La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de origen autoinmune. Su carácter crónico y progresivo provoca un gran impacto en la calidad de vida del paciente, que viene derivado de la discapacidad funcional y una disminución de la esperanza de vida1. Su prevalencia en España en la población mayor de 20 años es del 0,5%2. La AR afecta más a mujeres que a varones (3:1) y aparece con más frecuencia entre la cuarta y sexta décadas de la vida3. Su repercusión socioeconómica es muy elevada. Los costes de la AR en el año 2001 en España alcanzaron los 2.250 millones de euros. El 70% correspondían a costes directos y el 30% a costes indirectos4. Los costes intangibles, consecuencia del deterioro de la calidad de vida de estos pacientes y de su consecuente repercusión familiar y social, son más difíciles de cuantificar. Se calcula que el 5% de las bajas laborales en nuestro país se debe a la AR4–6.

Los objetivos terapéuticos actuales se basan en el tratamiento sintomático del dolor y la inflamación, asociado a un tratamiento de fondo que modifique la progresión, retrase el daño estructural y mejore la calidad de vida del paciente con AR7,8. La mayoría de las guías y los consensos recomiendan iniciar el tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad de acción lenta (FAME) tan pronto como se establezca el diagnóstico7,9,10. Aún así, cada centro puede aplicar modificaciones propias por motivos asistenciales o de gestión. Incluso, en ocasiones, parece que la experiencia y el manejo adaptado a las características y la evolución de cada caso podrían imponerse en el abordaje del paciente.

El objetivo de este estudio fue conocer el manejo clínico y terapéutico de la AR en España (estudio ARES) en consultas de reumatología en condiciones de práctica clínica habitual. Para ello, se han evaluado los tratamientos empleados, así como sus modificaciones a lo largo del tiempo diferenciando entre pacientes con AR precoz (ARp) y pacientes con AR establecida (ARe).

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, multicéntrico, en condiciones de práctica clínica habitual, en el que se revisaron las historias clínicas (HHCC) de pacientes con AR en un marco temporal de 1 año (los 12 meses previos a la fecha de inclusión de cada paciente). La revisión de las HHCC del estudio ARES se llevó a cabo durante el primer semestre del año 2007.

Las HHCC elegidas correspondían a pacientes con AR seleccionados mediante reclutamiento consecutivo entre aquellos pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, que acudían a la consulta del reumatólogo. Cada investigador debía incluir a 4 pacientes con ARp y otros 4 con ARe. Se definió ARp como aquella forma de artritis reumatoide con tiempo de evolución ≤ 2 años y ARe aquellas con una evolución > 2 años. Todos los pacientes incluidos firmaron un consentimiento de aceptación a participar en el estudio antes de su inicio. El estudio había sido previamente aprobado por el comité de bioética de referencia y, posteriormente, por todos los centros participantes.

Se registraron las siguientes variables sociodemográficas y clínicas basales: sexo, edad, antecedentes familiares de enfermedad reumática, fechas de inicio de los síntomas y diagnóstico de AR, y antecedentes de intervenciones quirúrgicas relacionadas con la enfermedad. Se recogieron, además, datos relativos a las visitas realizadas por el reumatólogo durante el año anterior a la fecha de inclusión en el estudio: actividad asistencial (número de visitas), evolución de la AR y manejo clínico-terapéutico de la enfermedad.

Igualmente, se registraron todos los tratamientos utilizados para el control de la AR durante el año previo a la fecha de inclusión, así como el tratamiento en la última visita del período estudiado. Los tratamientos de fondo se agruparon por familia terapéutica y principio activo de manera que quedaron codificados en 3 grupos: FAME, fármacos neutralizantes del factor de necrosis tumoral (antagonistas del TNF o anti-TNF) y otros.

Se analizaron todos los tratamientos recibidos durante la evolución de la enfermedad, los del último año y los recibidos en la última visita. Para este análisis, se consideró el tiempo transcurrido hasta la modificación del tratamiento, definiendo modificación de tratamiento como cualquier cambio, tanto de pauta como de dosis. Asimismo, se recogieron los motivos de finalización según el grupo terapéutico. En este análisis, se definió sustitución como cualquier cambio en el principio activo. Para analizar el tiempo de duración de cada uno de los tratamientos se realizó un análisis de supervivencia por el método de Kaplan-Meier.

