La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) es una complicación frecuente y potencialmente grave en los pacientes con artritis reumatoide (AR). Se estima que su prevalencia oscila entre el 5% y el 57% según diferentes estudios, y se cree que con frecuencia está infradiagnosticada1–4. Algunos trabajos recientes sugieren un aumento de su diagnóstico, debido a la mayor concienciación de los clínicos y aplicación de estrategias de cribado5. La EPID se asocia con un incremento de la morbimortalidad y constituye actualmente la segunda causa de muerte en pacientes con AR tras los eventos cardiovasculares2,6,7. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) se considera la prueba de referencia («patrón oro») para establecer su diagnóstico.

Aunque el pronóstico de la AR ha mejorado de forma significativa con el desarrollo de los FAME biológicos y sintéticos dirigidos, la EPID asociada a la artritis reumatoide (EPID-AR) sigue siendo una de las complicaciones más graves de esta enfermedad. Dado su impacto en la supervivencia, la detección temprana es crucial para mejorar el pronóstico. El retraso diagnóstico se ha asociado con mayores tasas de mortalidad8. La dificultad radica en que en sus fases iniciales, la EPID-AR puede presentarse de forma subclínica. Por ello es necesario establecer unos criterios de cribado adecuados, para evitar los diagnósticos tardíos, cuando las opciones terapéuticas son más limitadas y menos eficaces.

Recientemente, la Sociedad Española de Reumatología (SER), en colaboración con la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), ha publicado unas recomendaciones para el manejo de la EPID-AR9 y ha propuesto unos criterios de cribado basados en datos clínicos y factores de riesgo10. Esta propuesta, dirigida a todos los pacientes con AR, fue elaborada mediante consenso de un panel de expertos en Reumatología y Neumología, utilizando la metodología Delphi.

El objetivo de este trabajo es validar estos criterios en la práctica clínica habitual, en una amplia cohorte de pacientes con AR, determinando su sensibilidad, especificidad y valores predictivos para la detección de EPID.

Se incluyeron 270 pacientes con AR. La media de edad fue de 64,3 años y 191 (71%) eran mujeres. El tiempo medio de evolución de la AR fue de 10,8 años. Un 45% eran exfumadores y un 23% fumadores activos en el momento de realizar la TCAR. El factor reumatoide fue positivo en el 81% de los pacientes y el anticuerpo antipéptido citrulinado (CCP) en el 88%. De los 270 pacientes, 58 (21,5%) presentaban EPID en la TCAR. El resto de características generales de los pacientes en el momento de la inclusión se detallan en la tabla 1.

En el total de la cohorte, 18 pacientes presentaban crepitantes en la auscultación pulmonar, 31 tenían clínica de tos y/o disnea de más de 3 meses de evolución y 20 presentaban ambas manifestaciones. La mediana de puntuación según la escala propuesta fue de 7 (rango: 2-11; rango intercuartílico: 6-9). La distribución de los pacientes en los diferentes subgrupos según los escenarios (nudos de decisión) de los criterios de cribado SER/SEPAR se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Distribución de los pacientes de la cohorte de validación en base a los criterios de cribado de EPID de la SER-SEPAR.

Se muestan el número de pacientes según los nudos de decisión y los resultados de sensibilidad y especificidad de los criterios respecto a la recomendacion de «Hacer TCAR». En cuadrado azul: nudos de decisión. En círculo azul: número de pacientes en cada grupo. En cuadrado verde: realizar pruebas. En cuadrado rojo: no realizar pruebas. AP: auscultación pulmonar; AR: artritis reumatoide; CVF: capacidad vital forzada; DLCO: difusión de monóxido de carbono ajustada por hemoglobina; EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; TCAR: tomografía axial computarizada de alta resolución.

En 246 pacientes (91,1%) los criterios SER/SEPAR recomendaron realizar pruebas diagnósticas de cribado de EPID: a 160 pacientes se recomendó realizar TCAR pulmonar directamente y a 86 pacientes realizar radiografía de tórax, CVF y DLCO (fig. 1). Tras la valoración de los resultados de estas últimas pruebas (17 pacientes no disponían de estos 3 test diagnósticos), se estableció la indicación de realizar TCAR en un total 202 pacientes (74,8%). La sensibilidad de los criterios SER/SEPAR para el diagnóstico de EPID (recomendación de realizar TCAR) fue del 96,5% y la especificidad del 25% (fig. 1), con un valor predictivo positivo del 27,2% y negativo del 96,1%.

