El calcio y la vitamina D son elementos esenciales e imprescindibles para adquirir y mantener una óptima salud ósea. Ambos elementos son necesarios durante toda la vida; en los primeros años de nuestra vida para formar los huesos y alcanzar un buen pico de masa ósea y a partir de los 30 años para mantener un adecuado remodelado óseo, que nos permita renovar anualmente el 10% de nuestros huesos y frenar la pérdida de masa ósea. Por este motivo, las diferentes sociedades científicas nacionales e internacionales indican que los adultos necesitan entre 1.000-1.200mg de calcio y 800-1.000 UI de vitamina D diarias para mantener en buen estado a nuestro esqueleto1–5.

El 99% del calcio de nuestro organismo se encuentra en los huesos y es el componente vital de la arquitectura ósea, constituyendo entre el 50-70% de la masa ósea. Además de su relevancia en el metabolismo óseo, el calcio es esencial para otras funciones, como la coagulación sanguínea, la actividad neuromuscular y las contracciones musculares, incluida la cardiaca. Se absorbe en el intestino delgado con la ayuda de la vitamina D y se elimina fundamentalmente a través de la excreción renal.

La vitamina D es también esencial para nuestros huesos, regula funciones vitales como la absorción y excreción de calcio y el proceso de mineralización. La vitamina D es algo más que una vitamina y actúa como una auténtica hormona a distancia modulando el metabolismo óseo de forma directa e interaccionando con otras hormonas. Incluso actúa localmente como una auténtica citoquina, interviniendo en la respuesta inmunitaria y en la diferenciación y proliferación celular6–8.

El aporte necesario de calcio para un adulto se estima en unos 1.000mg diarios para poder mantener un balance metabólico equilibrado. Lo ideal es aportar estas cantidades con el aporte dietético diario, para lo cual precisamos alimentos ricos en calcio, fundamentalmente productos lácteos y derivados. En los países europeos, el 60-70% de los aportes de calcio provienen de los lácteos y solamente unos 300mg diarios provienen de otros alimentos.

Los estudios realizados indican que un alto porcentaje de la población no alcanza los requerimientos de calcio con la dieta9. Estos porcentajes carenciales se incrementan en las mujeres posmenopáusicas, ancianos y pacientes con fractura de cadera10–12. Menos del 50% de las mujeres posmenopáusicas ingieren un aporte adecuado de calcio11 y solo el 7% de los fracturados de cadera12.

En la actualidad, se consideran niveles adecuados de vitamina D los niveles séricos de 25-OH vitamina D superiores a 40 ng/ml (100 nmol/l) porque con estos niveles no se produce hiperparatiroidismo secundario13 y además la absorción de calcio es óptima cuando los niveles de 25-OH vitamina D están por encima de 30 ng/ml14. El umbral más aceptado como déficit de vitamina D son los niveles < 30 ng/ml (75 nmol/l)6–8,15. Muchos autores clasifican el déficit de vitamina D en tres niveles hablando de severa deficiencia para los niveles de 25-OH vitamina D < 10 ng/ml, insuficiencia para los niveles entre 10 y 20 ng/ml y leve insuficiencia para niveles entre 20 y 30 ng/ml7 (tabla 1). Para alcanzar niveles de 25-OH vitamina D superiores a 30 ng/ml los adultos necesitan entre 700-800 UI diarias de vitamina D16. La principal fuente de vitamina D es la síntesis cutánea por la acción del sol y los alimentos habituales en nuestro país solo aportan 100-200 UI diarias17.

La prevalencia de deficiencia de vitamina D en nuestro país, al igual que ocurre en otros países occidentales, es muy elevada y está presente en más del 60% de la población adulta y en cerca del 80% de la población anciana y en los fracturados de cadera18–21.

El calcio es un elemento esencial e insustituible en nuestra salud ósea. La carencia aguda de calcio ocasiona un balance metabólico negativo e indirectamente un incremento de la reabsorción ósea por aumento de la parathormona22. A este aumento de la reabsorción, cuando la carencia es acusada, se añade un retraso de la formación y mineralización, produciéndose pérdidas rápidas de masa ósea del 1-3%22. En las personas con baja ingesta crónica de calcio el remodelado óseo permanece aumentado y la formación ósea disminuida, objetivándose un aumento de la supervivencia de los osteoclastos y un descenso de los osteoblastos23. Existen pocos estudios para determinar si en las personas con baja ingesta de calcio hay una relación de dosis-respuesta según los niveles carenciales de calcio sobre la densidad mineral ósea (DMO)24. En el estudio realizado por Dawson-Hughes et al se observa que solo las personas que ingieren menos de 400mg diarios de calcio son las que presentan pérdidas de masa ósea y no se observa esta pérdida con ingestas superiores a este umbral. No se ha objetivado que exista asociación entre la ingesta de productos lácteos y la de calcio dietético con las fracturas osteoporoticas25,26.

