Simposio. Pluripatología
Estratificación pronóstica y abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicosPrognostic stratification and healthcare approach in patients with multiple pathologies

https://doi.org/10.1016/j.rce.2017.01.011Get rights and content

Resumen

Los pacientes pluripatológicos constituyen una población prevalente y homogénea, caracterizada por su complejidad clínica, vulnerabilidad, consumo de recursos y mortalidad que requiere una asistencia integral y coordinada. Establecer un pronóstico certero en esta población resulta de utilidad para la toma de decisiones clínicas por parte de los profesionales, la planificación de las preferencias de pacientes y familiares, y el diseño de estrategias en el ámbito de la gestión sanitaria. También es importante para la investigación clínica, al facilitar la posible incorporación de estos pacientes a ensayos clínicos y otros estudios de intervención. Los índices PROFUND y PROFUNCTION son 2 instrumentos pronósticos que predicen de manera fidedigna el riesgo de fallecer o de sufrir un deterioro funcional, respectivamente. Para el abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos se propugna la construcción y ejecución de un plan de acción personalizado, consensuado y adaptado a la realidad del paciente. Este tendrá en cuenta el pronóstico, la evidencia y viabilidad de las intervenciones, así como la sinergia de las metas y estrategias del equipo sanitario con los valores y las preferencias de las personas para conseguir un modelo de salud centrado en apoyar la capacidad de las mismas para gestionar sus enfermedades. En este plan los principales ámbitos de intervención son: la promoción y prevención de la salud, la activación y autogestión del paciente y el cuidador, la red de apoyo social, la optimización farmacoterapéutica, la rehabilitación y medidas de preservación funcional y cognitiva, y la planificación anticipada de decisiones.

Abstract

Polypathological patients constitute a prevalent, fairly homogeneous population, which is characterised by high clinical complexity, substantial vulnerability and significant resource consumption, in addition to high mortality and the need for comprehensive, coordinated care. It is particularly important to establish a reliable prognosis in these patients. It is also extremely useful for professionals involved in the decision-making process for patients and their families in vital planning and their preferences, for strategic health planning in management fields, and for clinical research, by facilitating their incorporation into clinical trials and other intervention studies. Two prognostic instruments stand out in terms of suitability for polypathological patients: PROFUND and PROFUNCTION. The former faithfully stratifies the risk of dying at 12 months and four years and the latter, the risk of suffering a significant functional deterioration at 12 months. In terms of the healthcare approach in patients with multiple pathologies, creating and executing a consensual, personalised action plan that is adapted to the patient's reality is encouraged. The plan will consider the prognosis, and the evidence and viability of interventions; its ultimate aim will be to ensure the synergy and alignment of the health team's goals and strategies with peoples’ values and preferences, in order to achieve a more proactive health model focused on supporting patients in their ability to manage their illnesses. In the personalised action plan, the main areas of intervention are: health promotion and prevention; patient and caregiver activation and self-management; activation of a social support network and social support; optimisation of pharmacotherapy; rehabilitation, functional and cognitive preservation measures; and anticipated decision planning.

Section snippets

Los pacientes pluripatológicos. Paradigma de población clínico-asistencial emergente y homogénea

En los últimos años se ha producido un aumento de la esperanza de vida, y por tanto, un envejecimiento poblacional paulatino. Las mejoras socioeconómicas, así como las innovaciones biomédicas, han permitido soslayar la mortalidad de muchas enfermedades (fundamentalmente infecciosas, cardiovasculares y neoplásicas). El precio de sobrevivir a ellas no es otro que la generación de condiciones crónicas1, 2. Cada vez con mayor frecuencia atendemos a pacientes que padecen múltiples enfermedades

Impacto de la comorbilidad

Actualmente existe evidencia para afirmar que la presencia de comorbilidad empeora el pronóstico vital, funcional, la calidad de vida relacionada con la salud y los resultados globales en salud para todas las enfermedades en las que se ha evaluado este aspecto. Son ejemplos paradigmáticos la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, la neumonía, otras infecciones graves, las intervenciones quirúrgicas, la insuficiencia renal crónica, la hepatopatía crónica, el cáncer, la enfermedad

Importancia de la evaluación pronóstica en pacientes pluripatológicos y poblaciones de alto riesgo

El establecimiento de un pronóstico certero constituye uno de los elementos nucleares de la práctica asistencial y un deber ético de los profesionales sanitarios para con los pacientes, familiares y la sociedad en su conjunto. Esta faceta profesional cobra especial vigencia en poblaciones de alto riesgo como los PPP.

Es necesario conocer el pronóstico para que el paciente y sus familiares puedan organizar sus preferencias, prioridades y asuntos personales. También es útil para el clínico en la

Índices pronósticos en comorbilidad y pluripatología

Los índices pronósticos son instrumentos clinimétricos que constan de varias dimensiones, con pesos diferentes. Nos permiten estratificar el riesgo de determinados desenlaces en salud para poblaciones homogéneas de pacientes. Para su desarrollo se suele utilizar una cohorte de pacientes desde la que se deriva el índice en cuestión (cohorte de derivación), para posteriormente validarlo en una población diferente (cohorte de validación).

En la actualidad se han desarrollado múltiples instrumentos

Pronóstico funcional en pacientes pluripatológicos. Cribado de fragilidad

El pronóstico funcional en pacientes con comorbilidad y pluripatología es relevante, puesto que el declive funcional influye notablemente en la calidad de vida de los pacientes, la familia y el cuidador principal y, por ende, en el entorno comunitario y en los servicios de salud y sociales. Además, el deterioro funcional constituye, por sí mismo, un factor de riesgo de morbimortalidad33. Por tanto, el conocer qué subgrupos de PPP tienen mayor riesgo de deteriorarse funcionalmente y caer en la

Abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos

Para el abordaje clínico de los PPP se recomienda la realización de un «plan de acción personalizado» (PAP), adaptado a la realidad específica de cada paciente43, 44. El PAP sería el resultado de la identificación de los problemas de salud de la persona, desarrollando y consensuando posteriormente con el paciente y su entorno las metas y objetivos a alcanzar, las acciones necesarias a tal efecto, y el seguimiento de los resultados y progresos; todo ello con la finalidad de conseguir un modelo

Planes de acción personalizados en pacientes pluripatológicos

Aunque existe un creciente interés en los pacientes con comorbilidad y pluripatología, desde la perspectiva de la evidencia esta población se ha excluido de la mayoría de los ensayos clínicos y estudios de intervención45. No obstante, progresivamente se va contando con diferentes intervenciones que han demostrado beneficio en términos de mejora de la salud y resultados y, en otras ocasiones, se trasladan a los PPP otras que han sido eficaces en poblaciones similares46, 47.

Las principales

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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