Si en los criterios de cribado se modifica el punto de corte en la escala de puntuación para «no requiere pruebas complementarias» de ≤4 puntos a ≤5 puntos, los resultados globales apenas mejoran la utilidad diagnóstica (sensibilidad: 94,7%; especificidad: 28,5%). Con un punto de corte ≤6 puntos, la sensibilidad es del 89,6% y la especificidad del 36,4%. Por otro lado, si se deja de utilizar la radiografia de tórax y las pruebas de función respiratoria como método de cribado, y se utiliza la TCAR pulmonar en todos los pacientes sintomáticos (crepitantes tipo velcro y/o tos o disnea de más de 3 meses de evolución) así como los que tienen ≥5 puntos, entonces la sensibilidad de los criterios sería del 100% y la especificidad del 11,3%.

El análisis de sensibilidad y especificidad individual de cada variable que compone los criterios SER/SEPAR se presenta en la tabla 2. Las variables clínicas (crepitantes en la auscultación pulmonar y presencia de tos y/o disnea) mostraron baja sensibilidad y moderada-alta especificidad. Por el contrario, la escala de puntuación de riesgos con el punto de corte propuesto (≥5 puntos) presentó una sensibilidad del 95% con una especificidad inferior al 15%. La sensibilidad individual de la radiografía de tórax y de las PFR fueron bajas, en torno al 50% (tabla 2).

En el análisis realizado únicamente en los 69 pacientes sintomáticos (tabla 3), la radiografía de tórax y la CVF y la DLCO siguieron manteniendo sensibilidades bajas para el diagnóstico de EPID (58%, 43% y 68%, respectivamente).

En este estudio retrospectivo se ha validado, en condiciones de práctica clínica habitual, el algoritmo de cribado de EPID-AR propuesto conjuntamente por las sociedades SER y SEPAR10. Los resultados muestran que el algoritmo presenta una sensibilidad muy elevada (96,5% de los pacientes con EPID serían diagnosticados tras aplicar los criterios) pero a expensas de una baja especificidad. Esto se traduce en una alta tasa de indicación de pruebas diagnósticas (90%) y específicamente de TCAR (75%) en la cohorte estudiada, si bien con valores predictivos negativos muy altos.

Estos hallazgos refuerzan la utilidad del algoritmo SER/SEPAR como herramienta sensible para evitar omitir casos de EPID, especialmente en contextos en los que la detección precoz es fundamental. No obstante, la baja especificidad del algoritmo puede limitar su aplicabilidad en entornos con menor acceso a pruebas complementarias como la TCAR, generando un uso potencialmente excesivo de recursos diagnósticos.

La detección y manejo de la EPID en las enfermedades reumáticas inflamatorias es un tema trascendental que en los últimos años ha motivado múltiples revisiones y recomendaciones de sociedades científicas y grupos de trabajo. Hasta ahora, y en lo referente a la AR, se han publicado recomendaciones generales de cribado11–14 y escalas sencillas de puntuación de riesgo15,16, pero no hay un consenso común entre las diferentes iniciativas. La propuesta SER/SEPAR es la única estrategia de evaluación sistemática que incluye un algoritmo de decisión estructurado basado en riesgos. Estos criterios constituyen una apuesta firme para proporcionar a los reumatólogos una herramienta práctica y de fácil aplicación para el cribado de EPID-AR. En nuestro trabajo los criterios SER/SEPAR se aplicaron de forma rigurosa según la propuesta original, permitiendo una validación fiel en condiciones de práctica real.

Recientemente se ha publicado otro trabajo de validación17 de estos criterios SER/SEPAR, pero limitado a pacientes con AR de reciente comienzo (duración de los síntomas ≤12 meses). Este trabajo también es retrospectivo y unicéntrico y en él se describe una prevalencia de EPID-AR del 19,2%, similar a la encontrada en nuestra cohorte (21%). Con respecto a los resultados de validación de los criterios, los autores también encuentran una sensibilidad muy alta y una especificidad baja17. Una diferencia metodológica significativa es que en este trabajo no se realizó TCAR a todos los pacientes, sino solo a los que cumplían los criterios de cribado, por lo que la prevalencia de EPID podría estar infraestimada y podrían variar los resultados reportados de la sensibilidad y especificidad de los criterios. Además, este trabajo incluía pacientes ya diagnosticados de EPID, mientras que nuestra cohorte excluyó estos casos y también a quienes tenían una TCAR en los últimos 2 años (aunque el resultado fuera negativo). Esta selección estricta de pacientes aumenta la validez clínica de nuestros resultados.

