Los consejos que certifican especialistas de la salud se comprometen con la sociedad, para garantizarle que los médicos certificados cuentan con las habilidades clínicas y los conocimientos necesarios para ejercer su profesión. Como parte de ese compromiso desarrollan y aplican instrumentos de evaluación, establecen puntos de corte y finalmente, elaboran decisiones cruciales, no solamente para los implicados sino también para la comunidad médica y la sociedad. Es por ello por lo que la selección del punto de corte debe ser sólida desde el punto de vista metodológico, pues este varía de manera importante en función del método aplicado para su cálculo1.

El Consejo Mexicano de Reumatología (CMR) desde hace años y con periodicidad anual, certifica a todos los residentes quienes han cumplido su formación como reumatólogos; la certificación se lleva a cabo al final de su periodo de entrenamiento y consiste en un examen escrito de opción múltiple que evalúa conocimientos teóricos (ET) y un examen de habilidades clínicas. Éste, tradicionalmente, se basaba en el caso clínico único; debido a las limitaciones inherentes a dicha modalidad de evaluación2,3 desde el año 2013 se implementó y posteriormente aplicó un examen clínico objetivo estructurado (ECOE) como parte del proceso de certificación4.

Durante la certificación de los años 2013 y 2014, el punto de corte del ECOE para su acreditación se estableció «por criterio» en cuando menos 6 (en una escala del 0 al 10, donde 0 implicaba el peor desempeño); para ello se discutió y acordó en una sesión ex profeso, la mínima cantidad de elementos de una lista de cotejo que debían ser correctos para así considerar las habilidades del reumatólogo como adecuadas y seguras. A partir del año 2015, los evaluadores asignados a cada estación del ECOE fueron instruidos y entrenados para llenar la lista de cotejo y además evaluar el desempeño general del candidato mediante una escala de Likert, con la finalidad de determinar el punto de corte del ECOE por el método del desempeño global limítrofe5 (PDL).

Los objetivos del ejercicio descrito fueron:

• 1.

  - Comparar el desempeño en el ECOE de los candidatos a la certificación como reumatólogo, usando puntos de corte establecidos por 2métodos diferentes, por criterio (PC) y por el método del PDL.

• 2.

  - Examinar si la correlación entre la ET y el ECOE se afectaba por el punto de corte seleccionado.

En nuestro país contamos con 16 centros aprobados para la formación de especialistas en reumatología. En los años 2015 y 2016, 43 y 37 candidatos, respectivamente, aplicaron a la certificación en Reumatología en 2días consecutivos; todos los candidatos habían completado un programa de entrenamiento en sus respectivos centros de formación de cuando menos 4 años y habían sido recomendados por sus profesores.

Ambas versiones de la ET contaron con 222 y 200 preguntas respectivamente, integradas básicamente en un formato de casos clínicos y habían sido elaboradas por reumatólogos certificados, con experiencia y revisadas por un sub-comité del Consejo formado por 4 reumatólogos certificados. Ambos circuitos del ECOE constaron de 15 estaciones diseñadas por miembros del Consejo; cada estación fue validada por un subcomité de cuando menos 6 reumatólogos certificados, ajenos al diseño de las estaciones, toda vez que cuando menos un 80% de los validadores aprobaran la inclusión de cada rubro en la lista de cotejo; cada estación tuvo una duración de 8 minutos y los circuitos incluyeron 4 estaciones de descanso; se asignó un evaluador externo a cada estación, debidamente entrenado para calificar la lista de cotejo y la escala de Likert de desempeño global del candidato (desempeño inferior, limítrofe y superior). Las listas de cotejo de cada estación incluyeron un número de rubros que varió de 5 a 21.

En ambos años se establecieron los siguientes puntos de corte; para el proceso de certificación del año 2015 como ≥5,7 para la ET y ≥6 para el ECOE; para el proceso de certificación del año 2016 como ≥6 para ambas evaluaciones, ET y ECOE. En todos los casos la máxima puntuación posible fue de 10.

El PDL se calculó de la siguiente manera: para cada estación se seleccionaron las listas de cotejo de los candidatos calificados como «limítrofe» en la escala de Likert del desempeño global; después, se determinó el promedio de la puntuación obtenida en dichas listas de cotejo, lo cual constituyó el PDL para la estación evaluada. Finalmente se obtuvo el PDL para todo el ECOE promediando los PDL de las 15 estaciones.

A cada candidato se le asignó una calificación para la ET y una para el ECOE (global), promediando la calificación de las 15 estaciones.

