Recomendación 1. El panel recomienda informar de la necesidad de planificar el embarazo a todos los pacientes en edad fértil —hombres y mujeres— y ofrecer consejo preconcepcional cuando sea preciso (NE 2b, GR B, GA 100%).

El panel recomienda evaluar regularmente el deseo gestacional en todos los pacientes en edad fértil, especialmente en mujeres con enfermedades autoinmunes y síndrome antifosfolípido (SAF), pero también en pacientes con cuadros inflamatorios articulares incluidos hombres. En aquellos casos que lo contemplen, se debe ofrecer siempre consejo preconcepcional, evitando también, en la medida de lo posible, retrasos innecesarios en la concepción17,18.

Este consejo preconcepcional (tabla 1), que incluye desde información del impacto de la enfermedad en la fertilidad y embarazo, hasta la actitud a seguir en un embarazo no previsto, se debe ajustar a las características (edad, enfermedad, tratamiento, antecedentes personales, obstétricos, etc.) de nuestros pacientes, y debe ofrecerse, siempre que sea posible, involucrando a la pareja.

Es importante comentarlo de forma periódica, insistiendo en que la planificación del embarazo es fundamental para disminuir los riesgos materno-fetales y asegurar el éxito del mismo.

Por otro lado, es importante recordar que bien las enfermedades reumáticas (por su actividad o daño orgánico establecido) o sus tratamientos pueden asociarse a problemas de fertilidad. Se calcula que aproximadamente el 1,5% de las pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) pueden presentar problemas de infertilidad19, debido a diferentes causas como por ejemplo brotes de actividad graves, insuficiencia renal moderada-severa con filtrado glomerular bajo (<60ml/min), etc.20. En el resto de las enfermedades autoinmunes y las vasculitis la experiencia es menor y los resultados dispares.

Las enfermedades inflamatorias articulares y la artritis reumatoide (AR) en particular, son una causa infravalorada de sub- e infertilidad21,22. En pacientes con AR se ha observado una menor tasa de natalidad, mayor tiempo hasta lograr el embarazo (más de un año en el 25% frente al 15% en la población general)23, y mayor uso de técnicas de reproducción asistida (el 9,8%, frente al 7,6% de la población general)23. En la AR, el retraso hasta el embarazo se ha asociado con la edad, la nuliparidad, la actividad inflamatoria, el uso de>7,5mg de prednisona y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) previos a la concepción24, pero no con otros factores como el uso previo de metotrexato (MTX) o el tiempo de evolución de la enfermedad.

Algunos fármacos utilizados en reumatología también pueden afectar a la fertilidad. Los AINE, por su inhibición de prostaglandinas22, pueden afectar la implantación25 y la ovulación26 en las mujeres. En el hombre, por otro lado, existe riesgo de oligo/azoospermia por el uso de sulfasalazina. Finalmente, el uso de ciclofosfamida puede precisar un manejo especial por provocar esterilidad potencialmente irreversible en ambos sexos (medidas de protección gonadal, procedimientos de fertilidad asistida, etc.).

Recomendación 2. El panel aconseja evaluar y recomendar un método anticonceptivo efectivo mientras no sea deseable un embarazo (NE 1b, GR A, GA 100%).

Salvo excepciones (tabla 2), las enfermedades inflamatorias no contraindican la gestación18,27–31.

Debemos recomendar la utilización de medidas contraceptivas eficaces tanto a hombres como a mujeres, mientras no se contemple un embarazo, si este está contraindicado, o cuando sea preferible posponerlo (por la actividad de la enfermedad, inicio de un tratamiento teratogénico, etc.).

La contracepción hormonal combinada es el método más eficaz (ver anexo) (disponible en la web)17, especialmente para parejas estables, salvo que exista contraindicación para el uso de estrógenos5, en cuyo caso habría que utilizar progestágenos solos. Sin embargo, el panel recomienda individualizar cada caso para recomendar el método anticonceptivo que mejor se adapte a las características y circunstancias del paciente/pareja.

Además, en aquellos pacientes con importante actividad de la enfermedad o daño residual significativo (especialmente en órganos internos), se deberá, de forma individualizada, reconsiderar el embarazo y valorar métodos de esterilización definitivos (tabla 2)32–35.

