Las variaciones en la práctica clínica (VPC) se definen como las diferencias en el proceso asistencial y/o en el resultado de la atención de un problema clínico concreto, entre diversos proveedores o uno mismo, una vez controlados los factores demográficos, socioculturales y de estado de salud1. El estudio del problema de la variabilidad en la práctica médica tiene su origen con los trabajos de Wennberg y Gittelshon2,3. Se reconoce que la VPC es influida por diversos factores, como la inexactitud de los datos o de su tratamiento4, los relacionados con la demanda de cuidados5, las características de los profesionales sanitarios6 y los dependientes del sistema sanitario7. Además, se sabe que tanto la comorbilidad, como las características de la enfermedad y del propio paciente influyen en la expresión clínica, aunque es preciso saber si estos efectos obedecen a factores modificables8. Todos estos datos justifican la realización de estudios de evaluación de las VPC de una determinada enfermedad8–10. En este sentido, los resultados del primer estudio sobre variabilidad en el manejo de la AR en España (emAR I), realizado hace 10 años, mostraron amplias diferencias en el uso de distintos recursos sanitarios, procedimientos diagnósticos y terapéuticos y formas de seguimiento de los pacientes con AR que, en muchos casos, era independiente de las características del paciente o de la gravedad de la enfermedad11,12. Por otra parte, y debido a posibles factores genéticos o ambientales, se han descrito variaciones en la prevalencia de la AR, así como en su expresión clínica en distintas poblaciones y con igual origen geográfico8. Para explicar esta VPC existen 3 teorías según confieran más importancia a la demanda de atención (la prevalencia del proceso en un área determinada, la edad de la población, el nivel socioeconómico)13, o bien incidan en la importancia de la oferta, tanto por la incertidumbre del profesional sanitario14 (falta de evidencia científica existente sobre los procedimientos) como por la prevalencia de médicos partidarios de un procedimiento15. La VPC es frecuente en medicina y origina una utilización incorrecta de los procedimientos, con repercusión negativa en el consumo de recursos y posibles efectos perjudiciales para los pacientes. El objetivo de este trabajo es describir las características clínicas, de actividad, incapacidad laboral y comorbilidad de los pacientes con AR en España. Los datos proceden del emAR II, un estudio sobre variabilidad en el manejo de la AR y las espondiloartritis (EsA), medida según distintos indicadores, y diversos factores dependientes del individuo, de la enfermedad y del sistema sanitario.

El emAR II es un estudio transversal de asociación cruzada entre la variabilidad en el manejo de la AR y las EsA y diversos factores16.

El 93,4% de los pacientes cumplían suficientes criterios ACR de 1987 para su clasificación. La mayoría de los pacientes se encontraba en una clase funcional I (36%), mientras que unas proporciones sensiblemente menores se situaban en las clases funcionales II (16,3%) y III (11,3%). La limitación para cualquier tipo de actividad solo ocurría en el 6,4% de los pacientes y no constaban datos de la clase funcional en el 29,9% de las HC. El FR presentó una determinación positiva en el 73,9% de los casos, mientras que solo el 41,3% tuvo PCC positivos a lo largo del seguimiento. Estas diferencias se mantuvieron también ante la falta de constancia de estos datos en la HC (1,3% en el FR frente al 40,6% para los PCC). La utilización del FR tuvo una mediana (p25-p75) de 3 (1-5), mientras los valores en los PCC fueron de 0 (0-1). Una proporción muy importante de casos presentó enfermedad erosiva (58,7%), no habiéndose realizado estudio radiológico en el 4,8%. Se encontró una manifestación extraarticular en 306 (24,1%) pacientes, 2 en 71 (5,6%), 3 en 16 (1,3%) y 4 en 4 (0,3%) pacientes, y el 31,3% presentaba alguna manifestación extraarticular (fig. 1).

Figura 1.

Manifestaciones extraarticulares en el estudio emAR I (n=1.379) y el emAR II (n=1.272).

