frecuencia de HLA-B27 alcanzó el 78,2% del total14, y el principal alelo es el HLA-B*270515,16.

La enfermedad es más frecuente en varones de ascendencia blanca8-14. En individuos de raza negra es muy poco frecuente, pero en mestizos (pardos o mulatos, originarios de la mezcla de blancos y negros) puede ser semejante a aquella de poblaciones blancas14. La EA es la más frecuente de las espondiloartritis juveniles17. En los estudios sobre las espondiloartritis indiferenciadas en Brasil, se ha mostrado que un número significativo de pacientes desarrolla EA después de algunos años de seguimiento y que tanto el HLA-B27 como los antígenos de reacción cruzada (CREG) son factores pronósticos importantes18,19.

La psoriasis es una enfermedad que puede afectar al 1-2% de la población general. En términos medios, la artritis psoriásica se presenta en el 5-10% de los pacientes con psoriasis20. En estudios recientes se han encontrado polimorfismos del HLA clases I y II y microsatélites del locus del factor de necrosis tumoral (TNF) asociados a predisposición genética en la psoriasis vulgar que ocurre en la población brasileña21,22; la forma de artritis psoriásica más frecuente es la oligoarticular23,24, y el alelo del HLA-B27 más frecuente fue el HLA-B*2705, en un único estudio24.

El concepto de las artritis reactivas se ha ampliado en las últimas décadas, incluido un número considerable de pacientes con infecciones gastrointestinales y genitourinarias25. Los pacientes con artritis reactiva incluidos en el grupo de las espondiloartritis no son frecuentes en Brasil, y representan una fuerte asociación con el HLA-B2726. En un grupo de pacientes brasileños con artritis enteropática, asociada a la enfermedad de Crohn y a la colitis ulcerosa, se encontró oligoartritis asimétrica predominante y una frecuencia baja de afección ocular y HLA-B27 positivo27.

Brasil es una nación de grandes dimensiones que necesita tener una evaluación mejor de las características clínicas y radiológicas de sus pacientes con espondiloartritis, por lo que se instauró el Registro Brasileño de Espondiloartritis (RBE). Asimismo, la inclusión de los datos en la base RESPONDIA (Registro Iberoamericano de Espondiloartritis) permitirá identificar las similitudes y las diferencias en la expresión clínica e inmunogenética, así como los aspectos demográficos de las espondiloartritis en países iberoamericanos y tratar de determinar si hay o no un patrón clínico similar.

El propósito de este trabajo es presentar un análisis descriptivo de las principales características de las espondiloartritis en la población brasileña incluida en el grupo RESPONDIA.

Material y métodos

Este trabajo es un análisis descriptivo y transversal de la información recogida acerca de pacientes brasileños con espondiloartritis entre enero del 2006 y diciembre del 2007, y almacenada en línea en la página electrónica del grupo REGISPONSER (Registro de Espondiloartritis de la Sociedad Española de Reumatología). La metodología general, incluidos los criterios de inclusión, las variables recogidas, el funcionamiento del sistema electrónico y el análisis de los datos están expuestos en el artículo de Vázquez-Mellado et al que aparece en este mismo monográfico.

El BASDAI (del inglés Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)28 y el BASFI (del inglés Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)29 se tradujeron y validaron para el portugués de Brasil30.

Sitios clínicos

El estudio se llevó a cabo en 28 centros del país, en 14 Estados y en el Distrito Federal, lugares que representan las 5 grandes regiones geográficas del país. En la región Sudeste, participaron 13 centros (7 en São Paulo, 3 en Rio de Janeiro, 2 en Minas Gerais y uno en Espírito Santo); en la región Sur, 5 centros (2 en Paraná y 2 en Rio Grande do Sul, y uno en Santa Catarina); en la región Centro-Oeste, 4 centros (2 en el Distrito Federal, uno en Goiás y otro en Mato Grosso do Sul); en la región Nordeste, 4 centros (2 en Ceará, uno en Bahia y otro en Pernambuco), y, en la región Norte, 2 centros (uno en Amazonas y otro Pará).

Características principales del país y la población brasileña

De acuerdo con el Instituto Brasileiro de Geografía e Estatística (IBGE), el área total del territorio brasileño es de 8.514.876 km2, con 27 Estados y 5.564 ciudades. La población estimada del país en 2007 fue de 183.887.291 personas. De acuerdo con el último censo demográfico (2000), el 50,8% de la población brasileña es de sexo fememino, un 29,6% jóvenes (≤ 15 años de edad), 5,9% adultos en plenitud (≥ 65 años de edad) y el 81,2% vive en zonas urbanas. La tasa de crecimiento de la población brasileña en la primera década del siglo XXI fue de 1,27%/año. La tasa de analfabetismo es del 10,2% y el desempleo, de 7,1%. El produc.to interno bruto (PIB) es de 2.232.936.000.00 reales, y la renta per cápita (estimada) es de 12.491,00 reales/año.

