En octubre de 2013, el servicio de urgencias de nuestro hospital implementó una consulta de urgencias reumatológicas y musculoesqueléticas (URMES) atendida por 3 especialistas en Reumatología. El propósito del presente estudio es describir la experiencia acumulada en el primer año desde el inicio de la actividad de esta consulta.
MétodoSe realizó un estudio descriptivo de la actividad asistencial de la URMES a lo largo de su primer año de funcionamiento.
ResultadosSe realizaron 1.788 atenciones a un total de 1.663 pacientes. La media de la edad de los pacientes atendidos fue de 67años (DE 7); 1.530 (85,57%) valoraciones se realizaron en pacientes correspondientes al área de influencia de nuestro hospital. De todas las valoraciones realizadas, 633 (35,4%) correspondieron a juicios clínicos relacionados con procesos inflamatorios y el resto, 1.155 (64.6%), a procesos mecánicos o degenerativos, articulares, paraarticulares o de partes blandas. De acuerdo con la topografía del motivo de consulta, 435 (24,3%) pacientes consultaron por un proceso relacionado con la rodilla, 362 (20,3%) con la región axial lumbar y 336 (18,8%) con el hombro.
ConclusiónNuestros resultados denotan una intensa actividad asistencial que parece repercutir positivamente en el manejo de las urgencias reumatológicas y musculoesqueléticas en general.
In October 2013, the emergency department of our hospital started up a rheumatology and musculoskeletal emergencies clinic (RMSEC) with the participation of three specialists in Rheumatology. The purpose of this study was to describe the experience gained in the first year since the beginning of our activity.
MethodA descriptive study of healthcare activity of the RMSEC throughout its first year of operation was performed.
Results1788 assessments on 1663 patients were performed. The range of age was 7 to 67 years. 1530 (85.57%) assessments were performed in patients of the healthcare area of our hospital. Of all the assessments made, 633 (35.4%) were related to inflammatory processes and the remaining 1155 (64.6%) to mechanical or degenerative joint or soft tissue processes.
According to the topography of the complaint, 435 (24.3%) patients consulted for a process related to the knee, 362 (20.3%) with axial lumbar region and 336 (18.8%) with the shoulder.
ConclusionOur results denote an intense clinical activity that could have a positive impact on the management of rheumatic and musculoskeletal general emergency.
La prevalencia de patología musculoesquelética no relacionada con traumatismos en un entorno de medicina de urgencias ha sido escasamente estudiada; sin embargo, se estima que puede abarcar entre un 14-16% de todos los motivos de consulta1,2. Estos motivos de consulta generan, en nuestro medio, una necesidad de valoraciones repetidas en torno al 17% de los pacientes atendidos antes de cumplirse el primer mes desde la primera consulta, con la consecuente sobrecarga asistencial2.
En octubre de 2013, el servicio de urgencias de nuestro hospital implementó una consulta de urgencias reumatológicas y musculoesqueléticas (URMES) atendida por 3 reumatólogos adscritos contractualmente al servicio de urgencias. La asignación de esta consulta se realiza de forma rotatoria entre dichos facultativos y se programa mensualmente.
El propósito del presente estudio es describir la experiencia acumulada en el primer año desde el inicio de la actividad de esta consulta.
Material y métodoEstudio descriptivo que ha abarcado la actividad del primer año de la URMES desde el 1 de octubre de 2013.
La fuente de información fue el registro de actividad asistencial de la URMES correspondiente al periodo señalado incluido en la base de datos del servicio de urgencias de nuestro hospital. Los datos demográficos y epidemiológicos fueron obtenidos de las historias clínicas de los pacientes atendidos.
Recursos humanos y logísticosLa consulta URMES cuenta con un despacho dotado de mobiliario e instrumental suficiente para el ejercicio de la consulta reumatológica. Cuenta con un ecógrafo portátil modelo Logiq e (GE Healthcare, Estados Unidos) con sonda lineal de 8-13MHz e instrumental para la práctica de aspiraciones e infiltraciones articulares y paraarticulares. La consulta URMES cuenta con todas las prestaciones de una consulta del servicio de urgencias
La atención de pacientes de la consulta URMES es llevada a cabo 3 días a la semana en horario de 08:00 a 15:00h. De forma extraordinaria, ciertos pacientes fueron valorados fuera de este horario por personal facultativo de la URMES.
