La presencia de un infiltrado inflamatorio en la pared vascular se manifestaría, antes de ocasionar alteraciones morfológicas, como un aumento de la actividad metabólica en la PET o TAC-PET y por la presencia de un realce mural en las imágenes de RM con gadolinio. Sus aplicaciones han sido fundamentalmente para el diagnóstico de la enfermedad de Takayasu. El resto de técnicas descritas no tendrían la capacidad de detectar la actividad inflamatoria. La PET es probablemente la técnica más sensible pudiendo poner de manifiesto un aumento de captación de 18FDG antes de que puedan apreciarse cambios en la RM6,7. La captación se suele clasificar en una escala de cuatro puntos: ninguna captación (grado 0), captación menor que la del hígado (grado1), similar a la del hígado (grado 2), o superior a la del hígado (grado 3). Los grado 2–3 son bastante específicos para el diagnóstico de vasculitis de grandes vasos. No obstante se ha de tener en cuenta que la arteriosclerosis también puede presentan patrones de captación de grado 1 y 2 que pueden restar especificidad a la técnica8.

Mediante RM, el cambio en la intensidad de señal de la pared tras la administración de gadolinio se valora fundamentalmente con secuencias en T1 con supresión grasa, sin embargo se consideran más sensibles las secuencias de realce tardío (fig. 1 E-F) . Este tipo de secuencia es una modificación de las empleadas habitualmente en cardiología para estudiar la viabilidad miocárdica tras un infarto; en definitiva se trata de una adquisición tardía, entre 15 y 20min después de la administración de gadolinio, mediante una secuencia que suprime la señal intravascular y la de la grasa, de manera que facilita la detección del realce en la pared del vaso9. La principal limitación, igual que sucede con el PET, es que la arterioesclerosis también puede presentar realce, aunque no obstante, menos pronunciado que en las vasculitis.

Figura 1.

Enfermedad de Takayasu. Cortes axiales de mediastino superior y medio de TAC con contraste (A-B), RM con secuencia doble-IR (C-D) y secuencia de realce tardío (E-F). Se identifica un engrosamiento concéntrico de las paredes vasculares del origen de los troncos supra-aórticos, aorta ascendente y descendente. Las imágenes de realce tardío en RM (E-F) demuestran una intensa captación del cayado y aorta ascendente y descendente, signo de actividad de la enfermedad.

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El engrosamiento de la pared vascular se puede poner de manifiesto mediante la ecografía, TC o RM. La utilización de una u otra técnica dependerá básicamente de la topografía y del tamaño del vaso afecto.

La ecografía permite realizar un estudio adecuado de los vasos que sean accesibles y que no estén rodeados por aire o situados bajo estructuras óseas; es por esto que se emplean sobre todo para estudiar las arterias temporales superficiales y los troncos supraaórticos. En el estudio de los troncos supraaórticos, la ecografía es probablemente la técnica de mayor rendimiento diagnóstico en el estudio de las carótidas comunes, es por esto que se emplea para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de Takayasu, que afecta a este segmento arterial con mayor frecuencia que la carótida interna o externa10. En la arteritis de células gigantes, el engrosamiento de la pared adopta un patrón característico, con hipoecogenicidad concéntrica de la pared, denominado signo del halo, de una alta especificidad diagnóstica para algunos grupos, de manera que realizada con experiencia, estos grupos propugnan que puede ser sustitutiva de la biopsia arterial en un contexto clínico compatible8,11.

