Las técnicas de imagen juegan un papel creciente en el diagnóstico en la fase inicial de la enfermedad, denominada artritis reumatoide (AR) de inicio o de reciente comienzo, con una duración de los síntomas inferior a 6 o 12 meses, según los distintos autores.

Las técnicas de diagnóstico por imagen que revisaremos en este artículo son las radiografías, la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Mientras que las radiografías sólo son capaces de detectar los cambios destructivos articulares producidos por el proceso inflamatorio, tanto la ecografía como la RM permiten identificar no sólo los cambios destructivos, sino también los fenómenos inflamatorios desde fases precoces de la enfermedad. Se prestará un énfasis especial a las ventajas y desventajas de la RM en comparación con el resto de las técnicas, proporcionando unas guías sobre sus posibles indicaciones en enfermos con AR precoz.

Las radiografías constituyen la técnica de referencia en la práctica clínica diaria para evaluar el daño articular provocado por la enfermedad. La detección de erosiones en las radiografías representa uno de los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR)1 utilizados en el diagnóstico. Sin embargo, el porcentaje de casos con AR precoz en el que se identifican erosiones en las radiografías oscila entre el 8 y el 40%, según las distintas series2–6. Por otra parte, sólo permite de forma indirecta e insuficiente, mediante la detección de tumefacción de partes blandas periarticulares, valorar la afectación inflamatoria articular. Su carácter de imagen proyeccional, en la que una estructura tridimensional queda representada en dos dimensiones con la consiguiente superposición de estructuras, y el uso de radiación ionizante son otras desventajas bien conocidas de las radiografías.

Pese a sus desventajas, especialmente su baja sensibilidad en la detección precoz del daño articular, las radiografías representan una técnica útil por su bajo coste, fácil disponibilidad y reproducibilidad.

La ecografía permite detectar de forma directa la inflamación de la sinovial y las erosiones óseas. El empleo del Doppler color y del Doppler energía detecta el aumento de la vascularización de la sinovitis, lo que facilita la diferenciación con el derrame articular, y también de las erosiones, permitiendo la diferenciación con geodas y quistes sinoviales subcondrales. Se ha descrito una alta concordancia entre la ecografía Dopper y la RM con contraste endovenoso en la detección de sinovitis en la muñeca y articulaciones de los dedos de la mano7 (fig. 1).

Figura 1.

A) Cortes coronales de RM en secuencias T, B) Short Tau inversion recovery (STIR). C) T1 con supresión grasa y tras la administración de contraste endovenoso demuestran cambios de sinovitis en las articulaciones metacarpo-falángicas, con señal baja en T1, alta en STIR e intenso realce tras la administración de contraste.

(0,2MB).

La ecografía ha demostrado una mayor sensibilidad que las radiografías en la detección de erosiones en las articulaciones de los dedos de la mano y en las articulaciones metatarso-falángicas8,9. Cuando se compara la ecografía con la RM en la detección de erosiones, la sensibilidad es muy similar en localizaciones accesibles como la 2.a y 5.a metacarpo-falángicas o metatarso-falángicas, o las interfalángicas, algo peor en la 3.a y 4.ª metacarpo-falángicas o metatarso-falángicas que sólo son abordables por vías dorsal y palmar pero no lateral, y mucho peor que la RM en áreas anatómicas complejas como la muñeca7,9

Las desventajas de la ecografía son su carácter explorador-dependiente, los problemas que plantea la reproducibilidad de los resultados y las limitaciones técnicas de la prueba en la evaluación de articulaciones profundas.

La introducción de la tecnología multidetectores en la TC ha supuesto un gran avance en el estudio de la patología osteoarticular, al permitir obtener cortes muy finos, de grosor inferior a 1mm, y reconstrucciones en cualquier plano del espacio con la misma calidad que los cortes inicialmente obtenidos.

Existe poca experiencia en la evaluación con TC de pacientes con AR precoz, y la sensibilidad a los cambios en las partes blandas de esta prueba es menor que la de la ecografía y la RM. Sin embargo, su carácter multiplanar y la calidad de la imagen ósea permite detectar con una gran sensibilidad las erosiones óseas. De hecho, se han publicado 2 series, una en la que se comparaban las radiografías, ecografía y RM en la detección de erosiones empleando la TC multidetectores como técnica de referencia10, y una segunda en la que se demostraba una alta concordancia entre el volumen de erosiones óseas detectado mediante RM y TC multidetectores11.

El papel creciente de la RM en el diagnóstico precoz es debido a su capacidad de detectar y caracterizar la afectación de la membrana sinovial, así como de identificar las erosiones y los cambios de edema óseo subcondral.

El diagnóstico de sinovitis mediante RM se basa en tres criterios12.

• a)

  el aumento del tamaño de la sinovial,

• b)

  el aumento del contenido hídrico de la sinovial, y

• c)

  el aumento de la señal de la sinovial tras administrar contraste endovenoso.

Dado el pequeño tamaño de la membrana sinovial normal, la RM no puede identificarla correctamente en individuos sanos. Por el contrario, el aumento del tamaño de la sinovial que se produce en la sinovitis de la AR se puede identificar fácilmente en las secuencias T1, con o sin la administración de contraste endovenoso, y en menor medida en las secuencias T2.

El aumento del contenido en agua de la sinovial inflamada se identifica en las secuencias T2, en las que la sinovitis tiene una señal alta. Sin embargo, la sinovitis aguda y el derrame articular presentan un aspecto similar en RM, con señal baja en secuencias T1 y alta en secuencias T2. Aunque el derrame tiende a presentar una señal más homogénea, más baja en las secuencias T1, y más alta en las secuencias T2, que la sinovitis, la diferenciación de ambas requiere, en la mayoría de las ocasiones, la administración endovenosa de material de contraste13,14.

