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DOI: 10.1016/j.reuma.2018.07.004
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Disponible online el 9 de Agosto de 2018
Recomendaciones de experto sobre el bloqueo de la interleucina 6 en pacientes con artritis reumatoide
Expert Recommendations on the Interleukin 6 Blockade in Patients with Rheumatoid Arthritis
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Jesús Tornero Molinaa,
Autor para correspondencia
jtornero@sescam.org

Autor para correspondencia.
, Alejandro Balsa Criadob, Francisco Blanco Garcíac, Ricardo Blanco Alonsod, Sagrario Bustabade, Jaime Calvo Alenf, Héctor Corominasg, Antonio Fernández Nebroh, Jose Andrés Román Ivorrai, Raimon Sanmartíj
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Guadalajara; Departamento de Medicina y Especialidades Médicas, Universidad de Alcalá, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c Servicio de Reumatología, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC), La Coruña, España
d Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
e Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
f Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Araba, Vitoria-Gasteiz, España
g Servicio de Reumatología, Hospital Universitari de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
h Unidad de Gestión Clínica de Reumatología, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Hospital Regional Universitario de Málaga, Universidad de Málaga, Málaga, España
i Servicio de Reumatología, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
j Servicio de Reumatología, Hospital Universitari Clínic, Barcelona, España
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Tabla 1. Preguntas formuladas para ser contestadas mediante una revisión sistemática de la literatura
Tabla 2. Características principales de tocilizumab y sarilumab
Tabla 3. Resultados del Delphi (1.ª y 2.ª ronda) de las recomendaciones sobre el uso de inhibidores de la IL-6 en pacientes con AR
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Resumen
Objetivo

Generar recomendaciones sobre el bloqueo de la interleucina 6 (IL-6) en pacientes con artritis reumatoide (AR), basadas en la mejor evidencia y experiencia.

Métodos

Se seleccionó a 10 expertos reumatólogos en el manejo de los inhibidores de la IL-6. Los 2 coordinadores generaron 23 preguntas sobre el bloqueo de la IL-6 en la AR (perfiles de indicación, eficacia, seguridad, etc.) para ser contestadas mediante una revisión sistemática de la literatura. Con base en las preguntas se definieron los criterios de inclusión y exclusión, y las estrategias de búsqueda (para interrogar Medline, Embase y la Cochrane Library). Dos revisores seleccionaron los artículos resultantes de la búsqueda. Se generaron tablas de evidencia. Paralelamente, se evaluaron abstracts de congresos de EULAR y ACR. Con toda esta evidencia los coordinadores propusieron 8 recomendaciones preliminares que se evaluaron, discutieron y votaron en una reunión de grupo nominal con el resto de los expertos. Para cada recomendación se estableció el nivel de evidencia y grado de recomendación, y el grado de acuerdo mediante un Delphi. Se definió acuerdo si al menos el 80% de los participantes contestaban sí a la recomendación (sí o no).

Resultados

Las 8 recomendaciones preliminares se aceptaron tras el Delphi. Abarcan aspectos como su uso en monoterapia, en combinación, en pacientes refractarios o intolerantes, la evaluación de su respuesta, la optimización o la gestión del riesgo.

Conclusiones

Este documento pretende resolver algunos interrogantes clínicos habituales y facilitar la toma de decisiones con el bloqueo de la IL-6 en el manejo de la AR.

Palabras clave:
Artritis reumatoide
Interleucina 6
Recomendaciones
Abstract
Objective

To draft recommendations on interleukin 6 (IL-6) blockade in rheumatoid arthritis (RA), based on best evidence and experience.

Methods

A group of 10 experts on IL-6 blockade in RA was selected. The 2 coordinators formulated 23 questions about IL-6 blockade (indications, efficacy, safety, etc.). A systematic review was conducted to answer the questions. Using this information, inclusion and exclusion criteria were established, as were the search strategies (Medline, EMBASE and the Cochrane Library were searched). Two different reviewers selected the articles. Evidence tables were created. At the same time, European League Against Rheumatism and American College of Rheumatology abstracts were evaluated. Based on this evidence, the coordinators proposed preliminary recommendations that the experts discussed and voted on in a nominal group meeting. The level of evidence and grade of recommendation were established using the Oxford Centre for Evidence Based Medicine and the level of agreement with the Delphi technique (2 rounds). Agreement was established if at least 80% of the experts voted yes (yes/no).

Results

The 8 preliminary recommendations were accepted after the Delphi process. They covered aspects such as the use of these therapies in monotherapy, in combination, in patients with refractory disease or intolerant patients, response evaluation, optimization and risk management.

Conclusions

The manuscript aims to solve frequently asked questions and aid in decision making strategies when treating RA patients with IL-6 blockade.

Keywords:
Rheumatoid arthritis
Interleukin 6
Recommendations
Texto Completo
Introducción

El tratamiento de la artritis reumatoide (AR) ha cambiado enormemente en los últimos años. Nuevos fármacos y estrategias de terapia han cambiado por completo el pronóstico de estos pacientes1-4. Los fármacos biológicos han sido un elemento fundamental en este campo5. La primera experiencia fue con los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), pero durante los últimos años han aparecido fármacos con distintos mecanismos de acción, entre los que se encuentran los inhibidores de la interleucina 6 (IL-6)6-18.

