La evolución en el desarrollo profesional y las nuevas tecnologías han hecho que las especialidades médicas vayan adquiriendo nuevas habilidades que complementan la atención integral y les proporcionan una capacidad más resolutiva. Actualmente, en el campo de la reumatología, esto es una realidad en el uso de la ecografía, la capilaroscopia, la densitometría y la toma de muestras mediante biopsia, entre otras1–3. La realización de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor en reumatología es un campo que, si bien ha ido avanzando en los últimos años sobre todo vinculado al mayor uso de la ecografía, en la actualidad se limita mayoritariamente a las infiltraciones articulares y de partes blandas, siendo estos los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia en la práctica clínica diaria4. Sin embargo, existen otra serie de técnicas mínimamente invasivas, guiadas por ecografía o fluoroscopia, y otras aplicadas solo en las unidades del dolor, que podrían incorporarse a la cartera de servicios de nuestra especialidad. Su progresiva implementación está condicionada por la disponibilidad de recursos apropiados (humanos, materiales y organizativos), así como de herramientas formativas que posibiliten una adecuada curva de aprendizaje. Estas técnicas complementarias podrían ser de gran utilidad y aplicabilidad en el campo de la reumatología tanto en la enfermedad degenerativa como inflamatoria, ampliando las alternativas terapéuticas disponibles para nuestros pacientes.

El concepto de intervencionismo en reumatología se entiende como todos los procedimientos cuyo objetivo es aplicar tratamientos mínimamente invasivos con finalidad diagnóstica, terapéutica y para facilitar la recuperación funcional a aquellos pacientes con enfermedades musculoesqueléticas mecánicas y/o inflamatorias con dolor agudo o crónico, refractarios al tratamiento convencional5.

Desde la introducción del uso de los corticoides intraarticulares para el tratamiento del dolor y la inflamación, las infiltraciones han formado parte importante del arsenal terapéutico en reumatología6,7. Sin embargo, otros procedimientos intervencionistas posibilitan además la aplicación de este y otros tipos de tratamiento en regiones anatómicas profundas y/o complejas, así como sobre ejes o ganglios neurales, y requieren para su realización de un mayor tiempo y medidas de seguridad de los que se pueden brindar en consulta. Además, precisan habitualmente de control radiológico (ecografía o fluoroscopia), y de un ambiente y equipamiento adecuados para la realización de la técnica y la monitorización del paciente8. Se incluirían así procedimientos axiales, como la infiltración o el bloqueo del ramo medial de las articulaciones facetarias, la infiltración o denervación de la articulación sacroilíaca, el bloqueo radicular selectivo o del ganglio de la raíz dorsal y la infiltración epidural (transforaminal, interlaminar o caudal), todos ellos con un nivel adecuado de evidencia para el alivio del dolor y la mejoría de la discapacidad asociada al dolor lumbar crónico9; además de otros procedimientos sobre estructuras periféricas, como la infiltración interdigital de toxina botulínica para el fenómeno de Raynaud grave, el bloqueo del nervio femorocutáneo para la meralgia parestésica, del nervio supraescapular y circunflejo para el hombro doloroso o de los nervios geniculados para el dolor severo y refractario de rodilla, entre muchos otros10–13. Tanto en el caso de los bloqueos nerviosos axiales como periféricos, la denervación o neuromodulación de la percepción dolorosa precisa del empleo de herramientas específicas como la radiofrecuencia, con sus diferentes modalidades14.

El objetivo de nuestro estudio ha sido describir las características asistenciales actuales de las técnicas intervencionistas en los servicios de reumatología de nuestro país y conocer las necesidades de formación en esta área a nivel nacional.

Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal multicéntrico, mediante encuesta remitida a todos los jefes de servicio/sección de reumatología del territorio nacional registrados por la Sociedad Española de Reumatología. Eran un total de 64 centros, 59 (92,2%) de financiación pública y 5 privada (7,8%). Se excluyeron los servicios que no contestaron o proporcionaron encuestas con menos del 50% de la información solicitada.

La encuesta fue diseñada por el equipo investigador y estuvo dividida en 3 bloques: datos del centro, técnicas intervencionistas y necesidades percibidas (anexo 1), para obtener la información de las siguientes variables:

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  Nombre del centro sanitario (variable nominal, pregunta abierta).

