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  Agosto de 2012: reunión de expertos del Colegio Mexicano de Reumatología para definir los objetivos, evaluar el contenido de las recomendaciones y determinar el proceso de actualización a través de una metodología universal y consensuada para dicho objetivo.

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  Septiembre 1.° de 2012: reunión de planeación donde se acordaron los temas relevantes y se hizo una selección dirigida de coordinadores con base en su pertenencia al Sistema Nacional de Investigadores, con experiencia en el tema, en el proceso de publicación, con balance geográfico, de género y posibles conflictos de interés. A cada uno de ellos se les solicitó que incorporasen a 3 reumatólogos a sus equipos tomando en cuenta, entre otros criterios, a los centros formadores de residentes, los diferentes sistemas de salud, la medicina privada, el perfil académico y las diferentes regiones del país.

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  Septiembre 8 de 2012: se decidió adoptar y adaptar como base la Guía Canadiense del tratamiento de la AR, por ser una guía que resume las diferentes guías publicadas sobre el manejo de la AR6,7. Dicha guía se enriqueció con la incorporación de nuevas preguntas clínicas estructuradas que el grupo de coordinadores desarrolló de manera consensuada en dicha reunión.

Los participantes definieron los temas a evaluar y las preguntas a responder con base en los problemas más frecuentes de tratamiento que enfrenta el profesional de la salud, enfocado principalmente al tratamiento farmacológico de la AR en adultos.

La guía está dirigida a personal de segundo y tercer nivel de atención con el objetivo de homogeneizar las acciones referentes al tratamiento farmacológico de la AR.

La aplicación de esta guía mejorará la efectividad, la seguridad y la calidad de la atención médica de esta población. Las diferentes fases de difusión e implementación de las recomendaciones clínicas deberán ser debidamente planeadas y supervisadas por las respectivas instancias normativas y regulatorias, así como de las agencias gubernamentales respectivas.

Este documento presenta una serie de recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible en el momento de su desarrollo y pretende ser una herramienta útil que agilice la toma de decisiones para el tratamiento, de acuerdo con la mejor evidencia existente científica disponible, considerando siempre las necesidades y preferencias individuales del paciente, así como la disponibilidad de los recursos locales del consultorio y/o institución. Es importante considerar que los nuevos resultados de la investigación clínica proporcionarán evidencias actualizadas, por lo que de manera general, se recomienda llevar a cabo una actualización de las mismas cada 2años, y más ahora que los medicamentos biotecnológicos biocomparables inician su incorporación a nuestro sistema de salud.

Se consideran 8 elementos claves que deben normar el manejo del paciente con AR:

• a)

  Diagnóstico temprano.

• b)

  Tratamiento oportuno.

• c)

  Manejo por reumatólogo.

• d)

  Dirigido hacia el objetivo (remisión o bajo nivel de actividad).

• e)

  Individualizado.

• f)

  Seguimiento periódico.

• g)

  Considerar comorbilidad.

• h)

  Adaptado a la realidad de la práctica clínica.

El principal objetivo del tratamiento en el paciente con AR es la remisión de la enfermedad o al menos alcanzar un bajo nivel de actividad clínica. La meta obligatoria en todo paciente es controlar la actividad de la enfermedad con el fin de mejorar los síntomas, disminuir el daño articular, prevenir la limitación funcional y mejorar la calidad de vida [NE: 1, GR: A]6,16.

Los AINE son de utilidad para tratar el dolor y la inflamación. Sin embargo, no modifican el curso de la enfermedad [NE: 1++, GR: A]17.

Se utilizan al inicio de la enfermedad y deben ser prescritos en asociación con los FARME [NE: 1, GR: A]1. También se pueden utilizar en caso de una recaída y ante la persistencia de síntomas no controlados a pesar de existir una buena respuesta objetiva a un FARME. Los glucocorticoides en especial se usan como terapia «puente» en función del tiempo necesario para que el FARME alcance niveles terapéuticos eficaces, o bien durante una recaída [NE: 4, GR: D]6.