Tanto la TC como la RM permiten estudiar la pared vascular de aorta y de los vasos de gran y mediano calibre (fig. 1A-B). Con la TC es necesario la administración de contraste intravenoso debido a que la atenuación de la sangre puede ser muy similar a la de la pared vascular, salvo cuando existe calcificación. Con RM se pueden emplear diferentes secuencias, aunque las más empleadas son las que condicionan una supresión de la sangre intravascular, o imágenes de «sangre negra» que pueden ir o no acompañadas de supresión de la señal grasa de los tejidos blandos adyacentes, generalmente adquiridas mediante secuencias de inversión-recuperación (fig. 1C-D). Estas pueden potenciar el efecto T1 o el T2: en las secuencias potenciadas en T1 se valoran fundamentalmente los aspectos morfológicos de la pared arterial, mientras que en las potenciadas en T2 se valora la señal de la pared, existiendo una cierta correlación entre el aumento de señal y la presencia de edema inflamatorio. La RM se considera en la actualidad la técnica de elección para el estudio de la pared aórtica y de los grandes vasos12. La principal limitación reside en que requiere tiempos de exploración relativamente largos para cada territorio que se desee estudiar.

Como se ha mencionado con anterioridad, el engrosamiento de la pared vascular puede o no conducir a la formación de estenosis u oclusiones vasculares. Para su diagnóstico disponemos de diferentes técnicas, cada una de mayor o menor utilidad dependiendo del territorio vascular implicado, aunque la de mayor rendimiento diagnóstico es la arteriografía convencional.

Mediante la ecografía, además del análisis morfológico de la luz vascular que se consigue con el modo B, el doppler pulsado y el doppler-color permiten obtener información sobre la velocidad y las características del flujo, existiendo una estrecha correlación entre el aumento de la velocidad y la presencia de estenosis. La principal limitación viene dada nuevamente por tratarse de una exploración altamente explorador-dependiente y que no permite estudia los vasos profundos situados detrás de estructuras óseas o rodeados por aire8.

Mediante la TC con equipos multidetectores se pueden estudiar en una sola adquisición grandes volúmenes del cuerpo en cortos períodos de tiempo, estas imágenes, posteriormente procesadas en estaciones de trabajo específicas, permiten reconstruir mapas vasculares de una gran calidad diagnóstica13. Esta angio-TC es de una gran utilidad en la patología vascular debido a que mediante un solo examen se pueden estudiar territorios vasculares extensos, lo que le confiere una importante ventaja con respecto a otras exploraciones. La principal limitación es que tiene una resolución espacial limitada, por lo que su fiabilidad diagnóstica es inferior en los vasos de pequeño diámetro; así mismo, el estudio requiere la utilización de radiaciones ionizantes y la administración de contraste yodado.

La RM permite también obtener imágenes angiográficas, existiendo diferentes tipos de secuencias para este objetivo (angio-RM). Básicamente existen tres modalidades para el estudio de los vasos sanguíneos: las secuencias TOF (acrónimo del inglés «time of flight»), las secuencias de contraste de fase y las 3D con contraste. Las dos primeras permiten el estudio de las estructuras que presentan flujo en su interior sin necesidad de administrar contraste exógeno; su principal inconveniente reside en que requieren tiempos de exploración relativamente largos y que han de limitarse a territorios vasculares pequeños (carótidas, vasos intracraneales, etc). Las secuencias más empleadas en la actualidad como mapas vasculares son las 3D con contraste; básicamente consisten en realizar una adquisición de un volumen que incluye las estructuras vasculares que se quieren estudiar mientras simultáneamente se administra una embolada de gadolinio intravenosa. La duración de la secuencia es corta, permitiendo reducir los artefactos por movimiento, recogiendo la señal del contraste en su paso por el sistema arterial con una notable cancelación de la señal del tejido estacionario. Permite estudiar territorios vasculares más amplios que los estudios de angio-RM sin contraste, con una buena correlación con la angiografía convencional sin necesidad de utilizar radiaciones ionizantes12. Su principal limitación es que ofrece una resolución espacial baja, inferior a la del angio-TC, y que requiere el uso de gadolinio, que como se ha comentado, se ha de evitar en pacientes con trastornos de la función renal3,4.