La IL-6 es una citocina pleiotrópica que juega un papel central en la patogénesis de la AR al contribuir a la activación de los linfocitos T y B, a la estimulación de los sinoviocitos, a la maduración de los osteoclastos y a la producción de reactantes de fase aguda. La actividad de la AR se ha correlacionado con la elevación sérica tanto de la IL-6 como de su receptor soluble (IL-6R), por lo que su bloqueo (tanto de la IL-6 como del IL-6R) se considera como una buena diana terapéutica en su tratamiento19,20.

El primer inhibidor de la IL-6 aprobado y comercializado en España fue tocilizumab (TCZ), del que disponemos de mucha evidencia tanto a corto como a largo plazo7,14-18. La EMA ha aprobado también otro anticuerpo monoclonal contra el IL-6R, sarilumab (SAR)9-13, y en diferentes fases del desarrollo clínico hay otros inhibidores de la IL-6 como olokizumab21,22, clazakizumab23 o sirukumab24,25, aunque este último finalmente no se registrará para el tratamiento de la AR.

El objetivo del presente trabajo es generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia y experiencia posible sobre el uso de los inhibidores de la IL-6 en pacientes con AR.

Métodos

Para la elaboración del consenso se siguió la metodología de grupo nominal y Delphi26. Toda la elaboración del documento se realizó por distribución de tareas y comentarios a las partes, con la ayuda de una revisión sistemática de la literatura y de un experto metodólogo.

Selección de expertos

En primer lugar, se estableció un grupo de 10 reumatólogos con experiencia reconocida en el manejo de pacientes con AR y en el uso de inhibidores de la IL-6. Para su selección se realizó una búsqueda en Medline que identificó a reumatólogos españoles con publicaciones en el tema objeto del presente documento. También se tuvo en cuenta el envío de trabajos al congreso nacional de la Sociedad Española de Reumatología. Todos los resultados se comentaron con los coordinadores que consideraron expertos, además de lo anterior, a aquellos que de forma habitual asistían a foros específicos, se consideran líderes de opinión en este tema, hubiesen sido ponentes, etc. Finalmente se decidió hacer la selección asegurando la mayor representatividad geográfica.

Revisión sistemática de la literatura

Los coordinadores del proyecto generaron 23 preguntas para que fueran contestadas mediante una revisión sistemática de la literatura (tabla 1). Dado que todas hacían referencia a distintos aspectos del mismo tema, se decidió hacer una única revisión. Con esas preguntas se definieron los criterios de inclusión y exclusión. Se buscaron artículos que incluyesen pacientes con AR en tratamiento con algún inhibidor de la IL-6 independientemente de la dosis y ruta concreta de administración. Además, estos estudios debían analizar (según la pregunta) distintos aspectos de la eficacia y seguridad del tratamiento farmacológico. Al final, solo se incluyeron estudios con los siguientes diseños: metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos. Se cribaron las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline (desde su inicio hasta octubre de 2017), Embase (desde su inicio hasta octubre de 2017) y la Cochrane Library (desde su inicio hasta octubre de 2017). Se utilizaron términos Mesh y términos en texto libre, y la estrategia de búsqueda se realizó con la ayuda de una experta documentalista. Para cada revisión, 2 revisoras (EL, TO) analizaron de forma independiente los artículos resultantes de la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos bibliográficas, así como el análisis en detalle de los artículos incluidos. En caso de discrepancia, una tercera persona, LC, resolvió el conflicto. Se revisó la literatura gris en los congresos de EULAR y ACR de los 2 últimos años y se revisó documentación proveniente de los coordinadores (artículos y abstracts de congresos y otros foros de interés, relacionados con el tema del consenso). Después, se realizó una búsqueda manual secundaria de la bibliografía de los artículos que finalmente se incluyeron. Para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos, se utilizó la escala de Jadad para los ensayos clínicos (ECA)27. Se crearon tablas de evidencia y de resultados en las que se describieron las principales características y resultados de los estudios incluidos.

Tabla 1.

Preguntas formuladas para ser contestadas mediante una revisión sistemática de la literatura