A su vez, la consulta URMES puede solicitar interconsultas a otras especialidades. Esto permite adelantar procedimientos diagnósticos avanzados como biopsia de arteria temporal, biopsia de piel o biopsia muscular ante sospechas específicas.
Criterios de valoración por la consulta unidad de urgencias reumatológicas y musculoesqueléticas (URMES)Desde el inicio de su actividad, la URMES presta atención a todos aquellos pacientes con cualquiera de los siguientes motivos de consulta:
- •
Dolor musculoesquelético no relacionado con un traumatismo directo o indirecto.
- •
Manifestaciones sistémicas o musculoesqueléticas en pacientes con diagnósticos de enfermedades inflamatorias autoinmunes.
- •
Solicitud expresa de valoración realizada por otro médico.
Los criterios de exclusión por motivo de consulta son:
- •
Sospecha de proceso vascular agudo, venoso o arterial.
- •
Articulación protésica.
Desde enero de 2014, se modificó el primer criterio de valoración por la URMES y se incorporó uno adicional. Desde entonces los 2 primeros criterios son:
- •
Dolor musculoesquelético periférico no relacionado con un traumatismo directo o indirecto.
- •
Dolor musculoesquelético axial de más de 3meses de evolución en menores de 40años, dolor axial de reciente inicio en pacientes con sospecha de osteoporosis, o dolor axial de cualquier edad y cualquier tiempo de evolución que hayan consultado previamente en menos de un mes.
A lo largo del periodo se realizaron 1.788 atenciones a un total de 1.663 pacientes. De todas las atenciones realizadas, 1.490 (83,3%) se realizaron en horario regular y 298 (16,7%) se realizaron fuera de este periodo. Un total de 953 atenciones se realizaron en pacientes de sexo femenino (53,3%). La media de la edad de los pacientes atendidos fue 67años (DE 7); 1530 valoraciones se realizaron en pacientes correspondientes al área de influencia de nuestro hospital.
La procedencia de las atenciones fue: 1.022 (57,2%) de demanda espontánea, 294 (16,4%) desde atención primaria, 289 (16,2%) a solicitud de otro facultativo de urgencias, 69 (3,9%) revisión programada, 69 (3,9%) a solicitud de un residente de urgencias y 45 (2,5%) por demanda repetida del paciente.
De acuerdo con la topografía del motivo de consulta, 435 (24,3%) pacientes consultaron por un proceso relacionado con la rodilla, 362 (20,3%) con la región axial lumbar y 336 (18,8%) con el hombro. La tabla 1 expresa el detalle de la distribución topográfica de los motivos de consulta a lo largo de los 4trimestres.
Distribución topográfica de los motivos de consulta
| Región afectada | Trimestrea | Número de atenciones | Proporción respecto de cada 100 atencionesb | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Primero | Segundo | Tercero | Cuarto | |||
| Axial lumbar | 147 | 78 | 75 | 62 | 362 | 20,3 |
| Axial cervical | 17 | 13 | 10 | 5 | 45 | 2,5 |
| Axial dorsal | 17 | 8 | 7 | 3 | 35 | 1,9 |
| Rodilla | 99 | 101 | 138 | 97 | 435 | 24,3 |
| Hombro | 82 | 88 | 72 | 94 | 336 | 18,8 |
| Codo | 45 | 43 | 38 | 34 | 160 | 8,9 |
| Carpo y mano | 52 | 50 | 41 | 32 | 175 | 9,7 |
| Pie y tobillo | 40 | 42 | 36 | 47 | 165 | 9,2 |
| Cadera | 25 | 20 | 34 | 19 | 98 | 5,4 |
A partir del segundo trimestre, la URMES excluyó a los dolores axiales como criterio de clasificación e incluyó, como excepción a lo anterior, 3 circunstancias específicas: a) dolor musculoesquelético axial de más de 3 meses de evolución en menores de 40 años, b) dolores de reciente inicio en pacientes con sospecha de osteoporosis, y c) aquellos dolores de cualquier edad y cualquier tiempo de evolución que hayan consultado previamente en menos de un mes.
