La artritis reumatoide (AR) implica un cambio importante en la calidad de vida de las personas. Este hecho tiene explicación, por tratarse de enfermedades cuyo mayor impacto no resulta de la disminución de la supervivencia del paciente en términos generales, sino de los periodos de discapacidad, más o menos prolongados, a que se ven sometidos. De hecho, las enfermedades reumáticas son la primera causa de discapacidad, en jóvenes y mayores, y su mayor impacto es precisamente que no permiten a los pacientes desarrollar sus actividades vitales1.

El tratamiento ha cambiado radicalmente en los últimos años como consecuencia de la introducción de los fármacos anti-factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, los cuales reducen significativamente la actividad inflamatoria y mejoran la función física; al mejorar la calidad de vida, disminuye el número de pacientes que ven limitada su actividad laboral2,3, y aunque la enfermedad no desaparece, se atenúa su impacto en la vida de esas personas.

Para los pacientes con enfermedades crónicas, la salud es un determinante crítico de su calidad de vida4. Determinar el impacto de la enfermedad y/o su tratamiento sobre la vida de las personas que las padecen nos permite disponer de una fuente de información complementaria de los datos clínicos y pruebas de laboratorio.

La medida de la calidad de vida permite evaluar la respuesta a los tratamientos médicos, aporta un elemento de comparación frente a actitudes terapéuticas diferentes, ayudándonos a decidir la más adecuada5,6.

Existe, además, una nueva tendencia basada en la necesidad de que el propio paciente comparta responsabilidades en cuanto a las decisiones que afecten a su salud (contempladas en todos los códigos éticos actuales). Por tanto, se hace necesario interrogar al paciente, de la forma más objetiva posible, sobre cuál es la percepción que tiene de su calidad de vida en un momento concreto del proceso evolutivo de la enfermedad que le afecta, de forma que pueda servir de base para una evaluación posterior7.

El objetivo del presente estudio ha sido valorar los efectos obtenidos en la actividad de la enfermedad y la calidad de vida tras el tratamiento con fármacos anti- TNF alfa durante 16 semanas, en una muestra piloto de pacientes diagnosticados de AR, refractarios al tratamiento convencional con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad8,9, y subsidiarios de terapia biológica con anti-TNF.

En las tablas 1 y 2 se resumen las puntuaciones medias obtenidas en los 37 pacientes con AR antes de iniciar el tratamiento anti-TNF (pretratamiento) y 16 semanas después (postratamiento), así como la diferencia entre ambas medidas y la comparación de medias, con indicación de la significación estadística. Ambas tablas recogen los resultados para las variables clínicas y de laboratorio, la actividad de la enfermedad valorada mediante el índice DAS28, la calidad de vida específica valorada mediante QoL-RA y las puntuaciones resumen de la calidad de vida genérica, representada por los agregados físico y mental, valorada mediante la SF-36.

En la figura 1 se muestran las puntuaciones estandarizadas de nuestros pacientes en comparación con la población española de referencia de 45 a 54 años, por considerar que en este rango de edad se concentra la mayor parte de nuestra muestra. No obstante, se han diferenciado tres grupos de edad, para visualizar en el mismo gráfico el perfil de calidad de vida previo en todas las dimensiones y las modificaciones postratamiento. El aumento fue estadísticamente significativo en todas las subescalas, siguiendo siempre un patrón ascendente de mejoría, aunque con algunas diferencias según el grupo de edad considerado. Dado que se mantiene el mismo patrón de calidad de vida en todos los grupos de edad, presentamos sólo un gráfico de comparación de nuestros pacientes con la población general de 45 a 54 años.

Figura 1.

Puntuaciones estandarizadas SF-36 respecto a la población española de referencia, antes y 16 semanas postratamiento. Dimensiones SF-36: BP: dolor corporal; GH: salud general; MH: salud mental; PF: función física; RE: limitaciones de rol por problemas emocionales; RP: limitaciones de rol por problemas físicos; SF: función social; VT: vitalidad. Para cada dimensión Z: diferencias estandarizadas con respecto a la población española (valor-media de referencia/desv. referencia).

(0.21MB).

En la tabla 3 se muestran los coeficientes de correlación entre las puntuaciones medias de calidad de vida valorada con QoL-RA específico y todas las dimensiones o subescalas de calidad de vida genéricas más los agregados físico y mental valorados mediante SF-36.

