Reumatología Clínica Reumatología Clínica
Editorial
Reumatología intervencionista, una asignatura pendiente
Interventional rheumatology, an unsettled issue
Marco Aurelio Ramírez Huaranga, , Ángel Estuardo Plasencia Ezaine
Reumatología, Unidad de Tratamiento del dolor Crónico, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
El Texto completo solo está disponible en PDF

Desde las 2 últimas décadas se ha planteado el objetivo de conseguir que los reumatólogos clínicos adquieran nuevas habilidades que le permitan realizar cada vez más procedimientos. Hoy en día esto es una realidad en campos como la ecografía, la capilaroscopia, la densitometría, las biopsias, entre otros. Por todo ello, el reumatólogo del siglo xxi se muestra más dotado de técnicas, con consultas monográficas, docencia e inmerso en unidades de investigación. Sin embargo, aún quedan asignaturas pendientes1-3.

La reumatología intervencionista es un campo de la reumatología que se encarga de aplicar tratamientos mínimamente invasivos con finalidad diagnóstica y terapéutica a aquellos pacientes con enfermedades musculoesqueléticas mecánicas y/o inflamatorias con dolor agudo o crónico, refractarios al tratamiento convencional. Desde los primeros trabajos publicados por Hollander en 1951, donde se introdujo el uso de los corticoides intraarticulares para el tratamiento del dolor y la inflamación4, las infiltraciones se han hecho muy frecuentes en reumatología, basando su éxito en el conocimiento de determinadas referencias anatómicas. Sin embargo, con el paso de los años y ante el advenimiento de nuevas tecnologías, conocimiento y formación en el uso de la ecografía, se puede conseguir que estos procedimientos se realicen de forma ecoguiada, siendo más eficaces y seguros5.

Estos avances y conocimientos de los equipos de radioimagen, así como los nuevos descubrimientos en la mediación química del dolor y la inflamación, el desarrollo de técnicas de inyección con mayor precisión diagnóstica y terapéutica, han facilitado la ampliación de técnicas mínimamente invasivas en el manejo del dolor. Estos procedimientos requieren para su realización de un tiempo mayor al que se puede brindar en una consulta, control radiológico (ecografía o escopia) para localizar las estructuras anatómicas a tratar, un ambiente adecuado y la equipación necesaria para la realización de las técnicas y la monitorización del paciente. Es por ello que tradicionalmente estos tratamientos tienen su centro neurálgico en las Unidades del Dolor donde se pueden realizar diversas técnicas intervencionistas con una evidencia razonable, como son las infiltraciones intraarticulares y periarticulares, las infiltraciones epidurales, los tratamientos sobre la articulación facetaria y sacroiliaca, entre otros6. Asimismo, existen otros procedimientos, aplicables a pacientes con dolor musculoesquelético, más efectivos y duraderos que las infiltraciones con anestésicos locales y corticoides, como es el caso de la radiofrecuencia7.

Sin embargo, desde hace unos años el médico reumatólogo está adquiriendo un papel protagónico en la realización de estos procedimientos para el dolor. Es por ello que surgen las Unidades de Reumatología Intervencionista, siendo una de las primeras la del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, a cargo del Dr. Félix M. Francisco Hernández, que comenzó a funcionar en enero del 2003, realizando diversos tipos de tratamientos intervencionistas, como los bloqueos nerviosos (cabeza, tronco y extremidades) bajo control radiológico o ecográfico, infiltración articular o periarticular bajo control radiológico o ecográfico, lavado articular de rodilla, hombro o cadera, y la infiltración de puntos gatillo miofasciales con o sin control ecográfico con anestésico o toxina botulínica.

