La OP, según se ha definido en la conferencia de consenso del National Institute of Health, es una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone al aumento del riesgo de fractura (NE 5; GR D; GA 100%).

La resistencia ósea refleja la integración de la densidad y la calidad óseas. A su vez, la densidad ósea está determinada por el valor máximo de masa ósea y la magnitud de su pérdida, mientras que la calidad ósea depende de la arquitectura, el recambio óseo, la acumulación de microlesiones y la mineralización2.

Hasta ahora no hay un protocolo de cribado poblacional aceptado de forma universal para identificar personas con OP. Los pacientes se identifican de forma oportunista mediante una estrategia de búsqueda de caso basada en el antecedente de una o más fracturas por fragilidad, o la presencia de factores de riesgo clínicos significativos3.

En determinados grupos de pacientes, principalmente ancianos y mujeres posmenopáusicas, debemos mantener un alto grado de sospecha y realizar la búsqueda de factores de riesgo de forma activa (NE 5; GR D; GA 100%).

Se considera fractura osteoporótica o por fragilidad ósea la ocasionada por un traumatismo de bajo impacto. Una caída estando de pie a nivel del suelo o en sedestación está incluida en este concepto. Se excluyen las fracturas que ocurren como consecuencia de una práctica deportiva o un accidente (NE 5; GR D; GA 100%).

Se estima que cerca del 40% de las mujeres caucásicas tendrán al menos una fractura osteoporótica después de los 50 años4-9. Las más frecuentes y relevantes son las del fémur proximal, la columna vertebral y el antebrazo distal. Por otro lado, debemos señalar que normalmente se excluyen de esta definición las fracturas de cráneo o cara10.

Al igual que con la OP, hasta ahora no hay un protocolo de cribado aceptado de forma universal para identificar la población con riesgo alto de fractura.

El riesgo de fractura osteoporótica viene determinado por la presencia de uno o más factores de riesgo incluida la densidad mineral ósea (DMO) baja. La combinación del riesgo que confiere una DMO baja con los factores de riesgo de fractura clínicos11 proporciona la mejor estimación del riesgo. Consideraremos alto riesgo de fractura cuando al menos existen dos factores de riesgo alto (tabla 1). Disponer de una herramienta de cálculo del riesgo de fractura osteoporótica permitiría identificar a las personas con un riesgo alto, tributarias de intervención precoz, y disminuir el número de tratamientos innecesarios por administrarse a pacientes con un riesgo bajo.

Se han desarrollado distintos instrumentos para estimar el riesgo de fractura sobre la base de los factores de riesgo (tabla 2). De ellos destacamos la herramienta FRAX©, que es una aplicación informática patrocinada por la OMS12, que se puede aplicar con y sin DMO. Los algoritmos del FRAX® calculan la probabilidad absoluta de fractura a 10 años en un grupo de «fracturas mayores» (fractura clínica vertebral, antebrazo, cadera y húmero) y para la fractura de cadera en solitario. Actualmente, es el instrumento más recomendado para el cálculo del riesgo de fractura osteoporótica. Sin embargo, como todo ellos, tiene limitaciones y el juicio clínico del médico sigue siendo fundamental. Un riesgo de fractura mayor calculado por FRAX© en población española superior al 15% es muy especifico de osteoporosis.

No existe un consenso en la literatura médica sobre el umbral por encima del cual un riesgo de fractura se consideraría «alto» en la población española. Una aproximación sería:

• –

  Riesgo absoluto de fractura a 10 años<10%: bajo.

• –

  Riesgo absoluto de fractura a 10 años ≥ 10% y<20%: moderado.

• –

  Riesgo absoluto de fractura a 10 años ≥ 20%: alto.

En caso de utilizar el FRAX©, se recomienda aplicarlo de forma sistemática en los pacientes en los que: a) se esté valorando la indicación de una DMO; b) se esté valorando iniciar un tratamiento para la OP, y c) sean mayores de 65 años.

