La uveítis es la inflamación de la capa media del ojo (iris, cuerpo ciliar y coroides), aunque otras estructuras (esclerótica, retina, nervio óptico) también pueden afectarse. Puede ser de origen endógeno, asociado o no a enfermedades sistémicas, o exógeno1. Su clasificación se basa en la localización anatómica de la inflamación, su duración en el tiempo y su etiología2–4. La incidencia de las uveítis en los países desarrollados es de 17-52 casos por 100.000 habitantes y año, con una prevalencia de 38-714 casos por 100.000 habitantes5–7. La incidencia es similar en hombres y mujeres, aunque la prevalencia es mayor en mujeres6,8.

Su importancia radica en que son causa destacable de morbilidad y afectan principalmente a adultos jóvenes1,8, con importantes consecuencias socioeconómicas derivadas de ello1,9. De hecho, son la cuarta causa de ceguera entre la población activa y la segunda causa de ceguera potencialmente tratable y prevenible en los países desarrollados9. La pérdida de visión se debe principalmente al desarrollo de edema macular quístico10.

Los corticoides tópicos suelen ser el tratamiento inicial de las uveítis no infecciosas y son especialmente efectivos en las uveítis anteriores11. Sin embargo, en ocasiones es necesario recurrir a la terapia sistémica, tanto corticoides orales como fármacos inmunomoduladores12,13, los cuales se emplean en los casos refractarios a corticoides o para minimizar sus efectos secundarios12,14 y con frecuencia es necesario emplear varios de ellos de forma sucesiva o combinada1,12. Sin embargo, posiblemente por la heterogeneidad en la presentación, la aparición de nuevos fármacos y la etiología y pronóstico de este conjunto de enfermedades, no existen todavía guías ni protocolos claros de actuación. Para mejorar el abordaje de estos pacientes surgieron las consultas multidisciplinarias de uveítis, en las que oftalmólogos y reumatólogos interactúan aportando cada uno su área de conocimiento, lo que debería repercutir en un mejor diagnóstico y tratamiento y potenciar los avances futuros en el área15–17.

Los objetivos del presente trabajo son analizar las características de los pacientes atendidos en la consulta multidisciplinaria de uveítis de nuestro hospital y estudiar el uso de los inmunomoduladores en su tratamiento, para objetivar el nivel de respuesta a los mismos según el tipo de uveítis y, con todo ello, adquirir conocimiento para mejorar el tratamiento y pronóstico de nuestros pacientes.

Estudio observacional retrospectivo de los pacientes atendidos por el reumatólogo en la consulta multidisciplinaria de uveítis de un hospital de tercer nivel desde enero 2012 hasta diciembre 2015. Se excluyen las uveítis infecciosas, posquirúrgicas, postraumáticas y síndromes de enmascaramiento. El estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de dicho hospital (PI-2246).

Se recogieron datos demográficos, edad de inicio de los síntomas oculares, antecedentes personales y familiares relevantes, datos de la exploración oftalmológica y resultados de las pruebas complementarias realizadas.

Las uveítis fueron clasificadas según la etiología (sin afectación sistémica, con afectación sistémica), la localización anatómica (anterior, intermedia, posterior, panuveítis), la lateralidad (unilateral, bilateral) y el curso (aguda, recurrente, crónica)2–4.

Se recogieron también datos relativos a los tratamientos recibidos: local (colirios tópicos, inyecciones perioculares e intraoculares) y sistémico (corticoides orales, inmunomoduladores). Asimismo, se registró la respuesta a los mismos: mejoría o falta de respuesta de la enfermedad ocular según criterio del oftalmólogo, basado en los parámetros habituales de respuesta según el patrón de la uveítis (Tyndall anterior, Tyndall vítreo, edema macular, coriorretinitis, vasculitis, etc.). Se registró también la intolerancia o toxicidad y el abandono del tratamiento o falta de seguimiento. Se excluyeron del análisis los tratamientos inmunomoduladores prescritos por otras manifestaciones de la enfermedad sistémica asociada y los iniciados con anterioridad a la consulta de uveítis.

Las uveítis no infecciosas más frecuentes en nuestra consulta son las uveítis sin afectación sistémica idiopáticas y las uveítis asociadas a espondiloartritis, similar a lo reflejado en otros estudios15,17–19. El alto porcentaje de uveítis idiopáticas en nuestra muestra comparado con otras revisiones realizadas en nuestro país se debe a que hemos excluido las uveítis infecciosas, posquirúrgicas, postraumáticas y los síndromes de enmascaramiento, que representan un alto porcentaje en otras series20. Hay otras zonas donde son más prevalentes las uveítis asociadas al síndrome de Behçet, sarcoidosis y VKH8,21.

Según la localización anatómica, las uveítis anteriores fueron las más frecuentes y, dentro de estas, las agudas recidivantes. Fueron menos frecuentes las intermedias, las posteriores y las panuveítis, de forma similar a lo descrito en otros estudios8,15,17–19. Sin embargo, hay poblaciones donde las posteriores y las panuveítis superan en frecuencia a las intermedias8,18,19, probablemente por una mayor prevalencia en estas áreas de uveítis con afectación posterior, como las asociadas a los síndromes de Behçet y VKH, y a la no exclusión de las uveítis infecciosas en estos estudios.

