En este proyecto se ha utilizado una síntesis cualitativa de la evidencia científica y técnicas de consenso que recogen el acuerdo de expertos en base a su experiencia clínica y la evidencia científica.

En el desarrollo del documento de Recomendaciones se han seguido una serie de pasos que se describen a continuación:

• 1.

  Creación del grupo de trabajo. La elaboración del documento se inició con la constitución de un panel de expertos formado por 9 reumatólogos miembros de la SER. Fueron elegidos mediante una convocatoria abierta a todos los socios de la SER. La Comisión de Guías de Práctica Clínica (GPC) y Recomendaciones de la SER valoró el currículum vitae de todos los solicitantes de acuerdo a criterios objetivos de aportación al conocimiento de la OP; se tuvieron en cuenta publicaciones en revistas de impacto en los últimos 5años. La coordinación de los aspectos clínicos y metodológicos fue realizada, respectivamente, por uno de estos reumatólogos como investigador principal (IP) y una especialista en metodología, técnico de la Unidad de Investigación de la SER.

• 2.

  Identificación de las áreas clavespara la actualización del consenso anterior. Todos los miembros del grupo de trabajo participaron en las tareas de dar estructura al documento, así como establecer los contenidos y aspectos claves. Primero se identificaron las preguntas clínicas de investigación que podrían tener más impacto para ofrecer información sobre el manejo de la OP: diagnóstico, evaluación, prevención, tratamiento y situaciones especiales. Después se fijaron cuáles de ellas precisaban responderse mediante formulación de pregunta PICO (paciente, intervención, comparación, outcome o resultado). Se definió también la metodología a seguir en el proceso de elaboración de las recomendaciones.

• 3.

  Búsqueda bibliográfica. Para responder a las preguntas clínicas no PICO se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas (RS) y GPC actualizadas en MEDLINE y fuentes especializadas en guías. El resto de las preguntas clínicas se reformularon en cuatro preguntas con formato PICO. Para responder a las preguntas PICO se diseñó una estrategia de búsqueda y se realizó una revisión de la evidencia científica de estudios publicados hasta mayo de 2017. Se utilizaron las bases de datos: PubMed (MEDLINE), EMBASE y Cochrane Library (Wiley Online). Se completó el proceso con una búsqueda manual de referencias, pósteres y resúmenes de congresos que los revisores y expertos consideraron de interés.

• 4.

  Análisis y síntesis de la evidencia científica. Las RS y GPC identificadas para las preguntas no PICO fueron evaluadas por la coordinadora metodológica. Se acordó que solamente las de calidad alta serían consideradas aptas para su incorporación como fuente de evidencia. Dos reumatólogos, del grupo de trabajo de revisores de la evidencia de la SER, se encargaron de revisar sistemáticamente la evidencia científica disponible para las preguntas PICO. Tras la lectura crítica del texto completo de los estudios seleccionados para cada revisión, elaboraron un resumen mediante el uso de un formulario homogeneizado incluyendo tablas y texto para describir la metodología, los resultados y la calidad de cada estudio. Se detallaron los motivos de exclusión de los artículos no incluidos en la selección. Se evaluó el nivel global de la evidencia científica utilizando los niveles de evidencia del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (ver anexo 1).

• 5.

  Formulación de recomendaciones. Finalizada la lectura crítica, el IP y los componentes del panel de expertos procedieron a la formulación de recomendaciones específicas basadas en la evidencia científica disponible. Esta formulación se ha basado en la «evaluación formal» o «juicio razonado», resumiendo previamente la evidencia para cada una de las preguntas clínicas. Se tuvieron en cuenta también la calidad, la cantidad y la consistencia de la evidencia científica, la generalidad de los resultados, su aplicabilidad y su impacto clínico. Para la formulación de las recomendaciones se utilizaron dos rondas de consenso; primero, con el sistema de consenso de «juicio razonado», todos los expertos redactaron y discutieron las recomendaciones; después, en presencia del metodólogo, mediante la técnica modificada de consenso nominal, se consensuó el grado de acuerdo de los expertos con la redacción de cada una de las recomendaciones. Se estableció que había alto grado de consenso cuando el porcentaje de expertos que estuvieron de acuerdo con la redacción de la recomendación fue del 75% o superior. El acuerdo se valoró mediante respuesta dicotómica (sí: de acuerdo con el enunciado; no: en desacuerdo con el enunciado). La graduación de las recomendaciones se ha realizado con el sistema SIGN (ver anexo 1). Las recomendaciones se han dividido en cuatro áreas principales: diagnóstico y evaluación, tratamiento, situaciones especiales y nuevos tratamientos.

• 6.

  Exposición pública. El borrador de este documento de Recomendaciones SER fue sometido a un proceso de exposición pública por parte de socios miembros de la SER y de distintos grupos de interés (industria farmacéutica, otras sociedades científicas y asociaciones de pacientes) con objeto de recoger la valoración y su argumentación científica de la metodología y las recomendaciones. La información completa de este proceso se encuentra en un anexo en la página web de la SER (www.ser.es), en el apartado de Investigación y Recomendaciones SER.

El documento recoge todas las recomendaciones formuladas subdivididas en las diferentes áreas ya referidas. A partir de las recomendaciones se han elaborado algoritmos de manejo que presentan de forma resumida la aproximación al tratamiento de la OP.

La OP es una enfermedad esquelética difusa caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que predispone a un mayor riesgo de fracturas por fragilidad. El concepto «resistencia ósea» engloba factores relacionados tanto con la densidad mineral ósea (DMO) como con la calidad del tejido óseo6.

Se considera fractura por fragilidad la ocasionada por un traumatismo de bajo impacto. Una caída, estando de pie o sentado, estaría incluida en este concepto. Las fracturas más frecuentes y relevantes son las del fémur proximal, de la columna vertebral y del antebrazo distal7.

Se define OP en cualquiera de las siguientes circunstancias:

• a)

  T-score en columna lumbar, cuello femoral o cadera total ≤−2,5DE.

• b)

  Fractura femoral por fragilidad, independientemente del valor de la DMO, en mujeres posmenopáusicas y en varones >50años.

• c)

  Fractura por fragilidad de vértebra, húmero proximal o pelvis en mujeres posmenopáusicas y en varones >50años, si se constata una DMO baja (T-score <−1,0DE).

La definición conceptual de OP de la Organización Mundial de la Salud (OMS) está basada únicamente en los resultados de la DMO. Un individuo tiene OP si el T-score en columna lumbar, cuello femoral o cadera total es igual o inferior a −2,5 desviaciones estándar (DE) respecto al pico de masa ósea poblacional8,9.

En la práctica clínica habitual esta definición es poco operativa debido a que muchas fracturas por fragilidad se producen en pacientes con un T-score >−2,5DE. Es por ello que la National Bone Health Alliance ha propuesto considerar el diagnóstico de OP en mujeres posmenopáusicas y en varones >50años con fractura femoral por fragilidad, independientemente del valor de la DMO, así como ante una fractura de bajo impacto vertebral, del húmero proximal o de la pelvis, si se constata un T-score <−1,0DE10. Hay dudas respecto a la fractura del antebrazo, que en algunos casos podría incluirse según la edad o el mecanismo de la fractura. Los autores incluyen también como diagnóstico de OP para población americana un riesgo cuantificado con el Fracture Risk Assessment (FRAX®) para fractura principal ≥20% (húmero proximal, antebrazo, cadera o fractura vertebral clínica) o un riesgo de fractura de fémur ≥3%10.

A la vista de las recomendaciones de estos grupos de expertos y según la experiencia clínica, el panel de expertos considera adecuado incluir en el diagnóstico de OP a las mujeres posmenopáusicas y a los varones >50años con fractura por fragilidad de fémur (independientemente de DMO), así como la fractura vertebral, de húmero o de pelvis, si se acompaña de baja masa ósea (GA: 89%).

El objetivo principal en el manejo de la OP es la prevención de fracturas, por lo cual es prioritario identificar a los individuos con mayor riesgo de presentarlas11.

En la tabla 2 se describen los factores de riesgo (FR) elevados de fractura (riesgo relativo ≥2) y los FR moderados (riesgo relativo 1-2)5.

Algunos factores de riesgo, como la edad, el antecedente de fractura y el empleo de glucocorticoides, entre otros, contribuyen al riesgo de fractura independientemente de la DMO. Los pacientes con una fractura reciente tienen un riesgo especialmente alto de sufrir una nueva fractura11.

Recientemente se ha propuesto el término «riesgo inminente de fractura» para referirse a los pacientes con un riesgo elevado a corto plazo, como son aquellos con una fractura reciente, ancianos frágiles con caídas frecuentes o los pacientes tratados con glucocorticoides a dosis elevadas12,13.

