Las espondiloartritis comprenden un grupo de enfermedades que se caracterizan por la afectación axial, especialmente de las articulaciones sacroilíacas y el periférico con predominio asimétrico de las articulaciones de extremidades inferiores, acompañado de manifestaciones extra-articulares en un porcentaje variable1. Se relacionan con la presencia del complejo mayor de histocompatibilidad, HLA-B27. El grado de asociación varía de forma importante dependiendo de la población estudiada. Aproximadamente el 95% de los pacientes caucásicos con espondilitis anquilosante son B27 positivo2.
La frecuencia de HLA-B27 en la población general chilena es del 4%. Este porcentaje varía dependiendo del tipo de enfermedad: 70-80% en la artritis reactiva, 50% en la artritis psoriática y 0-10% en las espondiloartritis indiferenciadas.
Se desconocen la frecuencia, la incidencia y la prevalencia de las espondiloartritis en la población general chilena.
El objetivo de nuestro trabajo es describir las principales características de la espondiloartritis y sus subgrupos en los pacientes chilenos incluidos en el Registro Iberoamericano de Espondiloartritis (RESPONDIA). Esta caracterización clínica y demográfica permitirá una evaluación de las semejanzas y las diferencias entre los distintos países iberoamericanos participantes en este registro.
Material y métodos
Estudio descriptivo y transversal de un grupo de pacientes chilenos con espondiloartritis, incluidos en el RESPONDIA. Los pacientes cumplían los criterios europeos de espondiloartritis y se les seleccionó entre enero de 2006 y diciembre de 2007.
Centros participantes
El estudio se llevó a cabo en 5 centros de Chile: de la ciudad de Santiago, el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, el Hospital San Juan de Dios, el Hospital San Borja Arriarán y el Hospital del Salvador; de la ciudad de Valparaíso, el Hospital Van Buren. La metodología general, incluidos los criterios de inclusión, variables recogidas, funcionamiento del sistema electrónico y análisis de los datos, se exponen en el artículo de Vázquez Mellado et al publicado en esta misma revista.
El comité de ética de los respectivos hospitales aprobó el protocolo y la carta de consentimiento, y todos los pacientes incluidos firmaron el consentimiento informado.
Características principales del país y de la población chilena
La superficie de Chile americano se calcula en 756.626 km2, que aumenta a 2.006.096 km2 al incluir el territorio antártico e insular3. De acuerdo al último censo del año 2002, la población es de 15.116.436 habitantes
(16.465.000 habitantes el año 2006 según la Organización Mundial de la Salud [OMS]), de los cuales 7.447.695 son varones (49,3%) y 7.668.740 (50,7%), mujeres. El 25,7% de la población es menor de 15 años y el 11,4% tiene 60 o más años. La tasa de crecimiento anual en este último decenio es de 1,2 personas por cada 100 habitantes4.
La mayoría de la población chilena es mestiza (mezcla de europeos y amerindios) y, según el último censo, el 4,6% de la población total del país se considera perteneciente a grupos étnicos, el 87,3% corresponde a los mapuches y el 7%, a los aimaras. El 95,8% de la población de 10 o más años es alfabeto y la escolaridad media es de 9,9 años4.
El producto interno bruto (PIB) per cápita es de 9.871 dólares (ingreso nacional bruto per cápita 11.270 dólares, según la OMS), la esperanza de vida es de 77,74 años (74,8 años para los varones y 80,8 años para las mujeres) y la tasa de mortalidad infantil es de 7,8/1.000.
El gasto total en salud como porcentaje del PIB es del 5,4% (año 2005, según la OMS). El sistema de salud chileno es mixto, compuesto de fondos y prestadores públicos y privados. El sistema público cubre aproximadamente el 62% de la población, mientras que el privado cubre al 22%. El 16% restante corresponde al sistema de las fuerzas armadas o no tienen ningún sistema5.
Análisis estadístico
El análisis de este estudio es fundamentalmente descriptivo. Se utilizó el test de ANOVA para las comparaciones entre los subgrupos de espondiloartritis.