Hasta la actualidad no se han realizado estudios de máxima evidencia para determinar el papel que la carencia crónica de calcio tiene sobre el desarrollo de fracturas osteoporóticas.

La vitamina D es esencial en la mineralización y en la regulación del metabolismo óseo. Entre sus funciones destacan el control de la absorción intestinal de calcio, la estimulación de la resorción ósea para mantener las cifras de calcio y fósforo en sangre normales y la regulación de la liberación de la PTH6.

La deficiencia severa y mantenida de vitamina D con niveles séricos de 25-OH vitamina D < 10 ng/ml produce el clásico raquitismo en los niños y osteomalacia en los adultos. El déficit de vitamina D, en estudios observacionales, también se asocia a un aumento de la pérdida de masa ósea en ancianos27, niveles inferiores de DMO9 y con el incremento de fracturas osteoporóticas en ancianos28–31. Melhus et al28 en Suecia observaron que los varones suecos presentan un leve aumento del riesgo de fractura de cadera con niveles de 25-OH vitamina D inferiores a 20 ng/ml y estimaron que aproximadamente el 3% de las fracturas de cadera se deben directamente al déficit de vitamina D. Van Schoor et al29 encontraron en la población holandesa de 65 a 75 años que los niveles de 25-OH vitamina D inferiores a 12 ng/ml se asocian a un aumento del riesgo de fractura del triple respecto a la población con niveles normales mientras que Cauley et al solo30,31 han encontrado un leve incremento del riesgo de fractura en la población norteamericana con hipovitaminosis D.

El calcio y la vitamina D están íntimamente relacionados, aunque el papel de la vitamina D es predominante sobre el calcio, debido a que esta hormona regula su absorción y los niveles adecuados de vitamina D consiguen un aumento del calcio real disponible. Por el contrario, el aporte de calcio no representa ningún impacto sobre la concentración de vitamina D y los requerimientos de vitamina D son independientes del aporte de calcio externo32. Además, la supresión de la PTH depende más de los niveles de calcidiol que de la ingesta de calcio33.

Bischoff-Ferrari et al9 han comprobado que el estatus de la vitamina D es el factor predictor dominante de la DMO respecto a la ingesta de calcio. La población con niveles adecuados de vitamina D presenta una DMO más elevada que las que tienen deficiencia de vitamina D independientemente de la ingesta diaria de calcio excepto para las mujeres con deficiencia en vitamina D9. Las mujeres con 25-OH vitamina inferior a 20 ng/ml y que ingieren menos de 600mg diarios de calcio presentaban una menor DMO respecto a las mujeres que ingerían cifras más elevadas de calcio9. Este estudio sugiere que dosis de calcio superiores a 600mg/día parecen ser solo necesarias para las mujeres con hipovitaminosis D9.

Los suplementos de calcio producen una reducción del remodelado entre el 10 y el 30%. Esta disminución del remodelado se traduce en una reducción de los marcadores de resorción y un leve incremento de la DMO durante los 2-3 primeros años, pero ambos efectos beneficiosos desaparecen a los pocos meses de suspender los suplementos34. El aumento de la DMO se observa fundamentalmente en la columna lumbar, pero no en áreas corticales y se estabiliza a partir del tercer año35.

La mayoría de los estudios aislados y de los metaanálisis realizados sobre la eficacia antifractuaria de los suplementos solo con calcio no han demostrado de forma evidente eficacia sobre la reducción primaria o secundaria de las fracturas vertebrales, periféricas o de cadera26,36–38. Incluso, algunos de los metaanálisis realizados han encontrado un aumento en las fracturas de cadera26,38.

En estos estudios que valoran la administración de suplementos solo de calcio se observa una tendencia a la reducción leve de fractura entre un 10-20%. Así, en el metaanálisis realizado por Tang et al se encuentra que los suplementos de calcio reducen las fracturas un 10% (RR=0,90; IC del 95%, 0,80-1; NS)37. Esta tendencia a la reducción de fracturas se incrementa en los que presentan edad más avanzada, parten de una baja ingesta de calcio basal, presentan tasas de cumplimiento superiores al 80% y en los que reciben dosis de calcio superiores a 1.200mg diarios; incluso alcanzan significado estadístico cuando se asocian a vitamina D37.