En brotes leves-moderados, si la actividad se controla durante al menos 3 meses con medicación compatible con el embarazo, se puede intentar la concepción. Brotes graves (nefritis lúpica, manifestaciones neuropsiquiátricas, vasculitis severa, afectación pulmonar en la esclerodermia), requieren habitualmente tratamiento intensivo con fármacos teratogénicos como la ciclofosfamida o el micofenolato mofetilo, con lo que el embarazo en estos casos se debería retrasar al menos un año tras conseguir la remisión18.

Recomendación 3. El panel aconseja informar sobre las técnicas de reproducción asistida en aquellos pacientes candidatos a la misma (NE 4, GR D, GA 73%).

Los pacientes con enfermedades reumáticas y problemas de fertilidad desean someterse cada vez más a las técnicas de reproducción asistida.

Aunque este es un tema del ámbito y responsabilidad de la ginecología, los reumatólogos como médicos responsables de estos pacientes deben conocer los aspectos generales de estos procedimientos para poder informar convenientemente.

Si no existe contraindicación, es fundamental no retrasar la derivación del paciente a la unidad de infertilidad de su centro/área de salud, así como realizar informes completos para estas unidades e implicarse en todo el proceso. Para ello, cada profesional debe saber cómo funcionan y cómo se gestionan estas unidades.

En general son técnicas seguras, aunque conviene recordar que algunas de estas, como la estimulación ovárica, aumentan los niveles de estrógenos, lo que puede asociarse a brotes y otras complicaciones en pacientes con LES/SAF. Actualmente disponemos de poca evidencia sobre la estimulación ovárica en pacientes con LES, pero parece ser relativamente segura36–38. Sin embargo, no existe suficiente información sobre los riesgos trombóticos de esta terapia, por lo que se debe prestar especial atención en pacientes con alto riesgo de eventos trombóticos39.

Para plantear las técnicas de reproducción asistida es muy recomendable que la enfermedad esté inactiva, y hacerlo de forma individualizada con una monitorización estrecha del paciente.

Recomendación 4. La planificación del embarazo debe incluir una evaluación de la historia obstétrica y reumatológica, analítica, inmunología, situación actual de la enfermedad y sus tratamientos, comorbilidades y posibles contraindicaciones al embarazo (NE 5, GR D, GA 100%).

Recomendación 5. El panel aconseja evaluar de forma individual e informar sobre los factores de riesgo materno-fetales del embarazo y sobre todos los aspectos del seguimiento del mismo (NE 5, GR D, GA 100%).

Recomendación 6. El panel recomienda que la paciente alcance el mejor control de la actividad inflamatoria posible antes de intentar la concepción, siendo deseable la remisión, especialmente en el caso del LES (NE 3, GR C, GA 100%).

El embarazo puede alterar la actividad clínica de las enfermedades reumáticas inflamatorias, y estas a su vez pueden ser un factor de riesgo en la evolución del embarazo. El control de la actividad clínica y el uso preconcepcional de fármacos de bajo riesgo para el feto permiten reducir las complicaciones materno-fetales. Por ello es esencial planificar el embarazo40,41.

Como parte de esta planificación (tabla 3), debe realizarse una evaluación preconcepcional individualizada, que incluya una historia obstétrico-ginecológica, contraindicaciones del embarazo y el riesgo (y factores asociados) de complicaciones materno-fetales durante el mismo41–43. Estas dependen de factores relacionados con la mujer (edad, antecedentes obstétricos), con su enfermedad (actividad clínica en el momento de la concepción, ciertos fármacos, presencia de daño irreversible, comorbilidades, o de determinados autoanticuerpos) y con los fármacos utilizados antes y durante el embarazo (tabla 4)18,40,41,44,45.

En las mujeres con LES embarazadas, hay mayor riesgo de exacerbación de la enfermedad46–53 incluyendo la nefropatía, eventos trombóticos, infecciones y trombocitopenia54–56, así como de preeclampsia57, eclampsia o síndrome HELLP56,58. La presencia de actividad en los 6 meses previos a la concepción incrementa el riesgo de brotes durante el embarazo y de complicaciones materno-fetales59–62.

Tanto en el LES como en el SAF, hay mayor frecuencia de abortos, muertes neonatales y recién nacidos prematuros o con bajo peso47,57,59,63.

