El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es muy frecuente en pacientes con enfermedades reumáticas, especialmente en procesos degenerativos como la artrosis, y en enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide.

De acuerdo con estudios en población general, los ancianos parecen ser más susceptibles a desarrollar eventos adversos relacionados con el uso de AINE, especialmente de origen digestivo, de hecho, algunos estudios han puesto de manifiesto que los ancianos tienen un riesgo 5 veces mayor de toxicidad gastrointestinal por estos fármacos1–3. Múltiples factores parecen estar implicados en el desarrollo de la toxicidad gastrointestinal inducida por los AINE en ancianos. Entre éstos destacan el daño directo en la mucosa digestiva, la inhibición de prostaglandinas protectoras endógenas, el aumento del tiempo de hemorragia y la posible disminución de la capacidad de eliminación de estos fármacos que produciría mayores concentraciones sanguíneas4,5.

Pero además, y en probable relación con la inhibición de prostaglandinas, en pacientes ancianos se han descrito alteraciones en la función renal relacionadas con los AINE, que pueden causar importantes cambios en el filtrado glomerular y en la presión arterial, y en pacientes con disfunción ventricular, un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva6,7.

A todo lo previamente comentado hay que añadir el hecho de que en los ancianos es muy frecuente la asociación de otras enfermedades y medicamentos que pueden influir en la toxicidad inducida por los AINE. Por todo ello, el uso de AINE en poblaciones de alto riesgo, como los ancianos, es de máximo interés y prioridad en nuestro medio, y éste es el objetivo de la presente revisión sistemática.

Se realizó una revisión sistemática para analizar la seguridad del uso de AINE en ancianos. Los criterios de selección de estudios fueron:

• 1.

  Estudios que incluyeran ancianos con dolor de origen reumático de más de 1 mes de duración. Se definió anciano como persona con edad o media de edad > 60 años.

• 2.

  Estudios en que los pacientes tomaran algún AINE. No hubo restricción en cuanto al tipo y la dosis del fármaco, pero se excluyeron los estudios en que los sujetos tomaran AINE a dosis antiagregantes y no analgésica/antiinflamatoria, así como los tratamientos tópicos.

• 3.

  Para evaluar la eficacia de los AINE, se buscaron artículos que analizaran el dolor, la función o la calidad de vida de los ancianos (no se puso restricción en cuanto al tipo de variable empleada para medir estos parámetros). A continuación, y para valorar la seguridad del AINE, se incluyeron estudios en los que analizaran algunas de las siguientes variables: toxicidad gastrointestinal, renal o cardiovascular (tampoco se puso restricción en cuanto al tipo de variable empleada en la medición).

• 4.

  En relación con el diseño de los estudios, se incluyeron ensayos clínicos (EC) Jadad 4–5 y estudios de cohortes de máxima calidad. Se excluyeron los estudios en sujetos sanos voluntarios, así como estudios en animales. Finalmente, en relación con el idioma, se seleccionaron artículos en inglés y español.

Se buscó en las siguientes bases de datos electrónicas hasta diciembre de 2007: MEDLINE (desde 1960), EMBASE (desde 1980) y Cochrane Library (Central). Se buscaron tanto términos MeSH como en formato texto libre. No se pusieron límites en cuanto a la fecha de publicación. La estrategia de búsqueda específica se detalla en las tablas 1 y 2. No se realizó búsqueda manual en lo publicado en congresos nacionales (SER) o internacionales (ACR, EULAR) dado el gran volumen de artículos rescatados en las bases de datos electrónicas. Un único revisor analizó los artículos resultantes de la estrategia de búsqueda, así como el análisis en detalle de los artículos incluidos. El resultado de la búsqueda primeramente se depuró por título y resumen o por artículo entero en caso de que no tuviera resumen, mediante sesiones de 20min de duración máxima. Tras este proceso, los artículos restantes se analizaron en detalle. Finalmente, se realizó una búsqueda manual con las referencias de los artículos seleccionados para su análisis en detalle. Todas las referencias se recuperaron de internet y se introdujeron en el programa Procite 5.1 para facilitar su gestión.

Para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos, se utilizó: a) para los EC, la escala de Jadad8 (1 a 5; se consideró de buena calidad los estudios con Jadad de 3–5), y b) para los estudios de cohortes, la escala de calidad de Oxford.

Los resultados de la búsqueda se detallan en la figura 1. Finalmente se incluyeron 16 estudios que incluyeron a más de 50.000 ancianos, con un seguimiento que varió desde 1 semana a 4 años. Destaca la gran diversidad en cuanto al tipo de AINE y las medidas de desenlace. Se incluyeron 4 metaanálisis (calidad 1a-b), 9 EC (Jadad 4), 2 estudios de cohortes (calidad 2a) y un estudio de prevalencia (calidad 2a). La mayoría de estos estudios incluyó a pacientes con osteoartrosis (OA) o artritis reumatoide (AR). En muchos de los estudios no estaba permitido el uso de protectores gástricos o no consta que los tomaran. Los principales resultados de los estudios incluidos están descritos en la tabla 39–25, los artículos excluidos y el motivo de su exclusión, en la tabla 426–106.

Figura 1.

Flujo de la selección de los estudios.

(0.75MB).