Ante la sospecha de OP, con objeto de valorar el riesgo de fractura y la causa de la OP, recomendamos recoger durante la anamnesis: edad, raza, antecedentes referidos a: hábitos tóxicos (tabaco, alcohol), ingesta dietética de calcio y vitamina D, grado de exposición a la luz solar, historia menstrual (edad de la menopausia y la menarquia), historia obstétrica (embarazos, partos y lactancia), historia ginecológica (intervenciones, menopausia quirúrgica, hipogonadismo), enfermedades y fármacos osteopenizantes, traumatismos previos, historia familiar/personal de fracturas por fragilidad y condiciones facilitadoras de las caídas, y datos de posibles fracturas recientes o previas (NE 5; GR D; GA 95%).

Se evaluará la presencia de fracturas recientes o previas, valorando episodios de dolor agudo y/o crónico de espalda, disminución progresiva de la talla, etc.13,14. Conviene recordar que la OP es asintomática y que más de la mitad de las fracturas vertebrales también lo son15.

En la exploración física recomendamos recoger: peso, la talla, existencia de deformidades esqueléticas y debe realizarse palpación/percusión de la columna (NE 5; GR D; GA 90%).

Es conocida la relación entre el índice de masa corporal y la DMO16. La posible existencia de deformidades esqueléticas se valorará por la presencia de cifosis dorsal, disminución de la distancia costillas-pelvis, etc., y la palpación/percusión se dirigirá a localizar zonas dolorosas del aparato locomotor14. La exploración física general puede aportar datos acerca de otras enfermedades que se asocian a disminución de la masa ósea.

Las pruebas de laboratorio se realizan para identificar procesos asociados y realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con fragilidad ósea17-21.

Ante una sospecha de OP o paciente con OP, se recomienda solicitar: hemograma, fosfatasa alcalina, creatinina, proteinograma, velocidad de sedimentación globular, calcio y fósforo en suero, y calciuria en orina de 24 h (NE 5; GR D; GA 100%).

Es aconsejable en la evaluación inicial del paciente con OP, analizar los valores de 25-hidroxivitamina D (25-[OH]-D3), parathormona (PTH) y hormona tirostimulante (NE 5; GR D; GA 80%).

En caso de sospecha de una enfermedad asociada se realizarán las pruebas de laboratorio pertinentes (NE 5; GR D; GA 95%).

No se recomienda la determinación sistemática de los marcadores óseos en el diagnóstico y la evaluación de la paciente con OP. Su medición puede ser útil para ayudar a identificar a sujetos con un mayor riesgo de fractura, y especialmente para valorar de forma precoz la respuesta a un tratamiento, tanto antirresortivo como osteoformador (NE 2c; GR C; GA 80%).

Los marcadores de remodelado óseo proporcionan información adicional y complementaria al estudio de la DMO. Destacan como marcadores de formación la osteocalcina, la fosfatasa alcalina ósea y el propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I y entre los de resorción, las piridolinas, los telopéptidos carboxi y aminoterminal del colágeno tipo I (CTX en suero y NTX en orina) y la fosfatasa ácida resistente al tartrato 5b. Estos marcadores superan en sensibilidad y especificidad a los marcadores clásicos, fosfatasa alcalina total e hidroxiprolina. Para su correcta interpretación hay que tener en cuenta su variabilidad biológica y recordar que tienen un ritmo circadiano y, por ello, es necesario fijar un horario adecuado para la obtención de las muestras22-24.

Las radiografías de columna no son útiles para valorar la disminución de la DMO, pero permiten el diagnóstico de fracturas, incluidas las asintomáticas. Debemos recordar que la presencia de fractura vertebral previa es un factor de riesgo relevante para nueva fractura, tanto vertebral como no vertebral25-29.

En pacientes con sospecha o diagnosticados de OP, se recomienda disponer de una radiografía de columna inicial para la detección de fracturas (NE 2b; GR B; GA 95%).