Recomendación:Se recomienda que la evaluación del riesgo de fractura por fragilidad no se base exclusivamente en la medición de la DMO sino teniendo en cuenta además factores de riesgo clínicos (GR: B; GA: 100%).

La combinación de la DMO con FR clínicos proporciona la mejor estimación del riesgo de fractura14,15. Este hecho ha fomentado el desarrollo de herramientas de cálculo del riesgo de fractura capaces de integrar múltiples factores. Entre ellas la más popular y ampliamente utilizada es el FRAX®9.

Recomendación:Se recomienda la utilización de la herramienta FRAX®, con o sin DMO, para evaluar el riesgo de fractura (GR: √; GA: 78%).

El FRAX® calcula la probabilidad de presentar una fractura principal (incluye cadera, vertebral clínica, húmero y antebrazo) o una fractura de cadera en los siguientes 10años, incluyendo o no el valor de la DMO. Cuando se incluye la DMO en la herramienta FRAX® la predicción del riesgo de fractura es más exacta y fiable16,17.

Las limitaciones del FRAX® vienen determinadas, fundamentalmente, por deficiencias en los datos a partir de los que fue calculado. Así, el FRAX® no tiene en cuenta el factor dosis-respuesta para varios FR, no considera la DMO lumbar, obvia el mayor riesgo de fractura en los pacientes con una fractura reciente y no recoge las caídas9,16-18.?

La versión española del FRAX® infraestima el riesgo de fractura principal19. Sin embargo, la aplicación de un algoritmo de decisión con umbrales de indicación de densitometría ósea (DXA) y de tratamiento basados en FRAX® se ha demostrado coste-efectiva respecto a la utilización exclusiva del T-score −2,5DE20. A pesar de las limitaciones, la versión actual del FRAX® español puede ayudar a clasificar mejor a los pacientes en función del riesgo de fractura.

Recomendación:Se recomienda clasificar a los pacientes como alto riesgo de fractura cuando el riesgo cuantificado por FRAX®para fractura de cadera sea ≥3% (GR: √; GA: 100%).

Recomendación:Para clasificar a los pacientes como alto riesgo mediante el FRAX®para fractura principal se sugiere utilizar el umbral ≥10% sin DMO o ≥7,5% con DMO (GR: √; GA: 78%).

La validez del FRAX® español ha sido analizada en dos cohortes prospectivas, y en ambas infraestima el riesgo de fractura principal. La relación entre fracturas observadas y fracturas esperadas fue de 2,2 en el estudio FRIDEX20 y de 1,5 en el estudio ECOSAP21. Sin embargo, la estimación del FRAX® español para fractura de cadera parece adecuada. Un grupo de trabajo ha estimado los umbrales del FRAX® en población española20,22,23 definiendo alto riesgo de fractura principal un FRAX®, con o sin DMO, ≥7,5% y riesgo intermedio entre el 5 y el 7,5%. Se trata de un único estudio que define umbrales de riesgo en nuestro país, y cuenta con limitaciones metodológicas como no estar validado en otras regiones diferentes de Cataluña, incluir solo un 8,9% de sujetos con riesgo intermedio y un 8,5% con riesgo alto de fractura, además de existir solapamiento en el intervalo de confianza del umbral de alto riesgo. En este sentido, el panel considera que una mujer de unos 70años con fractura previa (equivale aproximadamente a un FRAX® español para fractura principal sin DMO del 10%) es un ejemplo de riesgo elevado de fractura.

Dada la escasa evidencia y el poco grado de acuerdo a la hora de clasificar al paciente como alto riesgo de fractura basado en el FRAX®, el panel de expertos ha acordado considerar riesgo elevado de fractura un FRAX® ≥3% para fractura de cadera. Hasta no disponer de más estudios sobre los umbrales de FRAX® y/o de posicionamientos oficiales de alcance nacional, el panel de expertos también considera como riesgo elevado de fractura un FRAX® para fractura principal ≥10% sin DMO o bien ≥7,5% con DMO.

El panel de expertos también ha considerado como alto riesgo de fractura, sin llegar a un grado de acuerdo aceptable (GA: 55%), la asociación de dos o más FR elevados. En caso de no utilizar la herramienta FRAX®, la presencia de dos factores de riesgo elevado puede servir como un punto de partida para evaluar la DMO.

Recomendación:Se recomienda realizar un estudio analítico básico para descartar causas secundarias de osteoporosis (GR: √; GA: 100%).

Las pruebas de laboratorio básicas para identificar OP secundarias y realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades óseas incluyen30,42,43: hemograma, calcio y fosfato séricos, fosfatasa alcalina, proteinograma, albúmina, creatinina, pruebas de función hepática, calciuria y 25-hidroxivitaminaD.

Diferentes sociedades científicas30,42,43 han elaborado documentos con las siguientes recomendaciones:

Se realizarán pruebas adicionales si hay sospecha de un proceso asociado:

• 1.

  PTH (hiperparatiroidismo primario o secundario).

• 2.

  TSH (hipertiroidismo).

• 3.

  Inmunoelectroforesis (mieloma).

• 4.

  Anticuerpos antitransglutaminasa (celiaquía).

• 5.

  Cortisol urinario (Cushing).

• 6.

  Triptasa sérica (mastocitosis).

• 7.

  Estudio de hormonas sexuales (personas jóvenes).

• 8.

  Estudio genético (osteogénesis imperfecta, hipofosfatasia y otras).

Recomendación:El empleo rutinario de los marcadores de recambio óseo no está establecido; sin embargo, podrían considerarse en la evaluación inicial y en el seguimiento de los pacientes con osteoporosis (GR: B; GA: 89%).

Las reducciones de mayor magnitud en los marcadores de recambio óseo (MRO) se asocian de forma significativa a reducciones más marcadas en el riesgo de fractura no-vertebral44, y los cambios iniciales en un marcador de formación predicen la eficacia de los bisfosfonatos (BF) en la reducción del riesgo de fractura vertebral45. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para concluir que los MRO sean capaces de identificar una reducción del riesgo de fractura de forma inequívoca46.

La mayoría de GPC recomiendan considerar el uso de MRO en la evaluación inicial y en el seguimiento, como una prueba adicional. En la evaluación inicial, los niveles elevados pueden predecir una pérdida más rápida de masa ósea y un riesgo más elevado de fractura. Pero su principal indicación está en el seguimiento, ya que pueden contribuir a evaluar la adherencia y la eficacia del tratamiento, así como contribuir a monitorizar la duración de las vacaciones terapéuticas30,42,43,47. Los grupos de expertos internacionales concluyen que son necesarias más investigaciones antes de poder hacer una recomendación basada en la evidencia43. En conclusión, aunque no está establecido el uso de los marcadores de recambio óseo de forma rutinaria, el panel de expertos sugiere que podrían aportar información adicional en la evaluación inicial y en el seguimiento del paciente con OP.

Los dos principales MRO séricos de referencia que recomiendan utilizar la IOF y la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) son el propéptido N-terminal del procolágeno tipoI (PINP), un marcador de formación, y el telopéptido carboxilo-terminal del colágeno tipoI (CTX), un marcador de resorción48.

Recomendación:Se recomienda valorar la presencia de fracturas vertebrales en el paciente con riesgo alto de fractura o con osteoporosis, cuando se objetiva cifosis o pérdida de altura significativa y ante una dorsalgia o lumbalgia de inicio reciente (GR: D; GA: 100%).

Las radiografías de columna torácica y lumbar (centradas en T7 y L3, respectivamente) son el método de elección para el diagnóstico de una fractura vertebral. Suele ser suficiente una proyección lateral, minimizando así la radiación que recibe el paciente49. Son útiles en la evaluación inicial de todo paciente diagnosticado de OP cuando se objetiva una significativa pérdida de altura o una alteración de la estática relevante (especialmente cifosis torácica) y ante el dolor dorsolumbar de inicio reciente con o sin antecedente de traumatismo50 en un paciente con riesgo de OP o de fractura. La pérdida de altura que se asocia de manera significativa con la presencia de fracturas vertebrales no está definida, variando entre 2cm respecto a una medición en años previos a 4cm de pérdida histórica o desde la juventud30,51. La presencia de una fractura vertebral, así como su número y el grado de severidad, son indicadores muy relevantes del riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales, incluidas las de cadera52.

Así, el panel de expertos ha considerado que se debe valorar la presencia de fracturas vertebrales en la evaluación del paciente con OP o con riesgo alto de fractura cuando se objetiva cifosis o pérdida de altura significativa y ante clínica de fractura vertebral. Algunos equipos de DXA también permiten objetivar fracturas mediante el Vertebral Fracture Assessment (VFA).

Recomendación:Entre las medidas de prevención primaria y secundaria de osteoporosis y de fractura se recomienda un estilo de vida saludable, incluyendo dieta equilibrada y ejercicio físico regular, evitar el tabaco, limitar el consumo de alcohol e implementar medidas para la prevención de caídas (GR: √; GA: 100%).

