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XLVI Congreso Nacional Sociedad Española de Reumatología
Virtual, 20-24 octubre 2020
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20. TRABAJOS ACEPTADOS SOLO PARA PUBLICACIÓN
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RC128 - Síndrome Hemofagocítico Secundario. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS y factores pronósticos de una serie de 30 casos CLÍNICOS

C.A. Egües Dubuc1, A. de Diego Sola1, P. Cabrera Miranda2, N. Alcorta Lorenzo1, J.R. Furundarena Salsamendi3, A.J. Valero Jaime4,5, O. Maíz Alonso1, J.J. Cancio Fanlo1, L.M. López Dominguez1, E. Uriarte Isacelaya1, J. Calvo Alen6 y J.M. Belzunegui Otano1

1Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Donostia. 2Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 3Servicio de Hematología. Hospital Universitario Donostia. 4Sección de Reumatología. Hospital de Bidasoa. 5Unidad de Investigación. Instituto de investigación de Biodonostia. 6Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Áraba.

Introducción: El síndrome hemofagocítico (SHF) se clasifica en 2 grupos: primarios y secundarios. La forma secundaria se asocia principalmente a enfermedades hemato-oncológicas (HO) como linfomas, y a enfermedades autoinmunes (AI) como el lupus eritematoso sistémico. La tasa de mortalidad varía entre un 20% y 90%. Las neoplasias malignas subyacente, la trombocitopenia, la edad y la prolongación del tiempo de protrombina se consideran como un factor de pronóstico adverso del SHF. El presente trabajo pretende obtener datos clínicos y analíticos que nos puedan orientar hacia un diagnostico etiológico y tratamiento precoz.

Objetivos: Describir e identificar las diferencias clínicas, analíticas y trastornos subyacentes entre el SHF secundario a enfermedades AI y HO; y entre los pacientes que sobrevivieron y no sobrevivieron al SHF en un hospital terciario entre 2005 y 2019.

Métodos: Se trata de un estudio observacional retrospectivo, el cual fue aprobado por el comité de ética del hospital. Se incluyó a todo paciente que cumpliera los criterios diagnósticos de LHH propuestos por Henter, o que presentaran células hemofagocíticas (CH) en la biopsia de medula ósea (MO), o que tuvieran como diagnóstico SHF en el informe del alta hospitalaria. Se recogieron variables demográficas, clínicas, analíticas, etiológicas, trastornos subyacentes y pronostico. Las variables continuas se describen con la media o mediana según el grado de normalidad, y las cualitativas se muestran con el valor absoluto y porcentaje. Para el análisis bivariante se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis, test Fisher y U de Mann-Whitney. Además, se realizó un análisis de regresión logística multivariante.

Resultados: Se encontraron 30 pacientes con SHF secundario (tabla 1). La coincidencia de una enfermedad infecciosa con el SHF se observó en 8 de los 22 casos [AI: 5 casos (2 citomegalovirus, 2 infecciones respiratorias probablemente virales y 1 infección bacteriana) y HO: 3 casos (2 virus de Epstein Barr y 1 una infección bacteriana)]. En 2 pacientes con leucemia aguda, se relacionó como posible desencadénate del SHF la realización trasplante alogénico, y en un paciente con síndrome mielodisplásico se relacionó con la aparición de una enfermedad de injerto contra huésped. La edad al diagnosticar el SHF fue menor en el subgrupo AI [40 (26,5-56,3); p 0,001]. El subgrupo HO presentó citopenias más graves [plaquetas 4.500 (650-15.750; p 0,009), leucocitos 2050 (20-728; p 0,0001) y neutrófilos 0 (0-280; p 0,002)] (tabla 2). La mortalidad intrahospitalaria global fue del 43,3%, siendo mayor en el subgrupo HO [8 pacientes (66,7%); p 0,029]. El grupo de pacientes que no sobrevivieron presentó un mayor tiempo de prolongación del lNR frente a los que sobrevivieron [2,1 (1,2-3,7) frente 1,5 (1,1-1,6); p 0,028] y una mayor edad al diagnóstico de SHF frente al grupo que supervivieron [68 años (58,2-74,5) frente 40 años (34-57); p 0,043] (tabla 3). En el modelo multivariante según los subgrupos AI y HO se observaron las siguientes asociaciones: edad (p 0,002), plaquetas (p 0,031), GOT (p 0,012), GPT (p 0,015), proteínas totales (p 0,007) y mortalidad (p 0,007). En el modelo multivariante tanto la edad como la prolongación del INR se confirmaron su asociación independiente con el desenlace de mortalidad.

