Agradecemos a Balsa et al. su interés y sus comentarios a la revisión «Entendiendo el concepto de inmunogenicidad»1, aportando su opinión al concepto de inmunogenicidad aplicada de forma más concreta a las terapias biológicas en Reumatología. También agradecemos al editor de Reumatología Clínica su invitación a responder, lo que pone de manifiesto una vez más el compromiso de la revista en la difusión de controversias de gran actualidad. Con estas líneas querríamos acotar algunos de los comentarios realizados.
Es bien conocido que estandarizar y validar ensayos en inmunología, especialmente en el área de autoinmunidad, es un procedimiento extremadamente arduo y complejo. Por ello, aquellas determinaciones que presentan a lo largo del tiempo una alta variabilidad interlaboratorio y/o intermétodo requieren siempre consensos para establecer los pasos que se deben seguir con el objetivo de homogeneizar resultados e intentar optimizar las técnicas con el fin de otorgarles la sensibilidad, la especificidad y la reproducibilidad pertinentes. En el caso de la determinación de inmunogenicidad en terapias biológicas, estos procedimientos aún no han sido suficientemente documentados en el área de la Reumatología. Nuestro deber es promover la validación y la estandarización de las técnicas, y cuando esto no resulta posible, el paso siguiente por norma es aunar esfuerzos entre los grupos implicados y establecer un consenso.
Afortunadamente, en esta línea, la comunidad científica internacional ha reconocido la necesidad de trabajar en conjunto y en el año 2012 se creó el grupo Anti-Biopharmaceutical Immunization: prediction and analysis of clinical relevance to minimize the RISK. European Union Innovative Medical Initiative (ABIRISK)2. Su principal objetivo es el establecimiento de normas internacionales, estándares internos y técnicas de detección consistentes aplicados a cada fármaco biológico comercializado. En un futuro cercano, estableciendo estudios multicéntricos y utilizando las técnicas apropiadas, la determinación tanto de la inmunogenicidad como de los niveles de fármaco irá ganando terreno en la monitorización de pacientes en tratamiento con terapias biológicas.
Los ejemplos mencionados por Balsa et al., para resaltar las dificultades que han existido en la estandarización de las técnicas de detección de los anticuerpos antifosfolípido (AAF) y de los anticuerpos anticitoplasma granulocitario3,4, y su aplicación en la práctica clínica habitual, son perfectamente válidos. Sin embargo, ambas determinaciones y su interpretación están avaladas por grupos internacionales de consenso, numerosas publicaciones y estudios multicéntricos con intercambio de muestras biológicas, con el objetivo de acordar rangos de detección, establecer directrices para los ensayos y el uso de curvas de calibración y puntos de corte apropiados3,5,6.
En el caso específico de los AAF, que comienzan a describirse en el año 1983, fue el consenso de Sapporo, en el año 1999, el que permitió definir los criterios clínicos y, sobre todo, de laboratorio para el diagnóstico del síndrome antifosfolípido (SAF), que incluía la presencia del anticoagulante lúpico y los isotipos G y/o M de anticardiolipina7. En vista de la variabilidad persistente en las determinaciones de AAF por parte de diversos grupos de investigadores en el marco del SAF, estos criterios fueron revisados en el consenso de Sídney en el año 2005, cuando se añade la determinación de antiglucoproteína i B2 a los criterios diagnósticos de laboratorio, criterios que actualmente se consideran válidos internacionalmente3,8-10.
Con respecto al análisis reglado de estudios observacionales en epidemiología y la revisión bibliográfica citados por Balsa et al., ambas publicaciones concluyen que aunque las tendencias con respecto a respuesta clínica son claras evaluando los diferentes estudios en su totalidad, la heterogeneidad de las cohortes estudiadas, el uso de técnicas aún no estandarizadas y la imprecisión de los ensayos hacen arriesgado establecer correlaciones fidedignas con respuesta clínica a la terapia biológica11,12. Llama la atención especialmente la revisión de Vincent et al., que detalla fármaco por fármaco la gran variabilidad de resultados con respecto a los datos de inmunogenicidad12.
Como comentan Balsa et al., en el caso de la detección de anticuerpos específicos según isotipo y afinidad, la técnica conocida como disociación ácida es un procedimiento muy útil en inmunología que ya se ha utilizado para determinar anticuerpos antifármaco y seguramente seguirá integrándose en el diseño de estas técnicas13-15.
Finalmente, como autoras, nos gustaría expresar que la motivación máxima de esta revisión era poner de manifiesto la complejidad en torno a la determinación de la inmunogenicidad que otras especialidades médicas han experimentado previamente, para poder entender y aplicar estos conceptos tan importantes de una forma efectiva en el área de la Reumatología. El editorial «Entendiendo el concepto de inmunogenicidad» ha logrado el más importante de nuestros objetivos, que era aumentar el interés y promover la discusión sobre este tema entre los lectores de Reumatología Clínica.