Los avances tecnológicos en ecografía en los últimos años han permitido mejorar la calidad de su imagen, desarrollando formas más avanzadas, como la ecografía 3D/4D y el estudio Doppler. Estas mejoras hacen que la ecografía ocupe actualmente un lugar clave en el espectro de acción del reumatólogo. En un estudio realizado por Gil et al., se observó como el uso de la ecografía ha pasado de ser una mera herramienta de exploración anatómica articular a convertirse en una herramienta que destina su uso en un 72,8% para obtener información clínica diagnóstica-pronóstica y en un 10,6% para la realización de procedimientos terapéuticos intervencionistas8. Este creciente uso de la ecografía para la realización de procedimientos intervencionistas se ha traducido en un aumento casi exponencial del número de publicaciones al respecto, destacando su seguridad y precisión9. Sin embargo, en algunos lugares las infiltraciones ecoguiadas siguen siendo infrautilizadas, llegando solo al 10% en algunos países europeos, siendo las infiltraciones convencionales («a ciegas») el método más comúnmente adoptado10,11.

Realizar los procedimientos ecoguiados con los equipos actualmente disponibles, y fundamentalmente los portátiles, hace que estos sean ambulatorios, más cómodos, efectivos y seguros por tener el control de la aguja, más inocuo para el paciente y de menor coste en relación con realizarlo guiado por escopia o tomografía12,13. En 1993, Jones et al. fueron los primeros en determinar que la tasa de éxito en la colocación de la aguja mediante reparos anatómicos era aproximadamente de un 50%, por lo que propusieron que la colocación exacta de la aguja mediante guía imagenológica podría disminuir la incomodidad experimentada por el paciente y reducir el daño incidental a estructuras adyacentes, así como la atrofia de las partes blandas extrarticulares14. Posteriormente, muchos estudios han corroborado esto, destacando la mejora en la seguridad y los resultados que se obtienen en los diversos campos de especialidades médicas. Reconociendo cada vez más que la realización de estos procedimientos usando puntos de referencia anatómicos no siempre es exitosa (particularmente en el caso de articulaciones pequeñas o profundas) y conlleva la posibilidad de lesiones vasculares o nerviosas15. En un estudio de Daga et al., el 27% de los médicos opinan que el uso de la ecografía reduce las posibles complicaciones, el 31,8% que hace más fácil la realización del procedimiento y un 59,7% que garantiza una mejor precisión16. En una revisión bibliográfica realizada por Kane y Koski se analizaron la precisión, la efectividad y las complicaciones comparando los procedimientos mediante referencias anatómicas vs. guiado por ecografía, se observó una diferencia en cuanto la precisión 27-72% vs. 87-99%, asociado a un menor número de complicaciones17.

Todo ello ha hecho que en la actualidad existan varios hospitales a nivel nacional donde la reumatología ha incorporado en su cartera de servicios la realización de procedimientos intervencionistas mínimamente invasivos en un ambiente o agenda fuera de la consulta diaria. Una situación particular lo constituye la Unidad del Dolor de nuestro hospital, donde los reumatólogos no solo realizan diariamente procedimientos intervencionistas, sino que se encargan de la coordinación de la Unidad de forma conjunta con el equipo de Anestesiología.

Finalmente, se debe difundir más este campo de la reumatología que va cobrando auge en los últimos años, no solo para hacer de conocimiento a la comunidad científica del campo de acción del reumatólogo actual, sino también de las alternativas terapéuticas que podemos ofrecer a nuestros pacientes y para continuar ampliando nuestro entrenamiento desde la residencia, específicamente en la realización de técnicas intervencionistas guiadas por ecografía para el tratamiento del dolor mecánico y/o inflamatorio.

Agradecimientos

Un agradecimiento especial a todo el equipo de la Unidad de Tratamiento del Dolor Crónico por la dedicación y un gran trabajo en equipo.