La seguridad de los suplementos de calcio es también un tema de debate. En el mercado existen múltiples suplementos comercializados, siendo en nuestro país los más utilizados las formas de carbonato y citrato, que por lo general son bien tolerados. En la práctica clínica con frecuencia los pacientes refieren síntomas gastrointestinales leves como flatulencia, estreñimiento y distensión abdominal que rara vez obligan a suspender el fármaco y que pueden ser minimizados comenzando con una dosis baja, para posteriormente ir incrementándola hasta alcanzar la dosis requerida en 1-2 meses.

Un tema de mayor controversia es hasta qué punto los suplementos de calcio pueden incrementar el riesgo de litiasis renal. Jackson et al39 encontraron un riesgo de un 17% superior de litiasis renal en los pacientes tratados con suplementos de calcio y/o vitamina D respecto al grupo placebo. Por el contrario Heaney et al40, en su revisión sistemática del tema, no encuentran aumento de la litiasis renal en los pacientes con suplementos de calcio.

De máxima actualidad es la polémica existente sobre el incremento de riesgo cardiovascular que puede asociarse a la administración de suplementos de calcio. Bolland et al41 observaron un incremento del riesgo cardiovascular cuando administraron suplementos de 1.000mg diarios de calcio a mujeres posmenopáusicas sanas41. El mismo grupo neozelandés ha publicado un metaanálisis, en ensayos cuyo objetivo primario no eran los eventos cardiovasculares, donde los suplementos elevados, alrededor de 1.800mg diarios, solo de calcio se asocian a un incremento significativo de infarto de miocardio y una mayor tendencia a accidentes cerebrovasculares y muerte súbita42. Otros metaanálisis no encuentran esta asociación43 y parece que los suplementos conjuntos de calcio y vitamina D tampoco se asocian a un aumento del riesgo cardiovascular43,44.

Aunque en la actualidad no tengamos demostrada de forma evidente la eficacia antifractuaria de los suplementos de calcio no quiere decir que estos suplementos no sean eficaces en reducir las fracturas. Los múltiples problemas metodológicos de los estudios realizados y el modesto papel reductor de los suplementos de calcio hacen muy difícil demostrar de forma evidente su eficacia antifractuaria. Sin embargo, el efecto beneficioso en la reducción de fracturas está demostrado de forma más evidente cuando se utilizan de forma conjunta suplementos de calcio y vitamina D, como veremos en el próximo apartado37. Por este motivo, se aconseja en la actualidad utilizar suplementos conjuntos de ambos elementos en los pacientes con osteoporosis con ingesta inadecuada de calcio y/o niveles insuficientes de vitamina D, que son la mayoría de los enfermos osteoporóticos. Las dosis de calcio de estos suplementos se deben ajustar de acuerdo con la ingesta de calcio dietético, recordando la importancia de normalizar los niveles de vitamina D, pues de esta manera las dosis de calcio precisas son menores. Deben evitarse los suplementos de calcio en las mujeres posmenopáusicas sanas, pues carecen de eficacia antifractuaria y pueden incrementar el riesgo cardiovascular.

Los suplementos de calcio combinados con vitamina D se suelen administrar a la mayoría de los pacientes osteoporóticos que presentan escasa ingesta de calcio y niveles insuficientes de vitamina D. Fundamentalmente se utilizan como adyuvante de los tratamientos anticatabólicos y anabólicos, y también en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis para ancianos y mujeres posmenopáusicas.

Los suplementos de vitamina D tienden a aumentar la DMO de los niños y adolescentes con niveles deficitarios de vitamina D45. También la población adulta con niveles adecuados de vitamina D presenta una DMO más elevada que las personas con déficit de vitamina D9. Los suplementos de calcio y vitamina D frenan la pérdida de masa ósea y aumentan levemente la DMO en mujeres posmenopáusicas39 y ancianos46,47.