N.°  Pregunta 
¿Qué ventajas clínicas aporta el bloqueo terapéutico de la IL-6 en monoterapia vs. otras terapias (diferentes al bloqueo de la IL-6) en monoterapia, para los pacientes con AR que no pueden recibir MTX (intolerancia, falta de adherencia o criterio médico)? 
¿Se puede indicar el bloqueo terapéutico de la IL-6 en pacientes con insuficiencia cardíaca? 
¿Es seguro el bloqueo de la IL-6 en sujetos con enfermedad desmielinizante? 
¿Cuál es el efecto terapéutico del bloqueo de la IL-6 sobre el daño estructural articular en la AR? 
¿Qué consecuencias ocasiona el bloqueo de la IL-6 en la mortalidad general y por causa cardiovascular en pacientes con AR? 
¿Existe alguna relación entre el bloqueo de IL-6 y la inducción de neoplasias (cutáneas, órgano sólido, linfomas) en pacientes con AR? 
¿Existe algún perfil clínico (en el que se haya demostrado superior su eficacia) especial o manifestaciones clínicas de la AR en los que bloquear la IL-6 resulte especialmente útil? 
¿Cuál es el riesgo de afectación pulmonar, derivado del bloqueo de IL-6, en los sujetos con AR? 
El bloqueo terapéutico de la IL-6, ¿ejerce algún efecto sobre el metabolismo hidrocarbonado de los individuos con AR? 
10  ¿Qué perfiles clínicos de niños con AIJ (sistémico o poliarticular), y en qué medida (eficacia), se pueden beneficiar del bloqueo terapéutico de la IL-6? 
11  ¿Qué ventajas aporta (si es más eficaz), en un paciente con AR y fracaso primario/secundario a un anti-TNFα cambiar a bloqueo terapéutico de la IL-6 o probar un segundo agente anti-TNFα? 
12  ¿Cuál es la evidencia (eficacia y seguridad) de la optimización del bloqueo de la IL-6 en la AR? 
13  ¿Cuál es el mejor índice de actividad para utilizar en pacientes tratados con IL-6? ¿Es la PCR el mejor índice de actividad en la AR con el uso de anti-IL-6? 
14  ¿Cuál es la eficacia de la inhibición de la IL-6 en AR en pacientes con AR tras fallo a FAME sintético o MTX en comparación con otros biológicos o inhibidor de cinasas? 
15  ¿Están incrementados los porcentajes de remisión en pacientes con los inhibidores de la IL-6 por su efecto sobre la PCR o VSG? 
16  ¿Incrementan el riesgo de perforación intestinal los inhibidores de la IL-6? 
17  ¿Cuál es la influencia del peso, el tabaquismo o la presencia del FR y anticuerpos anti-CCP en la respuesta terapéutica a la inhibición de IL-6? 
18  ¿Existen diferencias entre los diferentes inhibidores de IL-6 (eficacia, seguridad)? 
19  ¿Qué efecto tiene la inhibición de IL-6 sobre las manifestaciones extrarticulares de la AR? 
20  ¿Cuál es la eficacia y seguridad del bloqueo de IL-6 en pacientes previamente tratados con biológicos no anti-TNFα? 
21  ¿Cuál es el efecto de los fármacos biológicos o inhibidores de cinasas en pacientes no respondedores al bloqueo de IL-6? 
22  ¿Es más eficaz y segura una vía de administración que otra? 
23  ¿Cuál es la dosis más eficaz y segura de un inhibidor de la IL-6? 

AIJ: artritis idiopática juvenil; anti-CCP: antiproteínas citrulinadas; AR: artritis reumatoide; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad; FR: factor reumatoide; IL-6: interleucina 6; MTX: metrotexato; PCR: proteína C reactiva; TNFα: factor de necrosis tumoral α; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Reunión de grupo nominal y Delphi (2 rondas)

El grupo de expertos mantuvo una reunión de grupo nominal. De forma previa a la reunión se envió el resultado de la revisión sistemática de la literatura y un resumen de la evidencia encontrada para contestar las preguntas planteadas por los coordinadores. En la reunión se presentaron y discutieron las recomendaciones y la evidencia.

Con ello se formularon las recomendaciones definitivas que después fueron tratadas mediante una votación Delphi (primera ronda), utilizando el sistema del televoting, para valorar el grado de acuerdo (GA). Se definió acuerdo si al menos el 80% de los participantes contestaban sí a la recomendación (sí o no). Los resultados del Delphi se mostraron a los expertos. En una segunda ronda Delphi, las votaciones que alcanzaron nivel suficiente de acuerdo se volvieron a votar de 1 a 10 (1: estar totalmente en desacuerdo; 10: totalmente de acuerdo).

Documento de consenso final

Con toda esta información se redactó el documento definitivo. Para cada una de las recomendaciones, y con asistencia de la metodóloga, se les asignó un nivel de evidencia (NE) y un grado de recomendación (GR) según las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del Center for Evidence Based Medicine de Oxford28. La asignación del GA se realizó según lo descrito. El documento se difundió entre los expertos para su valoración final y últimos comentarios.

Resultados

En la actualidad en nuestro país están aprobados 2 inhibidores de la IL-6: TCZ (comercializado) y SAR (en vías de comercialización), cuyas principales características mostramos en la tabla 2.

Tabla 2.

Características principales de tocilizumab y sarilumab

Característica  Tocilizumab  Sarilumab 
Molécula  Anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante humanizado  Anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante humano 
Mecanismo de acción  Bloqueo de receptores de IL-6 tanto solubles como unidos a membranas  Bloqueo de receptores de IL-6 tanto solubles como unidos a membranas 
Vía de administración  iv, sc  sc 
Semivida en estado estacionario  12 días  21 días 
Dosis de tratamiento  Formulación iv 8 mg/kg cada 4 semanas
Formulación sc 162mg cada semanas 
Formulación sc 200mg cada 2 semanas 
Presentación
 
Vial para perfusión
Jeringa precargada 
Jeringa y pluma precargada
 
Indicación en ficha técnica  -En combinación con MTX para:
• AR grave, activa y progresiva en adultos no tratados previamente con MTX
• AR activa de moderada-grave en adultos con respuesta inadecuada o intolerancia a ≥1 FAME o antagonistas del TNF
-TCZ puede ser administrado como monoterapia si intolerancia a MTX o cuando el tratamiento continuado con MTX es inadecuado 
-En combinación con MTX para:
• AR activa, moderada-grave en pacientes adultos que no han respondido adecuadamente, o que son intolerantes a ≥1 FAME
-Se puede administrar SAR en monoterapia en caso de intolerancia a MTX o cuando el tratamiento con MTX no es adecuado 

AR: artritis reumatoide; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad; iv: intravenoso; kg: kilogramo; mg: miligramo; MTX: metotrexato; sc: subcutáneo; TNF: factor de necrosis tumoral.