Los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras gastroduodenales asociadas a AINE deben recibir gastroprotección a base de un inhibidor de bomba de protones [NE: 2, GR: A]17.

Cualquier AINE debe utilizarse a dosis máxima durante al menos una semana antes de considerar que existe un fracaso terapéutico. Una vez controlados los síntomas, el AINE debe utilizarse a la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo necesario, ya que los eventos adversos son dependientes de la dosis y de la duración del tratamiento [NE: 1++, GR: A]17.

En pacientes que continúan con actividad en pocas articulaciones a pesar de una buena respuesta terapéutica al régimen de FARME, los glucocorticoides de liberación lenta pueden infiltrarse de manera intraarticular con técnica estéril en cualquier momento de la enfermedad, descartando previamente un proceso de artritis séptica y durante un máximo de 3 a 4 veces al año [NE: 1, GR: A]18.

Debido a sus efectos secundarios, su uso deberá reducirse a la menor dosis posible y ser administrado por un corto periodo de tiempo, según como permita la actividad de la enfermedad [NE: 4, GR: D]18.

Cuando existe dolor grave, no hay respuesta a los tratamientos analgésicos previos y no existe opción quirúrgica, pueden administrarse analgésicos opiáceos. Existe evidencia limitada de la efectividad de los opiáceos orales débiles para el manejo analgésico efectivo en pacientes con AR, y desafortunadamente se presentan con frecuencia eventos adversos. Existe insuficiente evidencia del uso de opiáceos débiles por tiempos mayores de 6semanas o el papel potencial del uso de opiáceos potentes.

Si el dolor es de tipo neuropático, se pueden utilizar antidepresivos (amitriptilina o duloxetina) y algunos neuromoduladores (gabapentina, pregabalina o carbamacepina).

El uso concomitante de MTX y AINE es seguro con la monitorización apropiada; el objetivo de su administración concomitante es alcanzar el objetivo terapéutico en el menor tiempo posible, e identificar los casos resistentes a la terapia inicial lo más pronto posible19.

En AR de reciente comienzo, el uso de dosis bajas de prednisona en combinación con FARME se asoció con un mayor índice de remisión clínica [NE: 1, GR: A]20.

Una vez establecido el diagnóstico de AR debe iniciarse un FARME. En México generalmente el diagnóstico no se hace de manera temprana [GR: A]21.

Existe evidencia de que la respuesta y la evolución de la enfermedad son superiores cuando se inicia un FARME en los primeros 3meses de evolución de la enfermedad comparado con el que se inicia después de los 12meses. Por lo anterior, se debe iniciar tratamiento con FARME lo antes posible [NE: 2b, GR: B]19.

El MTX debe ser usado como FARME sintético de primera línea debido a que mejora la capacidad funcional y reduce la progresión radiográfica con un buen perfil de seguridad [NE: 1, GR: A]9.

Cuando haya contraindicación para MTX, se deberá utilizar LEF o SSZ [NE: 1a, GR: A]21.

La LEF, en estudios comparados con placebo, ha demostrado reducir la actividad de la enfermedad y retardar la progresión radiológica. Su eficacia fue observada al ser comparable a MTX en un metaanálisis [NE: 1+, GR: A]22.

La CLQ, la HCQ y la SSZ son fármacos que deben considerarse como de primera línea en las formas leves de la enfermedad o en la AR de inicio reciente sin factores pronósticos desfavorables (Factor Reumatoide [FR], o anti-CCP positivos) [NE: 1, GR: A]19.