En cambio, en la AR algunas pacientes mejoran su actividad clínica durante el embarazo y empeoran en el puerperio29,30. Pero, la presencia de actividad al comienzo del embarazo se ha asociado con persistencia de la actividad durante el mismo y un aumento del riesgo de brotes en el puerperio64. También la AR se asocia a mayor riesgo de preeclampsia, cesáreas y de bajo peso del recién nacido65–68, riesgos que disminuyen si la actividad de la enfermedad está controlada o es baja69.

En general, las espondiloartritis no interfieren negativamente sobre el embarazo, feto o lactancia. Sin embargo, se ha constatado un aumento de cesáreas, muchas veces motivadas por la propia enfermedad70,71.

Las pacientes con esclerosis sistémica pueden presentar un riesgo aumentado de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer72. En el caso de las vasculitis, no suele afectarse el desarrollo de los embarazos, aunque sí hay aumento del riesgo de parto prematuro73.

La planificación del embarazo también debe incluir una analítica general, el anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina/β2 glucoproteína, anti-Ro, anti-La y anti-DNA con fracciones del sistema de complemento en los pacientes con LES o SAF32,74.

Otro aspecto fundamental de la planificación es conseguir que el paciente esté en remisión (o, en su defecto y de forma individualizada, la mínima actividad posible) con fármacos no teratogénicos (tabla 5) al menos 6-12 meses antes de la concepción41. Para ello se procederá a la reevaluación del tratamiento. Los fármacos contraindicados en el embarazo (MTX, leflunomida), o de alto riesgo (ciclofosfamida) deben suspenderse antes de este, sustituirse por fármacos seguros18 y mantenerse 3-4 meses con la paciente en remisión clínica antes de la concepción43. En casos graves, se recomienda esperar hasta un año en remisión antes del embarazo18. Si la paciente está con anti-TNFα, se valorará la posibilidad de mantenerlo hasta la confirmación del embarazo o finales del segundo trimestre (según paciente) y, en casos concretos, se aconseja tomar decisión compartida sobre su mantenimiento durante todo el embarazo por escasez de datos75,76. El etanercept y certolizumab pegol tienen bajo paso transplacentario (ver apartados posteriores)77,78. Si la paciente está con rituximab, hay que tener en cuenta que su vida media puede ser de varios meses, por lo que se recomienda suspenderlo entre 6-12 meses previos a la concepción. Para el resto de terapias biológicas se dispone de muy poca información por lo que habrá que evaluar individualmente si se suspenden o cambian antes de la concepción, o con la confirmación del embarazo.

En las pacientes con LES, la hidroxicloroquina (HCQ) disminuye el riesgo de exacerbaciones durante el embarazo79 por lo que se recomienda su utilización si se desea un embarazo y no suspenderla cuando este se produzca79–81. Igualmente, algunas mujeres con LES/SAF deberán seguir tratamientos antiagregantes y/o anticoagulantes, desde incluso antes de la concepción (ver apartados posteriores)44,57,60,63,82–84.

Las pacientes deben conocer los tratamientos que se pueden utilizar durante su embarazo e incluso consensuar la actitud a seguir en caso de brotes o complicaciones graves que pueden poner en riesgo su vida o causar la pérdida fetal. También debe informarse de los riesgos durante el periodo posparto y la lactancia18, y de cómo va a ser el seguimiento durante el embarazo.

Dado que un porcentaje relativamente elevado de los embarazos ocurre de forma no planificada85,86, cualquier paciente con enfermedad reumática en edad fértil debe tener un acceso preferente a toda esta información.

Recomendación 7. Las pacientes con alto riesgo —esto es, con SAF y conectivopatías, o con artritis o espondiloartritis con actividad moderada-alta o que precisen corticoides o biológicos para controlar la enfermedad— deben dirigirse a unidades obstétricas de alto riesgo una vez se confirme el embarazo (NE 5, GR D, GA 100%).

El embarazo en mujeres con LES o SAF es siempre un embarazo de «alto riesgo» por el aumento de la morbimortalidad materno-fetal32,42,43,56. En el resto de las enfermedades reumáticas autoinmunes se considera que el embarazo es de «alto riesgo» por la actividad inflamatoria y la toxicidad fetal de muchos de los tratamientos utilizados18. Todos estos casos deben derivarse a unidades de alto riesgo.

