Reumatología Clínica Reumatología Clínica
Caso clínico
Síndrome pulmón-riñón secundario a vasculitis por cocaína/levamisol: reporte de caso
Pulmonary-renal syndrome secondary to cocaine-levamisole-induced vasculitis: A case report
Mauricio Restrepo-Escobara,b,, , Dayana Sylvac, Juan Guillermo Gamboab,d, Andrés Echeverria, Javier Márqueza, Luis Fernando Pintoa
a Sección de Reumatología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
b Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
c Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
d Sección de Medicina Interna, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
Recibido 29 diciembre 2017, Aceptado 20 febrero 2018
Resumen

El síndrome pulmón-riñón rara vez ha sido reportado como cuadro clínico de presentación de vasculitis causada por el consumo de cocaína contaminada con levamisol. Se reporta el caso de un paciente con este cuadro clínico y se señalan las dificultades que se presentaron durante el abordaje diagnóstico y terapéutico.

Abstract

Pulmonary-renal syndrome has rarely been reported as the clinical presentation of vasculitis caused by the consumption of cocaine adulterated with levamisole. We report the case of a patient in whom we detected the clinical manifestations and indicate the difficulties that arose in relation to the diagnostic and therapeutic approach.

Palabras clave
Vasculitis, Cocaína, Levamisol, Hemorragia alveolar, Síndrome pulmón-riñón
Keywords
Vasculitis, Cocaine, Levamisole, Alveolar hemorrhage, Pulmonary-renal syndrome
El Texto completo solo está disponible en PDF
Introducción

El consumo de cocaína sigue siendo un problema de salud pública. La adulteración de la cocaína con sustancias como el levamisol conlleva a la aparición de problemas sanitarios adicionales. La vasculitis ocasionada por levamisol presenta gran heterogeneidad clínica y de laboratorio lo que puede dificultar su diagnóstico.

Observación clínica

Varón de 34 años con antecedentes de artritis reactiva y consumo diario de marihuana. Negó consumo de cocaína. Ingresó durante una semana de malestar general, palidez, tos seca, dolor torácico y disnea. Se encontró palidez mucocutánea, hipoxemia y estertores en bases pulmonares. Estaba normotenso, sin taquicardia ni fiebre.

Tenía anemia grave, disfunción renal y opacidades mixtas en ambos campos pulmonares (fig. 1 y tabla 1). Se diagnosticó como síndrome pulmón-riñón y se inició tratamiento con altas dosis de esteroides y transfusión de glóbulos rojos. Inicialmente se consideró el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) por el hallazgo de hipocomplementemia. En estudios adicionales se encontró positividad de múltiples anticuerpos: ANCA (antimieloperoxidasa y antiproteinasa-3), ANA, anti-Ro, anti-La, anticoagulante lúpico, factor reumatoide y anticardiolipina IgM. Los anticuerpos anti-Sm, anti-DNA y anti-membrana basal glomerular fueron negativos.

Figura 1.
(0.43MB).

A) Rayos X de tórax con infiltrados difusos en ambos campos pulmonares. B) Opacidades mixtas generalizadas observadas en tomografía de tórax de alta resolución.

Tabla 1.

Resultados de laboratorio

Laboratorio  Resultado 
Creatinina (0,60-1,10mg/dl)  2,16 
Uroanálisis (células por campo de alto poder CAP)  Proteínas 75mg/leucocitos 0-5/CAP/eritrocitos 21-50/CAP (70% crenados) 
Proteínas en orina 24h (10-150mg)  1.410 
Proteína C Reactiva (0,01-0,82mg/dl)  4,13 
Hemoglobina (13,0-17,0g/dl)  3,1 
Hematocrito (42,0-52,0%)  10,1 
Glóbulos blancos (4.500-11.000/mm38.100 
Neutrófilos (1.500-6.100/mm32.800 
Linfocitos (1.500-3.500/mm34.800 
Eosinófilos (0-700/mm3100 
Monocitos (0-1.000/mm3400 
Basófilos (0-200/mm3
Plaquetas (150-450×103/mm3315.000 
Ferritina (15-200ng/ml)  70 
Vitamina B12 (124-732pg/ml)  492 
Ácido fólico (3,5-19,5ng/ml)  10,3 
Complemento C3 (82-185mg/dl)  75 
Complemento C4 (15-53mg/dl)  9,9 
ANA (dilución, patrón)  1:640, moteado 
Anti-Ro (0-20 unidades)  118,6 
Anti-La (0-20 unidades)  87,6 
Anti-Sm (0-20 unidades)  4,4 
Anti-RNP (0-20 unidades)  5,3 
Anti-DNA nativo  Negativo 
Anticardiolipinas IgM (0-12,5MPL/ml)  29,5 
Anticardiolipinas IgG (0-15GPL/ml)  2,9 
Anticoagulante lúpico confirmatorio  Relación normalizada 1,72 (positivo) 
Anti-ß2 glicoproteína 1 IgG (0-20 unidades)  0,70 
Anti-ß2 glicoproteína 1 IgM (0-20 unidades)  6,19 
ANCA Anti MPO (0-20 unidades)  105,5 
ANCA Anti PR3 (0-20 unidades)  48,7 
Anti-membrana basal glomerular IgG (0-20 unidades)  3,6 
Factor reumatoide (0-30UI/ml)  40,6 
Tiempo de protrombina (s)  11,2 
Tiempo parcial de tromboplastina (s)  31,6 