Entre los pacientes controlados con tratamiento local, las uveítis anteriores son las mayoritarias de forma estadísticamente significativa, como también reflejan otros trabajos11,14. Según la etiología, se observa que se controlan mejor las uveítis sin afectación sistémica, lo cual es coherente con lo expuesto anteriormente, puesto que la mayoría son anteriores. Por tanto, los pacientes con uveítis asociada a enfermedad sistémica, posterior o panuveítis son más susceptibles de necesitar tratamiento sistémico. Cuando analizamos en conjunto el patrón anatómico y la etiología (tabla 1), en los casos con afectación sistémica el patrón anatómico influye poco y se requiere, en general, más tratamiento sistémico.

Destacar también que los pacientes que requieren tratamiento sistémico son más jóvenes que los controlados con tratamiento local. Esto puede explicarse por la distribución asimétrica de los diferentes tipos de uveítis según la edad. En nuestra consulta, los pacientes mayores de 50 años presentan más uveítis sin asociación extraocular, anteriores y panuveítis, y en los menores de 50 años se diagnostican más uveítis asociadas a enfermedad sistémica, intermedias y posteriores. Estos hallazgos nos parecen interesantes, pero no hemos encontrado datos al respecto en la literatura.

De los que reciben tratamiento sistémico, las mujeres se controlan peor que los varones y necesitan inmunomoduladores en un mayor porcentaje. Esto puede explicarse por la mayor frecuencia de varones con uveítis aguda no recidivante.

Las uveítis posteriores en nuestra consulta necesitan por igual corticoides orales e inmunomoduladores, a diferencia de lo expuesto en otros trabajos, en que la mayoría de ellas se controla con corticoides orales1. Esto puede deberse al cambio en las pautas de tratamiento en los últimos años, con la disminución de las dosis de corticoides sistémicos y la introducción de los inmunomoduladores de forma más precoz. Es más, el 45% de los pacientes diagnosticados de uveítis en nuestra consulta, y que no recibían terapia inmunosupresora previa por su enfermedad de base, inicia tratamiento inmunomodulador. Este dato difiere de lo presentado en otros trabajos22, en que la necesidad de inmunomoduladores es menor (14%), probablemente por la inclusión en los análisis de uveítis infecciosas, posquirúrgicas y postraumáticas.

El fármaco más empleado en nuestra consulta es metotrexato, al igual que en otros estudios, probablemente por su buena relación eficacia-precio-toxicidad12,23. En las uveítis sin afectación sistémica el segundo fármaco más utilizado es ciclosporina, como en otros trabajos24,25, sobre todo en las intermedias y posteriores. En las uveítis asociadas a enfermedades sistémicas y en las anteriores cobra importancia sulfasalazina, por su buen resultado en las uveítis anteriores asociadas a espondiloartritis26.

Los tratamientos biológicos son fármacos que también han demostrado eficacia1,12,27. Los más empleados en nuestros pacientes son infliximab y adalimumab, que son también los más utilizados en otras series de trabajos recientes12,13,28.

En cuanto al cambio de inmunomodulador, el primero controla la inflamación ocular del 45% de nuestros pacientes, de forma similar a otros estudios29. Sin embargo, esto varía dependiendo del tipo de uveítis. Según el sexo, las mujeres responden peor al primer fármaco y precisan un segundo en el 60% de los casos, frente al 40% de los varones. Esto, como hemos comentado, probablemente se explique por las diferencias de etiología y patrón de afectación detectadas.

Según la localización anatómica, también encontramos diferencias. El 75% de las uveítis anteriores se controla con el primer o segundo fármaco, mientras que más de la mitad de las posteriores necesita por lo menos tres para ello. También observamos una peor respuesta de las uveítis intermedias en comparación con las anteriores. El 40% de las uveítis intermedias necesita llegar a un cuarto inmunomodulador para controlar la enfermedad, frente al 15% de las uveítis anteriores. No hemos podido contrastar en la literatura estos datos porque no existen estudios que analicen la respuesta de estas uveítis a los sucesivos inmunomoduladores, pero sí es conocida la mayor gravedad y peor pronóstico de las uveítis posteriores1,9.

Un estudio reciente evalúa la tasa de interrupción de los distintos inmunosupresores en 110 pacientes y muestra una tasa de retención de estos fármacos al año y a los 10 años del 74 y 16%, respectivamente. Las causas de interrupción fueron ineficacia o efectos adversos en casi la mitad de los casos, similar a nuestra frecuencia, y mejoría clínica en un 38%24.

Como limitación del estudio cabe señalar que es un estudio retrospectivo con las restricciones que esto conlleva en cuanto a la obtención de datos, de la exploración oftalmológica y la caracterización de las uveítis, al no estar toda la información recogida de forma sistemática. Otra limitación es el número de pacientes, que queda reducido al clasificar en subgrupos, disminuyendo la potencia estadística del estudio.

El uso de terapia inmunosupresora y los nuevos tratamientos biológicos con sus potenciales efectos secundarios, los avances en el diagnóstico precoz de las enfermedades reumáticas y la necesidad del conocimiento profundo de la patología ocular, junto con la necesidad de una medición precisa de los desenlaces oculares, respaldan la importancia de las consultas multidisciplinarias, en las que el conocimiento de reumatólogos y oftalmólogos se aúnan y potencian en el seguimiento y manejo de estos pacientes.

En resumen, casi la mitad de los pacientes con uveítis no infecciosa requiere inmunomoduladores. Con frecuencia el paciente necesita cambio o asociación de estos fármacos y el porcentaje de pacientes que llega a un tercer cambio de medicación varía desde un 15% en las uveítis anteriores hasta un 42% en las intermedias.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.