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Evaluación de la actividad y la capacidad funcional

Los reactantes de fase aguda empleados de forma metódica fueron la VSG (77,8%) y la PCR (75,1%), oscilando los valores mediana (P25-P75) mínimo y máximo entre 11 (5-20) y 33 (18-51) en el caso de la VSG, y entre 0,3 (0,2-0,9) y 1,5 (0,2-0,9) en el de la PCR. La valoración, mediante EVA del dolor y la actividad por parte del paciente, mostró valores similares entre ambas escalas, con valores mínimos según el paciente de 20 (6-30) para el dolor y de 17 (5-30) para la actividad, y máximos de 50 (25-70) y 50 (27-70) para el dolor y la actividad. Cuando la evaluación de la actividad era realizada por un médico, el mínimo y el máximo eran de 10 (5-20) y de 40 (14-60), respectivamente. Las mejores y peores evaluaciones de la actividad por parte del paciente mostraron unos patrones de distribución similares a las efectuadas por sus respectivos médicos. La rigidez matutina mostró mínimos de 0 (0-10) y máximos de 20 (0-60) min. Los porcentajes de HC, con ausencia de datos en las evaluaciones mencionadas anteriormente, fueron el 59,1% para la EVA de actividad según el paciente; el 72% para la EVA de actividad según el médico y el 50,5% para la rigidez matutina.

Los valores mínimos y máximo del DAS-28 mostraron una actividad baja con mediana (p25-p75) de 2,5 (1,9-3,5) y moderada 4,1 (p25-p75) (3,0-5,2); la distribución por categorías confirmó estos resultados (fig. 2). De forma paralela, la capacidad funcional según el HAQ estaba bastante conservada, con valores mínimo y máximo de 0,4 (0-1,0) y 1,0 (0,4-1,6). No existían datos de HAQ en el 86,6% de las HC revisadas. El dato del DAS no se encontró en la HC del 55% de la muestra estudiada, en el caso de pacientes tratados con biológicos no existía constancia de un DAS previo al inicio de este tratamiento en el 47,3% (222 casos de los 469 que iniciaron tratamiento biológico) de los que lo recibieron. A pesar del elevado número de valores faltantes en ambas determinaciones, solo se registró en la HRD la ausencia simultánea de ambos datos en la HC en 207 casos, lo que representa el 44,1% de los pacientes que recibieron biológicos.

Figura 2.

Distribución por categorías del DAS-28 según la actividad mínima y máxima (n=571).

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Recuentos articulares

La mayoría de los pacientes presentaron un recuento mínimo de NAD de 0 (51,3%) o entre 1 y 5 (34,2%) y un numero máximo de 1 a 5 (45,7%) o entre 6 y 10 (15,9%). La distribución del recuento mínimo del NAT era simétrica a la del NAD, presentando la mayoría de los pacientes ninguna o entre 1 y 5 articulaciones afectadas. Del mismo modo, se observó simetría entre el recuento máximo de NAD respecto al NAT, situándose la mayoría de los pacientes en la categoría de entre 1 y 5 articulaciones, y con los valores mínimos en los grupos entre 11 y 15, ó más de 16 (fig. 3).

Figura 3.

Distribución de los datos en el recuento mínimo y máximo del NAT y del NAD, y grado de omisión.

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Comorbilidad

Las comorbilidades más frecuentes fueron HTA (28,2%) y diabetes (10,2%). Sin embargo, no hubo constancia en la HC de comorbilidades en el 50,6% de AR (fig. 4), lo que no significa que los pacientes pudieran presentar otras situaciones mórbidas no contempladas en la HRD. En el emAR I el 37% de los pacientes tenía alguna comorbilidad18, siendo la HTA la más frecuente (20%), seguida de la enfermedad péptica (14%), la diabetes (7%) y, con menor frecuencia, la insuficiencia renal, hepatopatía y terapia anticoagulante (3%).

Figura 4.

Distribución de los datos según la clase de comorbilidad y grado de omisión (N=1.272).