Análisis estadístico: se realizó estadística descriptiva y se usaron las pruebas adecuadas a la distribución de las variables. Para la validez de constructo se correlacionó la puntuación de la ET y la del ECOE mediante el coeficiente de correlación de Pearson; así mismo, se comparó el puntaje de la ET entre quienes tuvieron una calificación en el ECOE por encima y por debajo del punto de corte mediante la prueba de U de Mann Whitney. Los análisis se realizaron usando el paquete estadístico SPSS/PC v20.

La tabla 1 resume los datos relevantes de ambas certificaciones; el promedio de la ET fue similar en el 2015 y 2016 y cercano al 6,5, al igual que el porcentaje de candidatos con calificación por debajo del punto de corte, 12 y 14%, respectivamente.

La puntuación de los candidatos en el ECOE fue superior a la de la ET en ambos años y cercana al 7,4; ningún candidato tuvo una calificación reprobatoria en el ECOE de acuerdo con el PC. En ambas certificaciones, el PDL del ECOE se calculó en 7,3 (en el año 2015) y 7,4 (en el año 2016), respectivamente y para ello se usaron las listas de cotejo de 30 y 26 candidatos, respectivamente, calificados con desempeño limítrofe. De acuerdo al PDL, el porcentaje de candidatos con calificación reprobatoria incrementó a casi el 50% en ambos años (tabla 1).

La tabla 2 resume el número de rubros de la lista de cotejo para cada estación, la puntuación de los candidatos en cada estación, el PDL para cada estación y el desempeño de los candidatos de acuerdo con el PC y el PDL para la certificación del 2015. Se encontraron datos similares durante la certificación del 2016 (no se muestran). En general, se apreció una variación importante en el PDL de cada estación, de 4,5 para la estación número 2 a un valor de 9,5 para la número 10. El desempeño de los candidatos en cada estación fue mejor cuando se usó el PC que cuando se usó el PDL, salvo en el caso de la estación número 2.

Las figuras 1 y 2 muestran como la ET y el ECOE correlacionaron de manera significativa y moderada en ambas certificaciones (r=0.67 y r=0.53, para los años 2015, y 2016, respectivamente, p=0.001 en ambos casos). De manera similar, los candidatos con puntuación en el ECOE ≥PDL tuvieron mejor puntuación en la ET que aquellos con puntuación en el ECOE<PDL, como se muestra en la tabla 1.

Figura 1.

Correlación entre la ET y el ECOE (certificación del 2015).

(0,05MB).

Figura 2.

Correlación entre la ET y el ECOE (certificación del 2016).

(0,06MB).

La sociedad actual tiene un creciente interés por el desempeño de los médicos y exige que los trabajadores de la salud estén adecuadamente preparados para ejercer su profesión. Este proceso cuando se define de manera regulada se conoce como certificación de las competencias médicas; implica evaluar, que la evaluación sea sumativa y también requiere establecer puntos por encima de los cuales el candidato acreditará (o no) la certificación. Existen numerosos métodos para definir dichos puntos de corte, sin embargo, la disponibilidad de recursos humanos y económicos es un elemento clave en la selección de alguno en particular. En la actualidad no hay un estándar de oro para evaluar las competencias médicas, si bien el ECOE ha ganado adeptos en años recientes.

El presente trabajo muestra que los candidatos a una certificación en Reumatología tuvieron un desempeño en el ECOE drásticamente variable, en función de cómo se estableció a priori el punto de corte para definir la acreditación en la evaluación de las competencias clínicas. Lo anterior fue evidente cuando se consideró el ECOE global para cada candidato, como han propuesto algunos autores, en vez de analizar el desempeño de cada estación5. Además del PC se calculó el PDL, para lo cual cada evaluador asignado a una estación, de manera directa y repetida, determinó el desempeñó general de los candidatos mediante una escala de Likert; esta estrategia se ha propuesto como un elemento imprescindible para no afectar a la confiabilidad del método de evaluación6. La ventaja adicional de usar escalas que evalúan el desempeño general del candidato (a diferencia de las listas de cotejo) es que pueden incluir aspectos cualitativos como la eficiencia y soltura en las actividades realizadas por los candidatos, aspectos importantes en sí mismos y que difícilmente se examinan mediante las listas de cotejo7. De hecho, existe evidencia de que las evaluaciones globales son más confiables que las listas de cotejo6,7, sin embargo, se ha señalado que es conveniente integrar varios métodos de evaluación cuando se trata de competencias clínicas con altas consecuencias8–10. Las diferencias resaltadas de cada instrumento de evaluación explican el variable desempeño de nuestros candidatos con ambos puntos de corte.