Diversos estudios informan que los pacientes con AR tienen peor calidad de vida (en todas las dimensiones) que la población general y que pacientes con enfermedades consideradas de una mayor gravedad, tales como el infarto de miocardio, la colitis ulcerosa y el lupus eritematoso sistémico16. El grado de actividad clínica de la enfermedad influye en la calidad de vida. Así, los pacientes con enfermedad activa tienen peor calidad de vida que los pacientes en remisión.

Aunque se han desarrollado diversos instrumentos de medida para objetivar la actividad de la AR y su mejoría, nosotros hemos optado por el índice DAS28, por ser el más utilizado en la clínica diaria, ya que en una sola fórmula combina información sobre el número de articulaciones dolorosas e inflamadas, evaluación general subjetiva del paciente y reactantes de fase de aguda12. Nuestros resultados están en la línea de lo informado en otros estudios sobre la eficacia de los fármacos que bloquean la acción del TNF alfa. Tras 16 semanas de tratamiento se redujeron significativamente todos los parámetros indicativos de enfermedad activa utilizados para calcular el índice DAS2817,18 (tablas 1 y 2). En este intervalo de tiempo, la mayoría de los pacientes consigue el objetivo terapéutico según criterios de la Liga Europea contra el reumatismo12, con una buena respuesta en el 86,5% y moderada en un 8% de los pacientes. La remisión se produce en el 43,2% de los pacientes, mientras que el 37,8% y el 16,2% alcanzan una moderada y baja actividad de la enfermedad respectivamente.

La actividad de la enfermedad postratamiento disminuyó según el índice DAS28 de 5,43 a 3,01 (p<0,001), constatándose la mejoría de la enfermedad (baja actividad<3,2). El cambio experimentado en el índice DAS28 fue de 2,42 (tabla 2), el doble de lo considerado como buena respuesta para esta enfermedad12 (buena respuesta > 1,2). Estos resultados concuerdan con los del estudio europeo de Vander Cruyssen1, donde se evaluó la eficacia del tratamiento con anti-TNF en pacientes con AR mediante el índice DAS28, observando que un 62% presentaba un DAS28 inferior a 3,2 y hasta en un 49,5% de los pacientes la puntuación era menor de 2,85 a largo plazo.

La frecuencia de reacciones adversas en nuestros pacientes ha sido similar a la descrita para este tipo de fármacos19: eccema tópico en la zona de inyección con etanercept en dos casos y reacción a la infusión de infliximab de tipo alérgico (urticaria) en uno.

Las puntuaciones obtenidas con los instrumentos de calidad de vida complementan la información de los efectos producidos por la terapia anti-TNF sobre la modificación de la actividad de la enfermedad, siendo una parte muy importante de los efectos físicos, psicológicos y sociales que proporciona adicionalmente la terapia. En la tabla 2 se muestran los cambios en la calidad de vida observados tras las 16 semanas de tratamiento (p<0,001) con el instrumento específico QoL-RA para pacientes con AR. Compartimos con otros autores20 que las bajas puntuaciones previas al comienzo de la terapia anti-TNF están determinadas preferentemente por el dolor y los síntomas depresivos y que los pacientes perciben el efecto de la nueva medicación anti-TNF de forma beneficiosa, lo que se refleja en su calidad de vida.

Respecto a las puntuaciones de la calidad de vida obtenidas con el cuestionario genérico SF-36, la comparación de medias pretratamiento y postratamiento en todas las dimensiones resultó estadísticamente significativa (p<0,001). En la tabla 2 se muestran las puntuaciones resumen de los agregados físico y mental.

Nuestros resultados corroboran que la disminución de la actividad en la AR, como respuesta al tratamiento con fármacos anti-TNF, se asocia con un cambio significativo en la calidad de vida evaluada con SF-3621,17 a pesar del número de pacientes de la muestra (n=37). No obstante, aunque pueda considerarse una limitación importante, el número reducido de pacientes y el periodo de seguimiento, sólo 16 semanas, se trata de un estudio piloto para valorar la respuesta inicial al tratamiento, que nos permitirá continuar con la terapia dada la buena tolerancia y ausencia de complicaciones en general, así como aumentar la muestra reclutando nuevos pacientes.