Antes del inicio de MTX debe realizarse BH, PFH, PFR y radiografía del tórax, así como pruebas de escrutinio para hepatitisB, C y VIH en pacientes con alto riesgo [NE: 2, GR: B]9. La monitorización postratamiento debe incluir BH [NE: 2]9, PFH [NE: 1]9 y PFR [NE: 2]9. La BH y la PFH se deben monitorizar cada 4semanas durante el tiempo de ajuste de la dosis, y después cada 8 a 12semanas. La dosis de MTX debe disminuirse en caso de elevación de transaminasas por arriba de 2 a 3 veces de su valor normal y suspenderse en casos de que esta medida no logre una reducción de las mismas. En casos excepcionales debe considerarse biopsia hepática si hay elevación persistente de las aminotransferasas por arriba de 2 a 3 veces sus valores normales superiores no atribuibles a otras causas y a pesar de la suspensión de MTX. Es importante descartar embarazo antes de iniciar MTX. Debe informarse al paciente en edad fértil y con vida sexual activa de los riesgos potenciales en caso de embarazo [NE: 4, GR: D]19.

Debido a su mayor biodisponibilidad, la administración de MTX por vía parenteral tiene mayor eficacia que la administración por vía oral. Se sugiere considerar el cambio a la administración por vía parenteral en casos de respuesta aparentemente inadecuada o toxicidad gastrointestinal19.

La presencia de neumopatía crónica es una contraindicación relativa para el tratamiento con MTX, por lo que en caso de identificarse neumopatía intersticial en pacientes con AR que estén recibiendo MTX debe considerarse el cambio a otro FARME como LEF, CLQ, HCQ, SSZ o un agente biológico, ya sea de manera aislada o en combinación, de acuerdo al contexto individual del paciente23.

La terapia combinada con FARME deberá ser considerada una conducta justificada en las siguientes situaciones: en pacientes con enfermedad temprana activa de moderada a grave, con persistencia de sintomatología posterior a los 3meses del inicio de un FARME [NE: 1++, GR: A]21 y en presencia de varios factores de mal pronóstico21.

La terapia combinada con FARME debe incluir al MTX como fármaco eje. La terapia combinada de MTX con LEF, CLQ o HCQ y/o SSZ ha probado ser eficaz en la reducción de los signos o síntomas de enfermedad activa en casos de respuesta inadecuada a la monoterapia6.

La terapia combinada con LEF+MTX puede ser una opción terapéutica en pacientes con actividad articular persistente a pesar del uso de MTX como monoterapia. Existe evidencia que muestra superioridad en eficacia de LEF+MTX comparado con MTX+placebo [NE: 1++, GR: A]24.

La evidencia en la práctica clínica de la permanencia de la combinación LEF+MTX ha sido comparada con el uso de LEF como monoterapia, y se ha observado que alrededor de 65% de los pacientes permanecen con la combinación LEF+MTX a 30meses de su uso de manera similar con LEF como monoterapia, donde el 55% continuaron tratamiento en este lapso. En este mismo estudio el abandono por efectos adversos fue alrededor de 15%, lo que representa una tasa relevante pero no mayor a la esperada con monoterapia [NE: 2, GR: B]25.

En un metaanálisis se observó una mayor tasa de suspensión del tratamiento incluyendo toxicidad a fármacos en pacientes con AR recibiendo terapia combinada con FARME sintéticos que aquellos con un FARME como monoterapia. La terapia combinada que más se usó fue MTX+SSZ/antimaláricos26.

La recomendación general es usar el menor número de FARME posibles para obtener una mejoría significativa de la enfermedad y, una vez obtenida esta, puede intentarse el espaciamiento de la dosis de uno de los FARME hasta retirarlo.

Se utiliza en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves como neumonitis intersticial o vasculitis reumatoide. No se recomienda para tratar la actividad articular o la sinovitis debido a su alto perfil de toxicidad [NE: 1, GR: A]27.

Están indicados en pacientes que tuvieron falla o intolerancia a FARME incluyendo un biológico [NE: 1, GR: A]6. El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si existe una respuesta a los 6meses [NE: 2, GR: B]18.

La evidencia de esta recomendación es pobre. En relación con el tiempo de lavado, el clínico debería individualizar la decisión en casos de falta de respuesta de un anti-TNF antes de iniciar otro biológico con diferente mecanismo de acción.