Durante el seguimiento, si existe una sospecha de fractura vertebral, se recomienda realizar una radiografía de columna (NE 2b; GR B; GA 100%).

El panel considera que para el diagnóstico de fractura vertebral es suficiente la proyección lateral de columna dorsal y lumbar, con el foco en D8 y L2, respectivamente30 (NE 2a; GR C; GA 100%).

Las proyecciones anteroposteriores no son imprescindibles para el diagnóstico, pero pueden aportar información adicional.

El cribado densitométrico de la población general no es coste efectivo31 y existe una gran variabilidad en cuanto a las indicaciones de la densitometía3,32-37. Hasta el momento, no disponemos de herramientas validadas que nos cuantifiquen satisfactoriamente el riesgo de fractura, ni de una definición consensuada del dintel del riesgo de fractura que determine una acción terapéutica. La valoración de la DMO junto con otros factores de riesgo es útil para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes.

La indicación de realizar una densitometría debe basarse en criterios clínicos que nos permitan seleccionar a los pacientes en los que la utilización de esta tecnología resulte eficiente (NE 2b; GR B; GA 95%).

Antes de solicitarla, es esencial tener la seguridad de que el resultado de esta vaya a determinar la decisión terapéutica que se va a tomar38.

Se recomienda realizar una densitometría basal en (NE 5; GR D; GA 75%):

• 1.

  Mujeres con menopausia precoz con algún factor mayor de riesgo de fractura.

• 2.

  Mujeres posmenopáusicas de cualquier edad y varones de más de 50 años con al menos un factor mayor de riesgo de fractura.

• 3.

  Antecedentes de fractura por fragilidad por encima de los 50 años.

• 4.

  Enfermedad subyacente o tratamiento crónico con medicación que se asocie a pérdida ósea, especialmente glucocorticoides.

• 5.

  Mujeres con más de 65 años y varones con > 70 años, aún sin factores de riesgo conocidos, al menos en una ocasión, si el paciente lo solicita.

• 6.

  Evaluación de tratamiento farmacológico.

• 7.

  En caso de utilizar el FRAX©, se recomienda realizar una densitometría a las mujeres de 65 años en adelante y a las de menos edad que tengan un riesgo de fractura mayor, según el FRAX©, equivalente al de una mujer de 65 años sin factores de riesgo (FRAX español 3,6%)39,40.

Para detectar cambios significativos con un intervalo de confianza (IC) del 95%, estos deben ser, como mínimo, 2,8 veces el coeficiente de variación (cambio mínimo significativo). En la práctica clínica su aplicación es difícil, pues se requieren medidas de precisión muy estrictas41. La utilización de otro concepto más pragmático, «la diferencia más pequeña detectable» que se establece en un 2% (cambio de la DMO lumbar±0,05g/cm2, fémur total±0,04g/cm2)42. Aunque los mayores cambios en la DMO se detectan en columna lumbar, es útil monitorizar también la cadera pues es menos dependiente de artefactos provocados por cambios degenerativos.

Se recomienda, como técnica de referencia para medir la DMO, la absorciometría radiográfica de doble energía (dual energy x-ray absorciometry [DXA]) (NE 2b; GR B; GA 100%).

La DXA es una técnica con una buena precisión, baja exposición radiológica y que permite la medición de la DMO tanto en el esqueleto axial como periférico. Está considerada como la mejor técnica para evaluar la DMO28,41,42.

Los resultados de la DMO obtenidos mediante DXA predicen el riesgo futuro de fractura por OP, tanto en mujeres posmenopáusicas como en varones de edad avanzada43-49. Pero además, según la OMS, para realizar el diagnóstico de OP es necesario conocer el valor de la DMO en fémur y columna lumbar mediante DXA central50,51. Actualmente, la DXA central es la única técnica validada en el seguimiento y en la evaluación de la respuesta terapéutica.