Por ser una nación caracterizada por una intensa mezcla racial, el concepto de raza es complejo en Brasil. En el censo de 2005, el 49,9% de los brasileños se declararon blancos (de origen europeo, predominantemente portugués, español o italiano); el 43,2%, mestizos (en su mayoría pardos, fruto de la mezcla de blancos y negros); el 6,3%, negros; el 0,5%, amarillos (descendientes de pueblos asiáticos, principalmente japoneses), y el 0,4%, indígenas.

Análisis

El análisis estadístico de este estudio es fundamentalmente descriptivo.

Resultados

Se incluyó a 1.036 pacientes en este estudio. El diagnóstico más frecuente fue de EA (72,3%), seguido de artritis psoriásica (13,7%), espondiloartritis indiferenciadas (6,3%), artritis reactivas (3,6%), espondiloartritis juveniles (3,1%) y artritis enteropática (1,0%). Entre los pacientes con EA, el 5,6% presentó psoriasis y el 2,4%, enfermedad inflamatoria intestinal.

Hubo predominio de varones (mezcla de blancos, negros, indígenas y/o amarillos). El promedio de edad al inicio de los síntomas fue de 31 ± 13,6 años, y el promedio de edad al incluirlos en el estudio, de 43,7 ± 12,6 años. La enfermedad se inició antes de los 50 años en el 92,7% de los casos. El HLA-B27 fue positivo en el 69,5% de los pacientes estudiados y la historia familiar fue positiva en el 16,2% de los pacientes. En el 36,7% de los pacientes se observó afección axial; en el 10,7%, artritis periférica, y en el 4,7%, entesitis periférica aislada. La mayoría de los pacientes (47,9%) tuvo afección axial, artritis periférica y entesitis combinadas. La manifestación inicial más frecuente (65,5%) fue lumbalgia inflamatoria.

Las manifestaciones extraaxiales más frecuentes fueron coxitis (51,6%), artritis de las extremidades inferiores (45,4%), artritis de las extremidades superiores (21,3%), entesitis periférica (24,7%) y dactilitis (7,7%).

En relación con las manifestaciones extraarticulares, el 20,2% de los pacientes había tenido uveítis anterior. En general, pocos casos tuvieron otro tipos de afección extraarticular (renal en el 1,4%, pulmonar en el 1,1% y neurológica en el 0,8%). En el 11,4% de los pacientes se observó afección ungueal; en el 3,8%, balanitis, y en el 1,1%, prostatitis.

El promedio del BASDAI fue de 4,12 ± 2,37 y el promedio de BASFI fue de 4,53 ± 2,80. La escala visual analógica (EVA) global del paciente en la última semana fue de 4,68 ± 2,86, con la EVA de dolor de noche en la última semana de 3,95 ± 3,10, y la EVA de actividad de la enfermedad por el médico de 3,82 ± 2,62. El tratamiento de la mayoría de los pacientes había incluido antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (77%), glucocorticoides (7,5%), sulfasalacina (21,3%), metotrexato (26,2%) y bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) (5,4%).

Subgrupos

El análisis descriptivo de los 3 subgrupos principales -EA, artritis psoriásica y espondiloartritis indiferenciada- muestra algunas diferencias entre ellos (tabla 1). Específicamente, las diferencias más importantes se encontraron en la edad de inicio, la intensidad del dolor, los síntomas y los signos por afectación del esqueleto axial, la artritis en las extremidades superiores, la artritis en las extremidades inferiores, entesitis y dactilitis.

Los pacientes con EA tuvieron una edad menor al inicio de los síntomas, una intensidad mayor del dolor por la noche, más incapacidad funcional (BASFI) y una frecuencia mayor de lumbalgia. Los pacientes con artritis psoriásica presentaron una frecuencia mayor de artritis en las extremidades superiores y dactilitis. Los pacientes con espondiloartritis indiferenciadas presentaron una frecuencia mayor de artritis en las extremidades inferiores y entesitis.

Discusión

Estos resultados preliminares del RBE en el grupo RESPONDIA son muy importantes, porque es la primera vez que se tiene una población tan grande de pacientes brasileños con espondiloartritis; de hecho, incluye las principales regiones geográficas del país, algunas nunca antes descritas en la bibliografía nacional o internacional. Después de su inicio en 2006 con 28 centros, el RBE pretende llegar a unos 40 centros a finales del 2008, para aún mejor caracterizar los distintos aspectos clínicos y epidemiológicos de las espondiloartritis en el mosaico de la población brasileña. El desarrollo de un protocolo de investigación de las espondiloartritis común fue importante, porque ayudó a montar estructuras ambulatorias específicas de evaluación y seguimiento de los pacientes afectados en diferentes instituciones universitarias en el país. La existencia del protocolo de investigación de la Sociedad Española de Reumatología (REGISPONSER) fue decisiva en la adopción por toda la comunidad iberoamericana involucrada en el estudio de las espondiloartritis. El protocolo español se tradujo al portugués y se validaron los instrumentos de evaluación, como el BASDAI y el BASFI30. Después de casi 4 años de mucho trabajo, actualmente hay 10 países iberoamericanos que participan en el grupo RESPONDIA, con lo que esperamos tener un perfil de las espondiloartritis en esta vasta región para ampliar el conocimiento médico sobre un conjunto de enfermedades frecuentes y ofrecerles un tratamiento mejor.