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En cuanto a lascaracterísticas clínicas de la AR, en una comparación entre los resultados obtenidos en el estudio emAR II con los del emAR I, no se aprecia gran variación en algunos parámetros, como la edad (media±DE) con valores de 62,0±14,5 años vs. 61,3±13,5 años; porcentaje de mujeres 73,2 vs. 73,5% y positividad del FR 74,0 vs. 75,9% y tiempo medio de evolución en meses 122,8±107,3 vs. 127,6±97,6, respectivamente18. Sin embargo, se encuentran diferencias estadísticamente significativas respecto de la situación funcional medida por la clase funcional ACR, puesto que los pacientes del emAR II en relación con el emAR I presentan una situación funcional significativamente mejor, con una frecuencia mayor en la clase I (36% vs. 27%) y menor proporción en las clases II (16,3% vs. 40%) y III (11,3% vs. 26%), aunque en la clase funcional IV los resultados son similares (6,4% vs. 6,5%)18. Además, se subraya como una constante la ausencia de esta información en la HC de una importante proporción de pacientes, en ambos estudios (31,2% vs. 29,9%). La escasez de datos en las HC revisadas es similar a la que se encuentra al comparar con el estudio de Bellamy et al., pues la clase funcional ACR se utiliza solo en el 49% de la muestra, seguido en el 16% por el HAQ19. La ausencia de datos en el DAS se podría valorar como parte de una variabilidad justificada por las características de la enfermedad, ya que en pacientes más leves podría no ser obligada la recogida de este dato debido a la falta de indicación del tratamiento con biológicos. Sin embargo, en los casos que inician tratamiento con biológicos la ausencia de DAS antes de la instauración de este tratamiento, situación que se produjo en el 53% de los pacientes que iniciaron este tratamiento, puede entenderse como una variabilidad no justificada.

En relación con las pruebas de laboratorio, el estudio de Donald et al. encuentra en la AR que alguno de estos parámetros son utilizados por el 86% de los profesionales, especialmente la VSG (65,9%) y ambos parámetros con mucha menor frecuencia (18,7%)20. En nuestro estudio, los porcentajes de utilización fueron más elevados, 77,8% para la VSG y 75,1% para la PCR. Según el citado estudio de Donald et al., los factores que influyen en la decisión de pedir una prueba de laboratorio, en orden de mayor a menor grado de importancia son: la experiencia clínica, la evidencia de la literatura, el aprendizaje como interno residente, la experiencia de otros especialistas y la repercusión económica; asimismo, expone que la mayoría de los participantes en la encuesta creen que utilizan los tests de laboratorio de la misma manera que otros reumatólogos, lo cual se podría considerar como una de las propuestas básicas de la hipótesis de la incertidumbre, que se refiere a la escasa variabilidad cuando existe acuerdo entre los clínicos sobre el valor de un procedimiento21. Además, estos autores analizan si la petición de pruebas de laboratorio se asocia con diversas variables (región geográfica, número medio de pacientes al mes, aseguramiento de los pacientes y la existencia de un laboratorio), sin encontrar diferencias entre los que utilizan y no utilizan las pruebas de laboratorio; aunque, en el grupo de AR, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los que utilizan y no utilizan las pruebas de laboratorio en más del 50% de las visitas, pues encuentran que estos últimos profesionales tienen mayor probabilidad de haber realizado prácticas en un hospital universitario mientras que la distribución de otros lugares de trabajo es similar entre ambos grupos20. En este sentido, la función docente de los hospitales es un factor de variabilidad en la utilización de los parámetros de laboratorio, pues de hecho se han observado variaciones significativas en el empleo de factor reumatoide, otras pruebas de laboratorio y radiografías periféricas o axiales, entre residentes de reumatología y reumatólogos de hospitales no docentes, con un leve aumento de utilización por parte de los primeros12. Sin embargo, Henke et al. consideran que las diferencias en el estilo de la practica individual (tendencia de los proveedores para utilizar procedimientos más o menos frecuentemente que el promedio) es la causa más importante de variación en la utilización de estas pruebas por encima de las características de los pacientes o los incentivos asociados a la práctica22. En adición, la revisión de Marovic et al. exponen otros factores contribuyentes a la heterogeneidad que se encuentra entre los estudios, como la variabilidad consecuencia de un inadecuado acceso a cuidados sanitarios y/o seguros sanitarios o una educación medica continuada inadecuada23.