Para realizar el diagnóstico de OP, se recomienda realizar una DXA, siempre que sea posible, en la cadera y en la columna lumbar (NE 2b; GR B; GA 95%).

La proyección lateral de la columna no debe utilizarse para el diagnóstico de OP.

Si no es posible realizar una DXA en la columna lumbar o en la cadera, se recomienda realizar la DXA en el tercio distal del radio del antebrazo no dominante (NE 2b; GR B; GA 90%).

Esto puede suceder en caso de alteraciones anatómicas (grandes escoliosis, trastornos degenerativos, fracturas vertebrales múltiples, obesidad mórbida) o problemas de tipo técnico (presencia de elementos de tipo metálico por cirugía del raquis, artroplastia de cadera)52.

Cuando sea necesario, se recomienda realizar la DXA de control en cadera y en columna lumbar; a ser posible la medición debe realizarse con el mismo equipo (NE 1b; GR A; GA 90%).

La precisión o reproducibilidad a largo plazo de la DXA, expresada como coeficiente de variación, varía según la zona de medición y el aparato utilizado entre el 1 y el 2%53-55. En mujeres que realizan tratamiento por una OP posmenopáusica, se recomienda realizar los controles densitométricos cada 2-3 años32. En general, no se recomienda realizar los controles densitométricos antes de los 2 años, ya que se ha observado que algunas pacientes tratadas pierden masa ósea el primer año pero pueden ganarla durante el segundo año55.

Los ultrasonidos, los equipos DXA periféricos y la tomografía computarizada cuantitativa central o periférica son útiles para predecir un riesgo elevado de fractura pero no deben utilizarse para el diagnóstico, el seguimiento o la evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con OP (NE 1a; GR A; GA 95%).

Existen otras técnicas para medir la DMO en el esqueleto periférico, como la DXA de falange, rodilla y calcáneo, y los ultrasonidos en calcáneo. Son más baratas, de fácil manejo y mayor rapidez en comparación con la DXA central, pero, entre otras limitaciones, su precisión es baja49,52,56,57. Son útiles para predecir el riesgo futuro de fractura y pueden tener algún valor cuando no es posible realizar una DXA central49,52,56. La tomografía computarizada cuantitativa periférica es una técnica radiológica en rápido desarrollo. Permite medir la DMO volumétrica en columna lumbar, cadera y radio distal, pero sus resultados no son comparables con los obtenidos mediante equipos DXA58.

El diagnóstico de OP se basa en los criterios densitométricos establecidos por la OMS para mujeres posmenopáusicas de raza blanca (valores de DMO inferiores a –2,5 desviaciones estándar (DE) (T-score inferior a –2,5) y/o en la presencia de fracturas por fragilidad (NE 2c; GR B; GA 90%).

Los niveles o puntos de corte de la DMO medida por DXA en columna lumbar y cadera59-61 corresponden a normal, valores de DMO > –1 DE en relación con la media de adultos jóvenes (T-score > –1); osteopenia o masa ósea baja, valores de DMO entre –1 y –2,5 DE (T-score entre –1 y –2,5); OP, valores de DMO< –2,5 DE (T-score<–2,5), y OP establecida cuando a las condiciones previas se asocia ≥ 1 fractura osteoporótica. Para los varones adultos se han propuesto estos mismos puntos de corte60.

Las siguientes medidas generales se deben recomendar a toda la población, con especial énfasis a los pacientes osteoporóticos: práctica de ejercicio físico, eliminación de hábitos tóxicos, dieta equilibrada, aporte adecuado de calcio y vitamina D, prevención de caídas (NE 1a; GR A; GA 100%).

El ejercicio físico moderado-intenso incrementa la masa ósea de los jóvenes62-66, y también en los adultos, aunque de forma menos intensa67. No existe evidencia consistente del efecto sobre la masa ósea en ancianos, pero su realización reduce el riesgo de fracturas, probablemente disminuyendo las caídas68-70.

