Caso clínico
Asociación lupus eritematoso sistémico y esclerosis tuberosa, un caso
Coincidence of tuberous sclerosis and systemic lupus erythematosus—a case report
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(b) Axial short-tau inversion recovery (STIR) images. The hepatic hemangioma is markedly hyperintense and the renal angiomas show low signal intensity with a few hyperintense areas on the left that represent the tumor vascularization. (c and d) T1-weighted gradient echo images in phase and reversed phase, respectively, showing the left renal angiomyolipomas with an intensity similar to fat, and hypointense areas in its interior that correspond to the vascular structures. The reversed phase image (d) shows that the signal of part of the tumor is canceled out because of the fat content. (e) Sagittal maximal intensity projection (MIP) reconstruction of CT images, showing a few vertebral bodies corresponding to bone islands (arrows). (f) Coronal MIP reconstruction of CT images. The hepatic hemangioma has been resected and the black arrows indicate the clips that remained after surgery. 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Los órganos principalmente afectados son cerebro, piel, riñoñes, ojo, corazón y pulmones. Los síntomas de la ET pueden estar presentes en el momento del nacimiento o aparecer a edades más tardías. Existe variabilidad en el grado de la enfermedad, desde formas leves hasta las gravemente discapacitantes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia varía entre 1/6.000-1/10.000 de los niños nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Resulta de la mutación de 2 genes: TSC1 (codifica hamartina) y TSC2 (codifica tuberina), lo que conlleva la alteración del complejo de la rapamicina (mTOR), con una activación continua y deficiente. También se ha descrito un posible papel de la alteración en el complejo mTOR en la patogenia del lupus eritematoso sistémico (LES). La vía mTOR estaría activada en el LES y su inhibición beneficiaría a los pacientes con nefritis lúpica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con CET presentarían un riesgo elevado de desarrollar LES ya que la vía mTOR juega un papel clave en las células T y puede activar la autoinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, el bloqueo de la señal mTOR con rapamicina ha sido eficaz en el tratamiento del LES en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, hasta nuestro conocimiento, solo se han comunicado 2 casos con asociación de CET y LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En ambos casos, se trataba de mujeres jóvenes diagnosticadas de ET, que posteriormente desarrollaron LES con afectación renal grave, con desenlace fatal en una de ellas, tras presentar convulsiones, sepsis, hemorragia gástrica y alveolar difusa, durante el tratamiento inductor de remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En este último, los autores plantean la posibilidad de que la activación del mTOR por las mutaciones del CET pueda conducir a la activación del sistema inmunitario y al desarrollo de LES grave. En cambio, nuestra paciente, a pesar de iniciar con un cuadro de LES con nefropatía lúpica grave, ha presentado una evolución favorable, manteniendo la remisión completa de la afectación renal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 47 años, diagnosticada de LES a los 14 años de edad por presentar manifestaciones articulares (poliartritis), mucocutáneas (aftas orales, exantema malar y fotosensibilidad), renales (síndrome nefrótico), hematológicas (anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia), serológicas (anticuerpos antinucleares positivos, 1:2.560, patrón homogéneo y anticuerpos anti-DNA positivos, 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml) e hipocomplementemia. La afectación renal fue clasificada mediante biopsia de glomerulonefritis proliferativa difusa (tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de la OMS). Fue tratada con dosis altas de glucocorticoides (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) y ciclofosfamida (750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal), 6 pulsos mensuales para inducir la remisión, y posteriormente con pulsos trimestrales de ciclofosfamida durante 2 años, sin complicaciones, tras los cuales la paciente ha continuado con hidroxicloroquina y dosis bajas de glucocorticoides. La función renal ha permanecido normal hasta la actualidad. La paciente no ha vuelto a presentar manifestaciones graves del LES, ni alteraciones analíticas significativas, incluidos niveles de complemento y recuentos celulares. Los anticuerpos antinucleares se han mantenido positivos, con títulos de 1:640 y anticuerpos anti-DNA de doble cadena (ELISA) de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml (normal hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml, es decir, títulos positivos muy bajos).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2000 se realizó biopsia cutánea de las lesiones en la piel, compatibles con dermatofibromas pigmentados.