REVISIÓNGuías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (3.ª versión actualizada 2014)Clinical practice guidelines for posmenopausal, glucocorticoid-induced and male osteoporosis. Spanish Society for Research on Bone and Mineral Metabolism (3rd updated version 2014)
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Introducción
El presente trabajo es un resumen de las guías de práctica clínica de la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón de la Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral (SEIOMM), realizadas mediante la metodología de la medicina basada en la evidencia. Se dedica especial atención a los problemas de tratamiento de la osteoporosis que se han planteado en los últimos años, como las llamadas vacaciones terapéuticas, el tratamiento secuencial, el control de la respuesta
Factores de riesgo de fractura
Existen numerosos factores relacionados con el riesgo de fracturas óseas. Los principales son el sexo, la edad, la densidad mineral ósea (DMO), el antecedente personal de fractura por fragilidad, el antecedente de fractura por fragilidad en un familiar de primer grado y el peso corporal bajo (índice de masa corporal [IMC] < 20 kg/m2). Otros factores de riesgo reconocidos son diversas enfermedades y tratamientos1, 2 (tabla 3).
Conclusión: la valoración clínica combinada con la medición de la DMO es
Densitometría ósea
De entre las diversas técnicas disponibles, la técnica de absorciometría por rayos X con doble nivel de energía X (DXA), que mide la DMO, es el procedimiento habitualmente utilizado para estimar el riesgo de fractura3. Los resultados se expresan en términos de índice T (o T-score), que es el número de desviaciones estándar (DE) en que el valor de DMO difiere del de la población juvenil (20-29 años) normal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que el diagnóstico de
Marcadores de remodelado óseo
Los marcadores del remodelado óseo proporcionan información sobre la dinámica del recambio óseo. Entre los marcadores de formación ósea destacan la osteocalcina, la fosfatasa alcalina ósea y los propéptidos carboxi y aminoterminal del procolágeno tipo I (PICP y P1NP); y entre los de resorción, los telopéptidos carboxi y aminoterminal del colágeno I (CTX en sangre y orina, y NTX en orina) y la fosfatasa ácida tartrato-resistente 5b (FATR 5b). Diversas organizaciones internacionales como la
Radiografía convencional
La radiografía convencional no es un método sensible ni específico para valorar los cambios de masa ósea5. En cambio, resulta imprescindible para identificar las fracturas. En el caso de las vertebrales, su diagnóstico exige un descenso de, al menos, un 20-25% de altura del cuerpo vertebral (véase el método de Genant11 en la versión completa de las guías). Los descensos ligeros pueden confundirse con deformidades de otro origen (artrosis)12.
Conclusión: la radiografía convencional se debe
Protocolo de estudio
El estudio de las enfermas con osteoporosis debe incluir un hemograma y una determinación de los parámetros bioquímicos elementales. Es aconsejable determinar la 25-hidroxi-vitamina D (25OHD), la tirotropina y realizar un proteinograma. Es útil cuantificar el calcio urinario en 24 h (la hipocalciuria señala falta de aporte o malabsorción; la hipercalciuria desaconseja la administración de calcio). Se discute la conveniencia de determinar la hormona paratiroidea (PTH) y los marcadores de
Herramientas de predicción de riesgo
Se han elaborado diversas escalas de puntuación para valorar el riesgo de padecer osteoporosis densitométrica y el de fracturas osteoporóticas. Las escalas de puntuación para valorar el riesgo de padecer osteoporosis densitométrica no incluyen la DMO, aunque son útiles para decidir cuándo debe realizarse dicha prueba13. La capacidad para predecir una DMO baja es similar en todas ellas. La más sencilla (osteoporosis self-assessment tool [OST])14, 15 incluye únicamente la edad y el peso, factores
Decisión terapéutica
No existe una norma consensuada internacionalmente acerca de cuándo hay que instaurar tratamiento en la osteoporosis. La SEIOMM considera que deben ser tratadas las siguientes enfermas:
- 1.
Las que presentan una fractura por fragilidad o una DMO ≤−2,5 T en columna lumbar, cuello femoral o cadera total.
- 2.