Se recomienda evitar el sedentarismo y realizar una actividad física moderada, específica para cada individuo, teniendo en cuenta su edad, estado físico y la presencia de otras enfermedades (NE 5; GR D; GA 100%).

Se recomienda una dieta equilibrada con una ingesta adecuada de proteínas, evitar el exceso de sal y una exposición solar moderada (NE 5; GR D; GA 100%).

Se recomienda una ingesta diaria de calcio de 1.000mg y unos niveles séricos de 25-OH vitamina D ≥ 30 ng/ml (75 mmol/l) (NE 5; GR D; GA 100%).

A veces, la dieta habitual no aporta estos requerimientos cálcicos, por lo que en ocasiones hay que modificarla o añadir suplementos de calcio farmacológicos, aunque, administrados de forma aislada, no han demostrado efecto significativo sobre la reducción de fracturas en la OP posmenopáusica, pero sí logran reducir la pérdida de masa ósea71-73. En mujeres sanas, se ha sugerido que pueden incrementar el riesgo cardiovascular74,75 y la litiasis renal76, pero este tema es muy controvertido y no está claro.

Alrededor del 50% de la población osteoporótica presenta concentraciones séricas bajas de vitamina D y se aconseja suplementar con 800-1.000 U de vitamina D a todos estos pacientes. La eficacia de los suplementos de vitamina D en la prevención de fracturas es controvertida77-82. Existe evidencia de la reducción de fracturas en ancianos de instituciones asistenciales cuando se administra junto con calcio77-82. Adicionalmente, algunos estudios indican que los suplementos de vitamina D pueden reducir las caídas81 y otros no82.

En pacientes que reciben tratamiento anticatabólico se recomienda un aporte de 1.000mg de calcio y de 800-1.000 U de vitamina D al día (NE 1a; GR A; GA 95%).

En los ancianos se deben extremar las medidas encaminadas a reducir el riesgo de caídas, promoviendo el uso de bastones, evitando los psicofármacos, corrigiendo las alteraciones visuales y adaptando la vivienda. En poblaciones de riesgo alto de caída, se pueden utilizar protectores de cadera83-85.

Para más información, consúltese la tabla 3.

Los objetivos principales del tratamiento de una fractura vertebral aguda son el control del dolor y la recuperación funcional (NE 2b; GR B; GA 100%).

Es muy importante informar a los pacientes que las fracturas pueden tardar hasta 3 meses en consolidar y que el dolor irá paulatinamente disminuyendo y la función, mejorando86.

Los analgésicos por vía oral, el reposo relativo, las ortesis y la rehabilitación son los pilares fundamentales del tratamiento (NE 2b; GR B; GA 90%).

Los analgésicos por vía oral son los fármacos de primera línea para reducir el dolor de las fracturas vertebrales. La elección debe ser adecuada a la magnitud del dolor. En los casos en que el dolor alcance una intensidad relevante y hayan fracasado los analgésicos convencionales, se aconseja utilizar opioides87,88.

Si se indica reposo absoluto, se debe intentar la reincorporación a la sedestación y a la marcha en el mínimo tiempo posible. Durante el episodio agudo puede estar indicada la prescripción de ortesis y, una vez conseguido el control del dolor agudo, puede ser útil la realización de rehabilitación (NE 5; GR B; GA 95%).

Las ortesis se deberán utilizar con precaución, pues una inmovilidad raquídea excesiva podría incrementar la OP89, y la rehabilitación debe dirigirla el especialista correspondiente90.

En pacientes con fractura vertebral aguda cuyo dolor no responde a las medidas anteriores, puede valorarse la indicación de vertebroplastia o cifoplastia (NE 1c; GR B; GA 95%).