En varios estudios se concluye que el mantenimiento de hábitos de vida saludables constituye la primera medida para prevenir la OP y evitar las fracturas53-57. Así, existe evidencia de que el ejercicio tiene efecto, aunque modesto, en la reducción de fracturas y en la prevención de caídas57. En la tabla 3 se presenta un resumen de las medidas más importantes a tener en cuenta.

Los estudios muestran que la adopción de medidas para la prevención de caídas, en las que se incluyen programas de ejercicios y actuaciones sobre la seguridad del entorno y el minimizar el uso de fármacos como hipnóticos, diuréticos, antihipertensivos y otros que empeoren el equilibrio, contribuyen también tanto en la prevención primaria como en la secundaria de fractura por fragilidad57,58.

Por el contrario, se desaconsejan los ejercicios que conlleven gran esfuerzo o que sean bruscos, así como los que implican la flexión o los giros repetidos del tronco y los abdominales.

En cuanto a medidas específicas para el paciente con cifosis, los estudios han mostrado la efectividad de los ejercicios, así como del entrenamiento de la fuerza muscular y el equilibrio59.

La efectividad de los protectores de cadera en la prevención de fracturas no es concluyente, y la adherencia a su uso es muy baja60. Finalmente, las plataformas vibratorias no han demostrado eficacia de manera consistente61.

Recomendación:Se recomienda una ingesta diaria de calcio entre 1.000 y 1.200mg y que proceda en su mayor parte de la dieta habitual (GR: D; GA: 100%).

Recomendación:Se recomienda la toma diaria de 800UI de vitaminaD en los siguientes casos (GR: D; GA: 100%):

• 1.

  Pacientes con osteoporosis.

• 2.

  Personas mayores de 65 años con riesgo de fractura.

• 3.

  Personas con déficit de vitamina D.

• 4.

  Personas con una exposición solar limitada.

• 5.

  Personas con un aporte de calcio inadecuado (menos de 700-800mg diarios).

Los estudios coinciden en la necesidad de asegurar un aporte adecuado de calcio como aspecto fundamental en cualquier programa de tratamiento de la OP47. Así, en los pacientes en tratamiento farmacológico para la OP se deben utilizar suplementos de calcio y vitaminaD porque prácticamente todos los ensayos clínicos que han demostrado eficacia de los fármacos antiosteoporóticos incluyen de forma rutinaria suplementos de calcio y colecalciferol (vitaminaD3). Cuando el aporte de calcio de la dieta es insuficiente, se aconsejan suplementos de calcio y vitaminaD. En mujeres posmenopáusicas con OP los grupos de expertos internacionales aconsejan 800-1.200mg/día de calcio y 800UI/día de vitaminaD62,63.

En prevención primaria se aconseja una ingesta diaria de calcio de 1.000-1.200mg para mujeres >50años y hombres >70años, preferiblemente con la dieta, y 1.000mg/día de calcio en mujeres <50años y hombres entre 51 y 70años.

Algunos alimentos son ricos en calcio, como los lácteos (leche, queso, yogur), los pescados azules en conserva, las judías y las almendras. Un listado de alimentos y una calculadora en línea están disponibles en la página de la IOF64,65. Si se emplean suplementos, los expertos aconsejan tener en cuenta que la dosis óptima para la absorción del calcio se sitúa en 500mg de calcio, por lo que si se administran dosis mayores han de tomarse de manera fraccionada66.

En cuanto a los posibles efectos secundarios de los suplementos de calcio, destacan por su frecuencia el estreñimiento y las molestias dispépticas. Se ha señalado un aumento del riesgo de nefrolitiasis (RR1,17) en el estudio Women's Health Initiative67, achacado a la dieta rica en calcio de las mujeres estudiadas. Sin embargo, una revisión sistemática concluyó que los suplementos de calcio en el tratamiento de la OP, solos o en combinación con otro tipo de tratamiento, no aumentan de manera significativa el riesgo de nefrolitiasis o de cólico renal68. Existe controversia acerca del posible aumento del riesgo cardiovascular asociado a los suplementos de calcio, particularmente si se excede la dosis máxima recomendada. La evidencia disponible sugiere que una ingesta diaria total de calcio (obtenida sumando la ingesta dietética más los suplementos) inferior a 2.000mg no aumenta el riesgo cardiovascular69,70.

Respecto a la vitamina D, en pacientes con OP la conclusión de los expertos es la de mantener concentraciones séricas mínimas de 25-hidroxi-colecalciferol (calcidiol) de 30ng/ml. Por lo tanto, se recomienda medir los niveles de calcidiol en pacientes con riesgo de insuficiencia de vitaminaD y en pacientes con OP. Dado el papel fundamental de la luz solar como fuente de vitaminaD, se aconseja una exposición solar de 10 a 15min al día62,63. Cuando sea necesario, se aconsejan suplementos de vitaminaD con una dosis entre 800 y 2.000UI/día dependiendo de los niveles basales. En los pacientes con hepatopatías, síndromes de malabsorción, tratamiento con anticomiciales u otras situaciones en las que pueda verse comprometida la 25 hidroxilación de la vitaminaD, se recomienda la administración del metabolito calcidiol.

La evidencia científica actual permite afirmar que ni aumentar el calcio dietético ni tomar suplementos de calcio de forma aislada protege frente a la aparición de fracturas71,72. Tampoco la vitaminaD administrada en monoterapia es eficaz en la reducción de fracturas por fragilidad en personas ancianas no institucionalizadas72,73. Los suplementos de calcio y vitaminaD han mostrado eficacia en población >65años institucionalizada reduciendo el riesgo de fractura no vertebral y de forma más marginal de fractura de cadera72,74. Este efecto depende en gran parte de la dosis de vitaminaD (≥800UI diarias) y es más evidente a mayor edad y niveles más bajos de vitaminaD72. Los suplementos de calcio y vitaminaD no disminuyen el riesgo de fractura vertebral72.

La eficacia de los suplementos de calcio y vitaminaD en población >65años no institucionalizada (residentes en la comunidad) es cuestionable, como lo evidencian el elevado número necesario para tratar (NNT) para prevenir una fractura en esta población con bajo riesgo74 y los resultados de un metaanálisis reciente75.

Existen datos contradictorios sobre la eficacia de la vitaminaD en la prevención de caídas. Algunos resultados indican que los suplementos de vitaminaD, con y sin calcio, serían eficaces en la prevención de caídas76, especialmente en ancianos con déficit de vitaminaD77. Otros estudios no demuestran este efecto beneficioso de la vitaminaD78, e incluso la administración de dosis altas anuales podría aumentar el riesgo de caídas79.

Recomendación:Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico para reducir el riesgo de fractura osteoporótica en las siguientes situaciones (GR: √):

• 1.

  Fractura por fragilidad de vértebra o cadera en pacientes >50años (GA: 100%).

• 2.

  Otras fracturas por fragilidad en pacientes >50años y baja masa ósea (T-score <−1DE) (GA: 89%).

• 3.

  OP definida por T-score ≤−2,5 DE en columna, cuello de fémur o cadera total, valorando siempre la edad, las cifras de DMO y otros factores de riesgo (GA: 100%).

• 4.

  Pacientes con riesgo elevado de fractura de cadera según FRAX®con DMO ≥3% (GA: 100%).

• 5.

  Varones en tratamiento de privación androgénica y T-score≤−2,5DE (GA: 100%).

• 6.

  Mujeres en tratamiento con inhibidores de aromatasa y T-score ≤−2 o con un T-score <−1,5DE y un factor de riesgo adicional, o bien con ≥2factores de riesgo sin DMO (GA: 100%).

• 7.

  Pacientes en tratamiento con glucocorticoides y: a)dosis inicial ≥30mg/día de prednisona; b)mujeres posmenopáusicas y varones >50años con dosis ≥5mg/día y fractura previa por fragilidad o T-score ≤−1,5DE o riesgo elevado de fractura: FRAX®para cadera ≥3% o para fractura principal ≥10% sin DMO o ≥7,5% con DMO (GA: 78%).

Los fármacos utilizados para el tratamiento de la OP han mostrado ser más eficaces tanto en pacientes con alto riesgo de fractura como en aquellos con una fractura existente, o con un T-score ≤−2,5DE80.

Las recomendaciones de la NOF y otros grupos de expertos respaldan el uso de FRAX® para seleccionar candidatos para el tratamiento, incluyendo los casos sin OP mediante DXA30,80.

Así, el panel considera que está indicado el tratamiento en pacientes con fractura por fragilidad, OP por DXA T-score ≤−2,5DE, riesgo elevado de fractura (FRAX® para fractura de cadera con DMO ≥3%)23,34 y en subgrupos de pacientes que toman glucocorticoides, inhibidores de la aromatasa35 o antiandrógenos37. Las circunstancias específicas donde deberá valorarse el tratamiento antifractura osteoporótica se comentan en detalle en otros apartados.

