En la actualidad, desde una óptica de gestión clínica1, el área ambulatoria ya no se contempla como un mero elemento de apoyo a la hospitalización, sino como un dispositivo autónomo que permite ordenar los flujos de pacientes y garantizar la continuidad asistencial con la atención primaria.

La asistencia reumatológica se desarrolla mayoritariamente en el área ambulatoria (consultas externas y hospital de día). Sin duda, en un momento en que la organización promueve fórmulas alternativas a la hospitalización2-5, la decidida apuesta de la reumatología por la actividad ambulatoria aporta valor añadido a la especialidad.

No obstante, el entorno sanitario, en gran medida, mide aún la importancia relativa de una disciplina clínica en función de la labor que realizan sus profesionales en las plantas de hospitalización. Ello se debe, en buena parte, a que los indicadores de actividad y los estándares de calidad asistencial están focalizados en el proceso de ingreso hospitalario y apenas contemplan el trabajo que se desarrolla en el área ambulatoria. Disponer de indicadores y de estándares que garanticen la calidad de la asistencia que se presta en esta área y que pongan de manifiesto el verdadero alcance de las prestaciones que allí se realizan, resulta imprescindible para poner en valor la importancia de especialidades que como la reumatología no se articulan alrededor del ingreso del paciente.

En España, se dispone de dos documentos realizados por la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid (SORCOM) en el año 20026 y por la Sociedad Española de Reumatología (SER) en el 20077 en los que se exponen estándares de calidad asistencial para la asistencia reumatológica. Son documentos muy útiles a la hora de organizar y gestionar los servicios reumatología, si bien son de índole general, no específicos del área ambulatoria. Además, en ellos no se evalúan en profundidad algunas de las dinámicas asistenciales que han adquirido un especial auge en los últimos años.

En el ámbito de la atención ambulatoria, en los últimos años se ha publicado diversos artículos en relación con la actividad que se realiza en los hospitales de día reumatológicos. Así, se ha evaluado su funcionamiento en diversos servicios del país8, se ha analizado la situación en la Comunidad Valenciana, aportándose propuestas de mejora9 y, recientemente, el Grupo de Trabajo de Hospitales de Día de la SER ha definido unos estándares de calidad asistencial para esta área10. En cambio, no se dispone de ningún documento en el que se haga referencia concreta a la actividad que se realiza en las consultas externas.

El objetivo del proyecto que se presenta, el proyecto EXTRELLA, ha sido establecer, mediante consenso, estándares de calidad asistencial para las consultas externas de reumatología. El proyecto EXTRELLA se integra en las actuaciones del Plan ICARO de mejora de la calidad asistencial en Reumatología, un proyecto de la SER (http://www.ser.es/investigacion/Proyectos/Icaro/icaro.php) que propicia el desarrollo de estándares de calidad para su implementación en la práctica clínica.

El trabajo, iniciado en enero del 2013, se llevó a cabo con la participación de: a) un comité científico compuesto por 13 reumatólogos (un investigador principal y 12 investigadores colaboradores); b) 5 grupos nominales, que incluían en conjunto a 57 profesionales de la reumatología (45 reumatólogos y 12 enfermeras especializadas en reumatología), y c) un grupo de discusión de pacientes. Se contó con el apoyo metodológico y logístico de la Unidad de Investigación de la SER (UI-SER).

En la figura 1 se expone la dinámica de actuación que llevó a la generación del documento definitivo.

Figura 1.

Dinámica de generación del documento definitivo.

(0.16MB).

Se dio comienzo al proyecto con la constitución de un grupo de discusión de pacientes, con el objetivo de recabar su opinión acerca de la atención que reciben en las consultas externas de reumatología y para identificar criterios de calidad asistencial susceptibles de ser tenidos en cuenta en el trabajo posterior con los profesionales. Se formó con 5 mujeres y 4 varones, de edades comprendidas entre 40 y 72 años, afectados de diversas enfermedades reumáticas, que recibían atención, desde al menos 2 años antes, en distintos hospitales de la Comunidad de Madrid. Se convocó al grupo a una reunión, que contó con la moderación de una metodóloga de la UI-SER. Los contenidos a debatir se estructuraron, mediante un guion previo, en 4 grupos principales: a) autopercepción de salud y enfermedad; b) acceso al especialista, visita y seguimiento; c) satisfacción percibida con la atención recibida, y d) sugerencias para la mejora en la atención.

Posteriormente, el investigador principal generó un primer borrador del documento integrando las aportaciones del grupo de discusión de pacientes y la información aportada por una búsqueda sistemática de la literatura realizada por la UI-SER. Los restantes miembros del comité científico revisaron este primer borrador y con sus opiniones y aportaciones se generó un segundo borrador, que fue el que se discutió en los grupos nominales.

