Reumatología Clínica Reumatología Clínica
Reumatol Clin 2017;13:294-6 - Vol. 13 Núm.5 DOI: 10.1016/j.reuma.2016.04.008
Caso clínico
Trombocitopenia recurrente inducida por hidroxicloroquina en ausencia de actividad del lupus eritematoso sistémico
Relapsed hydroxychloroquine induced thrombocytopenia in a systemic lupus erythematosus patient
Vanesa Antón Vázqueza,, , Luis Pascuala, Héctor Corominasb, Isabel Giménez Torrecillac
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
c Servicio de Nefrología, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
Recibido 04 marzo 2016, Aceptado 18 abril 2016
Resumen

La hidroxicloroquina es un fármaco antimalárico, empleado como terapia a largo plazo en el lupus eritematoso sistémico (LES). A pesar de considerarse un tratamiento seguro, existen efectos adversos descritos. Uno muy infrecuente es la trombocitopenia. Para establecer el diagnóstico de trombocitopenia causada por hidroxicloroquina es necesario descartar otras causas no farmacológicas y objetivar la recurrencia tras la reexposición al fármaco. Presentamos un caso de trombocitopenia severa en un paciente con LES durante el tratamiento con hidroxicloroquina.

Abstract

Hydroxychloroquine is used in the long-term therapy of systemic lupus erythematosus (SLE). Although considered to be a safe treatment, side effects have been documented. An uncommon side effect is thrombocytopenia. In order to establish the diagnosis of thrombocytopenia secondary to Hydroxychloroquine, non-pharmacological causes must be ruled out and it is necessary to determine a recurrence after re-exposure to the drug. We present one case of severe thrombocytopenia occurring in a patient with SLE undergoing treatment with Hydroxychloroquine.

Palabras clave
Hidroxicloroquina, Trombocitopenia, Lupus eritematoso sistémico
Keywords
Hydroxychloroquine, Thrombocytopenia, Systemic lupus erythematosus
Introducción

Las causas de trombocitopenia son múltiples y se pueden clasificar según el mecanismo de acción en 2 grandes grupos: 1) causa inmunitaria: secundaria a enfermedades autoinmunes, púrpura trombocitopénica idiopática, infecciones, inmunodeficiencias e inmune por fármacos; 2) mecanismo no inmunitario: inducida por fármacos, enfermedades de la médula ósea o congénitas1.

Caso clínico

Paciente varón de 27 años, diagnosticado de LES hace 5 años, a raíz de un episodio de trombocitopenia inmune y peritonitis primaria. En el diagnóstico constan anticuerpos antinucleares (ANA) con títulos de 1:320, anticuerpos anti-DNA de doble cadena negativos, complemento C3 y C4 normal, SLEDAI 11. A pesar del tratamiento inmunosupresor de mantenimiento con micofenolato sódico (360mg/12 h) e hidroxicloroquina (200mg/día), desarrolló nefritis lúpica clase ii con un índice de actividad 1/12 y un índice de cronicidad 0/12. La biopsia renal fue realizada en junio de 2011: el estudio con la microscopia óptica de 10 glomérulos muestra discreta hipercelularidad mesangial focal y segmentaria, sin observarse lesiones de actividad de tipo necrosis, cariorrexis, semilunas o depósitos fucsinófilos. La celularidad está conservada y a nivel túbulo-intersticial no existen fibrosis ni atrofia. La inmunofluorescencia de 4 glomérulos fue positiva con un patrón glomerular mesangial puro. Focal y segmentariamente se aisló algún depósito paramesangial. Sin evidencia de depósitos parietales. IgG–/+, IgA++, C3++, C1q–/+, Kappa++, Lambda++. Vasos, intersticio y túbulos, negativos.