En relación con los pacientes con fractura por fragilidad, la NOF recomienda tratar a todas las fracturas de cadera y vértebra, mientras que el resto de las fracturas se tratarían en función del resultado de DXA y del riesgo de nueva fractura calculado mediante el FRAX®30.

Respecto a la valoración de tratamiento en base al resultado de la DXA con un T-score ≤−2,5DE, el panel quiere resaltar que en estos casos deben también tenerse en cuenta los factores de riesgo clínicos y el FRAX® en la toma de decisiones.

La profilaxis y el tratamiento de la OP inducida por glucocorticoides se tratan en un capítulo aparte.

Varias guías internacionales, incluyendo las de oncología, aconsejan indicación de tratamiento para la OP en las mujeres que reciben inhibidores de aromatasa y un T-score menor o igual a −2DE o con un T-score <−1,5DE con un factor de riesgo adicional, o con ≥2factores de riesgo sin DMO35. Para los varones en terapia de privación androgénica, la IOF sitúa el umbral para tratar OP en un T-score de −2,5DE o un riesgo de fractura elevado por FRAX®37 (fig. 1).

Figura 1.

Recomendaciones para iniciar tratamiento para la prevención de fracturas en pacientes con osteoporosis o riesgo de osteoporosis.

(0,27MB).

Recomendación:A la hora de elegir el tratamiento, entre otros factores, se recomienda tener en consideración (GR: √; GA: 100%):

• 1.

  La eficacia y seguridad de los fármacos.

• 2.

  La relación coste/efectividad.

• 3.

  El valor de la DMO.

• 4.

  La presencia de fracturas, en particular vertebrales o fracturas múltiples por fragilidad.

• 5.

  Los tratamientos previos y la adherencia a los mismos.

• 6.

  La edad.

• 7.

  Las comorbilidades y la polimedicación.

• 8.

  Las limitaciones para la administración por vía oral.

El objetivo final del tratamiento de la OP es la prevención de las fracturas. En la tabla 3 se expone la eficacia en prevención primaria y secundaria de fractura vertebral y no vertebral de los fármacos empleados en España81-94.

En los principales estudios realizados con fármacos en pacientes que tenían solo osteopenia sin fractura prevalente (prevención primaria) no se ha demostrado reducción de fracturas en el desenlace primario.

En prevención primaria de fractura en pacientes con OP, los fármacos que han demostrado reducción de fractura vertebral son: ácido alendrónico, ácido zoledrónico, raloxifeno, bazedoxifeno y denosumab, mientras que denosumab también reduce la fractura no vertebral y de cadera en este grupo.

En pacientes con OP y fractura vertebral, ácido alendrónico, ácido risedrónico y ácido zoledrónico reducen nuevas fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera, mientras que teriparatida reduce las fracturas vertebrales y no vertebrales y denosumab reduce las fracturas vertebrales. Por su parte, ácido ibandrónico, raloxifeno y bazedoxifeno reducen las fracturas vertebrales en pacientes con fractura previa81-94. Respecto a la fractura de antebrazo, el ácido alendrónico demostró en un metaanálisis reducción significativa de nuevas fracturas de muñeca en pacientes con fractura vertebral previa81.

En las tablas 4-7 se expone en detalle la reducción de riesgo de distintas fracturas en los estudios publicados83-94.

En pacientes con al menos dos fracturas vertebrales moderadas o al menos una severa, teriparatida fue significativamente más eficaz que ácido risedrónico a la hora de reducir nuevas fracturas vertebrales morfométricas y clínicas tras 24meses de tratamiento. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de nuevas fracturas no vertebrales95.

En estas recomendaciones no se ha incluido el ranelato de estroncio, por haberse suspendido su comercialización, ni la calcitonina, por tener limitación en ficha técnica en la indicación y duración del tratamiento. Por otra parte, la terapia con estrógenos reduce las fracturas vertebrales y de cadera, pero actualmente no se emplea por su perfil riesgo/beneficio desfavorable y existir tratamientos más seguros.

Se han de tener en cuenta los siguientes aspectos a la hora de integrar en la práctica clínica los resultados de los ensayos: 1)el perfil de paciente incluido es de mujer posmenopáusica con un nivel de riesgo basal alto por edad y presencia de fracturas previas; 2)las poblaciones de los ensayos son diferentes entre sí, por lo cual no se pueden comparar entre ellas de manera directa; 3)los estudios se han llevado a cabo con suplementos de calcio y/o vitaminaD, y 4)la adherencia real al tratamiento es más baja que la reportada en los ensayos. En cualquier caso, el tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta las circunstancias de cada paciente.

Otro aspecto a tener en cuenta es la relación coste/efectividad del tratamiento. Los estudios llevados a cabo en otros países fijan el umbral de FRAX® para fractura principal, para que el tratamiento resulte coste-efectivo, en el 8,8% (Portugal)96, el 13,8% (Suiza)97 y el 10-15% (Grecia)98. Para el cálculo se tuvo en cuenta el coste del ácido alendrónico (Portugal y Suiza) y el coste promedio del tratamiento para OP (Grecia). Cuando se eligieron otros fármacos distintos del ácido alendrónico, el umbral de FRAX® para resultar coste efectivo fue más elevado96-98. A pesar de que no existen estudios de coste-efectividad para España basados en el riesgo de fractura, el panel de expertos aconseja tener en cuenta los BF como una opción de primera línea en el tratamiento de la OP.

El panel de expertos considera, por tanto, que en la elección del tratamiento para prevenir fracturas debe tenerse en cuenta la eficacia y la seguridad de los fármacos, la relación coste/efectividad, las cifras de DMO, la presencia de fractura previa (localización, número y antigüedad) y las limitaciones para la administración por vía oral. Otros factores que también deben tenerse en cuenta en la decisión son los tratamientos previos y la adherencia a los mismos, las comorbilidades y las preferencias del paciente. Así, en los pacientes con varias fracturas, intolerancia oral, demencia, malabsorción y mala adherencia se puede contemplar el uso de la terapia parenteral.

El riesgo de complicaciones a largo plazo de los tratamientos para la OP99-101 y el aumento del riesgo de fractura tras la suspensión de los mismos102,103 obliga en muchas ocasiones a plantear una estrategia secuencial de tratamiento.

Aunque actualmente no se dispone de resultados sobre reducción de fracturas con el tratamiento secuencial104,105, la secuencia osteoformador (teriparatida) seguida de antirresortivo (denosumab o BF)104-106 es la más eficaz en términos de ganancia de DMO. Teriparatida seguida de denosumab parece más eficaz que teriparatida seguida de BF107.

La administración de teriparatida después de antirresortivo también es eficaz, aunque su efecto anabólico puede verse ralentizado (menor cambio en los marcadores óseos y menor aumento de la DMO)108, y en el caso de administrarse después de denosumab se ha descrito una pérdida de DMO inicial en cadera106. El tratamiento secuencial con romosozumab seguido de antirresortivo se comenta en el apartado de nuevos tratamientos.

Sobre el empleo de un antirresortivo después de otro antirresortivo existe poca información, especialmente si el primero se ha administrado durante años. Una revisión de 11 estudios prospectivos de pacientes tratados previamente con ácido alendrónico o risedrónico mostró que el cambio a ranelato de estroncio o denosumab consiguió un incremento adicional de la DMO109. Sin embargo, tampoco se dispone de datos en reducción de fracturas109. En uno de los trabajos, denosumab demostró incrementos de DMO en pacientes que habían sido tratados con ácido zoledrónico110.

Hay estudios que muestran mayor eficacia de la terapia combinada (osteoformador y antirresortivo) frente a la monoterapia. La combinación de ácido zoledrónico y teriparatida se ha asociado con un mayor incremento de la DMO femoral al año de tratamiento comparado con teriparatida en monoterapia104,111. La asociación de denosumab y teriparatida se ha asociado con mayor incremento de DMO en columna lumbar y fémur proximal, comparado con ambos fármacos en monoterapia112; sin embargo, no hay evidencia en reducción de fracturas con dichas combinaciones. Tras la revisión de la literatura, el panel concluye que el tratamiento combinado (osteoformador más antirresortivo) no parece ser una opción a recomendar de forma generalizada, aunque su uso podría estar justificado en casos muy seleccionados de OP grave.

La OP es una enfermedad crónica, con lo que el tratamiento deberá mantenerse de forma indefinida o al menos durante varios años. Sin embargo, no existe una duración máxima recomendada para cada uno de los fármacos que se utilicen42,100.