Se analizaron las medidas asistenciales y de seguimiento tomadas a lo largo del año, así como la evolución de la actividad de la AR según los criterios de respuesta EULAR11. Dicha evolución se valoró en función del tratamiento recibido por el paciente en la última visita del período de revisión.

El tamaño muestral se calculó de forma que permitiera evaluar el manejo clínico y terapéutico de la AR, con una proporción (p) de 0,50, una precisión del 7% y un nivel de significación del 0,05. La muestra teórica de pacientes fue de 196 por cada grupo, es decir, de 392 pacientes en total. El análisis estadístico se realizó para el conjunto de la muestra global y de forma estratificada según el diagnóstico fuera ARp o ARe. Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas de la muestra, y un análisis comparativo de las éstas entre los dos grupos de estudio, mediante las pruebas ANOVA y de la t de Student para las variables continuas y mediante la prueba de la χ2 para las variables categóricas. En todas las pruebas se consideró significativa una p<0,05. Los resultados se analizaron mediante el paquete estadístico SAS versión 8.02 para Windows®.

El presente estudio pretende reflejar la realidad en cuanto al manejo clínico-terapéutico del paciente con AR en las consultas de reumatología de nuestro entorno. Para ello, cuenta con una muestra considerable de pacientes; incluso se puede llevar a cabo un análisis estratificado en función del tipo de AR, bien sea precoz o establecida.

En relación con las características demográficas de la muestra, hay que señalar que presenta unas características generales acordes con los datos epidemiológicos recogidos en la literatura científica2. Sin embargo, sorprende que el subgrupo de pacientes con ARp presentara una media de edad similar al conjunto global. La elevada media de edad observada en el grupo precoz nos hace pensar que probablemente existe cierto retraso en el diagnóstico o en la derivación al especialista. El porcentaje de pacientes con antecedentes familiares de AR en nuestro estudio fue elevado. Conviene resaltar el mayor porcentaje de pacientes con ARp y antecedentes familiares respecto a la ARe, por lo que es posible que exista una mayor concienciación sobre este aspecto en la anamnesis del paciente con ARp.

La práctica totalidad de los pacientes incluidos había recibido algún tratamiento durante el año evaluado y más del 95% estaban en tratamiento en el momento actual. Se observó una mayor proporción de pacientes con ARp en tratamiento con FAME respecto a los sujetos con ARe. Actualmente, los principales consensos recomiendan iniciar tratamiento con FAME en los 3 meses siguientes al diagnóstico7,9. En este sentido, el mayor uso de FAME en ARp obtenido en nuestra serie se ajusta a las recomendaciones establecidas por la Sociedad Española de Reumatología, según las cuales es necesario el tratamiento con al menos un FAME convencional, preferiblemente metotrexato, en monoterapia o terapia combinada, en escalada rápida de dosis hasta 20mg en 2-3 meses, salvo aparición de toxicidad7,9,10,12,13.

Sin embargo, la eficacia de los FAME sobre la progresión radiológica sigue siendo muy debatida, debido en parte a las diferentes técnicas empleadas para la evaluación del daño articular14. El problema de la duración de la terapia con FAME se ha abordado en distintos estudios que demuestran que la suspensión después de la remisión se acompaña de una reagudización de la enfermedad15. El riesgo de toxicidad, unido al bajo porcentaje de pacientes que alcanzan la remisión16, podría explicar en parte el hecho de que a los 5 años de tratamiento sólo un 40% de los pacientes tratados con metotrexato sigue tomando la medicación y el porcentaje es aún menor con otros FAME.

En los últimos años, los antagonistas del TNF han mostrado ser eficaces en más de la mitad de los pacientes con AR en los que había fracasado previamente el tratamiento convencional y han mostrado que pueden incluso inducir la remisión de la afección17,18. El hecho de que en nuestro estudio se observe que el tratamiento con anti-TNF se emplee con más frecuencia en los pacientes con ARe refleja que el manejo de los reumatólogos en España se ajusta a lo que establecen las principales guías terapéuticas actuales. Nuestros hallazgos son similares a los datos recientemente publicados del estudio CORRONA19. En dicha cohorte, aproximadamente un tercio de los pacientes con AR recibían tratamiento anti-TNF, 40% de ARe frente a un 25% de ARp19, mientras en nuestro estudio estos porcentajes se situaron en el 55 y el 20%, respectivamente. Es posible que la financiación total de estos tratamientos en nuestro sistema sanitario favorezca también un uso mayor de las terapias biológicas.