Resultados
En el estudio se incluyó a 109 pacientes, con 66 varones (58,4%) con edad media ± desviación estándar de 42 ± 22 años. En la tabla 1 se presentan las características demográficas. El diagnóstico más frecuente en este grupo de pacientes fue el de espondiloartritis anquilosante (58,7%) y, en segundo lugar, el de artritis psoriásica (25,6%) incluidas tanto aquellas con afectación articular periférica (18,6%), como las de afectación exclusivamente axial (6,2%) (fig. 1). La edad media ± desviación estándar al inicio de los síntomas fue de 35,3 ± 14 años, y el tiempo de evolución media entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 7,1 años (1-29 años). En 13 pacientes (13,3%) había historia familiar de espondiloartritis.
Figura 1.Subgrupos diagnósticos de 109 pacientes con espondiloartritis. APs: artritis psoriásica; ARe: artritis reactiva; EA: espondilitis anquilosante; SpA EII: espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal; SpA juvenil: espondiloartritis juvenil; U-SpA: espondiloartritis indiferenciada.
La forma de inicio más frecuente fue la combinación de afectación axial y articular periférica (42,5%), seguida de afectación axial exclusiva (36,3%) y afectación periférica exclusiva (9,7%). Las manifestaciones clínicas más frecuentes acumuladas durante la evolución fueron el dolor lumbar inflamatorio (74,3%) y la artritis de las extremidades inferiores (59,3%) (tabla 2). El dolor glúteo alternante y las entesitis se observaron en la mitad de los pacientes. La dactilitis se encontró en el 15,9% de los pacientes y la tarsitis en el 12,4%.
Respecto a las manifestaciones extraarticulares, la más frecuente fue la uveítis (18,6%), seguida por afectación ungueal (8%), cardíaca (5,3%) y pulmonar (2,7%). Dos pacientes tuvieron pustulosis palmoplantar, un paciente tuvo balanitis y un paciente tuvo afectación renal (tabla 2).
El tratamiento incluyó antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en la mayoría de los pacientes (83,4%), metotrexato en el 44% y sulfasalacina en el 27,5% de los pacientes. El 40,3% de los pacientes usaban glucocorticoides. El uso de leflunomida fue muy bajo (3,6%) y los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) se usaron, de forma excepcional, en 3 pacientes, infliximab, y en 2, etanercept (fig. 2).
Figura 2.Medicamentos utilizados como tratamiento de las espondiloartritis. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ETN: etanercept; GCS: glucocorticoides; IFX: infliximab; LEF: leflunomida; MTX: metotrexato; SSZ: sulfasalacina.
El BASDAI (del inglés Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) medio en este grupo fue de 4,9 y el BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Activity Index), de 4,5. El Schober fue de 3,3, la expansión torácica de 3,2 ± 1,6 y el número de articulaciones inflamadas fue de 1,5 ± 2,9 (tabla 3).
Subgrupos
Los subgrupos más frecuentes fueron espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, espondiloartritis indiferenciada y espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (fig. 1).
En la tabla 4 se muestran las características clínicas de los diferentes subgrupos. Las diferencias entre grupos fueron la edad, el tiempo de evolución al momento del diagnóstico, la presencia de dolor lumbar inflamatorio, dolor sacroilíaco y artritis de las extremidades superiores.
En la clinimetría, las principales diferencias fueron el número de articulaciones inflamadas, la escala visual analógica (EVA) del dolor nocturno, la velocidad de sedimentación globular y la distancia occipucio pared. Respecto a la espondilitis anquilosante, la mediana del tiempo de evolución antes del diagnóstico fue de 2 años y las manifestaciones acumuladas durante este período en la mayoría de los pacientes consistieron en síntomas y signos axiales.
El perfil clínico del grupo con artritis psoriásica es muy parecido al anterior; sin embargo, tanto la edad al inicio como el tiempo de evolución al diagnóstico es menor; asimismo, la afección periférica ocurrió con mucha más frecuencia que la axial.
El subgrupo con espondiloartritis indiferenciada se caracteriza por la combinación de síntomas y signos axiales y periféricos, estos últimos de forma predominante de las extremidades inferiores. Es además la forma clínica con menor tiempo de evolución de la enfermedad en el momento del diagnóstico. La artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal fue menos frecuente (5,5%) y con igual distribución de la afectación axial y periférica (tabla 4). La artritis reactiva fue llamativamente infrecuente en nuestro grupo de pacientes (0,9%) (fig. 1).