Sin embargo, en pacientes muy concretos, con afectación no grave o con muy buen control farmacológico puede plantearse el seguimiento en consultas habituales.

Recomendación 8. El panel recomienda buscar un perfil farmacológico lo más efectivo y seguro posible para el embarazo, individualizado para cada paciente (NE 3, GR B-C, GA 100%).

El conocimiento sobre la seguridad de los medicamentos es uno de los pilares básicos para una atención obstétrica y medica efectiva y segura. Sin embargo, no disponemos para todos los fármacos de la evidencia suficiente para poder emitir recomendaciones robustas y explícitas87. Por ello, el uso de fármacos durante el embarazo debe ser prescrito con precaución, valorando pormenorizadamente el riesgo-beneficio en cada paciente de forma individual. En la tabla 5 se detallan los principales fármacos utilizados en reumatología.

Los AINE se deben suspender a partir del tercer trimestre de gestación, por el riesgo de parto prematuro y cierre precoz del ductus arterioso87. Los datos sobre el uso de los COX-2 son muy limitados, pero un estudio reciente parece determinar que su empleo aumenta el riesgo de anomalías fetales, por lo que deben evitarse durante el embarazo88. Los corticoides no-fluorados (prednisona y prednisolona) se pueden utilizar durante el embarazo con precaución a las dosis menores posibles89, mientras que los fluorados (dexametasona) atraviesan la barrera placentaria, por lo que se deben usar solo al final de la gestación, para favorecer la maduración pulmonar, en caso de riesgo de parto prematuro87. Con relación a los fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos, la FDA y la AEMPS contraindican el uso de MTX, leflunomida y micofenolato mofetilo durante el embarazo. En el caso del MTX y hombres, se ha visto que puede producir azoospermia, aunque sus efectos en la embriogénesis están cuestionados en la actualidad90,91.

En cuanto a las terapias biológicas, el paso de anticuerpos IgG se produce a partir del segundo trimestre y se produce mediante receptores placentarios de la Fc92. Señalar que tanto etanercept (menor afinidad para unirse a los receptores placentarios que los otros anti-TNFα)77, como especialmente certolizumab pegol (que carece de Fc)78, tienen bajo paso transplacentario, lo que podría conferirles un mejor perfil de seguridad.

En embarazadas en tratamiento con infliximab y adalimumab, se han detectado estos fármacos en sangre del cordón umbilical en el segundo y tercer trimestre y en el recién nacido hasta 6 semanas después del nacimiento75,76. Por ello, en aquellas en las que se mantuvieron en el embarazo se recomienda la retirada al final del segundo trimestre aunque actualmente no hay datos (en relación con complicaciones fetales) que desaconsejen su uso durante todo este periodo93, por lo que, de forma individual y en casos muy justificados (gran actividad de la enfermedad) de forma consensuada se podrá valorar su mantenimiento hasta el final del embarazo.

Los anti-TNFα en varones durante el periodo de concepción no influyen en la fertilidad ni en el embarazo de sus parejas94.

Con relación a rituximab, su uso durante la concepción o embarazo se ha asociado a partos pretérmino y abortos espontáneos, sin embargo, en estos estudios no se pudo descartar la influencia que tuvo en estos casos la gravedad de la enfermedad de base95–97. Por otro lado, el fármaco puede atravesar la barrera placentaria en el segundo y tercer trimestre y provocar una depleción transitoria de linfocitos B en el feto o recién nacido, aumentando el riesgo de infección, pero se desconoce su efecto a más largo plazo en el sistema inmune de los recién nacidos. Si no se suspendió previo a la concepción, se recomienda hacerlo con la confirmación del embarazo.

Finalmente, no hay datos suficientes sobre anakinra, abatacept, tocilizumab, ustekinumab, secukinumab o belimumab96. Por ello, se recomienda suspender estos fármacos tan pronto se conozca el embarazo si no se hizo previo a la concepción.

Recomendación 9. El panel recomienda un seguimiento y control estricto de las pacientes con enfermedades reumáticas embarazadas (NE 2a, GR B, GA 100%).