Los fármacos antirresortivos (moduladores selectivos del receptor estrogénico SERM, BF y denosumab) por lo general reducen el riesgo de fractura a partir de los 12-18meses88,91,113 y no tienen una duración máxima aprobada.

En el caso de los BF, su eficacia, en términos de DMO y reducción del riesgo de fractura, se mantiene como mínimo hasta los 3años de tratamiento114,115. Algunos estudios muestran que a partir del 4.° o 5.° año la DMO aumenta discretamente o se mantiene estable, y aumenta el riesgo de algunas complicaciones, por lo que tras 5años de tratamiento con BF orales o 3años con ácido zoledrónico es recomendable valorar el riesgo/beneficio de continuar el tratamiento116. Los grupos de expertos coinciden en recomendar mantener el tratamiento (hasta 10años los BF orales o hasta 6años ácido zoledrónico) en pacientes con alto riesgo de fractura (fracturas previas o durante el tratamiento, edad >75años o T-score ≤−2,5DE en cuello de fémur o cadera total)42,100,117,118.

Denosumab produce un aumento progresivo de la DMO durante al menos 10años de tratamiento, manteniendo su eficacia antifractura a lo largo del tiempo119. Aunque no hay consenso sobre la duración de dicho tratamiento, algunos autores indican que podría establecerse según un objetivo predefinido (estrategia treat-to-target), es decir, tras alcanzar un determinado valor de DMO120. Sin embargo, no debería suspenderse el tratamiento con denosumab sin instaurar otro tratamiento para la OP (ver el apartado «Suspensión o interrupción del tratamiento»).

Aunque hay datos de eficacia y seguridad de los SERM (raloxifeno y bazedoxifeno) hasta 8años, la duración máxima del tratamiento está condicionada por el riesgo de complicaciones como tromboembolismo, más frecuentes en pacientes mayores de 70años121.

En cuanto a los pacientes que reciben glucocorticoides, inhibidores de aromatasa o terapia de privación androgénica, el panel de expertos considera que el tratamiento antirresortivo debería mantenerse al menos mientras el paciente reciba el fármaco inductor de OP (ver «Osteoporosis por glucocorticoides»).

Teriparatida ha demostrado reducir el riesgo de fractura tras 6-12meses de iniciado el tratamiento. No obstante, para conseguir una máxima eficacia del mismo, tanto en hueso trabecular como cortical, diversos grupos de expertos coinciden en que es recomendable mantenerlo durante 2años, que es el período máximo aprobado42,100,108.

Recomendación:Se recomienda reevaluar el riesgo de fractura tras 5años de tratamiento con bisfosfonatos orales o tras 3años de tratamiento con ácido zoledrónico (GR: D; GA: 100%).

Recomendación:Cuando se suspenda el tratamiento con denosumab debería contemplarse un tratamiento alternativo para la osteoporosis (GR: D; GA: 100%).

Recomendación:En pacientes con alto riesgo de fractura como aquellos con fractura previa por fragilidad, o con T-score de fémur proximal <−2,5DE, no se recomienda discontinuar el tratamiento de la osteoporosis (GR: D; GA: 89%).

El tratamiento de la OP implica que el paciente va a recibir medicación durante años, si bien en algunos casos es posible realizar interrupciones. Las llamadas «vacaciones terapéuticas» son una estrategia de interrupción temporal del tratamiento con BF para reducir la aparición de efectos adversos, debido a que estos se acumulan en el tejido óseo y mantienen su efecto incluso años después de ser suspendidos115,122-124. Este efecto residual no se observa con otros fármacos como SERM, denosumab o teriparatida.

Aunque la decisión de interrumpir el tratamiento con BF debe ser individualizada, los consensos de expertos aconsejan reevaluar el tratamiento en pacientes con bajo riesgo de fractura y que no han presentado fracturas incidentes tras 5años de tratamiento con BF orales o 3años con ácido zoledrónico100. La duración de esta interrupción es desconocida y ha llegado a estimarse entre 2-3años, dependiendo del BF utilizado100,125. Aunque la evidencia es escasa, los cambios en la DMO y en los marcadores de recambio óseo podrían ayudar en la toma de decisiones100.

La mayoría de las guías internacionales aconsejan no suspender el tratamiento con BF en pacientes con alto riesgo de fractura, como serían aquellos con fractura previa por fragilidad, un bajo T-score en cadera o en los que presentan alguna fractura por fragilidad a lo largo del tratamiento100,126,127. Respecto al valor de la DMO capaz de predecir un riesgo alto de fractura al suspender el tratamiento, el análisis post hoc de los estudios FLEX y HORIZON lo sitúan en un T-score femoral <−2,5DE122,124. En caso de prolongar el tratamiento con BF, parece razonable reevaluar tras otros 5años de tratamiento con BF orales o 3años con ácido zoledrónico100,126.

Según diferentes sociedades científicas y grupos de expertos, el concepto de suspensión del tratamiento no debe aplicarse a otros fármacos como denosumab, ya que su retirada puede conllevar un aumento de remodelado óseo, con descenso de la DMO y un incremento del riesgo de fractura, incluyendo fracturas múltiples tras su suspensión127-130. Por este motivo, concluyen que si se decide suspender por algún motivo el tratamiento con denosumab, se debe contemplar siempre un tratamiento alternativo128. El panel de expertos, a pesar de las escasas evidencias sobre las consecuencias de la suspensión de denosumab y de la eficacia del tratamiento alternativo, recomienda que cuando se suspenda el tratamiento con denosumab debe contemplarse un tratamiento alternativo para la OP.

Recomendación:Se recomienda una valoración clínica periódica para comprobar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento, la incidencia de fracturas y la posible aparición de efectos adversos (GR: √; GA: 100%).

La definición de fracaso terapéutico en el tratamiento de la OP es un tema complejo, y no existen criterios establecidos. Los consensos de expertos aconsejan sobre la conveniencia de asegurar que la adherencia al tratamiento sea correcta, confirmar un aporte adecuado de calcio y vitaminaD y excluir causas de OP secundaria. Por lo que respecta a fallo al tratamiento, después de un año de tratamiento con algún fármaco antiosteoporótico, un grupo de expertos internacionales propone los siguientes criterios de valoración de cambio de tratamiento144:

• 1.

  Incidencia de dos o más fracturas por fragilidad durante el tratamiento.

• 2.

  Incidencia de una fractura por fragilidad junto con uno de los siguientes factores:

• -

  Pérdida significativa de DMO (>5% en columna lumbar o >4% en fémur proximal).

• -

  Ausencia de cambios significativos en los MRO (disminución de PINP o CTX >25% con el tratamiento antirresortivo, o incremento >25% con el tratamiento osteoformador, a los 6 meses).

• 3.

  Ausencia de cambios significativos en los MRO junto con una pérdida significativa de DMO.

En general, los fármacos aprobados para el tratamiento de la OP son seguros y presentan una buena tolerabilidad146. Los BF orales pueden ocasionar una serie de efectos adversos digestivos (pirosis, dispepsia, esofagitis, disfagia o dolor abdominal) y oculares (conjuntivitis, uveítis anterior), de intensidad leve en la mayoría de los casos, que desaparecen al retirar el fármaco. Tras la primera infusión de ácido zoledrónico se ha descrito un cuadro de origen no aclarado que se caracteriza por fiebre, mialgias y dolores óseos y se produce en el 20 y el 30% de los pacientes. En las infusiones siguientes el cuadro tiende a desaparecer. Este efecto puede también ocurrir, aunque rara vez, con los BF orales.

El tratamiento con BF no aumenta el riesgo cardiovascular. Por otra parte, no se ha demostrado una asociación entre el desarrollo de fibrilación auricular y el tratamiento con BF orales. En un estudio se observó un aumento del riesgo de fibrilación auricular con el uso de ácido zoledrónico por vía intravenosa147. Se han publicado casos aislados de cáncer de esófago en pacientes con BF orales, aunque los estudios más recientes no han confirmado esta relación148. El dolor osteomuscular, el daño renal y la hepatotoxicidad por BF son excepcionales y rara vez ocasionarán la retirada del fármaco149. No se aconseja la utilización de BF en pacientes con filtrado glomerular <30ml/min, dado que no se dispone de estudios que hayan demostrado reducción de fracturas en estos pacientes y, por el contrario, incrementan el riesgo de deterioro de una osteodistrofia de bajo remodelado.

El denosumab, en la pauta aprobada para el tratamiento de la OP, es un fármaco en general bien tolerado. Se ha observado una mayor incidencia de infecciones, sobre todo cutáneas88 y urinarias150, aunque su incidencia global es muy baja151. Por otro lado, dada su estructura, no se elimina por el riñón, lo que constituye una ventaja en pacientes con enfermedad renal, en los que se debe vigilar un mayor riesgo de hipocalcemia. Al igual que con los BF, no se debe utilizar denosumab si existe sospecha clínica o evidencia histomorfométrica de osteodistrofia de bajo remodelado.