El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si existe una respuesta adecuada a los 6meses [NE: 2, GR: B]18. En pacientes en quienes ha fallado a un anti-TNF debido a falta de eficacia a los 6meses o por toxicidad, se puede cambiar a otro anti-TNF [NE: 1, II]6, cambiar a otro biológico con diferente mecanismo de acción como RTX, abatacept y TCZ [NE: 1]6, o se puede añadir MTX u otro FARME en caso de que se haya administrado el anti-TNF como monoterapia inicial [NE: 1]6.

La posibilidad de buena respuesta a un segundo anti-TNF es mejor cuando el primer anti-TNF se suspendió por efectos secundarios y no por ineficacia [NE: 2+, GR: C]18.

Escalar dosis del anti-TNF no está recomendado [NE: 1, GR: A]18.

El tratamiento con RTX está recomendado como opción en casos de respuesta inadecuada, intolerancia o falla a FARME, incluyendo al menos un anti-TNF [NE: 2, GR: B]28. Sin embargo, RTX puede no ser tan eficiente en todos los pacientes con AR. Al menos un ensayo sugiere que son los pacientes seropositivos para factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP los que responden mejor, mientras que los seronegativos no responden de forma tan evidente. La seropositividad deberá evaluarse en pacientes en quienes se esté considerando este cambio.

Adalimumab, etanercept, infliximab y abatacept en combinación con MTX son tratamientos recomendados en casos de inadecuada respuesta, intolerancia o falla a FARME, incluyendo al menos un biológico, y en quienes no pueden recibir RTX o este se tiene que retirar por efectos adversos [NE: 2, GR: B]29.

Los anti-TNF adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol y el golimumab, en combinación con MTX, son recomendados como opción terapéutica en pacientes con actividad grave con DAS28 mayor de 5.1 y que han presentado falla a FARME convencionales, incluyendo el MTX [NE: 2, GR: B]30.

Existe un incremento de 2 veces el riesgo de desarrollar infecciones con el uso de anti-TNF. Los sitios más frecuentes de infecciones son las vías respiratorias, los huesos y las articulaciones, las vías urinarias y la piel [NE: 1, GR: A]31.

Los eventos adversos son más frecuentes en el grupo de tratamiento con biológicos, en especial en la reactivación de TB latente (OR: 4,68; IC95%: 1,18 a 18,6) en comparación con el grupo control. Certolizumab se ha asociado a un mayor riesgo de infecciones graves (OR: 2,04; IC95%: 1,43 a 2,91) comparado con otros anti-TNF. Abatacept, adalimumab, etanercept y golimumab demostraron tener menos eventos adversos que infliximab [NE: 1++, GR: A]32.

Con respecto a la TB (se considera un PPD o prueba de tuberculina positiva con induración de 5mm o más), datos disponibles mencionan un mayor riesgo de reactivación de la TB con infliximab que con etanercept [NE: 3]7.

La reactivación del virus de herpes zoster es común en pacientes durante el tratamiento con anti-TNF. Se han documentado pocos casos de varicela zoster [NE: 2, GR: B]7.

En pacientes con virus de la hepatitisB, el tratamiento con anti-TNF se debe considerar en pacientes seleccionados y siempre con tratamiento antiviral y consultando dicha situación con el hepatólogo. El tratamiento debe ser iniciado 2 semanas antes del biológico y continuado durante 6 a 12meses7.

El tratamiento profiláctico antituberculoso debe ser iniciado por lo menos 3semanas antes del inicio de anti-TNF [NE: 2, GR: B]6. El tratamiento consiste en rifampicina 10mg/kg/día más isoniazida 3 a 5mg/kg/día durante 3meses, una vez al día, o esquema alternativo de isoniazida 3 a 5mg/kg/día durante 9meses en pacientes con intolerancia a la rifampicina, cirrosis hepática y en pacientes ancianos [NE: 1, GR: A]6.