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  Financiación del centro (variable nominal, pregunta cerrada: pública, privada).

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  Número actual de facultativos adjuntos (variable numérica discreta, pregunta abierta).

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  Número actual de residentes de reumatología (variable numérica discreta, pregunta abierta).

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  Técnicas que sean efectuadas en su centro por algún miembro de su servicio (variable nominal, pregunta cerrada de respuesta múltiple).

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  Recursos materiales de los que dispone para el desarrollo de estas técnicas (variable nominal, pregunta cerrada de respuesta múltiple).

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  Agenda donde se aplican estas técnicas por su servicio (variable nominal, pregunta cerrada de respuesta única).

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  La gestión y organización de estas técnicas dependan exclusivamente de su servicio (variable nominal, pregunta cerrada de respuesta múltiple).

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  Número aproximado de técnicas que se realizan mensualmente (variable nominal, pregunta cerrada de respuesta única).

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  Limitaciones o dificultades que impiden la implementación de aquellas técnicas no disponibles aún en su servicio (variable nominal, pregunta cerrada de respuesta múltiple).

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  Opinión sobre: Existe una ausencia de recursos de formación específica en este tipo de técnicas, dentro de la especialidad de reumatología (variable nominal, pregunta cerrada de respuesta única).

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  Opinión sobre: Consideraría de interés poder incorporar estas técnicas a nuestra cartera de servicios (variable nominal, pregunta cerrada de respuesta única).

Se codificó cada una de las encuestas para garantizar la seguridad del anonimato. Se creó una base de datos en Excel para el registro de la información. Una vez recogidas las variables en la base de datos, estas se categorizaron en cualitativas (nominal dicotómica, nominal no dicotómica u ordinal) y cuantitativas (discretas o continuas). Se presenta un análisis descriptivo de la situación actual de la reumatología intervencionista en nuestro país. Dada la naturaleza del estudio no se realizó ningún análisis estadístico comparativo.

Tras el diseño de la encuesta, la Sociedad Española de Reumatología realizó un primer envío por correo electrónico a los jefes de servicio/sección de los diferentes hospitales registrados en la base de datos de la Sociedad a principios de abril de 2024, un total de 64 centros. Tras el periodo de 2 meses de plazo para su cumplimentación y 2 mensajes recordatorios, se obtuvo finalmente un total de 38 encuestas adecuadamente completadas y válidas para su análisis (56% del total remitido).

En cuanto a las características asistenciales de los centros incluidos en el estudio, la mayoría de ellos cuenta con financiación pública (94,7%) y están acreditados para la formación de residentes (73,7%). La media de facultativos por servicio es de 8,7±3,6, destacando Galicia, Andalucía, Madrid, Cataluña y Navarra, con 8,5±4 a 11±1,4 facultativos por centro. Asimismo, la media de médico interno residente fue de 5,86±2,12, de uno a 3 residentes por año según cada centro. La distribución geográfica de los centros participantes se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Distribución de los centros sanitarios participantes.

Con respecto a la disponibilidad de recursos materiales y organizativos para la implementación de técnicas intervencionistas, la mayoría de los servicios de reumatología incluidos en el estudio cuentan con uno o varios ecógrafos (94,7%) y disponen de un espacio físico dedicado específicamente a la realización de procedimientos (60,53%). El acceso a otros recursos más específicos, como equipos de fluoroscopia o generador de radiofrecuencia, es mucho más limitado (fig. 2).

Figura 2.

Recursos materiales para la realización de procedimientos intervencionistas.

El detalle de los procedimientos consultados y que se realizan en los servicios de reumatología incluidos en el estudio se muestra en la tabla 1. Si bien la realización de infiltraciones articulares y periarticulares es un recurso universal, y otras técnicas como el lavado articular y de calcificaciones tendinosas es efectuado por un buen número de los centros participantes, otros procedimientos más vinculados específicamente al tratamiento intervencionista del dolor, como bloqueos nerviosos periféricos o axiales, muestran una disponibilidad mucho más limitada.

En la tabla 2 se describen las características asistenciales de la agenda dedicada a la realización de procedimientos en los servicios de reumatología.