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero de 2012, a los 44 años de edad, sin antecedentes obstétricos de interés (ninguna historia de abortos y una gestación con hija viva y sana), fue estudiada por metrorragias abundantes secundarias a miomas uterinos y se encontraron de forma casual imágenes de angiomiolipomas renales bilaterales, un gran hemangioma hepático, pólipos rectales e islotes óseos en el esqueleto axial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de angiomiolipomas renales, junto a angiofibromas faciales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) permite el diagnóstico del CET, reuniendo 2 criterios mayores; además, la paciente presentó múltiples muescas en esmalte dental, pólipos rectales hamartomatosos y quistes óseos (considerados estos últimos criterios menores), lo que supone un diagnóstico definitivo según los criterios del CET (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Nunca ha presentado crisis convulsivas ni otras manifestaciones neurológicas. Recibe tratamiento con everolimus, desde el diagnóstico de CET, y no ha presentado repercusión ni empeoramiento del LES.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente, como en los 2 casos publicados hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, presentó una afectación renal grave (glomerulonefritis proliferativa difusa) como manifestación inicial de LES. Mientras en los casos previos, el diagnóstico de CET precedió al de LES, en el nuestro se detectaron las manifestaciones clínicas de CET 30 años después del diagnóstico de LES. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las características principales de los 3 casos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Singh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> presentaron un caso de asociación CET/LES, con desenlace catastrófico por complicaciones graves (convulsiones, hemorragia alveolar difusa, sepsis…). Según los autores, la aparición de LES en presencia de un ambiente CET, con un aumento de la señal mTOR, podría suponer una forma particularmente agresiva de LES, como el de la paciente que describen. Sugieren que los pacientes con CET, como consecuencia de la alteración de la señal mTOR, pueden presentar una autoinmunidad no detectada y se les deberían determinar anticuerpos antinucleares.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos, no disponemos de estudio genético. La paciente cumplía criterios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (2 criterios mayores y 3 menores), por lo que se estableció el diagnóstico definitivo de CET. Los criterios genéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> no son imprescindibles para el diagnóstico.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresividad del CET es muy variable, por lo que sus manifestaciones y la edad de aparición en cada paciente pueden ser muy diferentes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No disponemos, por otra parte, de la posibilidad de estudio de las mencionadas secuencias de genes ni de sus posibles mutaciones para poder demostrar los mecanismos por los que se ha podido producir la asociación de las 2 patologías. Sin embargo, nuestra paciente, a pesar de presentar manifestaciones graves y floridas de ambas entidades, ha seguido un curso estable con buena respuesta a terapias convencionales, como parece que ocurrió también en el caso de Katada et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteración funcional de mTOR existente en el CET como consecuencia de las mutaciones de los genes TSC1 y TSC2, puede participar en la patogenia del LES, por lo que sería recomendable la búsqueda de autoanticuerpos en los pacientes con CET. La patogenia del LES es compleja y la coexistencia con el CET no necesariamente debe implicar una mayor gravedad del LES.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres675049" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec681187" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres675048" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec681186" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-04-24" "fechaAceptado" => "2015-08-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec681187" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lupus eritematoso sistémico" 1 => "Esclerosis tuberosa" 2 => "Complejo diana de la rapamicina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec681186" "palabras" => array:3 [ 0 => "Systemic lupus erithematosus" 1 => "Tuberous sclerosis" 2 => "Mammalian target of rapamycin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La esclerosis tuberosa (ET), también llamada enfermedad de Pringle Bourneville, es una facomatosis con posible afectación dérmica, neurológica, renal y pulmonar. Se caracteriza por el desarrollo de proliferaciones benignas en numerosos órganos, que dan lugar a las diferentes manifestaciones clínicas. Se asocia a la mutación de 2 genes: TSC1 (hamartina) y TSC2 (tuberina), con la alteración funcional del complejo diana de la rapamicina (mTOR). La activación de la señal mTOR ha sido descrita recientemente en el lupus eritematoso sistémico (LES), y su inhibición podría resultar beneficiosa en pacientes con nefritis lúpica. Presentamos el caso de una paciente que 30 años después del inicio de LES con afectación renal grave (glomerulonefritis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>), resuelta con pulsos intravenosos de ciclofosfamida, comenzó con manifestaciones clínicas del complejo esclerosis tuberosa (CET).