La eficacia del aporte de suplementos de vitamina D en la reducción de fracturas continúa siendo un tema muy debatido. La mayoría de los metaanálisis realizados muestran que los suplementos de vitamina D solos o con suplementos de calcio tienen una capacidad pequeña en la reducción de las fracturas osteoporóticas. Bischooff-Ferrari et al16 observaron en su metaanálisis una reducción de las fracturas periféricas, incluida la de cadera, cercana al 20% con dosis diarias de vitamina D superiores a 700 UI/día y cuando se alcanzan niveles adecuados de vitamina D. Resultados similares se observan en los metaanálisis de Tang et al37 y Boonen et al48 cuando se suministran suplementos conjuntos de 1.200mg de calcio y 800 UI diarias de vitamina D. Un metaanálisis de la Cochrane realizado en el 2009 también demuestra una leve reducción de las fracturas en las personas ancianas intitucionalizadas49. Dosis bajas de vitamina D alrededor de 400 UI/día no muestran capacidad antifractuaria16. También se han publicado otros estudios que no han logrado demostrar que los suplementos de vitamina D, con o sin calcio, logren reducir las fracturas39,50.

En los ensayos clínicos con diferentes anabólicos y anticatabólicos se han administrado suplementos de vitamina D y calcio para mejorar la respuesta de estos fármacos. Esto está avalado por diferentes estudios que muestran que los pacientes con déficit de vitamina D obtienen menores aumentos de la DMO que los pacientes que no presentan hipovitaminosis D51 e incluso una tasa más elevada de fracturas osteoporóticas52. La corrección de la hipovitaminosis D hace que los pacientes que no habían incrementado la DMO con bisfosfonatos respondan con un mayor aumento de la masa ósea tras normalizar sus niveles de vitamina D53.

A pesar de que estudios observacionales indican que existe una asociación inversa entre los niveles de 25-OH vitamina D y el riesgo de caídas en las personas ancianas institucionalizadas, la evidencia de si los suplementos de vitamina D son capaces de reducir las fracturas es inconsistente. Algunos estudios indican que dosis de vitamina D entre 700-1.000 UI diarias reducen las caídas en un 20%, mientras que dosis de 200-600 UI/día no alcanzan este efecto54. Otros estudios no han confirmado el efecto beneficioso sobre las caídas de la administración de vitamina D50,55.

La vitamina D es algo más que una simple vitamina y en realidad por muchos autores se la considera una auténtica hormona que no solo regula el metabolismo del calcio y la homeostasis de nuestro esqueleto, sino que interviene en otras funciones de nuestro organismo7. Entre estas funciones destaca su papel en la regulación del sistema inmunitario y en la diferenciación y proliferación celular, regulando la apoptosis y pudiendo intervenir en la formación de tumores6–8. En la tabla 2 se enumeran los posibles efectos beneficiosos extraóseos relacionados con la vitamina D.

Un metaanálisis de estudios observacionales ha notado una reducción del riesgo de tuberculosis activa en las personas con más altos niveles de 25-OH vitamina D respecto de las personas con niveles bajos de esta vitamina56. También se ha observado una mayor incidencia de infecciones respiratorias en las personas con niveles de 25-OH vitamina D inferiores a 10 ng/ml57 y de bacteriemias en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos58. Estos efectos beneficiosos podrían estar mediados por el papel que tiene la vitamina D en la regulación de la respuesta inmunitaria, al actuar como una citocina capaz de interaccionar con otras citocinas de la respuesta inmunitaria y ser necesaria para la producción de la calecidina, una sustancia bactericida producida por los macrófagos59.

La vitamina D también interviene en la diferenciación celular, inhibe la proliferación celular y reduce el crecimiento de tumores en animales de experimentación8. Metaanálisis de estudios de caso-control han encontrado un riesgo aumentado del cáncer orofaríngeo, de esófago, de páncreas y colorrectal en las personas con más bajos niveles de vitamina D respecto a las personas con niveles normales de dicha vitamina60,61. Sin embargo, la administración de suplementos de vitamina D y calcio no ha demostrado un efecto preventivo en el desarrollo de tumores8.

También se asocia en estudios observacionales la hipovitaminosis D con enfermedades inmunológicas, en especial con diabetes mellitus tipo 1, asma y esclerosis múltiple8. La incidencia de esclerosis en placas está aumentada en los países de alta latitud, donde la exposición a los rayos ultravioleta de la luz solar está muy reducida y la producción de vitamina D está disminuida. En estudios observacionales se ha encontrado que las mujeres blancas con niveles elevados de 25-OH vitamina D tienen un menor riesgo de desarrollar esclerosis múltiples que las que presentan niveles insuficientes62. Sin embargo, la suplementación con vitamina D a los pacientes con esclerosis múltiple no logra mejorar la enfermedad63; aunque recientemente Burton et al han publicado un estudio en el que suplementos de altas dosis de vitamina D, hasta 10.000 UI/día, logran disminuir el número de brotes de esclerosis múltiple de las pacientes64.