La angiografía convencional es la técnica de mayor fiabilidad diagnóstica para la evaluación de patología oclusiva o estenosante vascular. En términos generales, tanto la angio-TC como la angio-RM tienden a sobreestimar el grado de estenosis vascular o a considerar segmentos vasculares afectos de estenosis de muy alto grado como oclusiones. La arteriografía ofrece un diagnóstico más exacto, evaluando no sólo las características de las lesiones vasculares sino también el estado de la circulación colateral, factores ambos determinantes antes de abordar un planteamiento terapéutico (fig. 2). Asimismo constituye la base para el tratamiento endovascular bien sea angioplastia simple, recanalizaciones o implantación de endoprótesis vasculares14. Sus principales inconvenientes son su carácter invasivo y el empleo de radiaciones ionizantes y contrastes potencialmente neurotóxicos.

Figura 2.

Paciente con enfermedad de Takayasu que debutó con un ictus hemisférico izquierdo. A) El estudio angiográfico urgente demostró una oclusión en el origen de la carótida común y subclavia izquierdas. Solamente se identifica el troncobraquiocefálico (flecha), que presenta una marcada estenosis sin continuidad con las arterias carótida común y subclavia derechas. B) Se recanalizó la carótida común y subclavia izquierdas con implantación de stents y se realizó fibrinolisis intracraneal con muy buena evolución clínica.

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La formación de aneurismas en las vasculitis sería el resultado del debilitamiento de la pared vascular como consecuencia de la degeneración o necrosis producida por el proceso inflamatorio. Cualquiera de las entidades puede cursar con la formación de aneurismas, si bien, su presencia es más característica de la panarteritis nodosa. Potencialmente, todas las técnicas de imagen descritas permiten su diagnóstico; la elección de una u otra dependerá básicamente del tamaño de las lesiones y de la localización de las arterias en que asienta. La capacidad para diagnosticar lesiones de pequeño tamaño es proporcional a la resolución espacial de la técnica de diagnóstico empleada. La ecografía, usando transductores de alta frecuencia, ofrece muy buena resolución espacial, de 0,1mm aproximadamente, aunque como se ha comentado con anterioridad, no puede ser empleada para el estudio de todas las arterias. Los aneurismas de aorta, de sus ramas principales y de los troncos viscerales se estudian más adecuadamente mediante TC, RM y arteriografía convencional. Las dos primeras valoran globalmente las lesiones arteriales, tanto de la pared como de la luz vascular, la TC con mayor resolución espacial, mientras que la arteriografía convencional valora más adecuadamente las alteraciones de la luz vascular. La TC es probablemente la técnica de elección para el estudio de los aneurismas de la aorta y sus ramas15. La arteriografía es la técnica de mayor resolución espacial, imprescindible para el diagnóstico de aneurismas de muy pequeño tamaño, como los que pueden existir en la poliarteritis nodosa16 o la vasculitis primaria del sistema nervioso central17, lesiones que pueden pasar desapercibidas con otras técnicas.

Aunque es difícil realizar un resumen detallado de las principales características de las técnicas de imagen descritas en el diagnóstico de las vasculitis, en la tabla 1 se recogen las principales ventajas e inconvenientes de cada una de ellas. La arteriografía es la que mejor valora la presencia de estenosis y tiene un papel fundamental para la planificación de un tratamiento revascularizador. La ecografía destaca sobre todo por su disponibilidad y por ser probablemente la técnica de mayor rendimiento diagnóstico en los segmentos vasculares correspondientes a las arterias carótida común y temporal superficial. La TC es de una gran utilidad para el estudio de aneurismas de los vasos de grande y mediano calibre y para la obtención de mapas vasculares. La RM, considerada globalmente, es probablemente la técnica de imagen más completa en el diagnóstico de las vasculitis de grandes vasos, permitiendo valorar conjuntamente todos los aspectos de la semiología radiológica descrita. Finalmente, la principal indicación de la PET en el diagnóstico inicial, sería la confirmación de la existencia de patología inflamatoria vascular cuando los la presentación clínica o los hallazgos de otras técnicas de imagen ofrezcan información inespecífica.