TCZ está disponible para el reumatólogo clínico desde el año 2009 y se dispone tanto de su formulación intravenosa (iv) como subcutánea (sc). Existe, por tanto, una gran cantidad de información tanto a corto como a largo plazo procedente de ECA y de estudios observacionales. Se ha analizado en AR de inicio, establecidas, naïve a fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) clásicos o biológicos, refractarios/intolerantes, en monoterapia y en combinación18,29-38. También disponemos de datos del efecto de TCZ en monoterapia una vez que se ha interrumpido su uso39 y sobre su eficacia al reintroducirlo40. Se ha demostrado que consigue la remisión clínica o baja actividad en un porcentaje de pacientes importante18,29,30,32,33,38. Se puede observar a las 2 semanas y puede durar hasta varios años32,33,36,41. TCZ iv en monoterapia es superior a adalimumab29, metrotexato (MTX)34,35 y otros FAME clásicos42 en monoterapia. Al combinarlo con otro FAME, el porcentaje de remisiones aumenta, aunque esto no es estadísticamente significativo32,33,36,41. La progresión radiológica se analizó en 5 artículos31,43, con la radiografía simple o la resonancia magnética31. TCZ iv en monoterapia retrasa la progresión radiológica al menos hasta un año de tratamiento. Este efecto es mayor en AR con mayor riesgo de desenlace desfavorable43. La eficacia de TCZ en la AR también se ha demostrado en otras variables como la capacidad funcional30,32-35,41,42,44,45, el metabolismo óseo30,44, la fatiga, la proteína C reactiva (PCR), calidad de vida, dolor, rigidez matutina y la anemia18,29,32,33,35-38,41,44,45.

Con respecto a SAR9,46-49, este se ha analizado en AR establecidas refractarias/con intolerancia a MTX, otros FAME clásicos e inhibidores del TNF, en monoterapia o asociado a MTX. SAR (200 mg cada 2 semanas) consigue la remisión clínica o baja actividad en un porcentaje de pacientes importante, mejora la capacidad funcional y otros patient related outcomes (PRO), y disminuye la progresión radiográfica hasta las 52 semanas de tratamiento. Se dispone también de datos intermedios en los que la eficacia se mantiene a los 2 años49. Al igual que TCZ, su eficacia en monoterapia fue superior a adalimumab en monoterapia para la mayoría de las variables estudiadas10. Por último, otras variables analizadas con buena respuesta a SAR son, por ejemplo, la fatiga, PCR, anemia o la glucosa en ayunas y hemoglobina glicada9,46-49.

A continuación, comentamos las recomendaciones y evidencia completa con el uso de inhibidores de la IL-6 (ver en la tabla 3 los resultados completos del Delphi).

Tabla 3.

Resultados del Delphi (1.ª y 2.ª ronda) de las recomendaciones sobre el uso de inhibidores de la IL-6 en pacientes con AR

    1.ª rondaa2.ª rondabOxfordc
N.°  Recomendación  GA  Media (DE)  Mediana  p25-p75  Min  Max  %≥7  NE  GR 
En pacientes con AR y respuesta insuficiente a MTX/otro FAME sintético convencional en los que se decide pautar un fármaco que bloquee la IL-6, se recomienda su uso en combinación  100%  8,6 (2,8)  8-9,7  10  90%  1b 
En pacientes con AR activos que no pueden recibir MTX y se decida pautar una terapia biológica en monoterapia, se recomienda utilizar preferentemente el bloqueo de la IL-6  90%  8,6 (2,8)  8,5  8-9,7  10  90%  1a 
En pacientes con AR con respuesta insuficiente primaria a un primer inhibidor del TNF, se recomienda el cambio de diana terapéutica incluyendo el bloqueo de la IL-6  100%  8,7 (2,8)  8,2-9,7  10  90%  2b 
Se recomienda valorar el uso de bloqueantes de la IL-6 en pacientes con AR con un componente sistémico importante  90%  7,9 (3,5)  7,2-8,7  10  80%  1a 
Al evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con un fármaco bloqueante de la IL-6, se recomienda utilizar un índice de actividad que no incluya un reactante de fase aguda, como el CDAI  100%  8,7 (2,1)  8,2-  10  100%  2a 
En pacientes con AR en remisión/baja actividad mantenida con un bloqueante de la IL-6, se recomienda valorar el ajuste de dosis del fármaco  100%  9,2 (2,1)  10  9-9  10  100%  2a 
En un paciente con bloqueo de la IL-6, se recomienda vigilar especialmente los niveles de neutrófilos, lípidos y transaminasas. También se debe tener especial precaución si presenta antecedente de diverticulitis, por el riesgo de perforación intestinal  100%  8,7 (2,1)  8-10  10  100% 
El bloqueo de la IL-6 en la AR no se asocia a un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular, por lo que no se precisan actuaciones especiales distintas a las habituales  100%  9 (2,1)  9-9,7  10  100% 

AR: artritis reumatoide; CDAI: Clinical Disease Activity Index; DE: desviación estándar; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad; GA: grado de acuerdo; GR: grado de recomendación; IL-6: interleucina 6; Max: máximo; Min: mínimo; MTX: metotrexato; NE: nivel de evidencia; p25-p75: percentiles 25 y 75; TNF: factor de necrosis tumoral.

a

Se estableció el nivel de acuerdo en la primera ronda del Delphi si al menos el 80% votaba sí (sí/no).

b

Se graduó el nivel de acuerdo en la segunda ronda Delphi de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo).

c

Los NE y GR se establecieron según los niveles de evidencia de Oxford.

Recomendación 1: En pacientes con AR y respuesta insuficiente a MTX/otro FAME sintéticos convencionales en los que se decide pautar un fármaco que bloquee la IL-6, se recomienda su uso en combinación (NE 1b; GR A; GA 90%).