Diferentes estudios observacionales han demostrado un rápido efecto analgésico y una reducción del periodo de inmovilización en un elevado porcentaje de pacientes a corto-medio plazo, sin por ello estar exentas de efectos secundarios91-96. Recientemente, 2 ensayos clínicos controlados no demostraron que la vertebroplastia fuera más eficaz que otras opciones más conservadores97,98. Otro ensayo controlado sí que ha encontrado beneficio con el uso de la vertebroplastia en un subgrupo de pacientes con síntomas persistentes e intensos99. Sobre la base de lo anteriormente expuesto, hay que seleccionar bien a los pacientes a los que se les va a indicar estas intervenciones100.

Actualmente, no se puede recomendar la generalización de la vertebroplastia o la cifoplastia para el tratamiento de las fracturas vertebrales osteoporóticas (NA 5; GR D; GA 100%).

El objetivo del tratamiento farmacológico de la OP es reducir el riesgo de fractura (NE 1a; GR A; GA 100%).

La intervención farmacológica se realiza con agentes terapéuticos capaces de actuar en las dos fases del remodelado óseo. En el momento actual, existen tres categorías de fármacos antiosteoporóticos: antirresortivos o anticatabólicos, que inhiben la resorción ósea actuando sobre los osteoclastos o sus precursores, disminuyen la tasa de activación del remodelado óseo, incrementan la densidad mineral ósea y preservan la microarquitectura del hueso; anabólicos, que actuando sobre los osteoblastos o sus precursores producen un aumento del remodelado óseo, con un incremento de la formación de hueso en mayor medida que la resorción, lo que aumenta la masa y la resistencia del hueso, y los agentes de doble acción, en los que existe una combinación de ambos mecanismos101,102.

Para más información en cuanto a la indicación, la eficacia en relación con la prevención de fracturas y los eventos adversos, consúltese las tablas 4 y 5.

En la tabla 7 se muestran los fármacos que potencialmente pueden aumentar el arsenal actualmente disponible frente a OP. El desarrollo de los fármacos antirresortivos está en una fase más avanzada que el de los fármacos anabólicos.

Algunos parecen inhibir de forma rápida, selectiva y reversible a la catepsina K, cuya función principal es degradar la matriz ósea: odanacatib204-206 y MK-0674207.

También se están desarrollando fármacos con capacidad de inhibir a las integrinas208 o a la Src-quinasa209 o de interferir con el proceso de acidificación (canales de cloro, ATP-asa vacuolar)210.

Los fármacos anabólicos en desarrollo actúan sobre dos elementos reguladores de la actividad osteoblástica: la vía de señalización Wnt y las activinas211-217.

Se recomienda instaurar el tratamiento antirresortivo al finalizar el ciclo de 24 meses con el fármaco anabólico y no se aconseja su administración de forma concomitante con BF (NE 1b; GR A; GA 100%).

Los análogos de la PTH pueden ser administrados de forma secuencial con inhibidores de la resorción ósea o con fármacos de acción mixta180,181,184,218-222. No obstante, la utilización con raloxifeno220 o estrógenos180,181 no parece inhibir su acción. El hecho de haber recibido tratamiento previo con antirresortivos no parece modificar el efecto anabólico de la Trp223,224.

El tratamiento combinado con antirresortivos no puede recomendarse de forma generalizada, aunque su uso podría estar justificado en casos muy seleccionados (NE 5; GR D; GA 85%).

Se han ensayado múltiples asociaciones: estrógenos con etidronato225, alendronato226, risedronato227 o Trp180,221; alendronato con raloxifeno109, Trp228 o PTH (1-84)184,218 y Trp con raloxifeno220. La administración combinada de estos fármacos consigue, en la mayor parte de los casos, un mayor incremento de la DMO que la monoterapia, pero no hay evidencia de que mejore claramente la eficacia antifractura. Tan solo el uso concomitante de estrógenos y Tpr ha demostrado una reducción significativa de nuevas fracturas vertebrales180. No obstante, las combinaciones de estos fármacos son bien toleradas y no tienen efectos negativos en el tejido óseo.

Iniciaremos un tratamiento farmacológico en (NE 5; GR D; GA 74%):

• 1.