Otro aspecto interesante de nuestro trabajo es el análisis de la utilidad individual de cada una de las variables incluidas en los criterios. Es destacable que en nuestro estudio ni la radiografía de tórax ni las pruebas de función respiratoria (CVF, DLCO) presentaron una sensibilidad adecuada para detectar EPID, incluso en pacientes sintomáticos. Estos hallazgos coinciden con otros estudios que señalan la baja rentabilidad de la radiografía de tórax para la detección precoz de EPID subclínica18,19. De hecho, en las últimas guías ACR/CHEST para la detección y seguimiento de la EPID11, así como en otros trabajos14 no se recomienda la radiografía de tórax como cribado. Respecto a las PFR, existe más discrepancia en los resultados18,20. La DLCO es más sensible que la CVF18 y podría ser útil en casos de reducciones marcadas (≈50%)21, pero las guías ACR/CHEST de 2023 recomiendan usar TCAR y PFR en lugar de realizar exclusivamente PFR como cribado11.

La presencia de crepitantes en la auscultación pulmonar fue el hallazgo clínico con mayor especificidad (92,9%), aunque con sensibilidad limitada. Esto pone en valor la exploración física detallada como elemento clave dentro del algoritmo, si bien no suficiente por sí sola para guiar decisiones diagnósticas. Por su parte, la escala de puntuación de riesgo propuesta por SER/SEPAR presenta una sensibilidad elevada pero con escasa capacidad discriminativa, como se demuestra en nuestro análisis ROC. Además, la modificación de los puntos de corte no mejoró significativamente los resultados. Otras escalas de puntuación basadas en características clínicas, publicadas recientemente15,16, demuestran un comportamiento similar. Sería necesario hacer una valoración del peso relativo de cada una de las variables incluidas, para desarrollar una nueva escala de puntuación con mayor especificidad.

Dentro del algoritmo de cribado propuesto existe un nudo de decisión que puede resultar incongruente y en el que los panelistas no llegaron a un consenso común10: en los pacientes que presentan clínica de tos o disnea se recomienda la realización de radiografía de tórax y/o PFR, y en función del resultado, la realización de TCAR. Pero algunos de estos pacientes tienen ≥7 puntos en la escala de riesgo, por lo que si no presentasen clínica respiratoria, pasarían directamente a la indicación de realizar una TCAR. Este aspecto podría clasificar erróneamente a alguno de los pacientes, retrasar el diagnóstico y contribuir a la baja especificidad global de los criterios.

Otros factores y herramientas con potencial para mejorar la detección precoz de EPID incluyen biomarcadores como las metaloproteinasas de matriz22,23, polimorfismos en el gen MUC5B24 y técnicas de imagen emergentes como la ecografía pulmonar25,26. Estas técnicas permitirán en un futuro mejorar la sensibilidad y especificidad del cribado.

Entre las limitaciones, cabe destacar el carácter retrospectivo de nuestro estudio y la posible selección de pacientes con mayor sospecha clínica de EPID. Esto podría haber sobreestimado la prevalencia de EPID y la sensibilidad del algoritmo. Por otro lado, es un estudio unicéntrico, lo que puede producir un sesgo de selección de pacientes. Aunque el número de reumatólogos que incluyeron pacientes fue elevado, puede ser que la cohorte reclutada no refleje la diversidad de prácticas clínicas y perfiles de pacientes que se encuentran en otros hospitales y regiones. Por contra, la valoración radiológica y de pruebas complementarias por un solo equipo médico puede reducir la variabilidad en la interpretación de dichas pruebas.

En conclusión, los criterios SER/SEPAR para el cribado de EPID en AR muestran una excelente sensibilidad en la práctica clínica, siendo útiles para garantizar una detección precoz. Sin embargo, su baja especificidad conlleva una alta tasa de indicaciones de pruebas, lo que podría limitar su aplicabilidad en determinados entornos asistenciales. La radiografía de tórax muestra una baja utilidad diagnóstica en este contexto. La optimización futura del algoritmo debería incluir la mejora en los nudos de decisión, la valoración específica de las variables clínicas incluidas, la incorporación de otros biomarcadores y el uso de nuevas herramientas de imagen como la ecografía pulmonar.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés para la elaboración de este trabajo.