En comparación con la membrana sinovial normal, la sinovial inflamada de la AR presenta un aumento del número de capilares, de la perfusión y de la permeabilidad capilar12, por lo que al administrar contraste por vía endovenosa, éste difunde a la sinovial de forma rápida e intensa, provocando el aumento de la señal sinovial. La evaluación de la captación de contraste se realiza en las secuencias T1, en las que la grasa tiene una señal alta, por lo que es útil emplear secuencias con supresión de la grasa, que al anular la señal de ésta, permiten identificar mejor las zonas de sinovial hipercaptante.

El realce intenso de la sinovitis tras la administración de contraste endovenoso permite diferenciarla del derrame articular, que no muestra realce significativo durante un período de entre 5 y 15min desde su inyección.

La sinovitis crónica presenta cambios fibróticos que se reflejan en una reducción de su señal en las secuencias T2 y en una reducción de su captación de contraste14,15.

La RM ha demostrado ser más sensible que la exploración física en la detección de sinovitis, incluso en las pequeñas articulaciones de manos y pies, y también puede detectar sinovitis activa en pacientes sin ninguna alteración analítica16, lo que permitiría establecer el diagnóstico de artritis en aquellas situaciones de presentación clínica atípica o no concluyente.

La RM es muy sensible en la detección de edema de la médula ósea o edema óseo, un hallazgo relativamente inespecífico que también puede observarse en procesos tumorales, infecciosos, traumáticos e isquémicos, pero que es característico de la afectación articular de la AR, no sólo en su fase precoz. Por una parte, se considera un marcador precoz de inflamación, dada la correlación entre su detección por RM y el aumento de los reactantes de fase aguda y los valores de las escalas clínicas de evaluación de la actividad de la enfermedad6,16–18. Lee et al demostraron una reducción del edema óseo en pacientes con AR en remisión clínica, lo que sugiere su vínculo con la actividad de la enfermedad19.

Por otra parte, en la AR, el edema óseo se correlaciona estrechamente con la presencia de sinovitis, y se considera un precursor de la aparición de erosiones en el seguimiento evolutivo6,16,20–22, por lo que puede utilizarse como elemento pronóstico de destrucción articular. En algunas series, se ha demostrado que el edema óseo es raro en ausencia de sinovitis en pacientes con artritis reumatoide precoz6,16–22. El edema óseo puede darse aislado o asociado a las erosiones y la mayoría de los autores considera que mientras el edema óseo representaría un estadio potencialmente reversible de inflamación ósea, de osteítis23,24, las erosiones conllevan un daño estructural permanente, con escasa capacidad de regeneración. En este sentido, un reciente estudio preliminar correlaciona la detección de cambios de edema óseo en RM y datos histológicos de piezas quirúrgicas de resección de articulaciones metacarpo-falángicas o interfalángicas de pacientes con AR, demostrando que el edema óseo es causado por un infiltrado inflamatorio en la médula ósea25.

El edema de la médula ósea se diferencia correctamente de las erosiones de la AR, sobre la base de sus características morfológicas y el comportamiento de señal: bordes mal delimitados, disminución difusa de la señal en secuencias T1 que aumenta en las secuencias T2 y realce tras la administración de contraste20,21,23,26.

La RM es más sensible que las radiografías, y tiene una sensibilidad similar o claramente mayor que la ecografía, según las articulaciones estudiadas, en el diagnóstico de las erosiones. En series de pacientes con AR de inicio, la RM demuestra erosiones en porcentajes que alcanzan más del 70%.

La detección de erosiones en casos de artritis reumatoide de inicio, mediante radiografías y/o RM, tiene valor predictivo sobre la aparición de nuevas erosiones en radiografías en el seguimiento27. Por otra parte, McQueen et al demostraron que el 82% de los casos de AR de inicio sin erosiones en el estudio de RM basal, no presentaba erosiones en las radiografías a los 2 años de seguimiento, lo que permitiría la identificación de las formas no progresivas, con escasa actividad destructiva6.

Las erosiones se definen en RM como defectos óseos de localización yuxtaarticular, que deben visualizarse en 2 planos diferentes, con una interrupción de la cortical identificada en al menos 1 plano26. Las erosiones tienen la misma señal y captación de contraste que la sinovitis26. Para evitar sobreestimar el daño articular, es esencial ser estricto en el empleo de esta definición.

Aunque existen métodos cualitativos, cuantitativos y semicuantitativos de valoración de las lesiones articulares detectadas por RM en la AR, el método más extendido es el llamado RAMRIS (Rheumatoid Artritis-Magnetic Resonance Imaging Score) desarrollado por un grupo de trabajo interdisciplinario de la OMERACT (International Consensus Conference on Outcome Measures in Rheumatology)26.

Las situaciones clínicas en las que la RM podría estar indicada28 son las siguientes: 1) sospecha clínica de artritis con exploración física y/o analítica no definitivas; 2) artritis precoz, con una duración inferior a 6 o 12 meses, no clasificada, para ayudar en el diagnóstico diferencial, y 3) AR de reciente inicio, especialmente sin erosiones en las radiografías, para establecer el pronóstico y el grado basal de destrucción ósea. En nuestra experiencia, en pacientes con sospecha clínica de AR precoz seronegativos y sin erosiones en las radiografías, la RM tiene en el diagnóstico una especificidad de un 78% y una sensibilidad de un 100%, mientras que los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado tienen una especificidad de un 100% y una sensibilidad de un 23%29.