En pacientes con TB activa se debe otorgar el tratamiento completo de 6 a 18meses con rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida, y no iniciar el anti-TNF hasta completar el esquema [NE: 2, GR: B]6. En estos pacientes, solo si el beneficio es mayor que el riesgo se puede reiniciar el anti-TNF a los 2meses de presentar datos clínicos, radiográficos y serológicos de resolución de la enfermedad [NE: 2, GR: B]6.

La infección por VIH es una contraindicación relativa para el uso de todos los productos biológicos. Sin embargo, dados los nuevos tratamientos antirretrovirales, se debe considerar su uso en pacientes con enfermedad discapacitante y sin posibilidad de recibir otros tratamientos33.

La información con respecto al riesgo de cáncer en pacientes con AR tratados con inhibidores del TNF es muy variable y se encuentra sesgada por factores que incluyen a la misma enfermedad de base que aumenta el riesgo de algunas variedades de cáncer (principalmente linfomas, asociados más con enfermedad grave y con elevada actividad inflamatoria), al alto grado de actividad de la enfermedad, a la dosis del tratamiento usada, al resto de tratamientos utilizados para el control de la enfermedad (que también pueden aumentar el riesgo de cáncer) y a otros factores propios de cada individuo (predisposición genética). En el Registro Español de Acontecimientos Adversos de Terapias Biológicas en Enfermedades Reumáticas (BIOBADASER) no se encuentra una asociación entre el uso de anti-TNF y la aparición de linfoma.

En una serie de 26 casos (18 con etanercept, 8 con infliximab) se observó mayor prevalencia de linfomas noHodgkin. El intervalo entre el inicio del tratamiento y el diagnóstico del linfoma fue muy corto (media de 8semanas) y en 2 pacientes (uno con cada fármaco) se observó una regresión del linfoma tras la suspensión del mismo. Dos pacientes tratados previamente por linfomas y que estaban en remisión, al iniciar el anti-TNF desarrollaron rápidamente una recurrencia34.

La asociación entre anti-TNF y tumores sólidos es menor, aunque parece existir un riesgo aumentado en relación con tumores cutáneos basocelulares (pero no melanoma)35. Recientemente se han comunicado 6casos de linfoma T hepatoesplénico de curso muy agresivo en pacientes jóvenes con enfermedad de Crohn tratados con infliximab junto con ASA o 6- mercaptopurina (comunicación de Centocor).

Se requieren datos de seguimiento a más largo plazo y con un mayor número de pacientes para aclarar la existencia o no de una asociación de los inhibidores del TNF con el desarrollo de tumores. Mientras tanto, se debe tener mucha precaución al indicar la utilización de estos fármacos cuando existe historia de tumores previos.

Certolizumab reduce los síntomas de la enfermedad, retrasa la progresión radiográfica, mejora la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes con AR moderada a grave, y puede utilizarse en monoterapia o combinado con MTX en pacientes sin tratamiento previo con FARME, y refractarios a MTX y anti-TNF [NE: 2+, GR: D]36.

Golimumab reduce los síntomas de la enfermedad, retrasa la progresión radiográfica en pacientes con AR de moderada a grave, y puede utilizarse como monoterapia o combinado con MTX en pacientes sin tratamiento previo con FARME y refractarios a MTX y anti-TNF [NE: 2+, GR: D]37.

Barreras de implementación. Los anti-TNF etanercept, infliximab, adalimumab y certolizumab son medicamentos muy caros y no están disponibles en todas las instituciones de salud, solo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y en los hospitales de Petróleos Mexicanos (PEMEX). A la fecha de elaboración de este documento el golimumab no se encuentra disponible en México.

Se recomiendan para los pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento con FARME o con un anti-TNF [NE: 1, GR: A]6. Se recomiendan también en los pacientes que no han respondido al tratamiento con 2 agentes anti-TNF [NE: 2, GR: C].