Las reacciones adversas a teriparatida en general no son graves. Son frecuentes los dolores musculares, los calambres y los mareos. El tratamiento con teriparatida puede elevar la calcemia y la calciuria, por lo que se aconseja determinar los niveles de calcio en sangre y orina antes de iniciar el tratamiento.

En los últimos años han aparecido complicaciones que se han asociado al tratamiento prolongado con antirresortivos (BF y denosumab) y que han generado incertidumbre acerca de su seguridad. La importancia relativa de estos raros efectos adversos (osteonecrosis de los maxilares y fractura atípica de fémur) en el tratamiento de la OP es un tema de gran controversia.

El temor de los pacientes a sufrir estas complicaciones puede ser un impedimento para la adherencia y el cumplimiento terapéutico, aunque el balance beneficio-riesgo de mantener el tratamiento es muy favorable para los pacientes con riesgo alto de fractura. A continuación se realiza un breve análisis de ambas complicaciones basadas en las revisiones sistemáticas realizadas como parte de la elaboración de este documento.

Recomendación:Si al paciente con OP se le indica algún procedimiento odontológico invasivo (exodoncia o implante) se aconseja posponer el inicio del tratamiento antirresortivo hasta la cicatrización completa de la herida quirúrgica (GR: D; GA: 100%).

Recomendación:En pacientes tratados con antirresortivos a los que se vaya a realizar un procedimiento dental no se recomienda interrumpir el tratamiento con BF ni con denosumab. Si existen otros factores adicionales de riesgo de osteonecrosis de los maxilares o el procedimiento quirúrgico va a ser extenso, se puede considerar una suspensión temporal del tratamiento con BF (GR: D; GA: 78%).

La osteonecrosis de los maxilares se ha asociado al uso prolongado de BF o denosumab, aunque su incidencia en pacientes con OP es muy baja (entre 1/10.000 y 1/100.000)152-154.

Según los resultados de una revisión previa, publicada en 2013, sobre los BF la evidencia disponible es escasa y de baja calidad154. No hay datos suficientes para afirmar que los BF por vía oral o intravenosa utilizados para el tratamiento de la OP confieran un riesgo significativo de osteonecrosis de los maxilares. No hay suficientes estudios que hayan evaluado el papel del denosumab en el desarrollo de osteonecrosis de los maxilares (nivel de evidencia3)152,153. Algunos factores sistémicos, como el tratamiento previo con BF o las extracciones dentales, se asocian con el desarrollo de osteonecrosis de los maxilares en pacientes tratados con denosumab (nivel de evidencia3)153.

Varias asociaciones médicas han publicado recomendaciones para reducir el riesgo de esta complicación. En general las guías incluyen en sus propuestas una correcta higiene dental y revisión por un odontólogo si se objetiva una mala salud dental. Si se prevé realizar algún procedimiento odontológico invasivo (exodoncia o implante) se aconseja posponer el inicio del tratamiento hasta la cicatrización completa de la herida quirúrgica155. Se ha sugerido el uso de umbrales del marcador CTX para evaluar el riesgo basal de osteonecrosis de los maxilares. Sin embargo, las evidencias disponibles no avalan su utilización156.

Existe cierta controversia sobre la actitud a seguir en los pacientes que ya están tomando BF o denosumab. La mayoría de las guías aconsejan en pacientes no oncológicos no suspender el tratamiento antirresortivo. En 2011, la Guía de la American Dental Association reconocía que el riesgo de osteonecrosis de los maxilares es muy bajo en pacientes con OP, por lo que no era necesario suspender un BF oral antes de un procedimiento dental157. No obstante, y según las recomendaciones elaboradas por un panel internacional de expertos, en los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía oral extensa y con factores de riesgo asociados (diabetes, enfermedad periodontal, inmunodeficiencias, tabaquismo), el juicio clínico puede aconsejar suspender temporalmente el tratamiento155. En esta situación, y dado que al retirar denosumab se produce un aumento de remodelado óseo y del riesgo de aparición de fracturas vertebrales múltiples, el panel considera que no se debe interrumpir el tratamiento con denosumab.

Durante el tratamiento de la OP, los procedimientos dentales invasivos deben realizarse después de considerar en detalle su necesidad. En el caso de denosumab, y si es posible, se debe evitar la cirugía en periodos cercanos a la administración del fármaco158. En esta situación debe evitarse una prolongación innecesaria de la suspensión, sobre todo en pacientes tratados con denosumab. En caso de un evento adverso relevante como la osteonecrosis de los maxilares, y aunque no hay evidencia científica que demuestre que la retirada del fármaco vaya a mejorar la evolución del proceso, el mismo documento considera que parece prudente suspenderlo y valorar la indicación de fármacos con diferente mecanismo de acción155.

Recomendación:En pacientes con alto riesgo de fractura y tratamiento prolongado con bisfosfonatos (>5años para los orales o >3años para los intravenosos) se recomienda no suspender el tratamiento, ya que el riesgo de fractura atípica de fémur es muy bajo y los beneficios en reducción de fracturas superan en gran manera el riesgo de fractura atípica (GR: D; GA: 100%).

La fractura atípica de fémur es una complicación potencial del tratamiento prolongado con BF o denosumab, aunque su incidencia real es muy baja.

Según la definición propuesta por la American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR)159, la fractura atípica de fémur se localiza entre el trocánter menor y la cresta supracondílea, debiendo presentar al menos 4 de los siguientes 5 criterios mayores: 1)traumatismo mínimo o ausente; 2)origen de la fractura en la cortical externa y orientada en sentido transversal u oblicuo; 3)sin conminución o, si existe, debe ser mínima; 4)engrosamiento perióstico o endóstico de la cortical externa, localizado, y 5)afectación de la cortical del lado externo (fractura incompleta) o de ambas corticales (fractura completa). Los criterios menores no son imprescindibles para el diagnóstico, pero lo refuerzan: a)grosor cortical aumentado de forma difusa en diáfisis femorales; b)dolor en muslos o regiones inguinales, previo a la fractura; c)fractura bilateral de características similares, y d)retraso en la consolidación.

Además del tratamiento prolongado con antirresortivos, la fractura atípica de fémur también se ha asociado con algunas comorbilidades o con la toma de medicamentos como inhibidores de la bomba de protones o glucocorticoides.

Según los resultados de una revisión previa de 2011, la incidencia de fractura atípica de fémur era muy baja y no se pudo constatar un aumento significativo del riesgo de fractura atípica de fémur en pacientes con OP tratados con BF. Desde entonces se han publicado varios estudios de poca calidad que muestran una incidencia de fractura atípica de fémur muy baja. En 2 de los 3 metaanálisis publicados160,161, basados en ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios de cohortes y de casos y controles, con un elevado grado de solapamiento, se demostró un aumento significativo del riesgo de fractura subtrocantérea o diafisaria con el uso de BF que oscila entre 1,70 y 1,99, aunque con un alto nivel de heterogeneidad. En un tercer metaanálisis que únicamente exploraba ácido alendrónico162, el riesgo relativo de fractura atípica de fémur con este fármaco fue de 3,23 (IC95%: 0,88-11,84), aunque las diferencias no fueron significativas. Cuando se realizó un análisis estratificado con los estudios que evalúan el efecto del ácido alendrónico durante 5años, la heterogeneidad no era significativa. Utilizando un modelo de efectos fijos, el riesgo relativo fue 2,55 (IC95%: 2,26-2,88), concluyéndose que el ácido alendrónico no incrementa el riesgo de fractura atípica de fémur a corto plazo, pero sí a largo plazo (>5años)162.

Una reciente revisión sistemática162 concluye que la incidencia de fractura atípica de fémur asociada a BF es muy baja, pero que el riesgo relativo (RR) aumenta con el uso prolongado (sobre todo si es superior a 3años). Según los autores, los beneficios de los BF en la reducción de fracturas OP superan en gran manera el riesgo de fractura atípica de fémur. Como limitaciones, se destaca que casi todos los estudios eran retrospectivos y con una duración variable (4-9años), limitando la interpretación de la exposición a largo plazo.

En cuanto a los ECA163,164, se han comunicado casos aislados de fractura atípica de fémur, pero estos estudios presentan limitaciones relevantes, como la corta duración de los mismos, la no inclusión de este desenlace como variable principal o las pérdidas en el seguimiento, que impiden obtener resultados fiables. Si analizamos estudios observacionales165,166, la incidencia y el riesgo absoluto de fractura atípica de fémur en los pacientes tratados con BF se mueven en tasas muy bajas (entre 10,8 y 19,1 por 100.000 pacientes-año).