Las pacientes embarazadas deben seguir una monitorización obstétrica rigurosa así como un control estricto de su enfermedad de base preferentemente en unidades multidisciplinares que combinen la presencia de ginecólogos experimentados en embarazos de riesgo y de reumatólogos con experiencia suficiente en la planificación y control de la gestación.

La periodicidad de las visitas dependerá por una parte de la evaluación obstétrica, y por otra, del tipo de enfermedad de base, su grado de actividad, y la aparición de brotes de la misma. De forma general, en una paciente con baja o nula actividad, y estable clínicamente, la periodicidad de las consultas puede ser cada 4-6 semanas durante los 2 primeros trimestres, aumentando a quincenal a partir de las semanas 32-36. En caso de brotes de la enfermedad o de aparición de complicaciones obstétricas, la periodicidad será determinada por sus médicos responsables. En el LES se recomiendan revisiones aproximadamente (dependiendo de cada caso) cada 4 semanas por el obstetra y cada 4-6 semanas por el reumatólogo hasta la semana 20 de gestación, cada 2 semanas hasta la semana 28 y cada semana hasta el final del embarazo50,98–100. Mención especial merecen las pacientes portadoras de anticuerpos anti-Ro/La, en las que se recomienda la realización de ecocardiografía semanal reglada con medición de espacio PR y frecuencia fetal entre las semanas 16 y 2656.

La evaluación de las pacientes debe ser sistemática. Esta debe incluir el control de la tensión arterial, el peso y una exploración física básica. La analítica a su vez debe incluir un hemograma con velocidad de sedimentación globular, bioquímica simple (glucosa, función renal y hepática) con PCR, y orina elemental con sedimento. En una paciente estable, la analítica puede realizarse cada 8-12 semanas, y con menor frecuencia en caso de brote. La única excepción es el análisis de orina que se realizará en todas las revisiones. En pacientes con LES se recomienda realizar también determinación de complemento y de anticuerpos anti-dsDNA en cada visita74. En el resto de las enfermedades habitualmente no se considera necesario repetir otros autoanticuerpos. Se intentará hacer coincidir las analíticas solicitadas con las extracciones protocolizadas de los obstetras.

La evaluación de la actividad se hará de acuerdo a la práctica clínica habitual, aunque siendo conscientes de que el embarazo en sí puede influir sobre algunos parámetros de evaluación. En el caso de la AR, se recomienda utilizar el DAS28-PCR y sin el componente global de evaluación de la salud por parte del paciente; en el caso del LES existen índices adaptados para el embarazo101.

Las enfermedades reumáticas más comúnmente atendidas en las unidades multidisciplinares son la AR, las espondiloartritis, el SAF y el LES. Las principales recomendaciones sobre seguimiento y monitorización se harán sobre estas enfermedades y no sobre otros procesos que bien por su frecuencia o epidemiología son sustancialmente menos frecuentes como por ejemplo la esclerodermia, Sjögren o las vasculitis sistémicas14,15.

Recomendación 10. En caso de actividad o complicación el panel recomienda individualizar cada caso teniendo en cuenta el tipo y gravedad del evento, la enfermedad de base, el trimestre en el que encuentra la gestación, y las opciones terapéuticas disponibles (NE 5, GR D, GA 100%).

En cada caso, la actitud terapéutica debe individualizarse y consensuarse con la paciente y, en caso de ser preciso, con el ginecólogo-obstetra.

Si se presenta un brote de artritis, la infiltración intraarticular es segura y efectiva. Se puede valorar el uso de AINE excepto en el tercer trimestre. Si se precisa tratamiento corticoideo sistémico, se puede recomendar el uso de prednisona, prednisolona y metilprednisolona a las dosis mínimas efectivas. Si la actividad inflamatoria persiste y es necesario asociar un fármaco modificador de la enfermedad, podrían emplearse la HCQ, la azatioprina o la sulfasalazina18,102. Si persiste la actividad y nos planteamos utilizar una terapia biológica, se debe tener en cuenta el paso de la barrera transplacentaria (baja para el etanercept y mínima en el caso del certolizumab pegol)18,77,78,102,103 (ver apartados anteriores). Es necesario también tener precaución con el calendario vacunal.

En pacientes con LES puede ser necesario hacer el diagnóstico diferencial entre una situación de preeclampsia y un brote de nefritis. La presencia de otros datos clínicos o analíticos de actividad del LES (manifestaciones lúpicas extrarrenales, sedimento urinario activo, hipocomplementemia y anticuerpos a-ADN) y la normouricemia (frente a hiperuricemia en la preeclampsia) orientarán hacia el diagnóstico de nefritis104. En este caso, los fármacos que se recomienda emplear son la prednisona y la azatioprina105.

En caso de una paciente embarazada con manifestaciones cutáneas de LES se valorará el tratamiento tópico o intralesional con corticoides o inhibidores de la calcineurina, así como el empleo de antipalúdicos, preferiblemente HCQ.

Si detectamos trombocitopenia en una paciente con LES, es prioritario descartar una preeclampsia, síndrome HELLP u otra causa, y confirmar que las cifras bajas son consecuencia de la enfermedad de base. En dicho caso, se pueden administrar corticoides e inmunosupresores como la azatioprina. Si persiste la trombocitopenia o hay datos de sangrado pueden utilizarse las inmunoglobulinas intravenosas18,102. Si los tenía prescritos, los antipalúdicos y el ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas de deben mantener.

Por otro lado, si la paciente es portadora de anticuerpos antifosfolípido pero no ha presentado síntomas, se puede utilizar AAS a dosis bajas o no tratar, siempre y cuando no existan otros factores de riesgo añadidos. Si la paciente tiene antecedentes de abortos de repetición (<10 semanas de gestación) o pérdidas fetales (>10 semanas de gestación), se recomienda utilizar AAS a dosis bajas junto con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas, ya que la combinación de los 2 fármacos resulta más eficaz en la reducción de pérdidas que la administración de AAS solo106,107. En el caso de que la paciente esté recibiendo tratamiento anticoagulante con dicumarínicos, se sustituirán por HBPM a dosis terapéuticas108,109. Este cambio se debe realizar antes de la sexta semana de gestación (incluso antes de la concepción), dado que el mayor riesgo de malformaciones asociadas a los dicumarínicos se da entre las semanas 6-12110.

En el caso que la paciente presente un LES/SAF y esté anticoagulada, debería llevarse a cabo el cambio de anticoagulantes orales a la heparina antes de la concepción o, al menos, dentro de las 2 semanas posteriores a la primera falta menstrual, debido a que los anticoagulantes orales cruzan la placenta y se asocian con embriopatía, malformaciones congénitas y a mayor riesgo de sangrado intracraneal111.

Durante el embarazo, el tratamiento anticoagulante que se recomienda es la heparina no fraccionada o la HBPM aunque la segunda tiene la ventaja de una vida media plasmática mayor y una respuesta a la dosis más predecible lo que favorece la administración en una única dosis diaria111. En el parto, se recomienda administrar la última dosis de HBPM 24h antes y administrar la mitad de la dosis diaria. Tras el parto, se recomienda reiniciar dosis terapéuticas de HBPM a las 24–72h dependiendo del procedimiento obstétrico y sus complicaciones112.

En caso que la paciente embarazada con enfermedad reumática presente una infección que requiera el empleo de un antibiótico, se buscará uno con buen perfil de seguridad en el embarazo (anexo 1) (disponible en la web)113.

En caso que la paciente embarazada presente un síndrome HELLP, el mejor tratamiento del mismo sería finalizar el embarazo si el síndrome ocurre después de la semana 34 o si el estado materno o fetal empeora. El tratamiento conservador es controvertido pero debe considerarse en casos seleccionados antes de la semana 34114.

Si la paciente embarazada estaba antiagregada o anticoagulada previamente por un SAF, la decisión del momento en que interrumpir dichos tratamientos antes del parto y reiniciarlos tras el mismo suele ser tomada por el anestesista responsable de la paciente. Parece que el tratamiento antiagregante preoperatorio no aumenta la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores ni leves asociadas con la anestesia epidural115. Por ello, el tratamiento con dosis bajas de AAS en mujeres con SAF podría mantenerse hasta el momento del parto o, por lo menos, hasta una semana antes del mismo y reiniciarlo a las 24h del mismo112.

En cuanto a las pacientes que reciben HBPM durante el embarazo, se suele recomendar que la anestesia epidural se paute al menos 10-12h después de la última dosis (si era profiláctica) o al menos 24h después de la última dosis112.

En caso que la paciente no haya recibido un consejo pregestacional adecuado o simplemente llega a la consulta ya embarazada, deben ajustarse las recomendaciones mencionadas a la situación de la paciente y de su gestación.

Recomendación 11. El panel recomienda fomentar la colaboración entre especialidades (reumatología, obstetricia, hematología, etc.) (NE 5, GR D, GA 100%).

Es recomendable que el médico de atención primaria establezca un contacto directo con el reumatólogo en el caso no deseado de que el embarazo ocurra sin conocimiento previo por parte de este. También es recomendable que exista una buena coordinación y comunicación entre el reumatólogo y el obstetra que realice el seguimiento de la paciente durante el embarazo, así como con otros especialistas implicados (hematólogo, etc.). Además de la relación personal entre todos los especialistas mencionados, el empleo de consulta telefónica, teleconsulta o correo electrónico es favorable para aclarar dudas o resolver incidencias, todo ello facilitado con el uso de la historia médica electrónica, cada vez más extendido.

Siempre que sea posible, se recomienda la posibilidad de instaurar unidades multidisciplinares o circuitos de derivación preferentes y una buena coordinación entre especialidades.

Recomendación 12. El hecho de tener una enfermedad reumática inflamatoria o autoinmune no contraindica la lactancia materna (NE 1, GR A, GA 100%).

La lactancia materna en principio no está contraindicada en pacientes con enfermedades inflamatorias o autoinmunes. Si se desea, la lactancia se podrá permitir siempre que se puedan utilizar tratamientos que no estén contraindicados durante este periodo116.

Por otro lado, se debe informar a las pacientes que en el posparto hay riesgo de exacerbación de la actividad de la enfermedad (especialmente en la AR), también de riesgo de trombosis en otras enfermedades como el LES117. Estas situaciones pueden implicar a una reevaluación del tratamiento.

La evidencia disponible sobre la seguridad farmacológica en la lactancia es escasa (tabla 6). Afortunadamente, no todos los fármacos se excretan en cantidades significativas a la leche y no siempre la presencia de una mínima cantidad de fármaco supone un riesgo para el lactante116.

En principio, la lactancia materna no interfiere con la administración de la mayoría de las vacunas a la madre a pesar de la presencia de anticuerpos maternos en la leche118. Es más, se ha observado que la lactancia materna incluso aumenta el efecto de algunas vacunas como la del neumococo o haemophilus119 y disminuye la incidencia de fiebre postinmunización120.

La administración de vacunas a la madre tampoco supone, en la mayoría de los casos, un riesgo para el neonato a pesar de que la producción de anticuerpos se excrete por la leche. Esto incluye vacunas inactivadas e incluso atenuadas, ya que el virus no se transmite a la leche materna y, en caso que pase, ocurre en pequeñas concentraciones y no se asocia con infecciones, por lo que la mayoría de las vacunas no suponen un riesgo al neonato. Una excepción son las vacunas de la viruela y la fiebre amarilla, tras las que se han descrito algunos cuadros graves en el neonato como encefalitis por lo que están absolutamente contraindicadas121,122.

En base a todo lo anteriormente expuesto, cualquier decisión que se tome en la lactancia debe ser consensuada con las pacientes123.

Recomendación 13. Una vez finalizado el embarazo se recomienda retomar el seguimiento habitual de la paciente lo antes posible, sobre todo si ha habido factores de mal pronóstico mencionados anteriormente (NE 3, GR C, GA 100%).

Es importante retomar lo antes posible el seguimiento en reumatología de las pacientes tras el parto, entre otros motivos porque existe un riesgo importante de brotes tras el mismo, especialmente en aquellas pacientes con actividad durante el embarazo sobre todo durante el primer trimestre. Otros factores asociados a brote son el parto prematuro y el recién nacido de bajo peso124. La cadencia de las visitas dependerá de la situación de cada paciente. Asimismo, se deben seguir las revisiones habituales con ginecología y pediatría.

La evaluación de actividad de la enfermedad será individualizada. Se debe tener en cuenta que en el periodo posparto más inmediato, además de los cambios físicos, las pacientes pueden tener elevados los reactantes de fase aguda, por lo que en la utilización de índices de actividad es recomendable usar la PCR en lugar de la velocidad de sedimentación globular 68. El resto de las actuaciones (analíticas, etc.) se irán realizando como habitualmente.

Las posibles reintroducciones o cambios de medicamentos se realizarán según la evolución del paciente. Esto significa por ejemplo que una paciente con AR en remisión a la que se suspendió un fármaco por el embarazo, no precisa reintroducirlo mientras siga en remisión.

Por otro lado, en las pacientes con SAF se utilizará HBPM profilácticamente. Si hay antecedentes de trombosis se iniciará tratamiento con acenocumarol y/o warfarina, siendo estos fármacos seguros durante la lactancia.

Finalmente el panel considera que el reumatólogo debe estar implicado en todo el seguimiento, independientemente de que la paciente haya sido seguida en una unidad de alto riesgo o en consultas habituales.

Recomendación 14. El neonato no precisa cuidados especiales salvo que la madre tenga anticuerpos anti-Ro, anti-La, haya estado expuesta a terapias biológicas durante el embarazo o nacido con bajo peso (NE 2b, GR B-C, GA 91%).

El lupus neonatal es el proceso que desarrollan los recién nacidos de madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, como consecuencia del paso transplacentario de los mismos, independientemente de si existe un LES, AR o síndrome de Sjögren subyacente, o incluso en ausencia de enfermedad diagnosticada125. Su prevalencia es de hasta el 20% y engloba manifestaciones como el rash cutáneo, trombocitopenia o el bloqueo cardiaco congénito (BCC). El riesgo de aparición está relacionado con el título de anticuerpos y no solo con su presencia.

El riesgo de BCC es del 5% en pacientes con títulos moderados-altos de anti-Ro, y es casi inexistente con títulos bajos126. Este riesgo se multiplica aproximadamente por 10 veces en caso de mujeres que han tenido previamente un hijo con lupus neonatal en cualquiera de sus manifestaciones127. Excepto el BCC, la mayoría de las manifestaciones de lupus neonatal desaparecen cuando se aclaran los anticuerpos de la madre a los 3-6 meses de vida. El riesgo de mortalidad asociada al BCC es del 20% aproximadamente, generalmente debido a hidrops fetalis y miocarditis. La mayoría de los niños que sobreviven necesitan un marcapasos128.

Las recomendaciones actuales de manejo para las pacientes de alto riesgo incluyen realizar una ecocardiografía fetal semanal entre las semanas 16 y 26, y cada 2 semanas posteriormente hasta la semana 34.

Si se evidencia un BCC progresivo y fallo cardiaco fetal se debe tomar una decisión y planificar el mejor momento para el parto o para finalizar la gestación. Ninguna opción terapéutica se ha mostrado eficaz en el caso de que se haya establecido el bloqueo. Debido a la baja frecuencia de esta complicación, no ha sido posible realizar estudios clínicos aleatorizados y controlados.

La administración de corticoides fluorados, que atraviesan la placenta, se sigue recomendando en caso de bloqueo aurículo-ventricular, pericarditis u otra forma de inflamación miocárdica, aunque la respuesta es controvertida. En la actualidad, no se ha demostrado la eficacia del tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas129. Recientemente, 2 importantes trabajos han descrito que el uso de HCQ reduce significativamente el riesgo de BCC en pacientes con anti-Ro o anti-La positivos130,131. Son necesarios más estudios sobre el uso de HCQ durante el embarazo para ver el posible efecto «protector» sobre estos pacientes.

Los neonatos que han sido expuestos a anti-TNFα durante el embarazo pueden tener ligero aumento de infecciones leves durante los 2 primeros años. Se recomienda la vacunación de virus no vivos según el calendario establecido132. Sin embargo, debido al caso descrito de tuberculosis diseminada en un recién nacido expuesto a un anti-TNF durante el embarazo tras ser vacunado con BCG133, se recomienda en estos neonatos no vacunarlos con vacunas de virus vivos hasta después de los 6 meses. También es recomendable realizar controles analíticos en las primeras semanas por control de posible aparición de neutropenia.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.