En el caso del rituximab, la respuesta clínica es mejor en los pacientes que tienen Factor Reumatoide (FR) y/o anticuerpos anti-CCP positivos [NE: 1, GR: A]6.

En general no se recomienda su uso como tratamiento de primera línea. Sin embargo, el abatacept sí se podría usar de primera línea, en combinación con MTX, de acuerdo con los resultados del estudio AGREE38 y del análisis post hoc de los datos de dicho estudio39. A pesar de ello, nuestro grupo no recomienda el uso de estos 3 medicamentos como de primera línea sin haber intentado MTX primero.

Con respecto a su uso como primer agente biológico, ya se mencionó que los 3 agentes se recomiendan en los pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento con FARME6. El rituximab se puede usar antes de un agente anti-TNF, sobre todo en pacientes que tienen una contraindicación relativa o absoluta para recibir dicho tipo de agente, de acuerdo con las guías de la Sociedad Británica de Reumatología40, o en algunas situaciones especiales como el antecedente de un linfoma de célulasB, o la presencia de TB latente, esclerosis múltiple, vasculitis concomitante o síndromes de superposición, como lo recomiendan las guías de la Asociación Canadiense de Reumatología [NE: 1, GR: A]6.

Barreras de implementación. El rituximab, el tocilizumab y el abatacept son medicamentos muy caros y no están disponibles en todas las instituciones de salud. En algunos casos se requieren procedimientos administrativos especiales para obtenerlos.

No se ha reportado aumento en el riesgo de TB en pacientes tratados con rituximab por linfomas. El riesgo por el uso de tocilizumab y abatacept se desconoce [NE: 4, GR: B]7.

El tofacitinib ha demostrado beneficio clínico y radiográfico en pacientes con AR activa y que han fallado cuando menos a un FARME [NE: 2+, GR: C]41.

Los estudios muestran mayores respuestas de ACR20, 50, 70, mayor frecuencia de remisión por DAS28, así como mejor funcionalidad en pacientes que reciben tofacitinib que en los que reciben placebo [NE: 2+, GR: C]42.

Se debe de tener una estrecha vigilancia ante el descenso en los niveles neutrófilos, de la cuenta de linfocitos, del nivel de hemoglobina, así como del aumento de lípidos. Recientemente, los estudios de seguimiento a largo plazo con tofacitinib han alertado sobre la presencia de complicaciones graves (como infecciones oportunistas) y de difícil manejo como son ciertos tumores, hepatotoxicidad, perforación gastrointestinal e infecciones. Por lo anterior, la Agencia Europea Regulatoria de Medicamentos (EMA) ha denegado la aprobación para la comercialización de tofacitinib en Europa y la Food and Drug Administration (FDA) ha emitido una alerta internacional, si bien recomienda que los pacientes actualmente involucrados en los estudios a largo plazo pueden seguir recibiendo el medicamento43,44.

Barreras de implementación. Debe mencionarse que los datos de seguimiento a largo plazo son limitados, se prevé un costo alto (similar al de los anti-TNF), y como con otros FARME, hay mayor riesgo de infecciones graves, entre ellas TB, micosis e infecciones generadas por gérmenes oportunistas; por lo que se debe tener una estrecha vigilancia en los pacientes que reciben este fármaco43.

Metotrexato. Durante el embarazo está formalmente contraindicado el uso de MTX. Debe suspenderse de preferencia 4meses antes de la gestación, y en caso de falta de planeación debe suspenderse de inmediato [NE: 4, GR: D]45.

Leflunomida. La mujer en tratamiento con LEF debe esperar 2años después de suspenderla para programar un embarazo. En mujeres que deseen embarazarse antes de los 2años, se recomienda realizar lavado con colestiramina 8g c/8h, o carbón activado 50g cada 6h durante 11días (en ambos casos), logrando con esto la eliminación del fármaco en 3meses. Después del lavado, es deseable cuantificar niveles plasmáticos del metabolito activo, que deberán ser menores a 0,02mg/l. Se verificará este nivel 14días después de la primera determinación [NE: 1, GR: A]45.