La EA fue la enfermedad más frecuente en el grupo brasileño, con un 72,3% de casos. Como en Brasil algunos pacientes con artritis psoriásica oligoarticular son visitados por dermatólogos, algunos pacientes con artritis enteropática por gastroenterólogos y la mayoría de los pacientes con artritis reactivas tiene síntomas y signos autolimitados, es posible que la baja frecuencia aportada en este estudio sea resultado de sesgos de referencia de los pacientes. Con la ampliación del tiempo de evaluación y del número de pacientes, probablemente se podrá responder a esta duda.

La publicación reciente de un gran grupo de pacientes españoles con espondiloartritis (n = 1.385)31 también mostró que la EA era la enfermedad predominante (61%), seguida por la artritis psoriásica (21%), las espondiloartritis indiferenciadas (15%), las artritis reactivas (1,2%), las artritis enteropáticas (0,9%) y las espondiloartritis juveniles (0,9%), con una distribución parecida a la brasileña.

El predominio del sexo masculino no supuso una sorpresa, ya que la mayoría de los pacientes tenía EA. En la variable de la raza, los resultados fueron más interesantes. El porcentaje de pacientes blancos (59,5%) en el estudio fue mayor que el observado en la población general brasileña (49%), pero menor a la observada en países europeos (> 80%), donde la población blanca brasileña se originó. También nos llamó la atención el número significativo de pacientes pardos o mulatos (20,7%), los que tienen una enfermedad similar a sus ancestros blancos. El estudio más detallado de las poblaciones mestizas brasileñas (blancas, negras, indígenas y amarillas) se hará con la ampliación del tamaño de la muestra; su comparación con otras poblaciones mestizas en Iberoamérica, como la mexicana y la peruana, es muy importante para comprender la evolución del perfil epidemiológico de las espondiloartritis en el continente americano.

Mientras que la EA fue la enfermedad más frecuente en nuestro grupo y la lumbalgia inflamatoria, el síntoma inicial más frecuente, la afección periférica estuvo presente en más de la mitad de los pacientes, una proporción mayor que la observada en poblaciones europeas5,6,31. El 47,9% de los pacientes refirió la afección combinada (axial y periférica). Esta alta frecuencia de afección periférica en las espondiloartritis puede explicar la mejor respuesta terapéutica al metotrexato -demostrada en un estudio abierto brasileño en pacientes con EA32.

La única manifestación extraarticular frecuente en este grupo de pacientes brasileños fue la uveítis anterior, presente en el 20,2% de los casos. Esta cifra es un poco mayor que la encontrada en otros estudios brasileños33, 34 y menor que el promedio aportado en una revisión sistemática reciente de la bibliografía internacional35.

La artritis psoriásica estuvo presente en 13,7% de los pacientes. Sería importante detallar las distintas presentaciones (oligoarticular, poliarticular, axial, entesítica, mutilante) desde el punto de vista clínico o con un estudio genético, ya que su asociación con el HLA-B27 es baja, comparado con las otras espondiloartritis.

El análisis de las opciones terapéuticas reveló que los AINE son los medicamentos más prescritos para este tipo de pacientes en Brasil (77%), lo que no difiere de lo que se hace en otros países. Debido a la frecuente afección periférica, la sulfasalazina y el metotrexato se utilizan en más del 20% de los casos. La baja proporción de pacientes que usa agentes biológicos anti-TNF (5,4%) es reflejo del poco uso de ellas en el 2007. Así, esperamos que esta proporción aumentará en los próximos años.

Agradecimientos

El grupo RESPONDIA de Brasil agradece a la Sociedad Española de Reumatología el apoyo ilimitado para llevar a cabo este proyecto. Asimismo, agradece a las Dras. Pilar Font y Elisa Muñoz por desarrollar la base de datos; al Prof. Eduardo Collantes-Estevez por el importante apoyo al desarrollo del protocolo en portugués; al Prof. Rubén Burgos-Vargas por la inestimable ayuda en la redacción de este artículo en español, y especialmente a la Dra. Janitzia Vázquez-Mellado por el trabajo de depuración y análisis de la base de datos brasileña.

El acceso al software electrónico del Registro Brasileño de Reumatología fue posible con el apoyo financiero del laboratorio Wyeth Brasil, que no interfirió en el desarrollo del contenido del protocolo científico, ni en su análisis estadístico.

Correspondencia:

Dr. P.D. Sampaio-Barros.

Disciplina de Reumatologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas Barão Geraldo. 13081-970 Campinas. São Paulo. Brasil.

Correo electrónico: pdsampaiobarros@uol.com.br; psbarros@fcm.unicamp.br