Tras leer con interés el artículo de Carrasco Cubero C, et al1, queremos destacar el notable trabajo realizado, necesario para mejorar la comprensión de un aspecto clínico relevante como es la relación de diferentes fármacos, entre ellos, el metotrexato (MTX) y la neumopatía intersticial asociada a la artritis reumatoide (EPID-AR). Aunque estamos de acuerdo en la mayor parte de los resultados de la revisión, y en la opinión de los autores acerca de los mismos, consideramos necesario realizar unos comentarios acerca de una recomendación que figura en las conclusiones: «No es necesario retirar el MTX en pacientes con la EPID-AR, ya que existe evidencia de que no aumenta la incidencia ni las exacerbaciones de la EPID y mejora la supervivencia...».
La implicación del MTX en la comorbilidad pulmonar que sufren algunos pacientes con AR es un problema clínico aún no resuelto. En un subanálisis del CIRT trial2 (ensayo clínico controlado que analizó el efecto del MTX en dosis bajas semanales en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en una población con riesgo basal elevado), los pacientes tratados con MTX a dosis bajas (15-20mg/semanales) tenían un riesgo superior a los del grupo placebo de desarrollar eventos adversos pulmonares (HR: 1,42; IC 95%: 1,14-1,77), un riesgo que se triplicaba en cuanto a eventos adversos pulmonares graves (HR: 2,99; IC 95%: 1,34-6,65). Aunque, en el estudio realizado en España3, el MTX asociado a abatacept no provocaba deterioro pulmonar, en otro estudio reciente, realizado en Japón4, en el que se examinaron 131 pacientes con EPID-AR tratados con abatacept, los autores observaron que el principal factor de riesgo de deterioro de la neumopatía era el uso de MTX asociado al abatacept.
La neumonitis aguda asociada a MTX (MTX-Neum) fue descrita hace más de 30 años, y se manifiesta como un cuadro agudo o subagudo que cursa con disnea, tos e infiltrados pulmonares; es más frecuente durante los primeros meses de tratamiento, y se produce por un mecanismo de hipersensibilidad, independiente de la dosis. La neumopatía intersticial asociada a la AR (EPID-AR), en cambio, suele presentarse de forma insidiosa y tiene unas características clínicas y evolutivas diferentes. Es importante tener en cuenta que la EPID-AR es una enfermedad grave que, en muchos casos, acorta drásticamente la esperanza de vida de estos pacientes y cuyo manejo clínico es muy complejo. Su presencia hace improbable que la enfermedad, en su conjunto, pueda ser controlada con MTX en monoterapia5. Según nuestra opinión, la mayoría de pacientes va a requerir tratamiento biológico, que pueda controlar tanto el proceso inflamatorio articular como la progresión de la neumopatía. Además, en este momento, se están llevando a cabo ensayos clínicos en relación con EPID-AR que se basan en el uso de fármacos antifibróticos que ya han demostrado su eficacia en la fibrosis pulmonar idiopática, con resultados prometedores.
Aunque la implicación del MTX en la aparición o progresión de la EPID-AR quedara descartada definitivamente, su prescripción o mantenimiento en pacientes con este proceso, es una decisión clínica que debe ser analizada con precaución. Existen pruebas científicas que indican que la EPID-AR preexistente es un factor de riesgo para MTX-Neum6,7. Por otro lado, en los pacientes con neumopatía conocida que presentan un cuadro pulmonar agudo, puede ser muy difícil diferenciar una reagudización o progresión rápida del proceso crónico de base de una MTX-Neum8, sin realizar pruebas invasivas, como el BAL o la criobiopsia, si la situación lo permite, que pueden retrasar el diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas apropiadas. Además, los pacientes con formas severas de EPID-AR, sobre todos los clasificados dentro del subtipo más frecuente, el correspondiente a la neumonía intersticial usual, aquellos con fenotipo fibrosante progresivo o con patología de la vía aérea inferior asociada, van a presentar una reserva pulmonar limitada, lo que incrementaría la mortalidad si, por desgracia, sufrieran una MTX-Neum intercurrente.
En conclusión, consideramos que, en pacientes con EPID-AR, sobre todo, si tras el correspondiente estudio multidisciplinar, son clasificados entre los fenotipos de peor pronóstico, no se debe prescribir MTX y, en el supuesto de que sigan tratamiento con este fármaco, nuestro consejo es retirarlo y optar por otras alternativas terapéuticas, al menos mientras no se disponga de evidencias científicas suficientes que impliquen un cambio de actitud terapéutica.