La incidencia de fractura atípica de fémur llega a representar el 0,3% sobre el total de fracturas de fémur o el 5% sobre el total de fracturas subtrocantéreas/diafisarias. Las mujeres representan el 80% de todas las fracturas diafisarias y el 95% de las fracturas atípicas de fémur, con un riesgo relativo superior a los hombres. Los resultados de recientes trabajos de revisión y metaanálisis sugieren una relación beneficio/riesgo favorable a mantener el tratamiento hasta 10años con antirresortivos.

En lo que concierne al denosumab, los resultados de la revisión sistemática sobre el riesgo de fractura atípica de fémur vienen muy limitados por la escasez de estudios de alta calidad. Los estudios incluidos fueron un ECA147, dos estudios de seguimiento167,168 y un estudio de cohortes169.

Según los estudios observacionales, el tratamiento con denosumab a largo plazo (entre 7 y 10años) se asocia con una nula168 o muy baja incidencia de fractura atípica de fémur (0,8 por 10.000 pacientes-año)167. En un ensayo clínico de mujeres posmenopáusicas con OP que cambiaron de BF a denosumab no se pudo demostrar que los raros casos de fractura atípica de fémur que aparecieron de forma temprana puedan ser atribuibles al uso del denosumab, sino que parecen derivarse del uso previo de BF160.

Aunque se han descrito casos de fractura atípica de fémur en pacientes tratados con denosumab, el panel de expertos ha decidido no hacer una recomendación específica sobre el riesgo de fractura atípica de fémur con denosumab dada la escasa evidencia, necesitándose estudios con mayor número de casos y a más largo plazo.

Para reducir el impacto clínico de la fractura atípica de fémur, en los pacientes que siguen un tratamiento prolongado con BF o denosumab se debe prestar atención a la aparición de dolor en los muslos. En estos casos se recomienda realizar radiografías para detectar fractura de estrés o engrosamiento cortical e identificar precozmente la fractura atípica de fémur. Puede ser útil la realización de una resonancia magnética o una gammagrafía ósea para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento de una fractura atípica de fémur es quirúrgico. Ante esta complicación, los estudios concluyen en retirar el tratamiento antirresortivo, tratar el dolor, asegurar un aporte adecuado de calcio y vitaminaD y valorar la indicación de un fármaco con un mecanismo de acción diferente170. No hay estudios controlados sobre la eficacia de teriparatida en pacientes que han sufrido una fractura atípica de fémur. En una serie corta de casos, el tratamiento con teriparatida aumentó la masa ósea y los marcadores del remodelado óseo, aunque sin efecto consistente en la consolidación de la fractura170.

Recomendación:Se recomienda que todos los pacientes ≥50años con fractura reciente por fragilidad sean evaluados de forma sistemática para prevenir nuevas fracturas (GR: D; GA: 100%).

Los pacientes con fractura por fragilidad tienen un aumento significativo del riesgo de nuevas fracturas. Sin embargo, es habitual que menos del 25% inicie tratamiento para OP después de la fractura4. Recientemente se ha introducido el término «riesgo inminente de fractura» para referirse a pacientes con fractura reciente, ancianos frágiles con frecuentes caídas y pacientes que inician glucocorticoides a dosis elevadas12.

De acuerdo con las recomendaciones EULAR171, el panel de expertos sugiere que todos los pacientes con fractura osteoporótica reciente de edad ≥50años deben ser evaluados de forma sistemática para prevenir nuevas fracturas.

El modelo FLS, o Unidad de Fractura, parece ser el más efectivo172 en términos de evaluación e inicio de tratamiento, además de ser coste-efectivo173 y de existir experiencias positivas en nuestro país136. El elemento central de una Unidad de Fractura es el coordinador (en España, habitualmente, un médico experto en metabolismo óseo), que cuenta con la colaboración estrecha de una enfermera especializada. Las claves del éxito de la Unidad de Fractura son: a)la identificación de todos los casos, habitualmente a partir del listado de urgencias y de los pacientes ingresados; b)el estudio de los pacientes, incluyendo identificación de factores de riesgo, DXA y analítica; c)los consejos de la enfermera sobre medidas no farmacológicas y adherencia a la medicación; d)el inicio precoz de un tratamiento antifractura, y e)la realización de un informe con indicaciones precisas para el médico de atención primaria.

En pacientes con fractura por fragilidad el panel de expertos concluye que sería útil evaluar los factores de riesgo de fractura y de caídas e identificar OP secundaria. Se aconseja la realización de DXA y valorar la presencia de fracturas vertebrales.

Recomendación:El tratamiento de elección de la fractura vertebral aguda consiste en reposo, analgesia en escalada rápida para controlar el dolor y, en caso necesario, la utilización de ortesis (GR: √; GA: 100%).

La fractura vertebral aguda puede provocar dolor y discapacidad grave, que se pueden prolongar durante varios meses174. Las medidas generales que han demostrado utilidad y acortan el periodo de recuperación son el reposo en cama (durante unos 4días o menos) y los analgésicos en escalada rápida (incluyendo la utilización de opiáceos potentes si es necesario)175.

Las ortesis (corsé rígido o semirrígido) son útiles durante el episodio agudo como coadyuvantes del tratamiento analgésico, pues ayudan a inmovilizar la fractura, reducir la carga y mejorar la alineación espinal en los pacientes que las toleran. El tipo de ortesis dependerá de la localización de la fractura. No es aconsejable su utilización prolongada. No se ha demostrado que disminuyan la incidencia de nuevas fracturas176.

En pacientes con dolor persistente y de gran intensidad (escala visual analógica [EVA] ≥7), tras 4-6semanas de tratamiento con las medidas anteriores, algunos estudios concluyen que se puede considerar la realización de infiltraciones facetarias o ablación por radiofrecuencia de la rama medial177, antes de plantearse una vertebroplastia o cifoplastia. Según otros estudios, en la fase subaguda y crónica sería beneficiosa la terapia física mediante técnicas aplicadas de calor, ultrasonidos o hidroterapia y el inicio progresivo de un programa de ejercicios de potenciación de la musculatura paravertebral y toracoabdominal178. Los ejercicios con carga de peso y entrenamiento del equilibrio previenen las caídas y las fracturas y mejoran la calidad de vida del paciente59,176.

Recomendación:En pacientes que reciben o van a recibir tratamiento con glucocorticoides debe evaluarse el riesgo de fractura y valorar iniciar tratamiento para la osteoporosis lo antes posible (GR: D; GA: 100%) (fig. 2).

Figura 2.

Recomendaciones para iniciar profilaxis o tratamiento de la OP en pacientes que van a recibir glucocorticoides durante más de 3 meses.

(0,2MB).

Recomendación:Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico para prevenir la OP en pacientes que van a recibir glucocorticoides durante más de 3meses en los siguientes casos (GR: D):

• 1.

  Pacientes con dosis inicial ≥30mg/día de prednisona. En estos casos se recomienda iniciar tratamiento para la OP de forma inmediata (GA: 100%).

• 2.

  Mujeres posmenopáusicas y varones >50años con dosis de prednisona ≥5mg/día que además presenten alguna de las siguientes condiciones:

• a)

  Fractura previa por fragilidad (GA: 100%).

• b)

  Baja DMO (T-score ≤−1,5DE en columna o cadera) (GA: 89%).

• c)

  Riesgo elevado de fractura: FRAX®para cadera ≥3% o para fractura principal ≥10% sin DMO o ≥7,5% con DMO (GA: 78%).

• 3.

  Mujeres premenopáusicas y varones <50años y dosis ≥7,5mg/día de prednisona que además presenten alguna de las siguientes condiciones:

• a)

  Fractura previa por fragilidad (GA: 100%).

• b)

  Baja DMO (Z-score ≤−3 DE) (GA: 78%).

La OP inducida por glucocorticoides es la causa más frecuente de OP secundaria, y se asocia a la presencia de fracturas hasta en un 30-50% de casos182. El riesgo de fractura depende de factores como la edad, la DMO previa, las dosis diaria y acumulada de glucocorticoides y la enfermedad subyacente. La pérdida de DMO es rápida, sobre todo en los 6-12 primeros meses, incluso con dosis bajas de glucocorticoides, siendo el hueso trabecular el más afectado182. Según los estudios, las fracturas asociadas al tratamiento con glucocorticoides aparecen con DMO no excesivamente baja, debido a que los glucocorticoides afectan sobre todo a la microarquitectura ósea, por lo que el TBS y el FRAX® ajustado con TBS podrían tener cierta utilidad adicional en la evaluación del riesgo de estos pacientes183. No obstante, la aplicación del FRAX® en la OP por glucocorticoides tiene ciertas limitaciones e infraestima el riesgo real de fractura, ya que no ajusta por dosis diaria, dosis acumulada ni duración del tratamiento.