El panel, en primer lugar, quiere señalar que es importante en cada caso individualizar esta opción valorando el balance riesgo (toxicidad) y beneficio (magnitud del efecto, si es clínicamente relevante). También que la mayor parte de la evidencia viene de la combinación con MTX, aunque también disponemos de evidencia (mucha menos) con leflunomida, salazopirina y antipalúdicos15,50.

Con TCZ, disponemos de numerosos ECA en los que, en términos de actividad o daño, no se encontraron en general diferencias estadísticamente significativas entre la monoterapia y la combinación con MTX o FAME. Sin embargo, la tendencia y los números absolutos van a favor de la combinación, especialmente con variables prominentes como el ACR70, el daño radiológico más a largo plazo o en el caso de pacientes refractarios a los inhibidores del TNF51-56.

Con respecto a SAR, se ha publicado que, en pacientes con AR establecida refractarios a MTX, el uso combinado de SAR y MTX, a las 52 semanas, se asoció a una mayor reducción en el índice de Sharp-van der Heijde, con respecto al grupo MTX en monoterapia12.

Recomendación 2: En pacientes con AR activos que no pueden recibir MTX y en los que se decida pautar una terapia biológica en monoterapia, se recomienda utilizar de manera preferente agentes que ejerzan el bloqueo de la IL-6 (NE 1a; GR A; GA 90%).

Cabe indicar que los criterios para la no prescripción de MTX serían la contraindicación, intolerancia o el criterio médico. La mayor parte de la evidencia hace referencia a pacientes que no pueden recibir MTX en concreto, aunque probablemente este hecho se puede hacer extenso a otros FAME sintéticos.

El panel quiere recordar que existen otras opciones terapéuticas además del bloqueo de la IL-6 para este tipo de pacientes, indicación que viene en sus fichas técnicas, pero de las que se dispone de menos evidencia en cuanto a su uso en monoterapia57-59.

Respecto a la evidencia, en pacientes con AR establecida, activa, intolerantes/inapropiados a seguir con MTX y comparado con adalimumab60,61, TCZ iv fue superior (a las 24 semanas) en variables como la remisión clínica, baja actividad de la enfermedad o Clinical Disease Activity Indez (CDAI). Por otro lado, no se observaron diferencias significativas entre adalimumab y TCZ en la mejoría del Health Assessment Questionnaire (HAQ), fatiga y cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud (SF 36). En un perfil de pacientes similar, que también incluyó a pacientes refractarios a MTX10, SAR fue superior (a las 24 semanas) en la remisión clínica, CDAI remisión y baja actividad, tanto en la semana 12 como en la 24, con significación estadística, HAQ y SF-36 (componente físico). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre adalimumab y SAR en la mejoría de la fatiga y SF-36 componente mental. Existen datos preliminares con otros bloqueantes de la IL-6 que apuntan en el mismo sentido21,23.

Recomendación 3: En pacientes con AR con respuesta insuficiente primaria a un primer inhibidor del TNF, se recomienda el cambio de diana terapéutica, incluyendo el bloqueo de la IL-6 (NE 2b; GR B; GA 90%).

En la literatura se ha demostrado que TCZ es eficaz en pacientes refractarios a los inhibidores del TNF30,35-37 tanto a corto62 como a largo plazo63. La eficacia de SAR (junto con un FAME clásico) también se ha analizado en estos pacientes, al menos en el corto plazo11. SAR fue superior a placebo tanto en índices de actividad y respuesta (DAS 28-PCR, ACR 20/50/70) como de capacidad funcional (HAQ)11 y en variables de salud percibidas por el paciente, incluida la productividad laboral47. Con olokizumab hay algún dato preliminar a corto plazo (12 semanas) sobre su superioridad al placebo en estos pacientes21,22. También disponemos de datos similares con sirukumab 24, aunque este fármaco de momento no va a ser comercializado.

El panel también considera que, en casos de ineficacia secundaria a inhibidor del TNF, la decisión de cambiar de diana terapéutica no es tan clara ni está avalada por la evidencia; así, por ejemplo, en aquellos casos en que esta sea debida a inmunogenicidad, se puede probar otro inhibidor del TNF. Sin embargo, esto no excluye un cambio de diana del inhibidor del TNF.

En casos de acontecimientos adversos de clase, como la enfermedad desmielinizante con los inhibidores del TNF, el panel igualmente recomienda el cambio de diana terapéutica.

Recomendación 4: Se recomienda valorar el uso de bloqueantes de la IL-6 en pacientes con AR con un componente sistémico importante (NE 1a; GR A; GA 80%).

El panel definió componente sistémico importante desde un punto de vista clínico (anemia clínicamente significativa debida a la enfermedad, fatiga y fiebre/febrícula).

La literatura ha constatado que los pacientes con anemia presentaron una elevación significativa de los niveles de hemoglobina con TCZ respecto a los tratados con MTX (1,19 vs. 0,10g /dL)35, mientras que en otros trabajos el aumento fue de 6-7g/L en comparación con placebo64. Hay resultados similares con otros inhibidores de IL-6 como SAR65. Hay datos también sobre la eficacia de los inhibidores de la IL-6 para la fatiga15,22,36,66-71, dolor15,46,51,70-73, rigidez matutina15,71 y para la depresión67,71.

