Reumatología Clínica Reumatología Clínica
Caso clínico
Sífilis en el contexto de tratamiento con anti-TNF alfa
Syphilis in the Setting of Anti-tumor Necrosis Factor Alpha Therapy
Ana Iglesias-Plazaa,, , Maribel Iglesias-Sanchoa, Mónica Quintana-Codinaa, Javier García-Miguelb, Montse Salleras-Redonneta
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España
Recibido 03 octubre 2017, Aceptado 06 diciembre 2017
Resumen

Los fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF alfa) son ampliamente utilizados en diversas especialidades médicas. El principal efecto adverso de estos fármacos es el aumento del riesgo de infecciones. Presentamos el caso de un varón de 30 años con espondilitis anquilosante, en tratamiento desde hacía 2 semanas con golimumab, que consulta por lesiones asalmonadas en tronco, palmas y plantas de 10 días de evolución. Con la sospecha de un secundarismo luético se solicitaron pruebas treponémicas y no treponémicas que confirmaron el diagnóstico. Asimismo se solicitó una punción lumbar, aunque no existía sintomatología neurológica, para descartar neurosífilis. Los casos de sífilis en pacientes en tratamiento con anti-TNF alfa son excepcionales en la literatura y no hay protocolos establecidos que nos guíen sobre cómo actuar ante esta situación.

Abstract

Inhibitors of tumor necrosis factor-alpha (anti-TNF-alpha) are widely used in different medical specialties. The main adverse effect of these agents is the increased risk of infection. We report the case of a 30-year-old man with ankylosing spondylitis who had begun receiving golimumab two weeks earlier. He presented with a 10-day history of salmon-colored lesions on trunk, palms and soles. The clinical suspicion was secondary syphilis. Treponemal and nontreponemal tests confirmed the diagnosis of syphilis. Lumbar puncture was also performed, although there was no neurological involvement, to rule out neurosyphilis. Cases of syphilis in patients in treatment with TNF-alpha inhibitors are uncommon in the literature and there are no established protocols.

Palabras clave
Sífilis, Factor de necrosis tumoral alfa, Infección
Keywords
Syphilis, Tumor necrosis factor-alpha, Infection
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Introducción

La sífilis es una infección conocida como la «gran simuladora» por la diversidad de signos y síntomas que presenta. Ha habido un repunte de su incidencia en los últimos años, por lo que debemos estar alerta, especialmente ante situaciones clínicas especiales. Un ejemplo de ello son los pacientes que están en tratamiento con anti-TNF alfa. Estos fármacos tienen múltiples indicaciones en la actualidad y buen perfil de seguridad, pero no debemos olvidar que su principal efecto adverso es el aumento del riesgo de infecciones.

Observación clínica

Varón de 30 años, de nacionalidad española, con espondilitis anquilosante de 8 meses de evolución, en tratamiento desde hacía 2 semanas con golimumab, fue remitido a dermatología por la aparición de placas asalmonadas en tronco, palmas (fig. 1) y plantas de 10 días de evolución. Negaba la toma de otros fármacos, excepto AINE. No recordaba lesiones previas en mucosa genital ni oral. Durante la anamnesis refirió haber mantenido relaciones sexuales de riesgo. Ante la sospecha de un secundarismo luético se solicitaron pruebas treponémicas (FTA-ABS) y no treponémicas (VDRL y RPR), resultando positivas. Las serologías para el VIH y virus de la hepatitis B y C fueron negativas. Ante el diagnóstico de sífilis de duración indeterminada se trató con penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades por vía intramuscular, en un total de 3 dosis separadas por una semana. La exploración neurológica fue normal, pero dado que el paciente se encontraba en tratamiento con un anti-TNF alfa se decidió practicar una punción lumbar, solicitando VDRL, celularidad y bioquímica en líquido cefalorraquídeo, que resultó no patológico. También se realizó despistaje de otras infecciones de transmisión sexual, resultando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva para Neisseria gonorrhoeae en faringe, por lo que recibió tratamiento con ceftriaxona 250mg por vía intramuscular y azitromicina 1g por vía oral en dosis única. El paciente actualmente sigue controles periódicos tanto clínicos como serológicos con buena evolución.

Figura 1.
(0.09MB).

Placas asalmonadas en las plantas de ambos pies.