Según la evidencia de la presente revisión sistemática, generalmente, los AINE se han mostrado eficaces en el anciano para el control del dolor de origen reumático (en reposo, con el movimiento, nocturno), la rigidez y la función articular9,11–13,15,18,24, sin poder precisarse qué AINE tiene un efecto mayor que otro. En cuanto a los eventos adversos, cabe destacar que presentan riesgo aumentado de cualquier evento gastrointestinal grave de cualquier origen11,12, en especial los de origen gastrointestinal: muerte u hospitalización23, hemorragia digestiva14,19,21, ulcus16,17,19–21,25 u obstrucción digestiva19,21; sin poder realizar comparaciones entre todos los AINE. Este riesgo disminuye al asociarse un protector gástrico14,19–21. En cuanto a los efectos cardiovasculares, únicamente se pudo objetivar que el uso de rofecoxib se asoció a edema clínicamente significativo y aumento en la presión arterial (PA) sistólica.

Hemos analizado los resultados de eficacia clínica (en el tratamiento del dolor y función y calidad de vida) y de seguridad (gastrointestinal, cardiovascular, renal) de los AINE en el tratamiento de enfermedades reumáticas en ancianos, mediante la revisión sistemática de la literatura. El objetivo es contribuir con la evidencia científica publicada a la hora de generar un consenso sobre el uso de AINE en ancianos.

En cuanto a la eficacia, según los resultados obtenidos, hay datos que apoyan el uso de los AINE para el dolor y otros síntomas de origen reumático en ancianos9,11–13,15,18,24. Pero, dada la diversidad de AINE empleados en los estudios y las distintas variables utilizadas para medir la eficacia, es difícil definir si un AINE es claramente más eficaz que otro en los ancianos con dolor reumático. Tampoco queda muy clara la magnitud de sus efectos que, en general, según lo publicado, no parece muy llamativa, aunque hay que tener en cuenta el contexto en el que se utilizan (básicamente ancianos con artritis reumatoide y artrosis).

En cuanto a su seguridad, en primer lugar es de destacar que, según un estudio transversal25, la prevalencia de ulcus gastroduodenal en ancianos con enfermedad reumática en tratamiento con AINE es considerable, mayor en el grupo de 70–79 años de edad. Este hecho se complementa con los datos que se desprenden de un estudio de cohortes y de otros EC, en que se evidencia un riesgo aumentado de cualquier tipo de evento adverso grave, especialmente los de origen gastrointestinal (hospitalización o muerte23, hemorragia digestiva14,19,21, ulcus16,17,19–21,25 u obstrucción digestiva19,21). En estudios de población general, el riesgo descrito de evento gastrointestinal grave es incluso mayor3. Esto pudiera deberse a que actualmente en reumatología se prescribe AINE a los ancianos en momentos de dolor agudo y no tanto como tratamiento continuo y crónico. Sólo un artículo de los incluidos analizó eventos adversos cardiovasculares22, donde no hubo diferencia significativa de aumento de PA diastólica ni en la aparición de insuficiencia cardíaca (primer episodio) entre celecoxib y rofecoxib. Pero hubo más pacientes con edema clínicamente significativo y aumento en la PA sistólica en el grupo rofecoxib. De nuevo es difícil establecer qué AINE presenta un mejor perfil de seguridad.

Por último, cabe señalar que en los artículos seleccionados el uso de protectores gástricos se asoció a reducción del riesgo de ulcus gastroduodenal en ancianos19–21. Aunque al igual que con la eficacia y la seguridad, es difícil establecer cuáles son mejores que otros.

Pero todos estos resultados hay que tomarlos con cautela por los siguientes motivos: una de las principales dificultades de la revisión ha sido la falta de definición homogénea del concepto anciano, es decir, actualmente a qué edad y/o qué condiciones consideramos las propias de un ser humano anciano. Otra dificultad añadida es que, en general, en los EC y en otros estudios, suele ser muy escaso el número de ancianos incluidos, lo que hace que se muestren pocos datos de ellos, por lo que puede que no se esté describiendo correctamente lo que sucede en la práctica diaria con este grupo de población. En la presente revisión, se puso un corte en los 60 años, cuando es posible que sea diferente (en términos de eficacia y seguridad de los AINE) tener 60 o 79 años. Y como se ha visto, hay pocos análisis de subgrupos de edad entre ancianos que puedan estudiar este fenómeno. Otra posible limitación es que la dificultad para ajustar por todas las variables que en el anciano con enfermedad reumática puedan influir en las variables de resultado estudiadas, que pueden potencialmente modificar los resultados expuestos (uso concomitante de otras medicaciones, enfermedades, etc.). Por último, comentar también la falta de estudios de calidad que confirmen el efecto en las funciones renal y cardíaca en ancianos que toman AINE, en artículos ya publicados en otro tipo de poblaciones.

En conclusión, los AINE son eficaces en los ancianos para el tratamiento del dolor de origen reumático, si bien el riesgo de evento adverso grave es mayor, por lo que sería recomendable, por un lado, el uso de gastroprotectores siempre que se utilicen, además de individualizar en cada caso el uso de los AINE, ya que hay otras alternativas de tratamiento del dolor de origen reumático que se han demostrado muy seguras y eficaces en los ancianos, como los analgésicos o los esteroides a dosis bajas.