Las enfermedades reumáticas constituyen un problema de salud muy prevalente. Según datos de la Encuesta de Salud de Cataluña de 2006 (ESCA2006), el dolor dorso-lumbar, el dolor cervical y la categoría artrosis-artritis-reumatismo son los tres problemas crónicos de salud más frecuentemente declarados por nuestra población1. La prevalencia de estos problemas es más elevada en las mujeres, aumenta con la edad y en niveles socioeconómicos desfavorecidos1. Las repercusiones de estas enfermedades pueden ser enormes para el individuo que las presenta, su familia y la sociedad, tanto en los aspectos sociales como en los económicos. Estos trastornos son uno de los principales motivos de incapacidad laboral y la primera causa de días de trabajo perdidos3, mientras que en ancianos supone a menudo la dependencia de otras personas. El coste para los sistemas sanitario y productivo supone entre el 1 y el 1,5 % de la renta nacional bruta de los países europeos4. En Cataluña, la actividad relacionada con estos procesos ocupa un 32% del tiempo asistencial de los médicos de atención primaria (AP), genera un gran volumen de actividad en reumatología y en cirugía ortopédica y traumatología (COT), y es el principal motivo de consulta en las unidades del dolor y en los servicios de rehabilitación5. La atención a estos trastornos se caracteriza por una gran fragmentación asistencial con flujos inadecuados de pacientes entre las diferentes especialidades y niveles asistenciales, duplicaciones de visitas y de exploraciones complementarias e insatisfacción de pacientes y profesionales.

Con el objetivo de mejorar la atención de las enfermedades reumáticas, el Departamento de Salud puso en marcha en el año 2008 el Plan director de las enfermedades reumáticas y del aparato locomotor (PD) que, siguiendo la línea de los planes directores previos6, es la herramienta de planificación para abordar de forma integral estos problemas. El objetivo de este artículo es describir la metodología de trabajo que se ha utilizado y las propuestas finales que han sido finalmente aprobadas. La priorización de problemas de salud que se deben tratar ha obedecido a criterios de prevalencia poblacional y repercusión sobre los servicios sanitarios y no tanto a razones clínicas o de especialidad. En este sentido, algunos procesos reumáticos con importante repercusión en los individuos afectados, al presentar una baja prevalencia poblacional, no se han abordado específicamente en este PD. La descripción de las líneas operativas del PD y la evaluación posterior no son objeto de este artículo.

La estructura del PD (fig. 1) se organizó dependiendo de la Dirección General de Planificación y Evaluación del Departamento de Salud, en coordinación con la Dirección General de Salud Pública y con la Dirección del Área de Servicios de Calidad del CatSalut. Para dirigirlo se incorporaron a dicha Dirección General, dos reumatólogos (ML y XS), que se encargaron de impulsar, dirigir y coordinar el proceso de elaboración del PD. Se constituyó un Consejo Asesor con dos presidentes, un especialista en COT y un reumatólogo, y 70 vocales vinculados al ámbito de las enfermedades reumáticas, y pertenecientes a universidades, centros sanitarios, sociedades científicas, colegios profesionales, asociaciones de pacientes, proveedores y representantes de la Administración. Se constituyó también una comisión permanente con 18 vocales del consejo asesor, escogidos por su experiencia en las enfermedades músculo-esqueléticas y finalmente se constituyeron los grupos de trabajo, coordinados por un cirujano ortopédico (JA). En conjunto, han colaborado 114 profesionales en los grupos de trabajo y las propuestas finales fueron aprobadas por pacientes, profesionales, planificadores y gestores.

Figura 1.

Organigrama.

(0.12MB).