Al preguntar a los centros encuestados por las limitaciones y necesidades percibidas para la realización de estos tipos de procedimientos, se destaca mayoritariamente la falta de personal con formación específica como principal factor limitante (fig. 3).

Figura 3.

Limitaciones para la incorporación de procedimientos intervencionistas en los servicios de reumatología.

Consultados específicamente por la disponibilidad de recursos formativos en esta área, el 81,6% de los servicios incluidos está de acuerdo en que existe una escasa formación específica en la realización de procedimientos más complejos que las tradicionales infiltraciones articulares, periarticulares y de partes blandas. Por ello, el 86,8% considera de gran interés incorporar estos procedimientos a la cartera de servicios de reumatología a nivel nacional.

La información obtenida en nuestro estudio muestra como, si bien un 97,73% de la población realiza infiltraciones articulares en su práctica clínica, alrededor del 30% o menos realizan procedimientos como infiltración de sacroilíacas, facetas lumbares, miofasciales o biopsia de la glándula salival, entre otros. Por ello, el 81,6% considera que existe una escasa formación específica en la realización de este tipo de procedimientos.

En el escenario actual de constante crecimiento en los diferentes campos de la reumatología moderna, con servicios que cada año van incorporando unidades de formación docente de médicos residentes de reumatología, debemos partir de las palabras del Dr. Olivé1 en su artículo publicado en 2007: «El reto del reumatólogo del futuro lo tienen ustedes bien dibujado, les invito a que sumen ideas y técnicas».

Aunque nuestro estudio identifica actualmente múltiples carencias y limitaciones para la implementación a corto plazo de diversas técnicas intervencionistas (principalmente limitaciones materiales y formativas), la incorporación de la ecografía en la mayoría de los servicios de reumatología de nuestro país constituye un escenario propicio para la progresiva adopción de muchas de estas técnicas. Hemos constatado que este recurso está disponible de manera casi universal, siendo fundamental en la mayoría de los procedimientos intervencionistas, ya que permite un control por imagen que garantiza la administración precisa de tratamientos (como esteroides, anestésicos o radiofrecuencia) en dianas anatómicas específicas.

El uso de la ecografía ha evolucionado y se ha consolidado en nuestro país durante las últimas 2 décadas, convirtiéndose en una herramienta clave no solo para el diagnóstico y seguimiento de la actividad de la enfermedad, sino también para la realización de procedimientos intervencionistas15. Sin embargo, menos de la mitad de los servicios encuestados dispone de un espacio físico especialmente designado para este tipo de procedimientos, lo cual es un aspecto crucial, considerando los recursos específicos que se requieren y la importancia de garantizar un ambiente adecuado que brinde seguridad al paciente durante el procedimiento, así como, en algunos casos, su correcta monitorización posterior.

En cuanto a los recursos materiales disponibles, además del anestésico local y los corticoides de depósito, un porcentaje significativo de los servicios cuenta con tratamientos de viscosuplementación. Sin embargo, es menor el número de servicios que tiene acceso a equipos para la obtención de plasma rico en plaquetas, parte del arsenal terapéutico de productos ortobiológicos con potencial regenerativo. Respecto a los procedimientos avanzados, más específicamente relacionados con el intervencionismo, se observa un acceso limitado a otras herramientas habituales de control por imagen distintas a la ecografía. Solo el 11% de los servicios dispone de acceso a un quirófano con fluoroscopia para procedimientos. Aunque este recurso es particularmente útil para el desarrollo de técnicas intervencionistas axiales, no es indispensable para procedimientos como el bloqueo epidural caudal o el tratamiento del síndrome facetario, donde la ecografía se posiciona como una alternativa viable y confiable para ciertos grupos de pacientes16,17.

El número de servicios que disponen de generadores de radiofrecuencia es muy reducido, alcanzando solo el 5,3%. Este recurso es de gran utilidad en el tratamiento del dolor axial, y su eficacia para mejorar el dolor a corto y medio plazo ha sido confirmada en un metaanálisis reciente que incluyó 12 ensayos clínicos aleatorizados18. Ya en un artículo publicado en 2006 sobre «técnicas intervencionistas en dolor reumático» el Dr. Insausti-Valdivia10 dejó reflejados la utilidad y beneficios que podríamos brindar a nuestros pacientes con dolor axial y periférico con las distintas herramientas y terapias como el uso de un fluoroscopio y un generador de radiofrecuencia.