Respecto a la tipificación HLA-B27, sólo en 70 pacientes de los 109 (66,4%) se dispuso del resultado del examen. El 73,3% de los pacientes con espondilitis anquilosante fue HLA-B27 positivo, el 20% de las artritis psoriáticas, el 57,1% de las espondiloartritis indiferenciadas y el 50% de las espondiloartritis asociadas a enfermedades inflamatorias intestinales (fig. 4).
Figura 3.Medicamentos empleados como tratamiento en pacientes con espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, espondiloartritis indiferenciada y espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; APs: artritis psoriásica; EA: espondilitis anquilosante; ETN: etanercept: GCS: glucocorticoides; IFX: infliximab; LEF: leflunomida; MTX: metotrexato; SpA EII: espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal; SSZ: sulfa-salacina; U-SpA: espondiloartritis indiferenciada.
Figura 4.Porcentaje de positividad para el antígeno HLA-B27 en los subgrupos de espondiloartritis. APs: artritis psoriásica; EA: espondilitis anquilosante; SpA EII: espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal; U-SpA: espondiloartritis indiferenciada.
Discusión
Nuestros datos muestran que en este grupo de pacientes chilenos con espondiloartritis la forma clínica más frecuente es la espondilitis anquilosante (58,7%) y, en segundo lugar, la artritis psoriásica (25,6%). Esta distribución de subgrupos de espondiloartritis es similar a la descrita en poblaciones caucásicas. El registro español (REGISPONSER) recientemente publicado tuvo un 61% de pacientes con espondilitis anquilosante y 21% de artritis psoriásica6. Menos frecuentes fueron las formas de espondiloartritis indiferenciada (7,3%) y la es asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (5,5%). Particularmente infrecuente fue en nuestros pacientes el diagnóstico de artritis reactiva (0,9%), menor que lo descrito previamente en poblaciones con características comparables7. Esto podría explicarse por una exposición menor a infecciones producto de la mejoría de las condiciones de higiene ambiental generales que ha experimentado Chile en los últimos años.
La forma de inicio más frecuente en el grupo general fue la combinación de afectación axial y afectación de las articulaciones periféricas, y la edad de inicio fue superior a lo descrito en el registro español (35 frente a 29 años)6. El tiempo medio transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 7 años, similar al REGISPONSER. La espondilitis anquilosante se caracterizó por la presencia de dolor lumbar inflamatorio, dolor glúteo alternante y artritis de las extremidades inferiores en casi el 40% de los pacientes. También fue frecuente el dolor cervical y coxofe-moral. La presencia de entesitis se observó en casi el 20% de los pacientes. La mayoría de los pacientes con artritis psoriásica presentaba afectación articular periférica, algo más frecuente en las extremidades inferiores, la mitad de ellos tenía afectación axial con dolor lumbar inflamatorio y un tercio, dolor glúteo alternante. Casi el 30% tenía dolor cervical y el 14% presentó dactilitis.
Respecto al tratamiento, cerca del 80% de los pacientes recibía AINE y el 40% se trataba con glucocorticoides, aunque sólo el 28% de las espondilitis eran anquilosantes. Aproximadamente el 60% de los pacientes recibía metotrexato, excepto aquellos con espondilitis anquilosante que lo recibían en un porcentaje menor (34%). Cerca de un tercio de los pacientes tomaba sulfasalacina, pero sólo el 14% de los pacientes que tenía artritis psoriásica. El tratamiento con leflunomida fue muy bajo (3,6%), debido probablemente al coste mayor del medicamento en Chile. Por último, el tratamiento con antagonistas del TNF-α es excepcional en nuestros pacientes, debido a la ausencia de cobertura financiera por parte del sistema de salud estatal encargado de la salud de más del 60% de la población chilena.
Los resultados de este informe presentan un sesgo de selección en la inclusión de los pacientes por parte de los distintos investigadores que han participado en este registro, de modo que no necesariamente es una representación de la realidad de la espondiloartritis en Chile; sin embargo, la distribución de las formas clínicas y sus características tienen similitudes con las del registro español y otras series, lo que hace pensar que es una buena muestra6,7.
En conclusión, el análisis de nuestros datos demuestra un perfil clínico de la espondiloartritis en los pacientes chilenos caracterizado por la combinación de manifestaciones axiales y periféricas.
Correspondencia:
Dr. M.A. Gutiérrez.
Departamento de Inmunología Clínica y Reumatología. Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta, 350. Santiago de Chile. Chile.
Correo electrónico: gutierre@med.puc.cl