Aquellas con osteopenia (particularmente si la T es ≤−2,0) que presentan además factores fuertemente asociados con el riesgo de fractura (p. ej. hipogonadismo, IMC < 20, antecedente familiar de fractura,
Realización de densitometría
No existen criterios universalmente aceptados respecto a su indicación. Debe plantearse cuando existen factores de riesgo que se asocian fuertemente con osteoporosis o fracturas. En otros países se utiliza con esta finalidad el FRAX, pero la inadecuación de la versión española impide hacerlo en nuestro país y, en cualquier caso, recoge un número escaso de factores. Su lista es muy larga, por lo que únicamente establecemos una clasificación general:
- a)
Enfermedades y tratamientos frecuentemente
Intervenciones no farmacológicas
Debe aconsejarse la realización de actividad física y evitar el hábito tabáquico y el consumo excesivo de alcohol. Es importante la prevención de las caídas.
Calcio y vitamina D
Las pacientes tratadas con fármacos antirresortivos o anabólicos deben recibir un aporte adecuado de calcio y vitamina D22, 23, 24, 25, 26(recomendación A). Los niveles séricos de 25OHD deben situarse por encima de 20 ng/ml, y preferiblemente superar los 30 ng/ml27, 28. La dosis diaria de vitamina D recomendada es de 800-1.000 UI/d (también
Control de la respuesta terapéutica
Puede plantearse el cambio de tratamiento por posible respuesta inadecuada en las siguientes circunstancias60: a) desarrollo de 2 fracturas sucesivas y b) coincidencia de 2 de los 3 siguientes factores: desarrollo de una nueva fractura, disminución de la DMO superior al mínimo cambio significativo, y descenso de los marcadores de recambio óseo inferior al mínimo cambio significativo (recomendación D).
Antes de proceder al cambio terapéutico deben considerarse como causa de la posible respuesta
Duración del tratamiento (recomendación D)
Debe ser la necesaria para conseguir disminuir el riesgo de fractura a niveles aceptables61, 62, 63. Aunque no hay una definición oficial de lo que se considera un nivel aceptable, se ha planteado considerar como tal la existencia de una DMO >−2,5 T en pacientes sin fractura o >−2 T en pacientes con una fractura antigua (más de 3-5 años). Si la fractura es reciente (menos de 3-5 años), la situación se considera de riesgo aunque la DMO esté por encima de −2 T.
La consecución de los objetivos debe
Cambio de fármaco por aparente falta de respuesta (recomendación D)
Si la razón del cambio es una aparente falta de respuesta, se aconseja60, 64: a) elegir un fármaco considerado de mayor capacidad de reducción de fracturas, b) cambiar un antirresortivo por un osteoformador o, c) cambiar un fármaco oral por otro inyectable.
Algoritmos de decisión clínica
Se consideran los siguientes escenarios terapéuticos referentes a la elección del fármaco (fig. 1):
- •
Paciente con riesgo de fractura vertebral elevado (equivalente a 2 o más fracturas vertebrales). Se recomienda teriparatida durante 24 meses, seguida de un bisfosfonato o denosumab. Si no se desea utilizar teriparatida, puede administrarse desde el principio uno de estos últimos.
- •
Paciente joven con riesgo moderado de fractura vertebral y escaso de fractura de cadera (ausencia de antecedente de
Osteoporosis del varón
La evidencia disponible respecto al tratamiento de la osteoporosis masculina es escasa. La mayor parte de los estudios han tenido como objetivo primario la DMO. Respecto a esta, los resultados son similares a los observados en mujeres, lo que hace pensar que su eficacia es probablemente similar también en términos de fracturas. Por esta razón cabe plantear para el varón una estrategia de elección de fármaco similar a la de la mujer: a) risedronato65, 66 o alendronato67, 68 (aunque este último
Osteoporosis inducida por glucocorticoides
Los fármacos de elección son los bisfosfonatos75, 76, 77. Si el paciente presenta varias fracturas vertebrales, está justificado el tratamiento con teriparatida78, 79. Debe administrarse calcio y vitamina D. Los metabolitos activos de la vitamina D tienen por sí mismos una cierta acción preventiva sobre la pérdida ósea, pero no se dispone de datos convincentes sobre su efecto en la prevención de fracturas80 (recomendación A).
Deben ser tratadas las mujeres posmenopáusicas y los varones de más de
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Los nombres de los componentes de la Comisión de Redacción de las guías de osteoporosis están relacionados en el anexo A.