Tabla 1. Etiología primaria de los 30 casos con síndrome hemofagocítico y trastornos subyacentes durante el ingreso

Etiología primaria del SHF

n = 30

Debut de la enfermedad etiológica

Posible desencadenante infeccioso

Mortalidad secundaria al SHF

Enfermedades autoinmunes

n = 10

n = 6

n = 5

n = 1

Lupus eritematoso sistémico

5 (50%)

3 (60%)

3 (60%)

1 (20%)

Enfermedad de Still del adulto

3 (30%)

2 (66,7%)

1 (33,3%)

No

Artritis reumatoide

1 (10%)

No

1 (100%)

No

Enfermedad esclerosante IgG4

1 (10%)

1 (100%)

No

No

Enfermedades hemato-oncológicas

n = 12

n = 4

n = 3

n = 8*

Linfoma no Hodgkin

3 (25%)

No

No

1 (33%)

Síndrome mielodisplásico

3 (25%)

1 (33%)

1 (33%)

2 (67%)

Leucemia aguda

3 (25%)

1 (100%)

1 (33%)

3 (100%)

Linfoma extranodal de células NK

1 (8,3%)

1 (100%)

1 (100%)

1 (100%)

Mieloma múltiple

1 (8,3%)

No

No

No

Probable proceso linfoproliferativo

1 (8,3%)

1 (100%)

No

1 (100%)

Enfermedades infecciosas

n = 2

n = 2

n = 2

n = 1

Pneumocistitis carinii en paciente con VIH

1 (50%)

1 (100%)

1 (100%)

1 (100%)

Gastroenteritis por Campylobacter yeyuni

1 (50%)

1 (100%)

1 (100%)

No

Enfermedad de tumor sólido

n = 1

n = 0

n = 0

n = 0

Glioblastoma multiforme con temozolomida

1 (100%)

SHF sin etiología definida

n = 5

5 (100%)

0

3 (60%)

VIH: virus de inmunodeficiencia humano, NK: Natural Killer, SHF: síndrome hemofagocítico. *p = 0,029.

Tabla 2. Características y análisis comparativo entre subgrupo de enfermedades autoinmunes y hematooncológicas del síndrome hemofagocítico

Total

Enf. AI

Enf. HO

*p < 0,05

N

30

10

12

Edad (x ± s)

55,5

 ± 18,3

40

26,5-56,3

68

57,5-73,8

0,001

Género, hombre

14

46,7%

3

30%

9

75%

0,084

Género, mujer

16

53,3%

7

70%

3

25%

Esplenomegalia

16

53,3%

5

50%

8

66,7%

0,666

Hepatomegalia

10

33,3%

4

40%

4

33,3%

1,000

Hb (g/dL)

7,1

6,4-7,9

7,2

6,6-8,4

6,5

5,9-7,3

0,05

Pq (× 109/L)

13 500

5 000-52 500

31 650

11.000-100.250

4.500

650-15.750

0,004

Leu (× 109/L)

1 250

238-3 153

1 985

1.350-3.382

185

20-728

0,000

Neu (× 109/L)

615

0-1 550

948

633-1.808

0

0-280

0,001

Fb (mg/dL) (n = 24)

171

111-358

212

90-450

167

114-354

1,00

Fer (ng/mL) (n = 28)

15 330

5 434-38 284

14 263

4.254-14.263

16 796

8.287-56.969

0,314

Tg (mmol/L)

341

226-438

411,5

234-572

321

233,8-403,8

0,314

GOT (U/L)

139

78-406

457

289-1.140

106

71-193

0,003

GPT (U/L)

162

46-388

432

174-599

109

54-263

0,017

P.T. (n = 29)