Discusión

Golimumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano recombinante cuyo mecanismo de acción consiste en el bloqueo del TNF alfa. Es utilizado en varias enfermedades reumatológicas, como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante o la artritis psoriásica. Al igual que con el resto de fármacos anti-TNF alfa, existe un protocolo bien establecido de despistaje de infecciones y comorbilidades antes y durante el tratamiento con estos fármacos. Sin embargo, los casos de sífilis en pacientes en tratamiento con anti-TNF alfa son escasos en la literatura, por lo que no hay protocolos establecidos a seguir ante esta situación excepcional. De los 5 casos descritos en la literatura (tabla 1), 2 tenían síntomas neurológicos, como labilidad emocional y excitabilidad, y 4 tenían una punción lumbar patológica (VDRL positivo o celularidad aumentada). En nuestro caso, y a pesar de la ausencia de síntomas de disfunción neurológica, llegamos al consenso multidisciplinar de realizar una punción lumbar para descartar afectación neurológica subclínica, que se observa con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos. La mayoría de casos descritos estaban en tratamiento con infliximab. Este es el primer caso descrito en la literatura de sífilis en el contexto de tratamiento con golimumab.

Tabla 1.

Casos de sífilis en el contexto de tratamiento con anti-TNF alfa descritos en la literatura

Bibliografía  Enfermedad  Fármaco  Síntomas neurológicos  Punción lumbar  Tratamiento 
Assikar et al.1  Espondilitis anquilosante  Etanercept  Sí (episodio hipomaniaco)  VDRL negativo,
linfocitosis 
Penicilina iv 14 días (no se especifica dosis)
 
Asahina et al.2  Artritis reumatoide  Adalimumab
Infliximab (se modificó de adalimumab a infliximab por sospecha de reacción paradójica) 
No  No se practica  Amoxicilina (no se especifica dosis ni duración del tratamiento) 
Bories-Haffner et al.3  Espondilitis anquilosante  Infliximab  No  VDRL y TPHA positivos a títulos bajos  Penicilina 24 millones de UI iv 15 días
 
Bettenworth et al.4  Colitis ulcerosa  Infliximab  No  TPPA positivo  Penicilina 10 millones UI iv 14 días 
Kase et al.5  Psoriasis vulgar  Infliximab  Sí (labilidad emocional y excitabilidad)  TPPA y RPR positivos  Penicilina 24 millones UI iv 9 días y ceftriaxona 28 días 

iv: intravenoso; UI: unidades internacionales.

Conclusiones

El correcto diagnóstico y tratamiento de la sífilis es primordial para evitar contagios y secuelas. Ante pacientes que vayan a recibir tratamiento con anti-TNF alfa se debe tener en cuenta esta entidad y realizar una anamnesis dirigida para valorar factores como la conducta sexual de riesgo y el número de parejas sexuales. Es necesaria una exploración cutánea periódica y si tienen factores de riesgo, solicitar serologías luéticas previamente al inicio de la terapia biológica y regularmente durante el tratamiento. Actualmente no disponemos de un protocolo diagnóstico y terapéutico bien establecido para estos pacientes.

Conflicto de intereses

No hay conflictos de intereses que declarar.

Bibliografía
1
S. Assikar,V. Doffoel-Hantz,A. Sparsa,J.M. Bonnetblanc
Early neurosyphilis with etanercept treatment
Eur J Dermatol, 23 (2013), pp. 901-902 http://dx.doi.org/10.1684/ejd.2013.2181
2
A. Asahina,N. Ishii,S. Tohma
Secondary syphilis following tumor necrosis factor-alpha inhibitor treatment for rheumatoid arthritis
3
C. Bories-Haffner,S. Buche,J. Paccou
Secondary syphilis occurring under anti-TNFα therapy
Joint Bone Spine, 77 (2010), pp. 364-365 http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2010.02.023
4
D. Bettenworth,M. Floer,T. Krummenerl,W. Wehrmann,L. Schärer,J. Heidemann
Advanced-stage syphilis unmasking after immunomodulator therapy in a patient with ulcerative colitis
Am J Gastroenterol, 107 (2012), pp. 144-145 http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2011.330
5
K. Kase,Y. Ishii-Osai,Y. Sumikawa,A. Yoneta,D. Himeno,Y. Kakutani
Rapidly developed neurosyphilis in a psoriasis patient under treatment with infliximab: A case report
Acta Derm Venereol, 95 (2015), pp. 351-352 http://dx.doi.org/10.2340/00015555-1932
Autor para correspondencia. (Ana Iglesias-Plaza anaiglesiasplaza@gmail.com)
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