Se establecieron 2 tipos de grupo nominales: a) de especialistas en reumatología (4 grupos), y b) de enfermeras especializadas en reumatología (un grupo). Los reumatólogos se seleccionaron atendiendo a criterios de paridad de género (23 varones y 22 mujeres), distribución geográfica equitativa y proporcional a la población de cada comunidad autónoma (8 de Andalucía, 7 de Cataluña, 6 de la Comunidad de Madrid, 5 de la Comunidad Valenciana, 3 de Galicia, 2 de Canarias, Castilla-La Mancha, Castilla-León y País Vasco y 1 de Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Extremadura, La Rioja, Murcia y Navarra), tipo de hospital (15 hospitales de nivel 1 o básicos, 15 hospitales de nivel 2 o de referencia y 15 hospitales de nivel 3 o de alta tecnología) y puesto desempeñado (31 médicos adjuntos, 9 jefes de sección y 5 jefes de servicio). Las enfermeras trabajaban en hospitales de Andalucía (n = 2), Aragón (n = 1), Canarias (n = 1), Cataluña (n = 2), Comunidad Valenciana (n = 2), Comunidad de Madrid (n = 2), Galicia (n = 1) y País Vasco (n = 1); de ellas, 2 desempeñaban sus funciones en hospitales de nivel 1, 3 en hospitales de nivel 2 y 7 en hospitales de nivel 3.

La discusión del segundo borrador se realizó en el marco de 5 reuniones presenciales, una por cada grupo nominal, en las que el investigador principal exponía cada uno de los ítems del cuestionario y fomentaba su debate.

Una vez realizadas las sesiones presenciales, y tras un periodo de reflexión de aproximadamente 3 semanas, cada uno de los participantes valoró el interés de cada ítem del segundo borrador en una escala de 0 a 10 (0: nulo interés; 10: máximo interés) y adicionalmente cumplimentó aquellos ítems que precisaban de una expresión numérica. Existía la posibilidad de no puntuar aquellos ítems en que se considerase que no se disponía de opinión fundamentada acerca de su contenido.

A continuación, se analizaron las puntuaciones otorgadas a cada ítem. Los ítems que consiguieron una valoración igual o superior a 7 en al menos el 70% de los participantes se mantuvieron en el documento y el resto se eliminó. Se generó así un tercer borrador en el que se incluyeron ítems nuevos, fruto de las aportaciones en los grupos nominales, y en el que, además, se modificó ligeramente la redacción de algunos de ellos.

Este tercer borrador se sometió a una primera ronda Delphi en la que participaron los 58 especialistas en reumatología (45 de los grupos nominales y 13 del comité científico) y las 12 enfermeras adscritas al proyecto. Cada participante valoró el interés de cada ítem en una escala de 0 a 10. Se calcularon la media, la desviación estándar, el coeficiente de variación (CV), la mediana, los percentiles 25 y 75 y el rango intercuartílico. Tras evaluarse los resultados en la UI-SER, los ítems que alcanzaron una valoración igual o superior a 7 en al menos el 70% de los participantes, con un rango intercuartílico inferior a 4, pasaron ya a formar parte del documento definitivo.

Aquellos ítems que no alcanzaron una valoración igual o superior a 7 en al menos el 70% de los participantes y aquellos que presentaron un rango intercuartílico superior a 4 puntos se incluyeron en una segunda ronda Delphi. Tras ella, se añadieron al documento definitivo los ítems que alcanzaron una valoración igual o superior a 7 en al menos el 70% de los participantes.

El CV se categorizó según los siguientes puntos de corte: a) CV menor o igual a 25%=variabilidad muy baja; b) CV mayor del 25% y menor o igual al 50%=variabilidad baja; c) CV mayor del 50% y menor o igual al 75%=variabilidad media; d) CV mayor del 75% y menor o igual al 100%=variabilidad alta, y e) CV mayor del 100%= variabilidad muy alta.

El documento consensuado consta de 148 estándares distribuidos en 9 áreas temáticas:a) estructura (n = 22), b) actividad clínica y relación con los pacientes (n = 34), c) planificación (n = 7), d) niveles de prioridad (n = 5), e) relación con atención primaria, con el servicio de urgencias y con otros servicios del hospital (n = 20), f) proceso (n = 26), g) enfermería (n = 13), h) docencia e investigación (n = 13) e i) cómputo de actividad (n = 8).

En 108 ítems (73%) se alcanzó una puntuación igual o superior a 7 en el 90% o más de los participantes; en 34 (23%) el porcentaje se situó entre el 80 y el 89%, y en 6 (4%) entre el 70 y el 79%. En 125 estándares (84%) el CV fue inferior o igual al 25%.

En las tablas 1-9 se exponen los estándares consensuados en cada una las áreas temáticas, indicándose el porcentaje de participantes que otorgaron una puntuación igual o superior a 7, así como la media, la desviación estándar, la mediana y el CV de las puntuaciones. En la edición realizada en el formato papel se exponen las tablas 1–3; en la edición en formato on line se incluyen las 9 tablas (ver material ario).

El contenido de cada área temática se resume a continuación.

El marco normativo general de la actividad clínica en consultas externas está descrito en la Guía de Gestión de Consultas Externas en Atención Especializada, publicada por la Subdirección General de Atención Especializada del Ministerio de Sanidad1. Es una guía operativa en términos de procedimiento, pero con escasas referencias a la calidad asistencial.