En relación con la valoración del dolor y la evaluación de la actividad, el emAR II muestra que la cumplimentación mediante EVA no es un procedimiento de seguimiento clínico muy utilizado, sino que lo más habitual es el recuento de 28 articulaciones, como se muestra en la tabla 3 al comparar los valores entre los estudios19, aunque Bellamy et al. exponen que se encuentran unos porcentajes mayores de utilización cuando se monitoriza el tratamiento con AINE (68%), terapia de segunda línea con DMARD (76%) y glucocorticoides (66%), lo cual según refieren se podría explicar porque la utilización de las escalas en el seguimiento clínico tiene una variación según se realicen en estudios basados en la práctica habitual o en ensayos clínicos19. En este sentido, Pincus et al. exponen que en una convención de especialistas se pregunta sobre la frecuencia de la realización de recuentos de articulaciones dolorosas e inflamadas en relación al número de visitas en la rutina de pacientes con AR (en ninguna visita, entre 1 a 24, de 25 a 49, entre 50 a 74, más del 75% de las visitas y siempre) y encuentran los siguientes porcentajes de respuesta afirmativa según el número de visitas: el 13, el 32, el 11, el 14, el 16 y el 14%, respectivamente; al igual que Bellamy et al. comunican que las discrepancias se pueden explicar por el tipo de estudio, pues se realiza en una convención internacional en lugar de observaciones reales o una revisión de historias clínicas25. También la discrepancia entre la importancia teórica atribuida a la utilización de las mediciones cuantitativas respecto de la práctica habitual, se expresa en un estudio de Singh et al., sobre las actitudes del clínico en la mielopatía cervical espondilótica, y sugieren que estas escalas son infrautilizadas o inadecuadas para la práctica clínica, por lo cual concluyen que podrían requerir una nueva escala de fácil uso y que reflejara mejor sus requerimientos clínicos26. Así, para el 80% de los reumatólogos participantes en el estudio de Bellamy et al., las características relevantes en los procedimientos de medición utilizados en la práctica clínica habitual son: simplicidad, realización rápida, puntuación fácil, fiabilidad, validez y sensibilidad19.

Las manifestaciones extraarticulares del emAR II se pueden enmarcar con las de un estudio realizado en 15 países, que muestra una variación en la prevalencia extraarticular del 15% (Holanda, Italia) al 30% (Alemania, Dinamarca, Polonia, Gran Bretaña), con un 22,9% para España27.

En relación con la incapacidad laboral, al comparar con una cohorte donde el período de observación era de 9 (4-16) años, se registra un 37% de pacientes con discapacidad laboral28. La constancia de datos en el emAR II (54,4%) es parecida al emAR I (49,1%)18. La incidencia de IT en el emAR I en pacientes laboralmente activos con AR fue de 14,4 personas por 100 pacientes en 2 años, mientras que en el emAR II este resultado fue de 7,2%, aunque hay que tener en cuenta que la vida laboral solo se recoge en un total de 460 HC, por lo que estos resultados deben interpretarse con cierta cautela, ya que la eficiencia en la recogida de los datos no ha sido del todo correcta. En primer lugar, es bastante frecuente que las HC no recojan este tipo de información, pero además, la incapacidad laboral recogida no se ha limitado, exclusivamente, a la derivada de la patología en estudio, sino que se han incluido otros procesos más o menos incapacitantes (tabla 1). A la hora de interpretar los resultados del presente estudio, es preciso tener en cuenta sus limitaciones. La duración de la recogida de datos fue solo de 2 años y, por lo tanto, la interpretación de los resultados obtenidos debe realizarse con precaución. Además, hay que tener en cuenta que los datos pueden no ser fácilmente extraíbles de la HC y no localizables en el documento escrito lo cual influye en la validez de los resultados4. Hay que añadir también las diferencias ya enumeradas anteriormente, que se encuentran en la utilización de las escalas en el seguimiento clínico o del recuento articular según el tipo de estudio, pues se tiene una variación según se realicen en estudios basados en la práctica habitual o en ensayos clínicos19,24, como ya se expone en otros estudios los índices cuantitativos son infrecuentemente utilizados en la practica clínica habitual29. A modo de conclusión, se puede resumir que, a pesar de la existencia de una guía de práctica clínica sobre AR (GUIPCAR)30, los resultados del emAR II muestran una importante variabilidad en algunos apartados de la HC, con utilización muy frecuente de los parámetros de evaluación clínica y los recuentos articulares, aunque menos común de la evaluación del dolor, actividad de la enfermedad, capacidad funcional y los índices compuestos como el DAS-28. Este tipo de estudios puede detectar el grado de cumplimiento recomendado por las guías de práctica clínica y disminuir la VPC.

El estudio emAR II ha sido promovido por la Sociedad Española de Reumatología y financiado por laboratorios Abbott.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.