En una biopsia renal se observó glomerulonefritis endocapilar difusa con depósito de complejos inmunes y nefritis tubulointersticial. Una fibrobroncoscopia confirmó hemorragia alveolar (hemosiderófagos 40%) y descartó infección. Durante una evaluación posterior se observó perforación del tabique nasal y se confirmó con el paciente consumo frecuente de cocaína. Además de insistir en el cese del consumo se continuó tratamiento con prednisolona con buena respuesta clínica y ascenso de hemoglobina, pero con mejoría parcial de la función renal, por lo cual se adicionaron bolos mensuales de ciclofosfamida.

Discusión

Durante los últimos años ha aumentado el reporte de casos de vasculitis asociada a consumo de cocaína adulterada con levamisol. Esta enfermedad puede comprometer múltiples órganos y sistemas1,2.

La hemorragia alveolar es infrecuente. McGrath et al. describieron una serie de 30 casos de vasculitis ANCA inducida por levamisol. Tres de los casos presentaron hemorragia alveolar y en ninguno de ellos se logró demostrar compromiso renal3. Más infrecuentes aún son los casos de síndrome pulmón-riñón por esta entidad4.

No existen criterios definitivos para su diagnóstico. El diagnóstico se basó en elementos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio. En la mayoría de los casos no se logra demostrar el contaminante levamisol ya que la prueba no se encuentra clínicamente disponible y su medición debería realizarse dentro de las 24h después del último consumo. Se requiere un alto índice de sospecha para indagar de forma acuciosa sobre el consumo de cocaína. El diagnóstico diferencial es amplio. Podría confundirse con vasculitis asociadas con ANCA, síndrome de Goodpasture e incluso LES.

La vasculopatía secundaria a levamisol se caracteriza por títulos elevados de p-ANCA dirigidos contra múltiples antígenos inusuales, así como por la positividad concomitante de c-ANCA5,6, una expresión inusual en pacientes con vasculitis primaria. La positividad de múltiples anticuerpos y el consumo de complemento puede hacer confundir con el LES.

La tasa de recurrencia con el consumo continuado de cocaína es alta. No se conoce el papel de la terapia inmunosupresora ni existen esquemas de tratamiento definidos. El paciente respondió de forma parcial con los esteroides y la suspensión del agente causal. La adición de ciclofosfamida parece haber contribuido en la mejoría clínica final.

Conclusiones

Este caso representa un reto clínico por la presentación atípica, la gravedad de las manifestaciones y la dificultad para el diagnóstico. Es necesario conocer las diferentes manifestaciones clínicas y de laboratorio causadas por el consumo de cocaína/levamisol y mantener un alto índice de sospecha sobre la posibilidad de este consumo, el cual suele ser negado por el paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses para la preparación y el envío del presente escrito.

Bibliografía
1
L.R. Espinoza,A.R. Perez
Cocaine-induced vasculitis: Clinical and immunological spectrum
Curr Rheumatol Rep, 14 (2012), pp. 532-538 http://dx.doi.org/10.1007/s11926-012-0283-1
2
J. Marquez,L. Aguirre,C. Muñoz,A. Echeverri,M. Restrepo,L.F. Pinto
Cocaine-Levamisole-Induced Vasculitis/Vasculopathy Syndrome
Curr Rheumatol Rep, 19 (2017), pp. 36 http://dx.doi.org/10.1007/s11926-017-0653-9
3
M.M. McGrath,T. Isakova,H.G. Rennke,A.M. Mottola,K.A. Laliberte,J.L. Niles
Contaminated Cocaine and Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Disease
Clin J Am Soc Nephrol, 6 (2011), pp. 2799-2805 http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03440411
4
A.Q. Carlson,D.S. Tuot,K.Y. Jen,B. Butcher,J. Graf,R. Sam
Pauci-immune glomerulonephritis in individuals with disease associated with levamisole-adulterated cocaine: A series of 4 cases
Medicine (Baltimore), 93 (2014), pp. 290-297
5
M. Trimarchi,M. Bussi,R.A. Sinico,P. Meroni,U. Specks
Cocaine-induced midline destructive lesions-an autoimmune disease?
Autoimmun Rev, 12 (2013), pp. 496-500 http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2012.08.009
6
A.L. Nolan,K.Y. Jen
Pathologic manifestations of levamisole-adulterated cocaine exposure
Autor para correspondencia. (Mauricio Restrepo-Escobar mauricio.restrepoe@udea.edu.co)
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