Las recomendaciones del ACR consideran que en pacientes que reciben o van a recibir tratamiento con glucocorticoides debe evaluarse el riesgo de fractura (preferentemente utilizando FRAX®) y valorar iniciar tratamiento lo antes posible. Además, habría que utilizar medidas preventivas generales de OP en todos los pacientes como hábitos de vida osteosaludables y dieta (ver apartado de tratamiento con medidas no farmacológicas, calcio y vitaminaD). Asimismo, se debe utilizar la dosis más baja posible de glucocorticoides y durante el menor tiempo necesario, recurriendo si es preciso al uso de inmunosupresores36.

En pacientes con pauta intermitente de corticoides y que alcancen una dosis acumulada de prednisona >5g/año o en aquellos con pérdidas anuales de DMO superiores al 10% el panel de expertos considera que también estaría indicado tratamiento para la OP.

Las mujeres premenopáusicas o los varones <50años tienen menos riesgo de fractura, lo que, unido a que en esta población se dispone de menos datos de eficacia y de seguridad de los tratamientos para la OP, hace que las indicaciones de tratamiento sean más restrictivas.

El tratamiento farmacológico de elección lo constituyen los BF orales (ácido risedrónico y ácido alendrónico) o el ácido zoledrónico intravenoso, ya que estabilizan o incrementan la DMO y reducen el riesgo de fracturas vertebrales en comparación con los grupos control184. Según las fichas técnicas, los fármacos que actualmente tienen indicación en la OP por glucocorticoides en España son teriparatida, ácido risedrónico y ácido zoledrónico.

En mujeres con OP establecida, teriparatida ha demostrado ser más eficaz que el ácido risedrónico en la reducción de fracturas vertebrales y de fracturas clínicas, independientemente de haber recibido tratamiento previo con BF185. De hecho, teriparatida ha mostrado superioridad frente al ácido alendrónico tanto en ganancia de DMO como en reducción de fracturas vertebrales morfométricas, en mujeres premenopáusicas, posmenopáusicas y varones tratados con glucocorticoides tras 18meses de seguimiento186. Por este motivo, el panel de expertos considera que en pacientes de alto riesgo o en los refractarios o que presenten contraindicación al tratamiento antirresortivo podría valorarse el tratamiento con teriparatida47.

En pacientes que inician o ya reciben glucocorticoides, la administración de denosumab durante 12meses ha demostrado un aumento en la DMO significativamente mayor que con ácido risedrónico187, por lo que la European Medicines Agency (EMA) ha recomendado añadir en la ficha técnica de denosumab una nueva indicación: el tratamiento de la pérdida de DMO asociada al empleo prolongado de glucocorticoides en pacientes adultos con riesgo elevado de fractura.

Según las recomendaciones de grupos internacionales, el tratamiento elegido debe mantenerse tanto como dure la terapia con glucocorticoides y al menos 6meses después de suspender el glucocorticoide, salvo que existan fracturas, en cuyo caso se continuará36.

Recomendación:Se aconseja evaluar el riesgo de fractura y considerar la realización de DXA en pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y espondilitis anquilosante, particularmente en mayores de 50años y en los tratados con glucocorticoides o con enfermedad severa o evolucionada (GR: √; GA: 100%).

Los pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y espondilitis anquilosante presentan un mayor riesgo de OP y/o fracturas188-194. En un estudio se ha comunicado un incremento del riesgo de fracturas tanto en artritis psoriásica como en psoriasis severa195. Las conclusiones de algunos estudios en pacientes con artritis reumatoide aconsejan el cribado de fractura por fragilidad y la realización de DXA, en especial en pacientes >50años y en aquellos con enfermedad severa o evolucionada o tratados con glucocorticoides188,189. Asimismo, varios documentos de consenso sobre el manejo de las comorbilidades en artritis reumatoide, artritis psoriásica y lupus eritematoso sistémico aconsejan realizar una adecuada profilaxis de la OP196-198. En relación con los tratamientos antifractura, se emplean todos los fármacos aprobados para la OP. En el caso de denosumab, los datos de seguridad son limitados en pacientes tratados con agentes biológicos para su enfermedad de base, aunque según los resultados de algunos estudios no parece existir un perfil de seguridad diferente al de la OP posmenopáusica199.

Recomendación:Se recomienda el estudio de causas de osteoporosis secundaria en todos los varones con baja masa ósea o fractura por fragilidad (GR: D; GA: 100%).

En diferentes estudios se observa que la OP del varón está infradiagnosticada200. De hecho, se calcula que un tercio de las fracturas de cadera a nivel mundial se producen en varones, especialmente después de los 70años. Asimismo, la mortalidad tras una fractura de cadera (más del 37% en el primer año) es mayor que la que ocurre en mujeres201. Además, en el varón es más frecuente la OP secundaria, por lo que los estudios concluyen en la conveniencia de realizar una evaluación clínica adecuada y rigurosa para su exclusión de forma sistemática. Las causas y factores de riesgo más frecuentes de OP del varón son el hipogonadismo, el consumo de alcohol, el tabaco y los glucocorticoides. La valoración del riesgo de fractura en el varón incluiría los factores de riesgo clínico, la existencia de fracturas previas y la medición de la DMO por DXA (si estuviera indicada) con el fin de estratificar mejor a los pacientes susceptibles de tratamiento202. En cuanto a la DXA, se utilizan los mismos valores de referencia en varones que en mujeres203.

Respecto a las medidas de prevención no farmacológicas, se pueden considerar las mismas que para la OP de la mujer. Con respecto al tratamiento hormonal, no hay datos de eficacia en reducción de fracturas del tratamiento con testosterona, por lo que según los expertos solo está indicada en varones con hipogonadismo sintomático, aconsejándose además asociar otro tratamiento antiosteoporótico204. Los fármacos que han demostrado mejoría de la DMO y disminución del riesgo de fractura vertebral, tanto en varones eugonadales como en hipogonadales, son los BF orales (ácido alendrónico y ácido risedrónico)205,206, el ácido zoledrónico (el único que lo estableció como objetivo primario)207 y la teriparatida208,209. El denosumab también está aprobado en varones con elevado riesgo de fractura y para disminuir la pérdida de DMO en el paciente con carcinoma de próstata en tratamiento de privación androgénica210. Todos estos fármacos, excepto el ácido alendrónico, tienen la indicación en España para OP del varón.

Recomendación:Se recomienda realizar un estudio de causas de osteoporosis secundaria en todas las mujeres premenopáusicas con baja masa ósea medida por DXA o con fractura por fragilidad (GR: √; GA: 100%).

Según diferentes sociedades científicas y grupos de expertos, en la mujer premenopáusica se debería realizar DXA en caso de fracturas por fragilidad y/o factores de riesgo asociados a pérdida de masa ósea42,211. En este grupo de pacientes habría que utilizar el Z-score (que compara con individuos de la misma edad y sexo) en lugar del T-score42,211,212. Así, se considera «masa ósea baja» cuando el Z-score es inferior a −2DE211. La presencia de fracturas por fragilidad, particularmente asociadas a una masa ósea baja, permite establecer el diagnóstico de OP en la mujer premenopáusica212.

Considerando que más del 50% de mujeres premenopáusicas con OP presentan una OP secundaria212,213, los expertos recomiendan realizar un estudio exhaustivo para descartar una causa subyacente212,213, siendo las más frecuentes las siguientes: tratamiento con glucocorticoides, déficit estrogénico, enfermedades por malabsorción y la OP asociada al embarazo o lactancia212. Las formas idiopáticas son frecuentes en la mujer premenopáusica y pueden asociarse a hipercalciuria y a antecedentes familiares de OP213.

El abordaje terapéutico en la mujer premenopáusica incluye optimizar la ingesta de calcio y vitaminaD, ejercicio físico regular, suspender el consumo de tabaco y limitar el consumo de alcohol y tratar la causa subyacente212. Para los expertos en OP premenopáusica, los fármacos antiosteoporóticos específicos (BF, teriparatida, denosumab) se considerarán en pacientes con fractura por fragilidad o determinadas causas secundarias como el tratamiento con glucocorticoides213. Los fármacos que se han estudiado en la OP premenopáusica son los BF (ácido alendrónico y ácido risedrónico) y teriparatida212. Según los expertos, en mujeres jóvenes se debe actuar con cierta cautela con la administración de BF, dada su larga retención en el tejido óseo, particularmente en las mujeres que desean un futuro embarazo. También se concluye que ninguno de estos fármacos debería utilizarse en el embarazo (BF y teriparatida están en la categoríaC según la FDA)214,215. Por lo que respecta a los SERM, parece razonable evitar su uso en mujeres premenopáusicas, mientras que denosumab solo tiene indicación en OP posmenopáusica (según la FDA: categoríaX en embarazo)212.

Algunos expertos sugieren que en mujeres fértiles deberían indicarse medidas anticonceptivas en caso de iniciar cualquier tratamiento antiosteoporótico213.