Una serie de casos (n=45) mostró 2 productos con malformaciones congénitas cuando la exposición fue en el primer trimestre (n=16) y ninguna malformación en las pacientes que suspendieron el tratamiento antes de la concepción (n=29). [NE: 4, GR: D]46.

Anti-TNF. La terapia con anti-TNF está contraindicada en el embarazo. El intervalo libre de anti-TNF para buscar concepción con infliximab es de 6meses; con adalimumab, de 5meses; con etanercept, sin recomendación [NE: 3, GR: C]10. En caso de ocurrir embarazo en mujeres con AR bajo tratamiento biológico, este tratamiento debe suspenderse inmediatamente [NE: 4, GR: C]45.

Algunas recomendaciones publicadas sugieren que el intervalo de seguridad entre la última dosis del anti-TNF y la concepción es de 5 vidas medias del medicamento.

No todas las pacientes con AR mejoran durante el embarazo. Tanto CLQ como HCQ47, azatioprina45 y SSZ47 son intervenciones farmacológicas seguras en pacientes con AR con actividad de la enfermedad durante el embarazo.

Se recomienda utilizar azatioprina con precaución durante el embarazo en caso de ser necesario suprimir la actividad de la AR [NE: 4, GR: D]45.

La HCQ y la CLQ son tratamientos farmacológicos seguros durante el periodo de lactancia en pacientes con AR [NE: 4, GR: D]45. La SSZ puede utilizarse en la lactancia con precaución. No se recomienda su uso si el lactante tiene afectada la función renal [NE: 4, GR: D]48.

Las Guías Británicas mencionan suspender el infliximab 6meses antes de iniciar la lactancia, y es la misma indicación para adalimumab y etanercept [NE: 2, GR: B]10.

En mujeres no hay reportes. Sin embargo, en hombres la SSZ genera oligospermia reversible.

Dentro de la evaluación inicial del paciente con enfermedad reumática inflamatoria se sugiere evaluar el estatus de vacunación. Idealmente, la vacunación se debe administrar durante la fase estable de la enfermedad [NE: 4, GR: D]49. Deben revisarse las recomendaciones de vacunación por grupo etario y género. Barrera de implementación: ninguna.

La inmunización con microorganismos vivos atenuados se debe evitar siempre que sea posible en pacientes inmunodeprimidos con enfermedad reumática inflamatoria autoinmunitaria [NE: 4, GR: D]49. Barrera de implementación: ninguna

Cuando se requiere administrar inmunización con microorganismos vivos atenuados (sarampión, parotiditis, rubéola, fiebre tifoidea, poliomielitis [oral]), se sugiere administrar 2semanas antes e idealmente 4semanas previas al inicio de tratamiento con FARME o biológico [NE: 4, GR: D]7. Barrera de implementación: ninguna.

Se recomienda la vacunación contra la influenza y el neumococo en los pacientes con AR antes o durante el tratamiento con FARME o biológico. La vacuna contra neumococo debe reaplicarse cada 5años [NE: 2, GR: B]7,45,49. Barrera de implementación: ninguna.

En los pacientes que no han recibido inmunización contra neumococo y previo al inicio RTX, se debe administrar la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente, con 4 a 6semanas de anticipación [NE: 2, GR: B]40. Barrera de implementación: ninguna.

Se recomienda administrar la vacuna contra influenza antes del inicio de RTX y de forma anual, preferentemente antes del retratamiento [NE: 2, GR: B]40. Barrera de implementación: ninguna.

Los pacientes con enfermedad reumática inflamatoria autoinmunitaria deben recibir la vacuna con toxoide tetánico, de conformidad con las recomendaciones establecidas para la población general [NE: 4, GR: D]4,40. Barrera de implementación: ninguna.