Se programó ingreso para realización de nueva biopsia renal, dada la aparición de proteinuria elevada de 5g/día en mayo del 2015. En el ingreso se detectó trombocitopenia asintomática, 4×109 cél/l, sin atipia celular y negativida de Ac-antiplaquetas y Ac-antihistona, SLEDAI 9. Se iniciaron corticoides a dosis de 1mg/kg/día, con el diagnóstico de trombocitopenia autoinmune. Se mantuvo el tratamiento inmunosupresor, suspendiendo la hidroxicloroquina por falta de prescripción médica. Al cabo de 48 h, presentó rápida recuperación plaquetaria hasta 195×109 cél/l. Esto permitió la realización de la biopsia renal, constatando una progresión de la nefritis lúpica, de una clase ii a una clase v (glomerulonefritis membranosa). Biopsia renal realizada en julio del 2015: el estudio por microscopia óptica descartó la presencia de lesiones indicativas de glomerulonefritis proliferativa, no se apreciaba fibrosis túbulo-intersticial y en la inmunofluorescencia de 5 glomérulos se observaba un patrón glomerular parietal difuso y generalizado: IgG+++, IgA++, IgM+/–, C3+++, C1q+, Kappa+++, Lambda+++. Vasos, intersticio y túbulos, negativos.

Al alta, un facultativo diferente reinstauró el tratamiento combinado de micofenolato e hidroxicloroquina (200mg/día). El paciente reingresó a las 72 h del alta médica, por nueva trombocitopenia grave, sin signos de actividad lúpica (Ac-anti-DNA doble cadena negativos y C3-C4 normales). Y se inició nueva pauta de corticoides (1mg/kg/día), sin recuperación plaquetaria.

Dada la rápida relación causa-efecto de la hidroxicloroquina con la trombocitopenia, se suspendió de manera intencional el fármaco. A las 72 h, la cifra de plaquetas ascendió a 200×109 cél/l (tabla 1).

Tabla 1.

Recuento plaquetario, serie blanca, serie roja, anti-DNA y complemento, en función de la introducción y la retirada de HCQ

  Plaquetas  Hemoglobina  Leucocitos  Linfocitos  Anti-DNA  C3  C4 
Basal  175×10e9/l  141g/l  9,2×10e9/l  1,6×10e9/l  Negativo  0,9  0,15 
HCQ  4×10e9/l  140g/l  9,4×10e9/l  2×10e9/l  Negativo  1,3  0,13 
STOP HCQ  195×10e9/l  154g/l  8,8×10e9/l  1,7×10e9/l  Negativo  1,5  0,22 
HCQ  5×10e9/l  153g/l  10×10e9/l  1,8×10e9/l  Negativo  1,1  0,19 
STOP HCQ  250×10e9/l  148g/l  9,5×10e9/l  1,5×10e9/l  Negativo  1,0  0,2 

Durante el seguimiento, al mes, el recuento total de plaquetas era de 250×109 cél/l y en posteriores controles a los 3 y 6 meses no experimentó descenso (fig. 1). Se inició tratamiento con tacrolimús por la progresión de la nefritis.

Figura 1.
(0.07MB).

Evolutivo de cifras plaquetarias en relación a exposición con HCQ.

Discusión

La trombocitopenia inducida por fármacos se basa en una destrucción acelerada de plaquetas que se puede producir por 2 mecanismos diferentes: por toxicidad directa sobre la médula ósea o por destrucción periférica mediante un mecanismo que puede ser o no inmunomediado por anticuerpos específicos del fármaco2,3.

Los fármacos que se han relacionado de forma más frecuente con la aparición de trombocitopenia son alcaloides de cinchona (quinina/quinidina), sulfonamidas, antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos, anticonvulsivantes, tuberculostáticos y heparinas3,4.

El diagnóstico de trombocitopenia inducida por fármacos se establece por exclusión, suspensión de la medicación y por detección de los anticuerpos dependientes de fármacos. Resulta de gran importancia la relación temporal entre la administración del fármaco y la aparición de trombocitopenia, así como la recurrencia tras la reexposición al mismo4,5. En nuestro caso, la suspensión del fármaco fue usada como método de exclusión.