Por otro lado, en cuanto a otros perfiles clínicos como los pacientes con amiloidosis, existen publicadas series de casos de pacientes con esta manifestación en tratamiento con TCZ sin que se hayan registrado problemas74. En aquellos con enfermedad pulmonar, no se ha demostrado que clínicamente el uso de un agente bloqueante de la IL-6 provoque una enfermedad pulmonar concreta, tampoco que se asocie al desarrollo o a exacerbaciones de ninguna enfermedad pulmonar75-78. Por último, en cuanto al metabolismo óseo, hay datos que indican que TCZ en monoterapia30,44 y SAR en monoterapia y terapia combinada pueden tener un efecto beneficioso en este sentido9,79.

En la actualidad se dispone de poca información sobre el efecto de estos fármacos en el metabolismo hidrocarbonado. Existe un pequeño estudio observacional con TCZ, con base en el cual parece que este pueda mejorar la sensibilidad a la insulina (disminuir la resistencia)80. También se ha visto en subanálisis de ECA de SAR48,81 que, en pacientes con AR con o sin diabetes, el uso de SAR con FAME clásicos disminuyó los valores de glucosa en ayunas y de hemoglobina glicada. La disminución de hemoglobina glicada en pacientes diabéticos en comparación con el placebo fue muy significativa.

Recomendación 5: Al evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con un fármaco bloqueante de la IL-6, se recomienda utilizar un índice de actividad que no incluya un reactante de fase aguda, como el CDAI (NE 2b; GR B; GA 100%).

Se ha visto que el bloqueo de la IL-6 inhibe de manera directa y rápida la producción de reactantes de fase aguda, especialmente la PCR13,22,25,50,82. Por ello, la PCR y aquellos índices que contengan este reactante pueden no ser buenos índices para monitorizar la eficacia de estos fármacos. Así, el documento de consenso europeo sobre el bloqueo de la IL-6 y documentos relacionados83 proponen el uso del CDAI como índice compuesto para monitorizar la actividad de la enfermedad. Este mismo documento también considera mejores los índices que usen la velocidad de sedimentación globular en vez de la PCR84.

Recomendación 6: En pacientes con AR en remisión/baja actividad con un bloqueante de la IL-6, el panel recomienda valorar el ajuste de dosis del fármaco (NE 2a; GR B; GA 100%).

En primer lugar el panel consideró que el paciente debe estar en remisión/baja actividad de forma mantenida (6 meses) para considerar el ajuste de dosis.

Varias revisiones sistemáticas de la literatura con TCZ (basadas sobre todo en estudios observacionales), incluyendo su uso como 2.ª línea de biológico, manifiestan que el ajuste de dosis en pacientes en remisión es razonable85,86. También en este sentido, un estudio observacional retrospectivo español sostiene que la optimización en pacientes en remisión es efectiva incluso si se cambia de iv a sb87. Recientemente, en un ECA, aquellos pacientes que estaban en remisión sostenida tras 24 semanas de tratamiento con 162mg de TCZ sc semanal (en monoterapia y combinación), eran aleatorizados a seguir con esa pauta o a pautarla cada 2 semanas. Se observó que, tras otras 24 semanas, el porcentaje de pacientes en remisión clínica fue del 73,9% en los que ajustaron dosis88. Cabe recordar que en los Estados Unidos la dosis de TCZ aprobada es de 4mg, basada en ECA en los que esta dosis era eficaz en un porcentaje importante de pacientes51,89. En la fase abierta de los ECA con SAR, se reducía la dosis de 200 a 150mg si había anormalidades de laboratorio (neutropenia, trombocitopenia o transaminasas elevadas), no por una cuestión de optimización. Por otro lado, un análisis encontró que esta reducción se produjo en un 17% de los pacientes, en los cuales, además de mejorar los parámetros de seguridad, la eficacia se mantuvo en la mayoría a las 24 semanas90.

Por último, no existe una pauta de ajuste de dosis mejor que otras (aumentando intervalo, disminuyendo dosis). Se han publicado distintas formas de hacerlo, por lo que el panel no se decanta por ninguna en concreto91. Unas de las más descritas son, para TCZ iv, la reducción de dosis a 4 o 6mg manteniendo el intervalo y para TCZ sb, el aumento del intervalo a 14 días.

El panel quiere comentar que, con relación a otros fármacos biológicos, la gestión del riesgo en general se realiza de la misma manera. A continuación revisamos esta gestión e indicamos alguna peculiaridad puntual que nos podemos encontrar con el uso de estos fármacos.

Recomendación 7: En un paciente con bloqueo de la IL-6, se recomienda vigilar especialmente los niveles de neutrófilos, lípidos y transaminasas. También se debe tener especial precaución si presenta antecedente de diverticulitis, por el riesgo de perforación intestinal (NE 5; GR D; GA 100%).

Con el uso de los inhibidores de la IL-6 podemos observar un descenso marcado de neutrófilos ya en las 4 primeras semanas de tratamiento10,25,47,51,92,93. Sin embargo, la neutropenia clínicamente significativa se presenta en el ∼3% de los pacientes y suele ser transitoria12,13,92. En la mayoría de los casos, los recuentos de neutrófilos se normalizan incluso al continuar con el fármaco. Pero lo más importante en este sentido es que no existe una asociación entre la neutropenia y la aparición o intensidad de las infecciones10,25,47,51,92,93. Además, la tasa de infecciones graves es similar a la observada con otros biológicos como los inhibidores del TNF94.

Para su monitorización el panel recomienda seguir las instrucciones dadas en la ficha técnica de estos medicamentos y las recomendaciones de la SER en este sentido95. Y, en caso de neutropenias de repetición, o importantes (no clínicamente significativas) se valorará a criterio clínico el acortar el tiempo de monitorización.