</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consideramos de interés la coexistencia de estas 2 entidades, ya que solo hemos encontrado 2 casos similares en la literatura.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tuberous sclerosis, also called Bourneville Pringle disease, is a phakomatosis with potential dermal, nerve, kidney and lung damage. It is characterized by the development of benign proliferations in many organs, which result in different clinical manifestations. It is associated with the mutation of two genes: TSC1 (hamartin) and TSC2 (tuberin), with the change in the functionality of the complex target of rapamycin (mTOR). MTOR activation signal has been recently described in systemic lupus erythematosus (SLE) and its inhibition could be beneficial in patients with lupus nephritis.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a patient who began with clinical manifestations of tuberous sclerosis complex (TSC) 30 years after the onset of SLE with severe renal disease (tipe <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> nephritis) who improved after treatment with iv pulses of cyclophosphamide.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We found only two similar cases in the literature, and hence considered the coexistence of these two entities of great interest.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1652 "Ancho" => 1343 "Tamanyo" => 280293 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">a).</span> TC a la altura de los riñones donde se observa un hemangioma hepático gigante (*) y 2 angiomiolipomas renales bilaterales de baja densidad, similar a la grasa y pedículo vascular (flechas).</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">b).</span> Imagen STIR axial. El hemangioma hepático es marcadamente hiperintenso y los angiomas renales muestran baja intensidad de la señal con algunas zonas hiperintensas en el izquierdo que representa la vascularización intratumoral.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">c y d).</span> Imagen eco de gradiente T1 en fase y fase opuesta. Se observa el angiomiolipoma renal izquierdo con intensidad similar a la grasa y áreas hipointensas en su interior que corresponden a las estructuras vasculares. En la imagen en fase opuesta (d) se aprecia como parte del tumor cancela su señal debido al contenido graso.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">e).</span> Reconstrucción MIP sagital de TC. Se observan imágenes redondeadas y densas en algunos cuerpos vertebrales que corresponden a islotes óseos (flechas).</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">f).</span> Reconstrucción MIP coronal de TC. El hemangioma hepático ha sido resecado y en el lecho quirúrgico se aprecian los clíps tras la cirugía (flecha negra). Se evidencian con claridad los 2 angiomiolipomas renales.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 560 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 51807 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angiofibromas faciales.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Diagnóstico definitivo de CET</span>: 2 criterios mayores o un criterio mayor y 2 menores.</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Diagnóstico probable</span>: un criterio mayor y uno menor.</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Diagnóstico posible</span>: un criterio mayor o 2 o más criterios menores.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Criterios mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Criterios menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Angiofibromas faciales o placa frontal<br>2. Fibromas ungueales o periungueales no traumáticos<br>3. Manchas hipomelanóticas (3 o más)<br>4. Placa de Shagren<br>5. Hamartomas retinianos nodulares múltiples<br>6. Túberes corticales<br>7. Nódulos subependimarios<br>8. Astrocitoma subependimario de células gigantes<br>9. Rabdomioma cardiaco, único o múltiple<br>10. Linfangiomiomatosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a><br>11. Angiomiolipoma renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. <span class="elsevierStyleItalic">«Pits»</span> múltiples en esmalte dentario<br>2. Pólipos rectales hamartomatosos (confirmación histológica)<br>3. Quistes óseos (confirmación radiográfica)<br>4. Tractos migratorios en la sustancia blanca cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a><br>5. Fibromas gingivales<br>6. Hamartoma no renal (confirmación histológica)<br>7. Placa acrómica en retina<br>8. Lesiones cutáneas en «confetti»<br>9. Quistes renales múltiples (confirmación histológica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1107101.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Cuando estos 2 criterios están presentes se requiere la presencia de otros factores de complejo de esclerosis tuberosa (CET) para hacer un diagnóstico definitivo.