Se sugiere administrar la vacuna contra herpes zoster en los pacientes que reciben MTX en dosis ≤25mg/semana y/o glucocorticoides en dosis <20mg/día [NE: 4, GR: D]7. Barrera de implementación: no disponible la vacuna en México.

El tiempo ideal para su aplicación sería entre 2 y 4 semanas previas al inicio del tratamiento biológico.

Se debe considerar aplicar la vacuna contra el herpes zoster en pacientes con AR mayores de 60años [NE: 4, GR: D]7. Barrera de implementación: depende de la disponibilidad de la misma en México.

También se debe aplicar la vacuna contra la hepatitisB.

Previo al inicio del tratamiento con agentes biológicos, se recomienda investigar antecedentes de infección por virus de la hepatitis y VIH en los pacientes con factores de riesgo [NE: 4, GR: D]40,50,51.

En hepatitis viral C (activa o inactiva), los anti-TNF parecen ser seguros. Sin embargo, se deben usar con precaución si es que existe replicación viral.

Deberá evitarse el uso de biofármacos en pacientes con infecciones virales. En los pacientes bajo tratamiento deberá vigilarse cuidadosamente el desarrollo de procesos infecciosos virales. En caso de presentarse, se deberá suspender el biológico y el paciente recibirá el tratamiento específico de acuerdo al tipo y localización de la infección [NE: 1, GR: A]51.

Ante la sospecha de infección por varicela en el paciente que recibe agentes biológicos, se debe suspender el tratamiento e indicar tratamiento antiviral específico de forma inmediata [NE: 2, GR: B]45.

El perfil de seguridad de inhibidores del TNF es similar. En el Registro Mexicano Biobadamex 1.0 se identificó un incremento en el riesgo para infecciones (RR: 2,05; IC95%: 1,5 a 2,7; p< 0,001) en los sujetos en terapia biológica vs. los que recibían FARME tradicionales. En pacientes con infecciones debe evitarse el uso de anti-TNF [NE: 2, GR: C]7,31,52,53.

Sí es recomendable, ya que el tratamiento con FARME tradicionales y biológicos es inmunosupresor, por lo que hay un riesgo mayor de complicaciones infecciosas alrededor de un proceso quirúrgico. Las guías revisadas resumen la evidencia acerca de la seguridad de mantener el tratamiento con MTX en cirugías electivas, así como la suspensión una semana antes de la cirugía.

En cuanto a la suspensión de la terapia biológica, esta dependerá de la circunstancia individual de cada paciente, así como la naturaleza de la cirugía y la vida media de los fármacos. La evidencia que sustentan las guías canadienses menciona que 1 a 2meses antes de la cirugía se debe suspender el anti-TNF. En cuanto a RTX, el tiempo se define más por la cuenta de célulasB y en situaciones donde la enfermedad esté bien controlada.

La restauración del fármaco biológico depende del escenario clínico (actividad de la AR y evolución postoperatoria libre de infección) [NE: 4, GR: B]45,51.

Para todos los biológicos debe realizarse anamnesis, Combe, intradermorreacción y radiografía del tórax. Otra prueba empleada para TB latente, denominada IGRA (INFγ release assays), que evalúa la producción de IFN in vitro ante a la presencia de antígenos específicos de Mycobacterium tuberculosis por medio de Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA) y Enzyme-Linked Immunosorbent Spot (ELISPOT), ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad frente a la tuberculina, en especial en pacientes que han recibido de manera previa la vacuna del bacilo Calmette-Guérin (BCG)54.

Barrera de implementación: ninguna para el tamizaje tradicional, pero el IGRA no se encuentra fácilmente disponible en México.

Todos los que presenten PPD igual o mayor de 5mm, independientemente de que hayan sido vacunados o no con BCG o que sea Combe positivo con radiografía del tórax con datos sugerentes de TB.

No está definido con claridad. Se recomienda de uno a 2meses antes de iniciar con agentes biológicos, o bien se pueden iniciar al mismo tiempo, si el caso lo ameritara [NE: 4, GR: D]50.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.