Con relación a la monitorización de infecciones, es importante tener presente que algunos síntomas o signos generales de infecciones pueden no estar presentes o estar enmascarados por el bloqueo de la IL-6 (reactantes de fase aguda, fiebre o leucocitosis)96, por lo que clínicamente hay que tener cautela.

Los inhibidores de la IL-6 producen incrementos en los niveles de los diferentes lípidos séricos, pero el cociente aterogénico global no se modifica y no se ha evidenciado un incremento de eventos cardiovasculares (incluido su uso a largo plazo)11,17,18,21,23,24,47,97,98. Los lípidos se incrementan en las primeras semanas tras el inicio del tratamiento y sus niveles permanecen estables a lo largo del tiempo. Cabe señalar que los pacientes con hiperlipidemia por estos fármacos tienen una respuesta adecuada a las estatinas50. El panel aconseja seguir las recomendaciones habituales para la hipercolesterolemia99,100.

El incremento de las transaminasas es relativamente frecuente con los inhibidores de la IL-6, aunque la mayoría (≥90%) son leves (<3 LSN) y transitorias (incluso sin suspensión)7,10-12,18,23,25,47, y se manejan con facilidad siguiendo las recomendaciones de monitorización habituales95. Son excepcionales los casos graves y similares a los encontrados en pacientes con AR tratados con otros biológicos y FAME clásicos101. La elevación de transaminasas es claramente mayor en pacientes tratados con TCZ en combinación con MTX101,102.

Por otro lado, en los estudios publicados con TCZ7,103-106, la tasa de perforación gastrointestinal es muy baja 2,2/1.000 pacientes-año y de 1,1/1.000 pacientes-año en los estudios de SAR10-12. En ambos se ha asociado a antecedentes de diverticulitis, uso concomitante de AINE y corticoides, así como a un mayor número de biológicos previos10,105,106. Este riesgo está ligeramente incrementado con relación al encontrado para los FAME clásicos o a los inhibidores del TNF y es menor que el producido por corticoides106.

De nuevo hay que tener presente que, por los efectos del bloqueo de la IL-6, la sintomatología clínica de una diverticulitis puede estar enmascarada107,108.

Por otro lado, debemos comentar que la trombocitopenia es rara y, desde un punto de vista clínico, suele ser poco relevante (consultar las fichas técnicas para su monitorización)107,108.

Recomendación 8: El bloqueo de la IL-6 en la AR no se asocia a un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular, por lo que no se precisan actuaciones especiales distintas a las habituales (NE 5; GR D; GA 100%).

Sobre la tasa de mortalidad general, no hay datos que señalen que esta aumenta con ningún fármaco que bloquee la IL-6, o que sea diferente a la registrada con otras terapias biológicas24,109,110. Por otro lado, con relación a la mortalidad cardiovascular, distintos ECA y estudios observacionales han puesto de manifiesto que TCZ no incrementa la incidencia de enfermedad cardiovascular (infarto agudo de miocardio [IAM] o accidente cerebrovascular agudo [ACVA]) ni a corto ni a largo plazo, sin asociarse al tiempo de exposición o vía de administración y dosis, y que las tasas registradas son similares a las esperadas en la población de pacientes con AR7,18,38,92. Por otro lado, con relación a SAR, en los ECA publicados (hasta 52 semanas) se ha descrito únicamente un caso de ACVA con resultado de muerte con 200mg de SAR, en un total de casi 2.800 pacientes65. Para el resto de los fármacos disponemos de poca evidencia.

El panel aconseja seguir las recomendaciones de las principales sociedades científicas sobre prevención y manejo del riesgo cardiovascular99,100.

Con relación a la insuficiencia cardiaca, en los ECA y sus extensiones (a corto y largo plazo), así como en estudios observacionales (próximos, o de la práctica clínica habitual) de TCZ109,111 no se ha reportado como acontecimientos adversos ni frecuente ni relacionado con su uso. De igual manera, en ECA a corto y medio plazo con SAR10,65,112-115, tampoco se ha visto que sea un acontecimiento adverso ni frecuente ni relacionado con su uso. Por último, con relación al resto de los inhibidores de la IL-6, en los ECA de olokizumab21,22, sirukumab 25,116,117 y clazakizumab23, a corto o a medio plazo (12-54 semanas, dependiendo del fármaco), los resultados han sido similares.

En la ficha técnica de TCZ107, en el apartado de advertencias y precauciones especiales de empleo, se indica lo siguiente: «Los médicos deben estar atentos a síntomas potencialmente indicativos de trastornos desmielinizantes centrales de nueva aparición. Actualmente, se desconocen las posibilidades de que se produzca una desmielinización central con TCZ». En la ficha técnica de SAR no se indica nada en este sentido108.

En los ECA, en estudios de extensión (a corto y largo plazo) y en los estudios observacionales (próximos o de la práctica clínica habitual), no hay eventos que señalen que el uso de TCZ se asocia a enfermedad desmielinizante7. Existe algún caso aislado de pacientes con AR y esclerosis múltiple a los que se ha pautado TCZ para la AR sin que esto haya empeorado su esclerosis múltiple118. En la actualiadad no se dispone de datos con relación a otros inhibidores de la IL-6. Por otro lado, existen estudios observacionales en los que se ha tratado a pacientes con enfermedades desmileinizantes, como la neuromileitis óptica, con TCZ con buenos resultados119.

Respecto al cáncer, con el uso de los inhibidores de la IL-6, TCZ no se ha asociado a mayor desarrollo de neoplasias92,120-122 y la tasa encontrada es comparable a la detectada en pacientes en tratamiento con FAME sintéticos, sin que se incremente con el tiempo de exposición ni con la vía de administración o dosis. Siguiendo con SAR65, los datos apuntan en la misma dirección.