De todas las valoraciones, 1.155 (64,6%) correspondieron a procesos mecánicos o degenerativos, articulares, paraarticulares o de partes blandas. El resto, 633 (35,4%) correspondieron a juicios clínicos relacionados con procesos inflamatorios/autoinmunes que incluyen 358 diagnósticos nuevos y 275 atenciones a las exacerbaciones o brotes de pacientes con diagnósticos previamente conocidos (tabla 2).
Distribución de los diagnósticos o aproximaciones diagnósticas de procesos inflamatorios realizados
| Diagnóstico | Nuevos diagnósticos | Brotes/recidivas | Total | % |
|---|---|---|---|---|
| Artritis infecciosa | ||||
| Rodilla | 13 | – | 13 | 2,1 |
| Cadera | 8 | – | 8 | 1,3 |
| Otras localizaciones | 6 | – | 6 | 0,9 |
| Bursitis | ||||
| Codo | 67 | 20 | 87 | 13,7 |
| Rodilla | 73 | 19 | 92 | 14,5 |
| Otras localizaciones | 6 | 1 | 7 | 1,1 |
| Artritis microcristalina | ||||
| Rel. ácido úrico | 45 | 85 | 130 | 20,5 |
| Rel. pirofosfato cálcico | 69 | 62 | 131 | 20,7 |
| Microcristalina no especificadaa | 8 | 1 | 9 | 1,4 |
| Polimialgia reumática | 22 | 14 | 36 | 5,7 |
| Arteritis de células gigantes | 3 | 5 | 8 | 1,3 |
| Paniculitis no filiada | 3 | 1 | 4 | 0,6 |
| Enfermedad de Takayasu | 1 | 1 | 2 | 0,3 |
| Eritema nudoso | 2 | 4 | 6 | 0,9 |
| Oligoartritis/poliartritis no filiada | 10 | 14 | 24 | 3,8 |
| Vasculitis leucocitoclástica | 6 | 0 | 6 | 0,9 |
| Artritis reumatoide | – | 17 | 17 | 2,7 |
| Artritis psoriásica | – | 9 | 9 | 1,4 |
| Lupus eritematoso sistémico | – | 4 | 4 | 0,6 |
| Espondiloartritis | – | 14 | 14 | 2,2 |
| Still del adulto | 2 | 0 | 2 | 0,3 |
| Dermatomiositis/polimiositis | 3 | 2 | 5 | 0,8 |
| Rabdomiolisis | 3 | 0 | 3 | 0,5 |
| Miositis infecciosa/parasitaria | 3 | 0 | 3 | 0,5 |
| Fascitis eosinofílica | 3 | 1 | 4 | 0,6 |
| Enfermedad mixta del tejido conectivo | – | 1 | 1 | 0,2 |
| Enf. neoplásicasb | ||||
| Rabdomiomixosarcoma | 1 | – | 1 | 0,2 |
| Liposarcoma | 1 | – | 1 | 0,2 |
| 358 | 275 | 633 | 100,0 | |
Como parte de la actividad de la URMES, durante las atenciones a pacientes se realizaron 390 infiltraciones, 292 artrocentesis/bursocentesis, 381 ecografías y 3 bloqueos nerviosos. Así mismo, la URMES ordenó la realización de 4 biopsias musculares profundas, 10 biopsias de piel, 12 biopsias de tejido subcutáneo y 2 biopsias de arteria temporal que se realizaron el mismo día. De forma diferida, la URMES indicó 2 biopsias musculares, una biopsia de tejido subcutáneo y una biopsia de arteria temporal.