4,8

 ±,1,04

5,0

4,5-5,8

4,3

3,9-4,5

0,003

Estancia hospitalaria¿

35,5

20,0-60,8

30,5

9,5-53,3

61,5

29,3-93,3

0,036

Estancia pre-dx¿

16,5

8,5-29,8

10

5,0-16,5

26

10-39

0,038

Mortalidad

13

43,3%

1

10%

8

66,7%

0,011

Hb: hemoglobina, Pqt: plaquetas, Leu; leucocitos, Neu, neutrófilos, Fb: fibrinógeno, Fer: ferritina, Tg: triglicéridos, GOT: aminotransferasa de aspartato, GPT: aminotransferasa de alanina, P.T.: proteínas totales, pre-dx estancia hospitalaria previa al diagnóstico de SHF según biopsia de MO. *Análisis entre los SG: AI y HO. ¿[Mediana;RIQ]

Tabla 3. Características y diferencias demográficas, clínicas y analíticas entre los grupos superviviente y no superviviente al síndrome hemofagocítico

Total

No superviviente

Superviviente

p < 0,05

n

30

13

17

Edad (x ± s)

55,5

 ± 18,3

68

58,2-74,5

40

34-57

0,043

Mujer (%)

16

53,3%

7

61,5%

9

47,1%

1,00

Comorbilidades (≥ 2)

5

16,7%

2

15,4%

3

17,6%

1,000

Estancia hospitalaria

35,5

20-60,8

29

15,5-39

13

8-17

0,563

Estancia pre-dx

16,5

8,5-29,8

23,5

11,5-38,3

10

5-17

0,205

Esplenomegalia

16

53,3%

7

53,8%

9

52,9%

1,000

Hepatomegalia

10

33,3%

5

38,5%

5

29,4%

0,705

Hb (g/dL)

7,1

6,4-7,9

710%

6,2-7,8

7,1

6,6-7,8

0,094

Pqt (× 109/L)

13 500

5.000-52.500

16.000

11.000-44.000

12.000

5.000-99.000

0,281

Pqt ≤ 100 000

25

83,3%

13

100%

12

70,6%

0,052

Leu (× 109/L)

1 250

238-3.153

1.300

150-3.940

1.400

200-3.340

0,457

Neu (× 109/L)

615

0-1.550

1.290

20-3.300

650

0-1.400

0,805

Fb (mg/dL) (n = 24)

171

111-358

167,00

106-253

169,00

103-451

0,796

Fer (ng/mL) (n = 28)

15 330

5.434-38.284

29.063

5.728-74.604

13 225

8.287-28.729

0,108

Tg (mmol/L)

341

226-438

254,00

184-382

471,00

341-604

0,053

Tg ≥ 160 mg/dl

25

83,3%

10

76,9%

15

88,2%

0,63

GOT (U/L)

139

77,5-406,3

133,00

101-513

179,00

101-512,5

0,483

GPT (U/L)

162

46-389

109,00

41-333

199,00

99-298

0,198

INR (n = 29)

1,5

1,1-1,9

2,1

1,2-3,7

1,5

1,1-1,6

0,028

P.T. (n = 29)

4,8

±,1,04

4,7

3,9-4,9

4,6

4,3-5,6

0,199

Hb: hemoglobina; Pqt: plaquetas; Leu; leucocitos; Neu; neutrófilos; Fb: fibrinógeno; Fer: ferritina; Tg: triglicéridos; GOT: aminotransferasa de aspartate; GPT: aminotransferasa de alanina; P.T.: proteínas totales; pre-dx estancia hospitalaria previa al diagnóstico de SHF según biopsia de MO.

Conclusiones: El subgrupo HO presentó una mayor mortalidad, y un mayor número de citopenias y más graves. El subgrupo AI presentó una mayor elevación de transaminasas y mejor pronóstico. El grupo no superviviente presentó un mayor tiempo de prolongación del INR y una edad mayor al momento del diagnóstico del SHF frente al grupo superviviente.

Bibliografía

  1. Parikh SA, et al. Prognostic factors and outcomes of adults with hemophagocytic lymphohistiocytosis. Mayo Clin Proc. 2014;89:489-92.
  2. Yanchun Zhao, et al. Risk factors of early death in adult patients with secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis: a single-institution study of 171 Chinese patients. Hematology. 2019;24:606-12.

3.-Li F, et al. Clinical characteristics and prognostic factors of adult hemophagocytic syndrome patients: a retrospective study of increasing awareness of a disease from a single-center in China. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:20.

4.-.Henter JI, et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis.Pediatr Blood Cancer. 2007;48:124.

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