El panel recomienda seguir las recomendaciones de las fichas técnicas y consensos sobre la gestión del riesgo con el uso de estas terapias95,107,108.

Por último, hasta la fecha no se ha demostrado que clínicamente el uso de un agente bloqueante de la IL-6 provoque una enfermedad pulmonar concreta en sujetos con AR. El uso de TCZ no se ha asociado al desarrollo o a exacerbaciones de ninguna enfermedad pulmonar como la enfermedad pulmonar intersticial (ni en los ECA ni en estudios observacionales)75-78. Aunque no hay suficientes datos, el resto de los inhibidores de la IL-6 van en la misma dirección.

Discusión

En este trabajo presentamos una serie de recomendaciones sobre el uso de los inhibidores de la IL-6 en la AR, centrados en aquellos aspectos que se consideran que más pueden contribuir en la práctica diaria, basadas en la mejor evidencia disponible. Además, se ha realizado una síntesis de toda la evidencia recopilada, tanto en términos de eficacia como de gestión del riesgo.

Para ello se ha seguido la metodología de grupo nominal y Delphi, ampliamente utilizada en este tipo de documentos95. Y, además, se seleccionó a un grupo de expertos de reconocido prestigio a nivel nacional, que se apoyaron en una revisión sistemática con la ayuda de una experta metodóloga.

Son por todos conocidos los cambios tan importantes que han aparecido en los últimos años en el tratamiento de la AR1-4. Uno de estos cambios ha sido la incorporación de las terapias biológicas. Inicialmente fueron los inhibidores del TNF, tras lo que han ido surgiendo fármacos con distintos mecanismos de acción, entre los que se encuentran aquellos que bloquean la IL-6, tanto el receptor como la propia citocina, aunque solo los primeros están aprobados para su uso en la AR (TCZ y SAR)6-18.

En este contexto, organizaciones nacionales e internacionales tratan de emitir y actualizar recomendaciones sobre el tratamiento de la AR1,123. Sin embargo, teniendo en cuenta que disponemos de un arsenal terapéutico muy amplio y de muchísima evidencia científica, no siempre se puede profundizar en el manejo fino de estas terapias. Por ello, también surgen documentos de expertos que se centran en el uso de una diana terapéutica concreta. Hace 5años se publicó uno con relación al uso de los inhibidores de la IL-684.

Sin embargo, desde entonces han surgido nuevos fármacos y hay mucha evidencia nueva, lo que justifica un nuevo documento de recomendaciones sobre estos fármacos, tal y como se ha realizado en este trabajo. Pero además, y para no repetir, el panel decidió abordar aquellos aspectos más relevantes desde el punto de vista clínico con el uso de estas terapias.

Así, desde el punto de vista de la eficacia y de la indicación, hemos abordado el uso de estos fármacos en monoterapia y terapia combinada, así como en algunos perfiles de pacientes de interés clínico, como aquellos en los que fracasan los inhibidores del TNF y aquellos con importante componente sistémico. Estos últimos, debido al potente efecto a este nivel por el mecanismo de acción de estos fármacos. Este efecto sistémico incluye también un descenso muy pronunciado de los reactantes de fase aguda, incluidos habitualmente en muchos índices compuestos de actividad, lo que ha hecho que se hayan emitido recomendaciones específicas sobre cómo evaluar de forma más correcta y fiable la respuesta al tratamiento.

También, por su mecanismo de acción, el panel ha considerado importante desde el punto de vista clínico tener presentes ciertos acontecimientos adversos. Aunque muchos de ellos son conocidos y por lo tanto la monitorización es similar a la del resto de terapias biológicas, el panel ha considerado muy relevante hacer hincapié en aquellos característicos del bloqueo de la IL-6 como la neutropenia, el riesgo de perforación intestinal, la dislipidemia y la prevención cardiovascular.

Por otro lado, aunque la revisión sistemática de la literatura fue muy extensa, la principal limitación es la dificultad para establecer recomendaciones muy concretas en las distintas líneas de tratamiento con relación a otras terapias biológicas, ya que prácticamente no se dispone de datos en este sentido. Tampoco disponemos en la actualidad de estudios que comparen los distintos inhibidores de la IL-6.

En resumen, con el objetivo de mejorar la práctica clínica, es fundamental disponer de recomendaciones explícitas sobre el papel de los inhibidores de la IL-6 en la AR. A pesar de que la evidencia es todavía escasa en algunas áreas, este documento presenta una serie de recomendaciones que creemos que pueden ser relevantes y de utilidad para los clínicos. Además, hacen referencia a aspectos cotidianos relacionados con su uso, lo que hace que las recomendaciones se puedan implementar sin dificultades en la práctica diaria. El panel está convencido de que su seguimiento contribuirá a un uso más racional del medicamento, con la consiguiente mejora de su manejo, pronóstico y calidad de vida.

Financiación

Sanofi España proporcionó fondos a Inmusc para apoyar la revisión sistemática y el desarrollo de las recomendaciones, pero no intervino en el diseño del proyecto ni en el desarrollo de las recomendaciones, únicamente realizó una revisión de cortesía.

Conflicto de intereses

HC refiere haber recibido honorarios por ponencias, colaboraciones y cursos de Sanofi, Lilly, MSD, Abbvie, Gebro. JTM ha recibido fondos para investigación o formación de Gebro Pharma, Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer y Sanofi. El resto de los autores refieren no tener conflictos de interés.

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