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Cuando existe displasia cortical cerebral y tractos migratorios cerebrales en sustancia blanca de forma conjunta deberán contabilizarse como un solo criteriomás que como 2 criterios separados de CET.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos del complejo esclerosis tuberosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico de LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico de CET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nefritis (OMS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desenlace \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Singh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer, 22 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infancia (previo a LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciclofosfamida<br>Plasmaféresis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muerte (sepsis e insuficiencia respiratoria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Katada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer, 26 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infancia (previo a LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control clínico y biológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer, 14 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adulto (30 años después de LES) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metilprednisolona<br>Ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control clínico y biológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1107102.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Se desconoce la edad concreta de diagnóstico de CET.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen con las principales características de los 3 casos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H. 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| 2024 October | 75 | 28 | 103 |
| 2024 September | 90 | 17 | 107 |
| 2024 August | 131 | 47 | 178 |
| 2024 July | 117 | 40 | 157 |
| 2024 June | 166 | 45 | 211 |
| 2024 May | 143 | 40 | 183 |
| 2024 April | 97 | 33 | 130 |
| 2024 March | 120 | 45 | 165 |
| 2024 February | 61 | 26 | 87 |
| 2024 January | 79 | 35 | 114 |
| 2023 December | 79 | 30 | 109 |
| 2023 November | 63 | 29 | 92 |
| 2023 October | 95 | 45 | 140 |
| 2023 September | 111 | 33 | 144 |
| 2023 August | 75 | 14 | 89 |
| 2023 July | 66 | 23 | 89 |
| 2023 June | 81 | 33 | 114 |
| 2023 May | 96 | 26 | 122 |
| 2023 April | 77 | 23 | 100 |
| 2023 March | 93 | 32 | 125 |
| 2023 February | 93 | 36 | 129 |
| 2023 January | 91 | 16 | 107 |
| 2022 December | 102 | 40 | 142 |
| 2022 November | 123 | 28 | 151 |
| 2022 October | 97 | 20 | 117 |
| 2022 September | 83 | 28 | 111 |
| 2022 August | 68 | 43 | 111 |
| 2022 July | 70 | 42 | 112 |
| 2022 June | 82 | 29 | 111 |
| 2022 May | 89 | 43 | 132 |
| 2022 April | 84 | 36 | 120 |
| 2022 March | 100 | 47 | 147 |
| 2022 February | 92 | 34 | 126 |
| 2022 January | 113 | 41 | 154 |
| 2021 December | 82 | 37 | 119 |
| 2021 November | 69 | 44 | 113 |
| 2021 October | 110 | 46 | 156 |
| 2021 September | 78 | 45 | 123 |
| 2021 August | 129 | 35 | 164 |
| 2021 July | 69 | 32 | 101 |
| 2021 June | 100 | 39 | 139 |
| 2021 May | 136 | 44 | 180 |
| 2021 April | 199 | 146 | 345 |
| 2021 March | 179 | 28 | 207 |
| 2021 February | 99 | 24 | 123 |
| 2021 January | 100 | 33 | 133 |
| 2020 December | 103 | 24 | 127 |
| 2020 November | 155 | 24 | 179 |
| 2020 October | 111 | 35 | 146 |
| 2020 September | 96 | 24 | 120 |
| 2020 August | 111 | 20 | 131 |
| 2020 July | 88 | 17 | 105 |
| 2020 June | 96 | 13 | 109 |
| 2020 May | 122 | 25 | 147 |
| 2020 April | 83 | 29 | 112 |
| 2020 March | 176 | 15 | 191 |
| 2020 February | 121 | 20 | 141 |
| 2020 January | 133 | 21 | 154 |
| 2019 December | 92 | 29 | 121 |
| 2019 November | 108 | 17 | 125 |
| 2019 October | 115 | 15 | 130 |
| 2019 September | 153 | 16 | 169 |
| 2019 August | 136 | 13 | 149 |
| 2019 July | 119 | 15 | 134 |
| 2019 June | 125 | 31 | 156 |
| 2019 May | 185 | 51 | 236 |
| 2019 April | 152 | 9 | 161 |
| 2019 March | 127 | 27 | 154 |
| 2019 February | 75 | 24 | 99 |
| 2019 January | 96 | 27 | 123 |
| 2018 December | 130 | 54 | 184 |
| 2018 November | 113 | 21 | 134 |
| 2018 October | 88 | 22 | 110 |
| 2018 September | 70 | 7 | 77 |
| 2018 August | 54 | 9 | 63 |
| 2018 July | 27 | 8 | 35 |
| 2018 May | 5 | 2 | 7 |
| 2018 April | 61 | 10 | 71 |
| 2018 March | 77 | 10 | 87 |
| 2018 February | 76 | 4 | 80 |
| 2018 January | 64 | 6 | 70 |
| 2017 December | 56 | 6 | 62 |
| 2017 November | 72 | 9 | 81 |
| 2017 October | 58 | 11 | 69 |
| 2017 September | 61 | 13 | 74 |
| 2017 August | 59 | 10 | 69 |
| 2017 July | 54 | 15 | 69 |
| 2017 June | 64 | 26 | 90 |
| 2017 May | 77 | 29 | 106 |
| 2017 April | 50 | 15 | 65 |
| 2017 March | 51 | 48 | 99 |
| 2017 February | 79 | 16 | 95 |
| 2017 January | 35 | 18 | 53 |
| 2016 December | 87 | 32 | 119 |
| 2016 November | 83 | 45 | 128 |
| 2016 October | 104 | 57 | 161 |
| 2016 September | 133 | 36 | 169 |
| 2016 August | 268 | 40 | 308 |
| 2016 July | 215 | 48 | 263 |
| 2016 June | 2 | 0 | 2 |
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