Con respecto a los tipos de procedimientos evaluados, nuestro estudio revela que casi el 98% de los servicios realiza infiltraciones articulares y periarticulares, que son las más comunes y conocidas. Sin embargo, menos de un tercio de los servicios lleva a cabo procedimientos intervencionistas de mayor complejidad, tales como infiltración de las articulaciones sacroilíacas (32%), infiltración de facetas lumbares (21%), biopsias sinoviales (16%), infiltraciones epidurales (13%) y biopsias de glándulas salivales (11%), entre otros.

Existen pocos estudios en la literatura que ofrezcan datos comparables en otros países de nuestro entorno. A pesar de que aún hay un amplio margen de mejora, los resultados observados en nuestro estudio coinciden con los de otras regiones geográficas. Por ejemplo, un estudio realizado en 201719 entre reumatólogos brasileños observó que alrededor del 78% de los reumatólogos realiza infiltraciones articulares y periarticulares, el 38,2% realiza viscosuplementación, el 11,1% lleva a cabo infiltraciones de columna, el 10,6% realiza lavados articulares, el 6,44% biopsias de glándula salival, el 5,77% biopsias sinoviales y el 5,55% infiltraciones epidurales.

De los datos observados, destacamos que 3 de cada 4 servicios incluidos cuentan con el apoyo de personal de enfermería o auxiliares para la realización de infiltraciones terapéuticas, lo cual es crucial para implementar técnicas de mayor complejidad. No obstante, solo en el 55% de los casos se desarrollan estas técnicas en una agenda específica, diferenciada de la consulta habitual. Esto representa un reto organizativo para muchos servicios que buscan integrar estos procedimientos dentro de su cartera.

En la situación actual de nuestro país, y de manera similar a otras áreas médicas, observamos que el principal obstáculo para la incorporación y ampliación de procedimientos intervencionistas en los servicios de reumatología es la escasa disponibilidad de recursos materiales y profesionales, pero especialmente la falta de personal con formación específica en esta área. Más del 80% de los centros consideran que existe una carencia significativa en la formación sobre procedimientos más complejos que las tradicionales infiltraciones articulares, periarticulares y de partes blandas. Según un estudio realizado en 2017, se requiere al menos de 6 meses de capacitación y entrenamiento en centros especializados para iniciarse en la realización de procedimientos más avanzados19.

Una de las principales limitaciones de nuestro trabajo es, sin duda alguna, el número de centros finalmente incluidos en el estudio, con una tasa de respuesta ligeramente superior al 50%. Esto conlleva un sesgo a la hora de analizar los resultados, sobre todo por la representatividad que puedan tener ciertos grupos de la población estudiada, donde algunos pueden estar sobrerrepresentados o subrepresentados, afectando la generalización de los hallazgos. Sin embargo, consideramos que se ha obtenido una representación geográfica adecuada de los servicios de reumatología en un número bastante proporcional al de hospitales y población de las comunidades autónomas respectivas. Además, el cuestionario empleado cubrió la mayoría de las variables relacionadas con la práctica habitual de los reumatólogos españoles en cuanto al intervencionismo, aportando por primera vez datos sobre el desarrollo de esta área en los servicios de reumatología de España.

Estos resultados son una fotografía sobre el estado actual de la reumatología intervencionista en España, posicionando las infiltraciones articulares como los procedimientos más realizados (97,73%), mientras que otros procedimientos más especializados, como la infiltración de articulación sacroilíaca (31,58%), de facetas lumbares (21,05%) y epidurales (13,16%), tienen una menor frecuencia de uso. Por ello, un 81,6% de los reumatólogos perciben la necesidad de fortalecer la capacitación en este campo.

Creemos que el reumatólogo del siglo xxi, con un entrenamiento cada vez más extenso en ecografía, también debe formarse en la realización de procedimientos intervencionistas para el tratamiento del dolor mecánico y/o inflamatorio, con el fin de incorporarlos a su práctica clínica diaria y continuar ampliando la oferta asistencial que podemos brindar.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no presentar conflictos de interés en la realización de este estudio.