Bibliografía
1
A. Olivé
El reumatólogo intervencionista: 10 años después
Semin Fund Esp Reumatol., 8 (2007), pp. 53-54
2
J.T. Harrington
A view of our future: The case for redesigning rheumatology practice
Arthritis Rheum., 49 (2003), pp. 716-719 http://dx.doi.org/10.1002/art.11184
3
E.A. Tindall
Yesterday, today, to-morrow
Arthritis Rheum., 54 (2006), pp. 1029-1033 http://dx.doi.org/10.1002/art.21791
4
J.L. Hollander,E.M. Brown Jr.,R.A. Jessar,C.Y. Brown
Comparative effects of compound F (17-hydroxycorticosterone) and cortisone injected locally into the rheumatoid arthritic joint
Ann Rheum Dis., 10 (1951), pp. 473-476
5
M. Chávez,M. Alva,A. Herrera,C. Mora,C. Solano
Intervencionismo guiado por ecografía en reumatología
Rev Chil Reumatol., 28 (2012), pp. 101-114
6
J. Medel,M.V. Ribera,A. Mesas,E. Márquez,P. Martínez,A. Candela
Técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento del dolor crónico
Semin Fund Esp Reumatol., 14 (2013), pp. 135-141
7
J. Insausti
Técnicas intervencionistas en el dolor reumático radiofrecuencia: técnicas y evidencias
Reumatol Clin., 2 (2006), pp. S28-S33 http://dx.doi.org/10.1016/S1699-258X(06)73091-1
8
S. Gil,E. de Miguel,E. Martin
Evolution in the use of musculoskeletal ultrasonography in a Rheumatology Unit over 14 years
9
O. Epis,L. Giacomelli,E. Bruschi
Imaging in rheumatology: Ultrasafe + ultrasure = ultrasound
Rheumatol Int, 33 (2013), pp. 1901-1903 http://dx.doi.org/10.1007/s00296-012-2403-7
10
T. Cazenave,C. Pineda,A.M. Reginato,M. Gutierrez
Ultrasound-Guided procedures in rheumatology: What is the evidence?
J Clin Rheumatol, 21 (2015), pp. 201-210 http://dx.doi.org/10.1097/RHU.0000000000000242
11
P. Mandl,E. Naredo,P.G. Conaghan,M.A. D’Agostino,R.J. Wakefield,A. Bachta
Practice of ultrasound-guided arthrocentesis and joint injection, including training and implementation, in Europe: Results of a survey of experts and scientific societies
Rheumatology., 51 (2012), pp. 184-190 http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/ker331
12
E. McNally
Ecografía musculoesquelética intervencionista. Ultrasonografía musculoesquelética
1.ª ed., pp. 284-307
13
M. Joines,K. Motamedi,L. Seeger,J.P. diFiori
Musculoskeletal interventional ultrasound
Semin Musculoskelet Radiol., 11 (2007), pp. 192-198 http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-1001883
14
A. Jones,M. Regan,J. Ledingham,M. Pattrick,A. Manhire,M. Doherty
Importance of placement of intra-articular steroid injections
BMJ, 307 (1993), pp. 1329-1330
15
B. Gonçalves,C. Ambrosio,S. Serra,F. Alves,A. Gil-Agostinho,F. Caseiro-Alves
US-guided interventional joint procedures in patients with rheumatic diseases —when and how we do it?
Eur J Radiol., 79 (2011), pp. 407-414 http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2010.04.001
16
V. Daga,A. Bouazza-Marouf,K. Bouazza-Marouf,A. Gaur
Ultrasound assist devices —are they useful for interventions?
Med Ultrason, 17 (2015), pp. 567-568
17
D. Kane,J. Koski
Musculoskeletal interventional procedures: With or without imaging guidance?
Best Pract Res Clin Rheumatol., 30 (2016), pp. 736-750 http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2016.09.012

( ! ) Warning: Invalid argument supplied for foreach() in /var/www/html/includes_ws/librerias/html/item.php on line 1196
Call Stack
#TimeMemoryFunctionLocation
10.0006245712{main}( ).../index.php:0
20.30513551344include( '/var/www/html/includes_ws/plantilla/template.php' ).../index.php:52
30.30663583504include( '/var/www/html/includes_ws/contenidos/item.php' ).../template.php:20
40.38543617296getAutorCorrespondenciaHTML( ).../item.php:160
Copyright © 2017. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología