Las enfermedades reumáticas (33,6%) junto con los dolores lumbares (23,9%) se cuentan entre las causas más comunes de consulta1. Sin embargo, el acceso a los cuidados médicos no siempre es fácil para este tipo de pacientes. La discapacidad física que aparece en muchos de ellos, la lejanía y la dificultad para el acceso presencial a los especialistas (especialmente para los sujetos residentes en el medio rural), puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento causando un daño articular irreversible2,3.

Se entiende por telemedicina (TM) el uso de las tecnologías de la comunicación para la provisión de servicios de salud a la población4. En la era actual, el desarrollo de la TM debería permitir reducir el número de consultas presenciales (sin menoscabar la calidad de la asistencia) en beneficio del paciente reumático, muchas veces aquejado de dificultades para el desplazamiento5-7. Los métodos de TM sincrónicos permiten efectivamente la comunicación en tiempo real entre lugares distantes espacialmente, sin necesidad de la presencia física del enfermo; entre ellos se incluyen la consulta telefónica y los sistemas de videoconsulta. En los últimos 10 años, merced a las mejoras tecnológicas y al incremento de la velocidad de transmisión de datos, se ha producido un crecimiento notable de la TM, incluyendo la telerreumatología (TR)8,9. Sin embargo, se han publicado muy pocos estudios sobre la utilidad y efectividad de esta última10.

Durante la oleada inicial de la pandemia por COVID-19, las necesidades asistenciales y estrategias epidemiológicas de prevención de transmisión de la infección viral obligaron a potenciar las consultas sucesivas virtuales en nuestro servicio. El objetivo de estudio es describir los resultados obtenidos con la anterior estrategia de transferencia de la actividad presencial hacia la teleconsulta reumatológica (TCR) durante el período de máximo impacto de la epidemia.

La hipótesis de nuestro estudio fue que, ante la situación de crisis sanitaria desencadenada por la pandemia, y con el fin de mantener la atención y el cuidado de los pacientes, era posible implantar un procedimiento de TCR que garantizase la calidad asistencial, identificando un perfil de paciente especialmente apto para aplicar este sistema de atención médica.

Durante el período comprendido entre el 16 de marzo y el 10 de mayo del 2020 (período total del confinamiento y fase 0 de la desescalada del estado de alarma por pandemia COVID-19 en España), todas las consultas sucesivas de nuestro servicio fueron transferidas hacia el formato de teleconferencia; no se realizaron videoconsultas. La población atendida era de 257.762 habitantes, el 50,5% varones y el 49,5% mujeres; el 16% de ellos son mayores de 65 años (INE 2019).

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo, cuyo ámbito fueron las TCR desempeñadas durante el período descrito. El protocolo del estudio fue aprobado por el CEIM de nuestra área de salud (Ref. CEIm: 2020.25.PR). Los pacientes elegibles debían cumplir el siguiente criterio de inclusión: a) individuos citados en consulta de Reumatología en visita sucesiva durante el período del estudio, y b) pacientes atendidos durante este período en formato de TCR. Se establecieron los siguientes criterios de exclusión: a) los sujetos a los que el médico consideró no aptos para el procedimiento de TCR por ausencia de la información asistencial necesaria; b) sujetos ilocalizables y c) individuos con aptitudes mentales no adecuadas para verificar con garantías la TCR.

Se recogieron las características sociodemográficas de todos los pacientes atendidos, incluyendo su nivel de estudios y el grado de habilidad en el manejo de las tecnologías de la información y la comunicación. Dentro de los parámetros geo-funcionales recabamos información sobre los siguientes aspectos: a) lugar y medio de residencia (urbano/rural); b) tipo de transporte utilizado para acudir a la consulta (privado/público); c) distancia recorrida (km) y tiempo promedio invertido (h) para realizar una visita presencial habitual; d) presencia o no de discapacidad, y e) necesidad o no de cuidador para acudir a consulta.

Todas las TCR incluidas fueron para visitas sucesivas. La información asistencial obtenida incluyó: a) tipo de consulta: entrega de resultados tras 1.ª visita presencial verificada antes del inicio del estudio o visita de revisión (control clínico/analítico/otra prueba complementaria/ajuste secuencia terapéutica); b) tiempo de seguimiento del paciente en consulta de Reumatología (años); c) número de revisiones por año; d) tiempo (meses) transcurrido desde su última consulta; e) tiempo (min) de duración de la TCR. También se recogieron características clínicas de cada sujeto: a) diagnóstico reumatológico principal; b) otros diagnósticos reumatológicos; c) pruebas solicitadas en la TCR; d) información terapéutica: tratamientos reumatológicos habituales, cambios en el tratamiento (cambio de vía, dosis o cambio de fármaco), control de terapia biológica, y d) comorbilidades reseñables: diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, ulcus péptico, depresión, ansiedad, ictus, cardiopatía isquémica, demencia.

Se evaluó el grado de satisfacción del paciente/médico con la TCR mediante escala numérica verbal (entre 0-10, donde 0=muy insatisfecho hasta 10=completamente satisfecho). También se preguntó al paciente sobre la utilidad de la TCR comparativamente con la consulta habitual y al paciente y médico sobre si repetirían este formato de atención médica no presencial.

Dentro del análisis estadístico, se realizó un análisis bivariante de comparación de medias, con el test de la t de Student, para contrastar las medidas de las valoraciones de médico y paciente para las distintas variables. También se efectuó un estudio de comparación de frecuencias usando tablas de contingencia, con pruebas de la chi cuadrado, para analizar la asociación de las variables sociodemográficas, geofuncionales y clínicas con la utilidad de la TCR y la repetición de esta, en la estimación de médico y paciente. Se repitió este mismo enfoque con las valoraciones de médico y paciente dicotomizando estas variables. Finalmente, se ha estimado la medida del tamaño del efecto en la valoración de médico y paciente evaluando la odds ratio (OR) mediante análisis multivariante de regresión logística. Los análisis se realizaron con el programa STATA 13.1 (College Station, TX, EE. UU.).

Se obtuvieron datos de 469 TCR realizadas durante 28 sesiones. Las tablas 1 y 2 muestran los principales resultados descriptivos de este estudio. Como se puede observar, la mayoría de los pacientes son mujeres, con una edad media de alrededor de 61 años y un nivel de estudios bajo (solo el 16% había realizado estudios universitarios). El 51% de los sujetos se sentían cómodos manejando Internet. El 59% residía en medio urbano. La distancia media recorrida para acudir a una consulta presencial era de 33km, con una inversión de tiempo total promedio de 2 h. La mayoría de los enfermos atendidos (74,2%) acudían habitualmente al hospital en vehículo propio.

El 89% de las TCR fueron visitas sucesivas para control clínico o evaluación de resultados analíticos. El tiempo medio de seguimiento de los sujetos a los que se les practicó la TCR era de 8 años, con una media de 2 consultas anuales de revisión. La mayoría de los individuos estaban diagnosticados de artrosis/reumatismos de partes blandas osteoporosis. El 21% de los pacientes presentaban una artritis reumatoide. El 21% de las TCR permitieron revisar terapias biológicas previamente indicadas al paciente. En el 81% de los casos no hubo modificaciones en el tratamiento de los enfermos reumáticos. La duración media de la TCR fue de 9,64 min.

Los niveles medios de satisfacción con el procedimiento de TCR fueron muy altos, tanto para el paciente (8,62) como en el caso del médico (8,84). Más del 80% de los pacientes atendidos repetirían la TCR y el 79,3% las consideran de utilidad. No se analizó la necesidad de consulta presencial tras la teleconsulta.

Se analizó la asociación entre el grado de satisfacción del paciente y el médico con distintas variables sociodemográficas y geofuncionales (tabla 3). No se han apreciado diferencias en la conformidad con la TCR (tanto en la estimación del paciente como en la del médico) según el sexo, la existencia de discapacidad, el tipo de transporte utilizado habitualmente por el sujeto para acudir al hospital (transporte privado frente a transporte público) y la necesidad o no de acompañante. Sin embargo, sí que detectamos una mayor satisfacción con la TCR, tanto por parte del paciente como del médico, cuando el nivel de estudios es más alto y el individuo refiere un mejor manejo de Internet (p <0,001).

Desde la perspectiva del paciente, si relacionamos la utilidad o no de la TCR con variables sociodemográficas no encontramos asociación con el sexo del paciente, la habilidad en el manejo de las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC), la existencia o no de discapacidad, el tipo de transporte utilizado para acudir a las consultas presenciales, o la necesidad de acompañante para venir al hospital. No obstante, se detectó asociación con el nivel de estudios del paciente: los sujetos con nivel de estudios primarios valoraban la TCR como menos útil que aquellos con estudios medios o superiores (p=0,005). Los sujetos que tenían que acudir a las consultas presenciales acompañados valoraban la TCR como más útil que los que no precisaban un cuidador que los acompañe (p=0,033). Cuando se le preguntó al médico por la idoneidad de repetir la TCR y se intentó relacionar con las variables sociodemográficas y geofuncionales del paciente no se detectaron asociaciones estadísticamente significativas con el sexo, el tipo de transporte para visitar el hospital y la necesidad o no de acompañante para acudir a la consulta presencial habitual. Se detectó, eso sí, que en la estimación del médico reumatólogo la idoneidad para la repetición de la TCR era menor si el paciente no tiene habilidad en el manejo de las TIC (p=0,013) y mayor si existía discapacidad en el paciente (p=0,05).

La tabla 4 muestra la relación entre el grado de satisfacción de paciente/médico y las variables clínicas. No se encontró asociación del nivel de satisfacción de ambos con la complejidad del tratamiento, la dificultad en el diagnóstico, la existencia de comorbilidad psiquiátrica (depresión/ansiedad), los tratamientos con calcio, agentes antirreabsortivos óseos, los glucocorticoides, el metotrexato, los anti-TNF o los anti-IL-6. Solo para los médicos se detectó una asociación estadísticamente significativa entre la satisfacción con la TCR y la comorbilidad cardiovascular y el tipo de visita sucesiva. En concreto, el médico reumatólogo se mostraba menos satisfecho cuando el paciente al que estaba aplicando la TCR presentaba comorbilidad cardiovascular (p=0,005). Por el contrario, la satisfacción del médico era mayor cuando la TCR suponía la entrega de resultados analíticos o de pruebas complementarias (p=0,009) o lo anterior más un ajuste de secuencia terapéutica (p=0,001). No se detectó esta asociación, sin embargo, cuando la TCR suponía la entrega de resultados de pruebas de valoración de la densidad mineral ósea.

Debido a las altas puntuaciones de valoración de la TCR se probó con el punto de corte valoración menor o igual 8, frente a mayor a este valor. Si establecemos como umbral de satisfacción muy favorable a la intervención con la TCR aquel en el que el paciente señala una ENV igual o mayor a 8 (tabla 5) apreciamos (tanto en la valoración del paciente como en la del médico) una asociación estadísticamente significativa de este nivel con una mayor habilidad y entrenamiento en las TIC (p <0,001) y un nivel de estudios superiores (p <0,001). El grado de satisfacción del paciente/médico con la TCR no se vio influido por la enfermedad reumática que presentaba el enfermo.

Finalmente, el perfil más idóneo de paciente al que aplicar la TCR según la estimación del paciente (tabla 6), tras regresión logística, era el del sujeto con estudios superiores (OR=4,33) y habilidad en el manejo de las TIC (OR=2,02). Los médicos reumatólogos se mostraban también más satisfechos cuando la TCR incluía el control de laboratorio u otra prueba diagnóstica o un ajuste terapéutico (OR=2,25) y también con la habilidad del paciente en el manejo de TIC (OR=3,22). Curiosamente, la distancia recorrida para acudir a la consulta presencial no influyó en este modelo.

La pandemia por coronavirus y las estrategias de frenado de su difusión han obligado a realizar de forma rápida trasformaciones en el modelo clásico de asistencia sanitaria11. Uno de los cambios más relevantes ha sido el gran avance en la implantación de la TM. La eclosión de la TR y las TCR nos está permitiendo desarrollar canales innovadores de comunicación entre los especialistas y sus pacientes, en circunstancias como las actuales en las que no es aconsejable la presencia física de los enfermos en los centros sanitarios12.

Aunque existe una corriente de opinión amplia y difundida favorable a la TR13,14, el cuerpo de evidencia científica que la soporta es limitado15. McDougall et al.8 realizaron una revisión sistemática de la evidencia publicada (entre 1946 y 2015) sobre la TR en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas inflamatorias autoinmunes, principalmente en la artritis reumatoide. Comprobaron que son escasos los ensayos clínicos y los estudios de coste-efectividad realizados para evaluar la misma; además, la efectividad de la TM en reumatología puede variar según la enfermedad, la fase de su evolución y el método de TM utilizado. De ahí, el interés de estudios como el nuestro, en el que abarcamos una amplia muestra de pacientes, con una vasta gama de procesos, tiempos de evolución, curso, terapias y seguimiento asistencial.

Se ha demostrado que el control de enfermedades como la AR está condicionado por la distancia entre el lugar de residencia del paciente y su centro sanitario de referencia, especialmente en áreas rurales de los EE. UU. y dentro del sistema MediCare16-18. El Departamento de Veteranos, en este país, viene utilizando habitualmente estrategias de TM para atender a aquellos sujetos enfermos que residen en áreas rurales con dificultad para el acceso presencial a los centros sanitarios. Wood et al.10 han analizado en este colectivo, de forma prospectiva, la utilidad de las TCR en lo que respecta a la métrica de actividad de las artropatías inflamatorias, el grado de satisfacción de los pacientes y el ahorro de coste que conlleva la intervención (al evitar la necesidad del viaje y desplazamiento de los sujetos). Los autores comparan a un grupo de sujetos con consultas presenciales frente a otro de TCR; no encuentran diferencias significativas en el control clínico o la satisfacción, pero sí en el ahorro de distancia y dinero desembolsado por visita, a favor de los que realizan TCR.

En nuestra muestra de pacientes, la distancia media ahorrada con respecto a la TCR era de más de 30km; el 17% de los sujetos atendidos vía telemática vivían a más de 50km. El tiempo medio ahorrado también era notable en nuestro estudio; la duración media de la TC fue inferior a 10 min, mientras que el tiempo medio invertido en una consulta presencial era de 2h. Este ahorro de desplazamiento supone para el paciente una reducción del coste económico, pero también una disminución del riesgo de accidente por conducir su vehículo y un beneficio para la sociedad al disminuir el consumo de combustibles fósiles y el calentamiento global.

El perfil ideal de paciente para ser atendido en TCR según nuestro estudio es el del sujeto con nivel de estudios superiores y habilidad en el manejo de las TIC. Los médicos reumatólogos se mostraron más conformes con las TCR cuando se trataba de visitas sucesivas para la entrega de resultados analíticos o de pruebas complementarias o lo anterior más un ajuste de secuencia terapéutica.

Nuestro estudio abarcó una amplia muestra de pacientes, superior a muchos de los estudios publicados8,19-21. Además, no solo investigó a sujetos con artropatías inflamatorias18,19, sino que incluyó una amplia gama de procesos reumáticos y, sobre todo, a sujetos con artrosis/reumatismos de partes blandas y osteoporosis. Muchos de nuestros pacientes residían en medio rural, con acceso dificultoso a los cuidados de especialistas reumatólogos. En todas estas circunstancias, la iniciativa de TCR resultó satisfactoria y útil, en la opinión del paciente y del médico, como también se detecta en otros muchos estudios publicados22-24. Se necesitan, sin embargo, más investigaciones para establecer en qué circunstancias, con qué protocolos, para qué enfermedades y en qué fase de evolución la TCR puede sustituir a la consulta presencial tradicional8,15,25,26.

La pandemia por la COVID-19ha impulsado la TM como una alternativa tecnológica y organizativa que debe permitir atender a nuestros pacientes en determinadas condiciones, facilitar su acceso al sistema sanitario y favorecer la seguridad del paciente y del resto de la población11,27. La Organización Médica Colegial española ha establecido28 que la TCR puede sustituir y otras veces completar el acto médico presencial porque este no sea posible, aconsejable o porque la ponderación del beneficio/riesgo para el paciente así lo sugiera y siempre que ambas partes queden satisfechas con la decisión tomada, que ha de ser consensuada y no impuesta por ninguno de los implicados.

La TR ejecutada en tiempos de crisis como la que se presenta en este estudio ha sido muy bien valorada por el paciente y su médico reumatólogo. Aunque nuestra muestra de pacientes analizada es amplia, y muy superior a la de otros estudios recientemente publicados8, la generalización de los resultados aquí obtenidos es controvertida, por ser un estudio retrospectivo y, sobre todo, por la situación de confinamiento y el impacto emocional derivado, que presentaban probablemente muchos de nuestros pacientes. Se necesitaría además un estudio prospectivo aleatorizado con 2 grupos de individuos, con una amplia gama de procesos reumáticos, seguidos en paralelo, evaluando la actividad de los procesos por medidas objetivas y estandarizadas, incluyendo el análisis de variables de desenlace estimadas por el paciente. Todo ello comparando la asistencia presencial tradicional con el seguimiento por TCR. También sería preciso explorar la utilidad o no de la TR en las primeras consultas y en circunstancias distintas de las del confinamiento domiciliario.

La TM es cada vez más popular11,29,30. Concluimos que el uso de esta y de las TCR en la evaluación y el manejo de las enfermedades reumáticas en un instante crítico de la asistencia sanitaria reumatológica ha resultado de gran utilidad. Los pacientes reumáticos pueden ser seguidos y evaluados por este procedimiento en una variedad amplia de enfermedades reumáticas, incluyendo el control y el seguimiento de las terapias biológicas. Es posible, por ello, transferir actividad asistencial reumatológica hacia la TM con un grado importante de satisfacción para el paciente y el médico.

Aprobado por Comité Ético de Hospital Universitario General de Guadalajara.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.