En 112 atenciones (uno de cada 16 pacientes valorados) se solicitó al menos una radiografía simple. La solicitud de al menos una determinación analítica se produjo en 250 pacientes (uno de cada 11 pacientes valorados). Durante el periodo, la URMES efectuó 11 ingresos hospitalarios a cargo del servicio de reumatología.
La proporción de pacientes atendidos por la URMES que volvieron a urgencias de forma espontánea antes del primer mes fue 2,5%. Incluyendo las visitas programadas para valoración URMES, la proporción fue 10,3%.
DiscusiónNo tenemos conocimiento de una consulta especializada reumatológica semejante a la URMES funcionando en ningún servicio de urgencias del país.
En estudios previos se ha determinado que la prevalencia global de pacientes susceptibles de ser valorados por la URMES sería alrededor del 15% de todos los que consultan por urgencias. En nuestro medio, el número de atenciones realizadas en urgencias asciende a 150.0003, por lo que se estimaría una demanda de 22.500 pacientes esperando atención en la URMES. La primera observación a realizar es que la URMES ha atendido solamente 1.788 pacientes. Tres circunstancias pueden justificar esta gradiente: a) la casuística anual incluye a pacientes en edad pediátrica, consultas por asuntos ginecológicos y pacientes que presentaron procesos traumáticos; b) la URMES cubre 3 turnos de mañana semanales, lo cual representa solo el 15% de la semana, y c) desde el segundo trimestre de funcionamiento se modificaron los criterios de clasificación de pacientes.
La reconsulta antes del mes fue mucho menor que la estimada previamente en nuestro medio (17%)2, o en otros países (15%)4,5. La actividad URMES parece reducir considerablemente la proporción de reconsultas, incluso contabilizando como tales a las citas programadas por terceros.
En la demanda de atención espontánea por la URMES se incluyen pacientes que han consultado por un proceso nuevo y quienes están a la espera de una consulta especializada pero que no pueden esperar hasta que la misma tenga lugar. Esta conducta no es patrimonio de la patología musculoesquelética, sino que se puede apreciar en la práctica totalidad de los motivos de consulta en urgencias4,6-8. No obstante, cabe subrayar que mientras que la definición de emergencia alude a una condición que amenaza la vida, la definición de urgencia médica alude a la percepción de necesidad de valoración médica y, por lo tanto, es un concepto dependiente del usuario y no del sistema8.
La solicitud de pruebas complementarias durante la valoración de pacientes en urgencias constituye una causa de prolongación del tiempo requerido para terminar la atención. Pese a que existen recomendaciones nacionales para la indicación de pruebas radiológicas en el contexto del manejo de pacientes con patología reumatológica9, se ha visto que la solicitud de este tipo de pruebas sigue un patrón más bien dependiente de la aplicación de programas formativos antes que del seguimiento de dichas recomendaciones10. Aunque el presente estudio no se encaminó a medir el impacto de la URMES en la solicitud de pruebas auxiliares, parece ser que la proporción de pruebas radiológicas solicitadas en la URMES (en 6,2% de todas las atenciones) es inferior al observado tras la exposición de residentes a los cursos de formación específica10.
La URMES es la única consulta especializada que funciona en el servicio de urgencias de nuestro hospital y que presta atención directa a los pacientes que son clasificados según los criterios antes expuestos. Su funcionamiento pone al usuario en contacto directo con una parte significativa del conocimiento de nuestra especialidad llevando la reumatología a la primera línea de atención médica, la urgencia. Creemos que esta característica se alinea perfectamente al 15.° fin u objetivo que la Sociedad Española de Reumatología describe en el título 1, artículo 2 de sus estatutos y que se refiere a la difusión de la especialidad en la sociedad civil11.
Si bien el presente estudio constituye únicamente la presentación de la experiencia acumulada en el primer año de funcionamiento de nuestra unidad, tenemos la percepción de que su funcionamiento ha repercutido positivamente en el manejo de las urgencias no traumatológicas del aparato locomotor, cumpliendo al mismo tiempo una labor de difusión de nuestra actividad como especialidad en un punto de necesidad inmediata como es un servicio de urgencias.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