El trabajo se ha realizado en fases (tabla 1), en la primera de las cuales se realizó un análisis de la situación global de las enfermedades reumáticas en Cataluña. Para el análisis de la morbilidad se utilizaron los datos de la ESCA20061, que también permitió valorar el impacto de estas enfermedades en la calidad de vida, la restricción de las actividades y en el uso de servicios sanitarios2. Los datos de actividad hospitalaria se analizaron a través del registro de hospitalización de agudos y socio-sanitario (CMBD-AH y SS), mientras que la repercusión sobre la incapacidad laboral se realizó a través del registro del Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas3. También se obtuvieron datos del consumo de fármacos y del registro de artroplastias de Cataluña (registro oficial creado con el fin de recoger información sobre los pacientes intervenidos de artroplastia)7. Simultáneamente, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica para contrastar los datos epidemiológicos y de uso de servicios sanitarios de Cataluña con los publicados en otros entornos. A partir de la iniciativa del PD se realizaron dos estudios más: un estudio sobre la demora actual en la cirugía de la fractura osteoporótica de cadera a través de la Sociedad Catalana de COT y una encuesta de opinión entre médicos de AP y de las especialidades relacionadas con el aparato locomotor (COT, reumatología, rehabilitación y médicos de unidades del dolor), para obtener información cualitativa sobre aspectos de la organización de la atención, la relación entre niveles asistenciales y algunas propuestas de mejora5.

Tabla 1.

Cronograma del Plan director

Del resultado de este análisis se derivaron los objetivos del PD y se escogieron las líneas estratégicas que se priorizaron en función de los siguientes criterios: magnitud del problema, importancia social (repercusión sobre la actividad y incapacidad laboral; procesos que originan dependencia) e impacto en el uso de servicios sanitarios. Los problemas detectados relacionados con la ordenación de los servicios sanitarios, motivaron una línea estratégica específica sobre el cambio del modelo asistencial.

En una segunda fase se desarrollaron los grupos de trabajo que, en el caso de los procesos clínicos, estuvieron constituidos por personas expertas en el tema específico que se trataba y pertenecientes tanto a AP como a las especialidades médicas anteriormente citadas y otras (geriatría, pediatría, neurocirugía, farmacología, psicología, salud laboral, salud pública), además de representantes de enfermería y fisioterapia. Las asociaciones de pacientes, además de estar representadas en los órganos de decisión del plan (consejo asesor y comisión permanente), participaron en un grupo de trabajo propio que elaboró unas propuestas que fueron debatidas en la comisión permanente e incorporadas en las conclusiones finales. También fueron miembros del grupo de trabajo sobre modelo asistencial. Cada grupo contó con uno o dos responsables, con las funciones de dirigir y coordinar el grupo, fijar el plan de trabajo y la propuesta de actuaciones, siempre en el marco de los objetivos generales definidos por el PD. La metodología de trabajo consistió en sesiones periódicas de discusión y valoración de las propuestas elaboradas por miembros del grupo. El grupo de trabajo de modelo asistencial se constituyó con un equipo de personas que representaban las sociedades científicas correspondientes (reumatología; medicina familiar y comunitaria; COT; medicina física y rehabilitación; anestesia, reanimación y tratamiento del dolor); los colegios o sociedades (fisioterapeutas y enfermeras), las asociaciones de pacientes, las entidades proveedoras de servicios y diferentes áreas del Departamento de Salud. Los objetivos de este grupo consistieron en evaluar modelos asistenciales existentes en otros entornos y realizar una propuesta de nuevo modelo asistencial.

Las propuestas de cada grupo de trabajo se recogieron en un informe técnico, que se entregaba al equipo director y si eran aprobadas en la comisión permanente, se presentaban al consejo asesor para su aprobación. Los resultados del PD se reunieron en un documento final, accesible actualmente en el sitio web del Departamento de Salud8.

Los objetivos generales marcados por el PD fueron: a) potenciar la promoción de la salud, la prevención y el auto-cuidado en las enfermedades del aparato locomotor; b) mejorar la capacidad resolutiva de AP en estas enfermedades; c) disminuir la variabilidad y aumentar la eficiencia del proceso diagnóstico y terapéutico; d) mejorar la continuidad asistencial y la eficiencia en la atención a través de la definición de un nuevo modelo asistencial, y e) promover la formación de los profesionales.

Además del grupo de modelo asistencial, los otros grupos fueron sobre dolor lumbar, artrosis, osteoporosis, artritis crónicas, hombro doloroso y fibromialgia.

Dado que los objetivos generales del PD eran comunes a todos los grupos, las propuestas de estos tuvieron marcadas coincidencias entre ellos. Para la presentación de los resultados en este texto se introducirá inicialmente la propuesta de modelo asistencial y posteriormente las propuestas específicas de las diferentes líneas estratégicas. Las propuestas del PD se resumen en la tabla 2.