El punto de corte seleccionado no afectó a la correlación entre la ET y el ECOE. Nuestro trabajo confirma estudios previos que han mostrado una correlación de moderada a buena entre ambas evaluaciones11,12. Algunos autores han propuesto que la adecuada correlación entre la ET y el ECOE apoya la validez de constructo del ECOE; aunado a lo anterior, observamos que los candidatos que no acreditaron el ECOE de acuerdo con el PDL tuvieron un peor desempeño en la ET. Finalmente, se puede inferir la validez de constructo del PDL por el hecho de que el desempeño calificado como limítrofe de los candidatos varió para cada estación como se mostró en la tabla 2; existía la preocupación de que los evaluadores usaran la puntuación de la lista de cotejo para evaluar el desempeño global del candidato; de haber sido así y consistente entre los diferentes evaluadores, el PDL de las diferentes estaciones hubiera estado cercano al 5. Merece la pena mencionar que la correlación entre la ET y el ECOE no implica necesariamente que ambas herramientas evalúen el mismo conocimiento y por ende sean redundantes; si bien una parte importante de lo que un ECOE evalúa corresponde a la capa del «saber» de la pirámide de Miller13, consideramos que el uso de ambas herramientas incrementa la información relativa a las competencias de los candidatos. Teniendo en cuenta que dicho incremento es limitado y que el ECOE consume importantes recursos humanos y económicos, es necesario optimizarlo para mayormente evaluar la capa del conocimiento del «muestra cómo se hace».

El trabajo tiene limitaciones que resaltar; la implementación y elaboración de un ECOE es compleja y requiere de una experiencia amplia y consolidada, de la cual el Consejo está en el proceso de obtención. Un único evaluador por estación (en vez de 2) puntuó la lista de cotejo y el desempeño global del candidato. Si bien encontramos una adecuada correlación entre la ET y el ECOE, no se siguieron las recomendaciones de Matsell et al.14, quienes sugieren clasificar las estaciones del ECOE en dominios (conocimiento, solución de problemas, habilidades clínicas y manejo del paciente) y correlacionarlas con sus equivalentes en la ET. No pudimos correlacionar la puntuación del ECOE con las evaluaciones obtenidas durante la formación de residentes, por no tener acceso a las mismas. El CMR ha desarrollado un ECOE conformado por un número limitado de estaciones, las cuales además son de corta duración (8 minutos), todo lo cual afecta a la evaluación de aquellos problemas que requieren de la integración de diferentes habilidades, objetivo primordial dentro de un proceso de certificación. Finalmente, en cada certificación se aplicaron 2 ECOE consecutivos debido a la limitación en el número de consultorios, lo cual pudo haber afectado a la reproducibilidad de los resultados15; no obstante, el espacio físico, los pacientes y los evaluadores fueron los mismos en ambos circuitos.

En nuestra especialidad existen pocos estudios que analizan el desempeño de un ECOE para evaluar las competencias clínicas16–20. Aún son más limitados aquellos que lo hacen en el contexto académico y profesional de una certificación5,17. La más reciente tendencia en educación (médica) se basa en competencias, por lo que el ECOE tiene el potencial de ser la herramienta idónea para evaluar las habilidades clínicas21. Sin embargo, en aquellos procesos cuyos resultados tienen un impacto importante en los candidatos y la sociedad, se recomienda el uso de herramientas adicionales y complementarias. Debe hacerse también un cuidadoso análisis de los resultados, los cuales dependen del método que se use para definir el punto de corte, como se aprecia en el presente trabajo.

Finalmente, la reflexión sobre herramientas que evalúan las habilidades clínicas (como el ECOE) debe extenderse a la de la enseñanza de dichas habilidades en nuestra especialidad; en la actualidad prima el modelo tradicional de educación médica, poco uniforme a lo largo de los diferentes centros de formación de nuestro país, los cuales se caracterizan por la diversidad de las poblaciones que atienden, de los servicios de salud a los cuales pertenecen y de los recursos físicos y humanos con los que cuentan. Este modelo de enseñanza muestra un rezago en la incorporación de tecnologías de educación innovadoras, como la educación médica basada en simulación, la cual ha mostrado favorecer la adquisición de una amplia gama de habilidades clínicas mejor que el modelo tradicional22.

En conclusión, el CMR ha invertido tiempo, compromiso y recursos para otorgar al proceso de certificación en reumatología trasparencia, profesionalismo y confiabilidad; para ello ha desarrollado instrumentos de evaluación sólidos y ha cuestionado su desempeño. Consideramos que este es el camino a seguir, a pesar de las dudas y frustración que asoman cuando informamos resultados no aprobatorios y que la misma reflexión y esfuerzos deben extenderse al modelo de formación de nuestros especialistas.

No existe conflicto de intereses que declarar.