Con el presente proyecto se ha generado el que, en nuestro conocimiento, es el primer documento de estándares de calidad asistencial específicamente diseñado para ser aplicado en las consultas externas de reumatología. Sus principales fortalezas radican en la utilización de una metodología de consenso, en el elevado número de participantes y en la inclusión de la perspectiva del paciente. Además, en él se hace referencia a toda la actividad que se lleva a cabo en el área de consultas externas, circunstancia que lo diferencia de otros documentos previamente publicados, en los que se aportan estándares de calidad asistencial para determinados tipos de consultas, como la de enfermería reumatológica11 y la de artritis de inicio12.

En la revisión de la literatura efectuada no se han identificado experiencias similares a la que se presenta. De hecho, la mayoría de los estándares de calidad asistencial publicados se dirigen a orientar la actuación frente a enfermedades concretas13-15 o a regular el funcionamiento de unidades funcionales específicas16-18.

La referencia inmediata del proyecto EXTRELLA es el documento de estándares de calidad asistencial realizado por Alonso et al. y auspiciado por la SER7, en el que se definieron unos criterios de calidad asistencial y de tiempos mínimos en reumatología, tanto en atención a los pacientes como en formación e investigación. El número de participantes ha sido muy similar y la búsqueda de consenso también se ha realizado con un Delphi a 2 rondas. Las diferencias entre ambos proyectos radican en que en este: a) los participantes que no formaban parte del comité científico han podido expresar, en el seno de los grupos nominales, su opinión acerca del contenido del cuestionario y formular propuestas de cambio; b) se ha recogido la visión de los pacientes mediante un grupo de discusión, y 3) se ha recabado la opinión de enfermeras especializadas en reumatología (21% del total de participantes).

Se ha tenido especial cuidado en llevar a cabo una distribución territorial proporcional de los participantes, así como una estratificación por nivel hospitalario, elementos importantes en tanto que se ha pretendido obtener unos estándares de calidad que sean válidos con independencia del índice de complejidad del centro y del modelo asistencial vigente.

Se ha conseguido generar un número importante de estándares, encuadrados en 9 áreas temáticas; el mayor número corresponde a las áreas con importante contenido clínico-asistencial, como son «actividad clínica y relación con los pacientes» y «proceso». Globalmente, el grado de acuerdo alcanzado puede considerarse muy alto. Así, el 90% de los participantes otorgaron una puntuación igual o superior a 7 en prácticamente 3 cuartas partes de los ítems. Existen, no obstante, diferencias en virtud de los diversos estándares considerados. Los mayores porcentajes se obtuvieron en los estándares de «cómputo de actividad» y de «relación con atención primaria, con el servicio de urgencias y con otras áreas del hospital», mientras que los menores porcentajes se observaron en los de «estructura» y de «actividad clínica y relación con los pacientes».

En el documento, se aboga por dotar a las consultas externas de una estructura adecuada, tanto en términos de dimensionado físico como de mobiliario clínico y recursos informáticos, se enfatiza la necesidad de que sea fácil y rápida la comunicación entre los pacientes y el servicio, y que la actividad asistencial esté protocolizada. Se asume que tanto la planificación como la gestión de las agendas corresponden al propio servicio de reumatología, que toda la actividad realizada debe computarse y que es preciso disponer de unos tiempos asistenciales mínimos.

También se impulsa la creación de nuevas modalidades asistenciales como las consultas multidisciplinarias19, las consultas de alta resolución (unidades de diagnóstico rápido)2 y las consultas no presenciales20-22 y se resalta que debe establecerse una conexión funcional con la atención primaria, con el servicio de urgencias y con otros servicios del hospital, con el fin de mejorar la eficiencia en la derivación de los procesos que más se benefician de una atención especializada12,23-25. Además, se refuerza la importancia del papel de la enfermera especializada26, que debe disponer de consulta y agenda propias, y se pone de manifiesto que las consultas externas son un espacio en el que se realiza actividad docente e investigación clínica.

Finalmente, se establece que periódicamente debe recabarse la opinión de los pacientes para conocer el grado de satisfacción con la atención recibida, circunstancia importante, máxime cuando el aumento de la calidad percibida global parece depender más de la mejoría en aspectos relacionados con la estructura y el proceso que con los resultados27.

En conclusión, con el proyecto EXTRELLA se ha conseguido consensuar, con un elevado grado de acuerdo, unos estándares de calidad asistencial que se estima pueden resultar útiles para organizar y gestionar la actividad de las consultas externas de los servicios de reumatología.

Resulta indudable que, hoy por hoy, y sin que ello suponga una merma en la asistencia que se presta, en muchos centros de nuestro país no es posible cumplir los estándares que se presentan. En esos casos, el documento, lejos de generar desánimo, puede contemplarse como un horizonte a alcanzar, como un objetivo a conseguir, en definitiva como un marco de referencia a la hora de elevar propuestas de mejora a la gerencia del hospital o a otros estamentos de la administración.

Proyecto promovido por la Fundación Española de Reumatología con la financiación de Roche. La compañía no ha participado en el diseño del proyecto ni ha intervenido en las conclusiones o escritura del informe final y del presente manuscrito.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses para los fines de este estudio.