  Mujeres posmenopáusicas con:

  • –

    Fractura por traumatismo de baja intensidad, independientemente del valor de DMO.

  • –

    OP (DMO inferior a –2,5 DE en la puntuación T, en columna y/o fémur) con o sin fracturas, valorando los factores de riesgo.

  • –

    La utilización del algoritmo FRAX© puede ayudarnos en la toma de decisión cuando consideremos la instauración de un tratamiento farmacológico

Valoraremos el tratamiento farmacológico:

• –

  Menopausia precoz (< 45 años) según DXA y/o otros factores de riesgo.

• –

  Osteopenia (DMO entre –1 y –2,5 DE en la puntuación T) El tratamiento se reservará a casos muy concretos, como serían las osteopenias intensas cercanas a la OP en las mujeres más jóvenes y con factores de riesgo alto de fractura.

En la tabla 1 se exponen los factores de riesgo más importantes12; algunos pueden ser en sí mismo una indicación de tratamiento, como la administración de glucocorticoides en dosis superiores a 5mg/día durante más de 3 meses.

El tratamiento de la OP, salvo contraindicación, debe mantenerse durante años (NE 5; GR D; GA 100%).

Las dos análogos de PTH solo pueden administrarse durante 24 meses. El resto ha mantenido su eficacia y seguridad durante periodos variables: alendronato hasta 10 años, risedronato y etidronato hasta 7 años, ibandronato hasta 3 años139,148, raloxifeno 8 años229, zoledronato 6 años230 calcitonina 5 años107, denosumab 3 años163, y rSr hasta 8 años199. Debemos recordar que se han descrito casos de fracturas atípicas con los tratamientos prolongados con BF231.

Los fármacos antiosteoporóticos reducen pero no anulan el riesgo de nuevas fracturas, por lo que el tratamiento puede ser eficaz a pesar de que el paciente presente nuevas fracturas.

Se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento mediante DXA central cada 2-3 años, independientemente del tipo de fármaco (NE 5; GR D; GA 75%).

Al inicio del tratamiento puede ser conveniente repetir la DXA central al año y en situaciones de riesgo alto de fractura, como pacientes trasplantados, corticoterapia a dosis altas y fracturas vertebrales múltiples, cada 6 o 12 meses (NE 5; GR D; GA 75%).

Los marcadores de remodelado óseo pueden ser útiles para valorar precozmente la eficacia del tratamiento y para ayudar a mejorar la persistencia de éste (NE 2c; GR C; GA 80%).

Se recomienda evaluar la respuesta terapéutica a los fármacos antiosteoporóticos con una DXA central, teniendo en cuenta también las características de cada paciente22,23,232-235. Los marcadores de remodelado óseo pueden ser útiles para valorar precozmente la eficacia del tratamiento22-24.

La aparición de nuevas fracturas junto a un descenso de los valores de DMO superior al 2%, que corresponde al mínimo cambio significativo después de al menos un año de tratamiento, se puede considerar como una respuesta terapéutica inadecuada. Si solo se da una de esas dos situaciones, estaremos ante una probable respuesta inadecuada. Por el contrario, la respuesta adecuada al tratamiento vendrá definida por la ausencia de estas dos circunstancias negativas24.

La selección del fármaco específico para un paciente con OP debe basarse en: a) evidencia de la eficacia en pacientes de sus características; b) ausencia de contraindicaciones; c) potencialidad real de cumplimentación; d) eventos adversos, y e) eficiencia de su prescripción.

Debe considerarse la eficiencia de la prescripción en su globalidad y no solo el precio del fármaco, dado que factores como los costes asociados a la administración o su eficacia antifracturaria inciden en los costes de tratar. La prescripción ha de ser viable y tener en cuenta los otros tratamientos asociados (plurimedicación) y la autonomía del paciente para conseguir su cumplimiento óptimo.

El paciente debe recibir información y participar en la toma de decisiones en lo referente a la selección de un determinado fármaco (NE 5; GR D; GA 100%).