En relación con el riesgo cardiovascular, los resultados de los efectos de la vitamina D son contradictorios. En estudios observacionales se ha encontrado una reducción de la mortalidad cardiovascular en personas con niveles de 25-OH vitamina D superiores respecto de los que presentan niveles inferiores a 8 ng/ml65, pero también se ha observado una asociación positiva entre los niveles de vitamina D y las calcificaciones vasculares, a nivel de aorta y carótidas, en la población afroamericana con diabetes tipo 266. En el metaanálisis de Wang et al43 se observa que en la población sana la administración de suplementos de vitamina D muestra una tendencia a la reducción del riesgo cardiovascular no significativa.

Incluso se ha asociado la vitamina D con la mortalidad. En estudios observacionales poblacionales se ha observado que el riesgo de muerte era un 45% inferior en las personas con niveles de 25-OH vitamina D superior a 40 ng/ml respecto de las que presentaban niveles inferiores a 10 ng/ml67. En los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos también se ha observado una mayor mortalidad en los pacientes con hipovitaminosis D respecto de los que presentan niveles adecuados de vitamina D; los niveles séricos de 25-OH vitamina D previos al ingreso en las unidades de intensivos fueron un buen predictor de mortalidad a los 30, 90 y 365 días58. Estos datos no demuestran que el déficit de vitamina D sea la causa directa de la mortalidad, sino que también puede ocurrir que la población más limitada o enferma en los meses previos ha estado menos expuesta al sol y esta sea la causa de la hipovitaminosis consiguiente. Tampoco se puede descartar que la vitamina D tenga un efecto beneficioso en la reducción de la mortalidad, como indica el metaanálisis realizado por Autier et al68 sobre 18 ensayos clínicos en el que se observa que las mujeres posmenopáusicas ancianas que reciben suplementos de vitamina D presentan una reducción significativa de mortalidad del 7% (RR=0,93; IC del 95%, 0,87-0,99).

Los resultados de todos estos estudios observacionales sugieren que los suplementos de vitamina D pueden tener unos efectos beneficiosos extraóseos no desdeñables que deben ser demostrados en ensayos clínicos diseñados específicamente para evidenciar estos efectos y que se han iniciado en estos últimos años. Así, el ensayo VITAL (Clinical numero NCT01169259) ha incluido a 20.000 pacientes en Estados Unidos, durante 5 años, para examinar los efectos de 2.000 U/día de vitamina D asociada o no a ácidos grasos omega 3 para valorar la prevención del cáncer y enfermedades cardiovasculares.

El calcio y la vitamina D son elementos esenciales en el desarrollo y la salud de nuestro esqueleto, por lo que se necesita aportar diariamente a nuestro organismo unos 1.000-1.200mg de calcio y 800-1.000 U de vitamina D. La mayoría de los pacientes osteoporóticos no ingieren diariamente a través de la dieta las necesidades básicas de calcio, por lo es necesario suministrar suplementos de calcio. Estos suplementos por sí solos no tienen capacidad de reducir las fracturas pero frenan el remodelado y aumentan la eficacia de los fármacos anticatabólicos y anabólicos administrados para el tratamiento de la osteoporosis. En la actualidad no se recomienda administrar suplementos de calcio a la población sana porque se carece de evidencias que demuestren su eficacia antifractuaria y porque pueden aumentar el riesgo cardiovascular.

Asimismo más del 50% de la población osteoporótica presenta niveles insuficientes de 25-OH vitamina D. Se recomienda administrar suplementos de vitamina D a los pacientes con osteoporosis que presenten niveles de 25-OH vitamina D inferiores a 30 ng/ml. Los suplementos solo de vitamina D o asociados a calcio probablemente tienen un efecto de leve intensidad en la reducción de fracturas y mejoran la eficacia de los fármacos anabólicos y anticatabólicos. Estos suplementos de vitamina D pueden tener otros efectos beneficiosos extraóseos; los ensayos clínicos que se están realizando nos indicarán la evidencia de los mismos. Aunque no existen evidencias de los efectos beneficiosos de los suplementos de vitamina D en las personas sanas con niveles insuficientes de esta vitamina D, se recomienda suplementar a estas personas por los beneficios óseos y extraóseos, ausencia de efectos adversos y su bajo coste.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.