La misión del PD impulsado por el Departamento de Salud es mejorar la atención de enfermedades reumáticas mediante intervenciones de eficacia y efectividad probadas, así como establecer un modelo asistencial orientado a las necesidades de la población. Siguiendo estos principios, las propuestas incluyen aspectos de prevención, racionalización en el uso de recursos, mejora de la eficiencia de servicios, uso de las tecnologías informáticas como ayuda a la toma de decisiones, implementación de medidas con evidencia demostrada y formación de los profesionales.

La atención a las enfermedades crónicas, en las que intervienen diferentes profesionales y niveles asistenciales, hace de la coordinación el proceso clave de la atención. Solo con coordinación entre equipos y profesionales se puede dar la respuesta asistencial adecuada y en el lugar oportuno, y garantizar la continuidad de los cuidados evitando duplicidades y gestionando de manera óptima las transiciones entre niveles de atención.

No es usual en nuestro país disponer de una planificación sanitaria enfocada a los problemas del aparato locomotor. Ya en la década de los noventa, el Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo9 reconocía estas enfermedades como área de intervención prioritaria por su gran morbilidad y por conllevar alteración de la calidad de vida, incapacidad, restricción de la actividad y gran consumo de medicamentos, así como por los costes sanitario y laboral asociados. Desde entonces, distintas comunidades autónomas han ido introduciendo elementos planificadores de forma desigual. Ciertas líneas, como cáncer, enfermedades cardiovasculares o trastornos mentales, son comunes a muchos de ellos, pero son aisladas las líneas enfocadas específicamente a problemas reumáticos. Varios planes de salud, como por ejemplo los de Galicia y Andalucía, abogan por medidas genéricas, como la promoción de estilos de vida saludables (ejercicio físico, control de la obesidad, mejora de la higiene postural), la protocolización de determinados procesos o la formación de los profesionales de AP. Entre los objetivos dirigidos a problemas específicos cabe destacar el plan de la Comunidad Valenciana, dirigido a la prevención y el control de la osteoporosis, que ha mostrado resultados positivos10. Situación distinta es la que presentan varios países desarrollados en los que la «Década del hueso y la articulación 2000-2010»11 ha favorecido la implantación de diferentes iniciativas. Este proyecto nació en 1990, respaldado por la organización de las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud, como una iniciativa global cuyos objetivos eran promover la investigación e incrementar la concienciación y la educación sobre las enfermedades músculo-esqueléticas. La «Década» tenía como objetivos mejorar la calidad de vida de las personas con estas afecciones, sensibilizando sobre la carga creciente que representan para la sociedad, promoviendo medidas preventivas efectivas y de tratamiento, y estimulando la investigación, para poder generar estrategias adecuadas de prevención y tratamiento. Dieron soporte a esta iniciativa 63 gobiernos, entre ellos 28 países europeos (no España) y más de 850 entidades, entre las cuales 7 eran españolas. La actividad de la «Década» concluyó en septiembre de 2010 y debido al éxito y a la importancia reconocida de sus acciones se ha extendido otra década (http://www.boneandjointdecade.org).

En esta misma dirección se sitúa la declaración del Parlamento Europeo sobre las enfermedades reumáticas4, en la que hay una serie de consideraciones recordando su elevada prevalencia, el padecimiento crónico que provocan y que representan la principal causa de discapacidad de los trabajadores y de jubilación anticipada. La adopción de políticas sociales y sanitarias adecuadas reduciría los costes económicos y sociales asociados a estas enfermedades. Por todo ello,el Parlamento anima a los Estados miembros a establecer y aplicar planes nacionales de lucha contra las enfermedades reumáticas, y a desarrollar una estrategia comunitaria sobre ellas.

El PD fija, por un espacio de 4 años, los objetivos de atención a la población y también las acciones que harán posible conseguir estos objetivos, a través de la planificación operativa y la compra de servicios a los distintos proveedores. La fase futura del Plan es la implementación gradual y la evaluación de los resultados. Esperamos que estos avalen la validez de sus propuestas y contenidos, y se muestren eficientes para su generalización en beneficio de la salud de nuestros ciudadanos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.