Alcanzar el diagnóstico definitivo en el caso presentado fue complejo, dado que la primera manifestación de LES en nuestro paciente consistió en trombocitopenia. Existe una forma de presentación clínica de trombocitopenia crónica con escasa respuesta a corticoides en el LES6, por lo que la sospecha diagnóstica inicial giró en torno de la exacerbación de su actividad lúpica, en un paciente en el que además había progresado la afectación renal.

La hidroxicloroquina es un fármaco antimalárico, empleado en el tratamiento del lupus y otras patologías reumatológicas. Varios estudios retrospectivos han mostrado la efectividad de la hidroxicloroquina en el tratamiento de la trombocitopenia autoinmune asociada a LES. Los autores recomiendan no suspender este fármaco, incluso en estadios avanzados de nefritis lúpica. No obstante, entre los efectos secundarios de este fármaco, consta la trombocitopenia7, aunque no se trate de un efecto adverso común, dado que existen tan solo escasos casos aislados descritos en la literatura8-10.

Conclusión

Finalmente, consideramos este caso de interés clínico y práctico, por relacionarse la causa de la trombocitopenia con la hidroxicloroquina y no con la actividad lúpica, que en todo momento se mantuvo clínica y serológicamente inactiva a pesar de la severidad de la trombocitopenia.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
1
D. Provan,R. Stasi,A.C. Newland,V.S. Blanchette,P. Bolton-Maggs,J.B. Bussel
International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia
2
R.H. Aster,B.R. Curtis,J.G. McFarland,D.W. Bougie
Drug induced immune thrombocytopenia: pathogenesis, diagnosis and management
J ThrombHaemost, 7 (2009), pp. 911-918
3
R.H. Aster,D.W. Bougie
Drug-induced immune thrombocytopenia
N Engl J Med., 357 (2007), pp. 580-587 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra066469
4
M.J. Ten Berg,A. Huisman,P.C. Souverein,A.F. Achinen,A.C. Egberts,W.W. van Solinge
Drug-induced thrombocytopenia: A population study
Drug Saf., 29 (2006), pp. 713-721
5
R. Seco-Melantuche,O. Delgado-Sánchez,L. Álvarez-Arroyo
Incidencia de trombocitopenia inducida por fármacos en pacientes hospitalizados
Farm Hosp., 37 (2013), pp. 27-34 http://dx.doi.org/10.7399/FH.2013.37.1.42
6
D. Keeling,D. Isenber
Haematological manifestations of systemic lupus erythematosus
Blood Rev, 7 (1993), pp. 199-207
7
H.O. Nieweg,H.G. Bouma,K. Devries,A. Jansz
Haematological side-effects of some anti-rheumatic drugs
Ann Rheum Dis, 22 (1963), pp. 440-443
8
D. Demir,F. Öcal,M. Abanoz,H. Dermenci
A case of thrombocytopenia associated with the use of hydroxychloroquinefollowingopen heart surgery
Int J Surg Case Rep., 5 (2014), pp. 1282-1284 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.11.052
9
L. Caminal,A. González,J. Ferro,R. Susano
Thrombopeniasecondary to hydroxichloroquine
An Med Interna., 11 (1994), pp. 310
10
M.J. Wijnands,W.A. Allebes,A.M. Boerbooms,L.B. van de Putte
Thrombocytopenia due to aurothioglucose, sulphasalazine, andhydroxychloroquine
Ann Rheum Dis, 49 (1990), pp. 798-800
Autor para correspondencia. (Vanesa Antón Vázquez vanesa.anton.v@gmail.com)
Copyright © 2016. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología
Reumatol Clin 2017;13:294-6 - Vol. 13 Núm.5 DOI: 10.1016/j.reuma.2016.04.008