Ante la expresión clínica poliarticular, crónica, progresiva, incapacitante, invalidante y que disminuye la supervivencia, alcanzar la remisión o por lo menos una actividad mínima en los pacientes con artritis reumatoide (AR) resulta imperativo.

Para tal efecto, diversas guías han sido publicadas para alcanzar dichas medidas de desenlace. Sin embargo, algunas de las recomendaciones pueden dar lugar a cierto grado de disentimiento o para reflexión y otros puntos de interés requieren de su inclusión.

Las evaluaciones periódicas dan lugar a aclaraciones como «…la monitorización debe ser frecuente en enfermedad activa (1-3 meses) y si no existe mejoría en los primeros 3 meses después del inicio de tratamiento o el objetivo no se ha logrado a los 6 meses…»1. Resulta razonable que los ajustes al tratamiento puedan realizarse posterior al mes de tratamiento para aquellos pacientes con factores de mal pronóstico2,3, con puntaje alto de actividad de la AR y con triple terapia, y ante la persistencia o incremento de actividad (número de articulaciones dolorosas e inflamadas, reactantes de fase aguda elevados, serología positiva, cambios radiológicos tempranos, manifestaciones extraarticulares), de tal manera que el reumatólogo debiera de realizar modificaciones terapéuticas sin espera de tales límites amplios para modificar tratamiento, lo cual se aplicaría también en caso de que hubiere alguna expresión de toxicidad. Diversos estudios han destacado las ventajas de alcanzar la remisión temprana, aun hasta para mayor supervivencia4. A pesar de lo anterior, la mayoría de los estudios controlados tienen evaluaciones para toma de decisiones a los 3 meses o más de iniciar tratamiento, incluso con terapia biológica y con moléculas pequeñas, medicamentos en los que la respuesta se observa en días o semanas.

El metotrexato es la piedra angular en el tratamiento inicial, es accesible, con adecuada eficacia y tolerabilidad. Las guías del ACR que potencialmente serán publicadas en los primeros meses del 2015, son emanadas del análisis de 102 estudios clínicos seleccionados de 11.705 publicaciones (Singh J, MacAlindon T, Saag K, Bridges SL, Akl E, Bannuru R, et al. 2015 Recommendations for the treatment of rheumatoid arthritis, presentación oral en ACR 2014, Boston). La leflunomida y la sulfasalazina son mencionadas como alternativas competitivas en eficacia y seguridad frente al metotrexato, aunque se consideró también que la hidroxicloroquina pudiera emplearse como monoterapia, lo que para muchos pudiera ser inaceptable, a pesar de que disminuye la progresión de la enfermedad como terapia combinada, y mejora el perfil metabólico5,6. También, en las futuras guías se sugiere que todos los pacientes con AR deben de evaluarse por un reumatólogo y que dadas, por un lado, la eficacia y rapidez de acción de los glucocorticoides, estos deben ser empleados, pero, por otro, sus eventos adversos y daño acumulado, debemos limitarlos a la menor dosis y tiempo posibles.

Las recomendaciones de la EULAR sugieren reducir pero no suspender la terapia con fármacos modificadores de la enfermedad convencionales sintéticos (FARMECS) al alcanzar remisión. O’Mahony et al.7, en una revisión sistemática y metaanálisis conformado por 6 estudios clínicos controlados a 24 meses, informaron que el riesgo relativo de recaída o deterioro de la AR fue de 0,31 (intervalo de confianza al 95%: 0,16-0,57; p<0,001) al suspenderlos; aquellos que permanecieron en tratamiento tuvieron menor probabilidad de recaer. Wolde et al.8 evaluaron a 285 pacientes con AR establecida bajo tratamiento con FARMECS con mediana de 5 años (2-33), en remisión en el último año, que se aleatorizaron a continuar con FARMECS (142) o placebo (143), con incidencia de recaída del 22 y 38% respectivamente (p=0,002); los factores asociados a recaída fueron dosis alta de mantenimiento (RR:3) y factor reumatoide positivo (RR:2,9). Al evaluar van der Woude et al.9 2 cohortes, en la de Leiden, 68 de 454 pacientes (15%) y en la ERAS, 84 de 895 (9,4%) alcanzaron criterios de remisión sin FARMECS, con mediana para remisión de 43 meses; en el análisis univariado, en ambas cohortes hubo 6 factores asociados a remisión: menor tiempo de evolución, no-tabaquismo, pobre progresión radiográfica en la basal, seronegatividad (factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados), y ausencia de alelos del epítopo compartido; en el análisis multivariado en la cohorte de Leiden, 2 factores se asociaron con remisión: proteína C reactiva y anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados en la evaluación basal; en la ERAS, el factor reumatoide fue factor independiente asociado a la remisión libre de FARMECS.