Sin embargo, Van der Heijde et al20 demostraron que el mayor daño estructural se produce en los dos primeros años desde el inicio de los síntomas. Si a ello añadimos que el paciente con AR activa presenta una concentración elevada de TNF en el líquido sinovial, podría justificarse la prescripción de fármacos anti-TNF a pacientes con ARp y la instauración de un tratamiento intensivo lo antes posible21,22. El estudio COMET23,24 pone de manifiesto la eficacia del tratamiento con anti-TNF como fármacos de primera línea en combinación con metotrexato, consiguiendo porcentajes de remisión del 50% en pacientes con ARp en el primer año. El estudio BeSt ha puesto también de manifiesto que es posible mantener la remisión incluso una vez retirado el tratamiento biológico25.

Respecto a la frecuencia y los cambios de tratamiento, el grupo con ARp presentó una mayor proporción de cambios, probablemente motivado por un planteamiento más exigente para alcanzar la remisión clínica de forma temprana.

En relación con el número de visitas realizadas a los pacientes para el seguimiento y el control de la AR, éstas fueron más frecuentes en los pacientes con ARe y eran acordes con las recomendaciones actualmente preconizadas7,26,27. Sin embargo, las visitas debidas a complicaciones y otros motivos fueron más frecuentes en la ARp respecto a las realizadas en la ARe. Las determinaciones más solicitadas en este grupo de pacientes fueron la VSG y la PCR, en más del 90% de las visitas y, posteriormente, el factor reumatoide y la valoración de la presencia de nódulos reumatoides.

En la AR existen muchos criterios de respuesta que permiten evaluar la evolución de la enfermedad28. Los criterios EULAR11,20,29 definen la respuesta (buena, moderada y ausente) según ciertos puntos de corte para los valores absolutos y los cambios relativos en el DAS. Los pacientes con mejoría en la ARe alcanzan sólo el 30,6%, mientras que los de ARp superan el 50%. Estas diferencias podrían tener su explicación en la relación existente entre la inflamación y la discapacidad en las fases más tempranas de la enfermedad.

El presente estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, su diseño retrospectivo realizado mediante la revisión de HHCC. Es probable que el investigador no cuente con toda la información, por lo que podría existir un sesgo de registro. Sin embargo, y con objeto de minimizar este tipo de sesgo, se optó por seleccionar HHCC de pacientes que acudían regularmente a consulta y cumplían con los criterios establecidos por protocolo. De este modo, se contaba con la colaboración del paciente y la posibilidad de entrevistarlo para el registro de variables que estuvieran ausentes en la HHCC. En segundo lugar, hubiera sido deseable que algunas variables pudieran relacionarse con los diferentes tipos de tratamiento. Sin embargo, y dado el tamaño de nuestra muestra y la gran variedad de posibilidades terapéuticas, se hubiesen generado numerosos grupos minúsculos que dificultarían el análisis final, por lo que se optó por crear grupos mayores de tratamiento que permitieran una interpretación más general de los resultados. Por otro lado, no se documentó de forma específica la determinación de antipéptidos cíclicos citrulinados al no ser un marcador que se determine de forma sistemática en la práctica clínica en pacientes con AR. Además, para evaluar la actividad asistencial en cada una de las cohortes de estudio hubiera sido interesante disponer de los datos de remisión clínica de los pacientes, aunque este dato no se recogió de forma sistematizada durante el estudio.

En resumen, podríamos concluir que los reumatólogos españoles se ajustan a las recomendaciones de las principales guías de práctica clínica en cuanto al manejo clínico-terapéutico del paciente con AR. La distribución de tratamientos en función del tipo de AR refleja una correcta aplicación de la escala de tratamientos actualmente recomendada.

Este trabajo se ha realizado con el patrocinio y el apoyo de Wyeth-Farma, S.A.

E. Marced es gerente médico para el área de reumatología del Departamento Médico de Wyeth-Farma. El resto de los autores no presentan conflicto de intereses en relación con el presente estudio.