Información de la revista
Vol. 14. Núm. 4.
Páginas 248-249 (Julio - Agosto 2018)
Vol. 14. Núm. 4.
Páginas 248-249 (Julio - Agosto 2018)
Carta al Editor
Acceso a texto completo
Rituximab en la anemia hemolítica autoinmune refractaria en lupus eritematoso sistémico
Rituximab in refractory autoimmune hemolytic anemia in systemic lupus erythematosus
Visitas
19552
María Pavo-Blanco
Autor para correspondencia
mpb.mblanco@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Marta Novella-Navarro, Rafael Cáliz-Cáliz, Miguel A. Ferrer-González
Servicio de Reumatología, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, España
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
Texto completo
Sr. Editor:

La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es una manifestación común en el lupus eritematoso sistémico (LES), a menudo refractaria al tratamiento convencional. Los corticoides constituyen la primera línea de tratamiento, con una tasa de respuesta inicial del 70-85%, aunque la respuesta mantenida después de un año es inferior al 20%1,2. En casos refractarios, la esplenectomía ha sido tradicionalmente el tratamiento de segunda línea, con una tasa de respuesta del 60-70%, suponiendo un aumento considerable del riesgo de infecciones graves2. En casos refractarios o con contraindicación de esplenectomía se pueden emplear inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina-A, y en los últimos años, rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) con buena respuesta3,4. A continuación se presentan 2 casos de AHAI refractaria secundaria a LES tratadas con rituximab.

Primer caso: Mujer de 37 años, diagnosticada de LES hace 10 años, en tratamiento con hidroxicloroquina (200mg/día). Acudió a urgencias por astenia intensa, artralgias y palidez mucocutánea. Analíticamente se objetivaron cifras de hemoglobina (Hb) de 5g/dl y VCM 81fl por lo que precisó transfusión de concentrados de hematíes. Se observó asimismo una bilirrubina total (BT) de 2,3mg/dl a expensas de indirecta, haptoglobina de 1mg/dl, LDH 856U/l y positividad de los test de Coombs directo e indirecto. La paciente fue diagnosticada de AHAI y se instauró tratamiento con corticoides (1mg/kg/día) y azatioprina (50mg/12h), evolucionando a la cronicidad con brotes corticodependientes.

Segundo caso: Mujer de 19 años con reciente diagnóstico de LES en tratamiento con azatioprina (50mg/día) e hidroxicloroquina (200mg/día) que acudió a urgencias por fiebre de 38,5°C, deterioro del estado general, poliartralgias y astenia. Analíticamente se objetivó una Hb de 7,5g/dl, BT de 2,16mg/dl de predominio indirecto, LDH 678U/l. Se diagnosticó de AHAI y se trató con corticoides a dosis de 1mg/kg/día. Inicialmente evolucionó favorablemente y posteriormente presentó nuevas crisis hemolíticas con el descenso de corticoides.

En ambos casos, ante la persistencia de recaídas a pesar de corticoides e inmunosupresores se propuso iniciar tratamiento con rituximab a dosis de 375mg/m2 semanal durante 4 semanas, con una evolución favorable y rápida, manteniendo niveles de Hb superiores a 12,5g/dl después de 10 y 12 meses, respectivamente (fig. 1). En la primera paciente se ha administrado un segundo ciclo de rituximab al año, en cambio la segunda paciente continúa con respuesta mantenida.

Figura 1.

Evolución de los niveles de Hb con rituximab (375mg/m2/semanal durante 4 semanas). Estabilización en la semana 3 de tratamiento, comenzándose pauta descendente de corticoides hasta 5mg/día.

(0,12MB).

La eficacia del rituximab en los trastornos hematológicos autoinmunes probablemente se deba no solo a la eliminación del autoanticuerpo patógeno, sino a la depleción de los linfocitos B como células presentadoras de antígeno y a su alteración como productoras de citoquinas5. Aunque el impacto de rituximab en el tratamiento de pacientes con AHAI como primera línea es todavía desconocido, este ha demostrado ser eficaz como terapia de segunda línea en estudios prospectivos y retrospectivos6–8, con tasas de supervivencia libres de recaída que varían entre un 64 y un 100% a 36 meses y siendo la respuesta a la terapia combinada de rituximab y corticoides significativamente superior a la monoterapia con corticoides8,9.

La AHAI supone una entidad patológica grave, por lo tanto es importante un diagnóstico precoz, así como un tratamiento intensivo para detener el proceso hemolítico. En nuestra experiencia, el uso de rituximab supuso una respuesta rápida y mantenida en el tiempo en 2 pacientes de características similares. Consideramos a tal efecto, según la literatura revisada, que el inicio de este fármaco no debería demorarse en el tiempo6,7,10. Dada su seguridad y tolerabilidad8,9, su uso como segunda línea de tratamiento debería recomendarse frente a la utilización de inmunosupresores que supongan mayor toxicidad, o frente a la esplenectomía8.

Bibliografía
[1]
D. Dierickx, A. Kentos, A. Delannoy.
The role of rituximab in adults with warm antibody autoimmune hemolytic anaemia.
Blood, 125 (2015), pp. 3223-3229
[2]
M.E. Alfonso, A. Bencomo.
Treatment of autoinmune hemolytic anemias.
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter, 29 (2013), pp. 327-339
[3]
R. Chaturaka, S. Rajapakse, L. Gooneratne.
Rituximab in the treatment of autoimmune haemolytic anaemia.
Br J Clin Pharmacol, 79 (2014), pp. 709-719
[4]
M. Olfat, E.D. Silverman, D.M. Levy.
Rituximab therapy has a rapid and durable response for refractory cytopenia in childhood-onset systemic lupus erythematosus.
Lupus, 24 (2015), pp. 966-972
[5]
B. Garvey.
Rituximab in the treatment of autoinmune haematological disorders.
[6]
G. Bussone, E. Ribeiro, A. Decjartres, J.F. Viallard, B. Bonnotte, O. Fain, et al.
Efficacy and safety of rituximab in adults’ warm antibody autoinmune haemolytic anemia: Retrospective analysis of 27 cases.
Am J Hematol, 84 (2009), pp. 153-157
[7]
F.J. Penalver, A. Alvarez-Larrazn, J.L. Diez-Marin, L. Gallur, I. Jarque, D. Caballero, et al.
Rituximab is an effective and safe therapeutic alternative in adults with refractory and severe autoinmune hemolytic anemia.
Ann Hematol, 89 (2010), pp. 1073-1080
[8]
X. Zhang, J. Sun.
Lower dose of rituximab in the treatment of elderly autoinmune hemolytic anemia.
Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi, 35 (2014), pp. 236-238
[Article in Chinese]
[9]
H. Birgens, H. Frederiksen, H.C. Hasselbalch, I.H. Rasmussen, O.J. Nielsen, L. Kjeldsen, et al.
A phase III randomized trial comparing glucocorticoid monotherapy versus glucocorticoid and rituximab in patients with autoimmune haemolytic anaemia.
Br J Haematol, 163 (2013), pp. 393-399
[10]
N.G. Gottardo, D.L. Baker, F.R. Willis.
Successful induction and maintenance of long-term remission in a child with chronic relapsing autoinmune hemolytic anemia using rituximab.
Pediatd Hematol Oncol, 20 (2003), pp. 557-561
Copyright © 2017. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología
Idiomas
Reumatología Clínica
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?