La mejoría obtenida en los diferentes parámetros funcionales y de calidad de vida resultan objetivables y permanecen prácticamente estables desde las primeras semanas de tratamiento. Consideramos por tanto que dichos cambios representan una nueva esperanza para los pacientes con AR, como han señalado recientemente Gülfe y et al, y suponen un claro impacto en los costes directos e indirectos derivados de la enfermedad, que deben ayudarnos en nuestro posicionamiento para prescribir tratamientos con una relación favorable coste-eficacia.

Al comparar las desviaciones estándar pretratamiento de nuestros pacientes (fig. 1-A) con la población general de similares rangos de edad, observamos un comportamiento homogéneo en los tres grupos de edad, con desviaciones estándar mucho más negativas para la dimensión “función física”, respecto al grupo poblacional de referencia, aunque merece reseñarse que las limitaciones de rol para las tareas físicas tienen desviaciones más próximas a la población general que el resto de las dimensiones, que también son negativas, pero más moderadas que la función física.

Las desviaciones estándar medias postratamiento (fig. 1-B) de los pacientes, comparadas con el grupo de referencia considerado, reflejan con claridad las diferencias por grupo de edad. Merece destacarse la recuperación de la dimensión “función física” y “rol físico”, especialmente en los pacientes de menor edad, que llega a alcanzar la línea base. Esto sugiere que el tratamiento es especialmente beneficioso para ellos. En nuestra muestra todas las desviaciones estándar pre-tratamiento son negativas y se encuentran muy por debajo de los valores de referencia y aunque todas siguen un patrón ascendente de recuperación postratamiento, sólo algunas alcanzan o superan estos valores. Es el caso de la subescala “rol emocional” en los más mayores, que al ser los que padecen una evolución más prolongada de la enfermedad en general, perciben las modificaciones de la respuesta al tratamiento con mayor satisfacción. Lo que también se refleja es la autopercepción de la “salud general”, que supera la de los más jóvenes, pero en todos los casos se mantiene por debajo de la línea basal.

Algunos estudios que refieren una mejoría significativa en la actividad de la enfermedad reflejada en los parámetros de laboratorio y reactantes de fase aguda informan de pacientes que no perciben subjetivamente que su calidad de vida aumente, según la escala específica QoL-RA22. En nuestro caso, todos los pacientes mejoraron significativamente tanto en la sintomatología clínica como en los parámetros de laboratorio (tabla 1) percibiendo un aumento global en su calidad de vida, aunque con diferencias según la dimensión SF-36 considerada (fig. 1). Sin embargo, al correlacionar las puntuaciones QoL-RA con las diferentes dimensiones SF-36 y con los agregados físico y mental, observamos que la correlación para rol emocional no es significativa ni antes ni después del tratamiento. Una posible explicación sería que las cuestiones incluidas en esta dimensión SF-36 no tienen un correlato en la escala QoL-RA específica, al no interrogar al paciente sobre las interferencias que los problemas emocionales pueden ocasionar en el trabajo u otro tipo de actividades. En general, la respuesta al tratamiento muestra una alta correlación entre las puntuaciones de calidad de vida de ambos instrumentos (tabla 3). El agregado físico también muestra un coeficiente de correlación alto después del tratamiento, pero no es significativo antes del mismo. De nuevo se hace difícil asociar varias cuestiones relacionadas con la funcionalidad física de forma genérica, con una sola cuestión relacionada íntimamente con la AR, aunque el paciente asocie especialmente la ganancia de calidad de vida tras la terapia, con los aspectos físicos que son los más limitantes; ello justificaría la alta correlación entre ambas puntuaciones después del tratamiento. El seguimiento de nuestros pacientes y la posibilidad de incrementar la muestra nos permitirán clarificar algunas cuestiones y establecer un perfil de calidad de vida según la edad y en su caso el sexo, para implementar estrategias de apoyo psicosocial en caso necesario.

Finalmente consideramos que el tratamiento con fármacos anti-TNF representa una opción terapéutica de gran interés para prevenir la discapacidad y así poder mantener la autonomía de los pacientes afectados de AR durante el mayor tiempo posible, por ser una de las enfermedades reumáticas de peor pronóstico.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.