Singh et al. mencionaron que debido a los procesos infecciosos presentes por lo menos en el doble de la población expuesta a biológicos, ante historia previa de infecciones oportunistas o graves: debiera de tenerse presente no escalar a algunos de los inhibidores del TNF (iTNF)y tener presente al abatacept en caso de requerir biológico, con base en su seguridad; y que los pacientes debieran recibir vacunas derivadas de microorganismos vivos atenuados antes de recibir los biológicos. Sin embargo, resulta de interés que los pacientes con AR tienen aumento en el riesgo de infecciones por virus de varicela y que el riesgo de zoster es aún mayor bajo tratamiento con glucocorticoides (>10mg de prednisona/d), con FARMECS o biológico, y mayor con el empleo de moléculas pequeñas. No obstante, en estudios de vacunación contra zoster, ningún paciente de cientos bajo tratamiento con biológicos tuvo varicela zoster diseminada y más aún, con la vacuna, y a pesar del biológico, disminuyó sustancialmente la presentación de esta infección10,11.

Hemos aprendido que en general no hay aumento en el riesgo de cáncer asociado a tratamiento actual en pacientes con AR y que, ante historia de CA cutáneo no melanoma, podemos emplear FARMECS. En caso de melanoma, iTNF antes que tofacitinib; podemos seleccionar abatacept, tocilizumab o rituximab en historia de linfoma. Ante la seropositividad para virus B de hepatitis, es preferible, además de tratamiento adecuado para lograr remisión en carga viral, los FARMECS y, en caso de requerir biológico, emplear iTNF; para virus C de hepatitis; además podemos seleccionar otros biológicos y tofacitinib. En pacientes con insuficiencia cardíaca, preferiblemente emplear FARMECS, otros biológicos y tofacitinib antes que iTNF, aunque el empleo de etanercept es aceptable12.

Es deseable considerar las principales comorbilidades o manifestaciones extraarticulares de la AR, tales como las cardiovasculares y la osteoporosis. Para ambas, la vitamina D resulta ser una opción incontrovertible, tanto por sus efectos metabólicos como por el pleiotropismo potencial para autoinmunidad y salud cardiovascular13, hecho que pudiera extenderse a los bifosfonatos, los cuales disminuyen un 28% la tasa de infarto del miocardio, y potencialmente a denosumab14–17.

Consabido es el incremento del riesgo cardiovascular en padecimientos autoinmunes inflamatorios, en particular en AR18–21. Por lo anterior, los pacientes con AR deben de considerarse para prevenir y tratar enfermedad cardio- y cerebrovascular, particularmente en aquellos con uno o más factores de riesgo cardiovascular y en aquellos con AR establecida durante más de 10 años, con seropositividad y con manifestaciones extraarticulares, lo que debe incluir además de tratar de alcanzar remisión de la AR, dejar de fumar, reducir o eliminar antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, normalizar la presión arterial, realizar ejercicio y emplear estatinas22–24.

El ejercicio resulta en bondades innegables adicionales a las ventajas de protección cardiovascular, las cuales incluyen mejoría en calidad de vida, dolor, rigidez y fatiga en pacientes con AR, además de la disminución de citocinas proinflamatorias y por ende menor proceso inflamatorio local y sistémico24,25.

Así, los reumatólogos, además de tratar de alcanzar la remisión de la AR cuanto antes, debemos tener presente las comorbilidades o expresiones extraarticulares de la enfermedad y escalar hacia el tratamiento óptimo, completo y sin restricción, para alcanzar la mejor calidad de vida e incrementar la supervivencia, hecho que, a pesar de los esfuerzos, no hemos logrado26.