Revisión
Manifestaciones extrahepáticas en pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C
Extrahepatic manifestations in patients with chronic infections due to the hepatitis C virus
Manuel Ramos-Casals
Laboratorio de Enfermedades Autoinmunes Josep Font, IDIBAPS, Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, Barcelona, España
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AAF: anticuerpos antifosfolipídicos; AAN: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoide; SNP: sistema nervioso periférico.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus de la hepatitis C (VHC), causante del 90% de las anteriormente denominadas «hepatitis noA noB» de nuestro medio, fue aislado en 1988 de un chimpancé infectado. Es un virus ARN de cadena única con una envoltura lipídica, perteneciente a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Flaviviridae,</span> pero a un género que ha quedado separado de <span class="elsevierStyleItalic">Flavivirus (Hepocivirus).</span> Su genoma, formado por algo más de 9.400 nucleótidos, consta de varias regiones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con infección crónica por el VHC pueden tener manifestaciones autoinmunitarias cuya relevancia clínica es muy variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En algunos pacientes se observa una alteración subclínica o la aparición de alteraciones inmunológicas, mientras que otros pueden tener manifestaciones clínicas que pueden ser de una importante gravedad. Cacoub et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> han descrito, en la mayor serie de pacientes VHC comunicada, alguna manifestación clínica o inmunológica extrahepática en el 70% de los pacientes. Por otra parte, la afección autoinmunitaria en relación con el VHC, en ocasiones, puede ser la condición que lleve finalmente al diagnóstico de infección por VHC, debido a la escasa traducción clínica o biológica que habitualmente se observa en la infección crónica por VHC, con viremia en ausencia de datos de afección hepática.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHC es uno de los virus con un mayor índice de variabilidad genómica. El motivo de esta gran variabilidad es la «infidelidad continua» de la ARN polimerasa del virus, que ocasiona la introducción de sustituciones nucleotídicas en el genoma del virus con elevada frecuencia. Mediante varios mecanismos (mimetismo molecular y/o producción de autoantígenos), la infección viral produce un estímulo crónico en el sistema inmunitario.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones extrahepáticas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afección cutánea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha descrito la relación de la infección por el VHC con determinadas enfermedades cutáneas, como la porfiria cutánea tarda o el liquen plano, la manifestación cutánea observada con más frecuencia en pacientes con infección crónica por el VHC es la púrpura cutánea, que afecta habitualmente a las extremidades inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). En la mayoría de las ocasiones se trata de una vasculitis leucocitoclástica relacionada con crioglobulinemia, aunque se ha descrito vasculitis cutánea en ausencia de crioglobulinas. Excepcionalmente, se han descrito otros tipos de vasculitis cutáneas, como vasculitis linfocitarias en relación con anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos (ANCA), eritema nudoso o eritema multiforme. En la serie de Cacoub et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, se observó afección cutánea en 55 (17%) de los 321 pacientes con VHC analizados, incluidos fenómeno de Raynaud en 21 (7%) casos, vasculitis cutánea en 19 (6%), prurito en 20 (6%), porfiria cutánea tarda en 3 (1%) y liquen plano en 3 (1%).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afección de mucosas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sequedad de mucosas, especialmente xerostomía y xeroftalmia, se ha descrito en cerca de un 20% de los pacientes con VHC. La mayoría de estos pacientes presentan pruebas diagnósticas compatibles con síndrome de Sjögren, como pruebas oculares positivas (test de Schirmer, tinción con rosa de bengala) o infiltrados linfocitarios en la biopsia de glándulas salivales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Recientemente, se ha conseguido aislar el VHC en las biopsias salivales de pacientes con síndrome de Sjögren e infección por el VHC, lo que demuestra la capacidad del VHC para infectar las glándulas salivales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afección del aparato locomotor</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afección articular es una de las principales manifestaciones extrahepáticas en pacientes con VHC, puede aparecer en un paciente con infección por el VHC ya conocida o puede ser la manifestación clínica inicial de dicha infección. Por orden de frecuencia, suelen afectarse las articulaciones metacarpofalángicas, muñecas, interfalángicas proximales, caderas, metatarsofalángicas, hombros, rodillas y tobillos. Los estudios que han analizado la prevalencia de la afección articular en pacientes con infección por el VHC muestran resultados diversos. Cacoub et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> detectaron artralgias en 60 (19%) y artritis en 6 (2%) de los 321 pacientes estudiados, mientras que Buskila et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describieron poliartritis no erosiva ni deformante en 4 pacientes de una serie de 90 con infección crónica por el VHC; las articulaciones afectadas con más frecuencia fueron las metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas, hombros y metatarsofalángicas. Ya que muchos de los pacientes con VHC y afección articular presentan factor reumatoide positivo, en la práctica clínica se puede producir un difícil diagnóstico diferencial con la artritis reumatoide (AR), especialmente en los pacientes con transaminasas normales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diversas afecciones de partes blandas en pacientes con infección crónica por el VHC. Buskila et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describieron mialgias en 22/90 (24%) pacientes, aunque otros estudios describen síndrome del túnel carpiano y tenosinovitis palmar. Hay un interés creciente por la relación entre la fibromialgia (FM) y el VHC. Buskila et al diagnosticaron FM en 14 (16%) de sus pacientes con VHC, un porcentaje similar a otros trabajos. La mayoría de los pacientes con VHC-FM eran mujeres (13/14). Otros estudios, en cambio, han encontrado resultados contradictorios, por lo que la relación entre la infección crónica por el VHC y la fibromialgia no está aún bien definida.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afección pulmonar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados a principios de los años noventa describieron una alta frecuencia (cercana al 30%) de anticuerpos anti-VHC en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Dichos resultados no han sido confirmados con posterioridad. Trabajos recientes, con técnicas más específicas, no han confirmado esta relación, al detectar infección por VHC en sólo 1 (2%) de 62 pacientes con FPI. Se ha postulado una posible relación entre la fibrosis pulmonar y la crioglobulinemia, ya que se ha descrito alveolitis pulmonar en el contexto de un síndrome crioglobulinémico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). El hecho de que la crioglobulinemia pueda ocasionar alveolitis pulmonar y, posteriormente, fibrosis pulmonar indica que la relación entre FPI y VHC pueda ser indirecta, y que se observe especialmente en pacientes con crioglobulinemia.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nefropatía</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afección renal más frecuente es la glomerulonefritis (GN), en muchas ocasiones, en relación con síndrome crioglobulinémico. Los tipos de nefropatía relacionados con más frecuencia con la infección por el VHC son la GN membranoproliferativa, la GN segmentaria y focal y la GN membranosa. Los pacientes con VHC y GN membranoproliferativa suelen presentar, en un 50% de los casos, alteración del sedimento urinario y/o insuficiencia renal; en un 25%, síndrome nefrítico y en el restante 25%, síndrome nefrótico. En cambio, la mayoría de los pacientes con GN membranosa presentan síndrome nefrótico. Por otra parte, algunos pacientes con infección por el VHC pueden presentar afección renal en ausencia de otros signos o síntomas crioglobulinémicos. Finalmente, cabe la posibilidad de que en algunos pacientes con VHC, la afección renal esté más directamente relacionada con una hepatopatía de base ya muy evolucionada (en que aparece el denominado síndrome hepatorrenal) que con fenómenos inmunitarios.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afección del sistema nervioso</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afección neurológica más frecuente suele ser la polineuropatía, habitualmente sensitivomotriz, seguida de la multineuritis múltiple. En la mayoría de las ocasiones, la afección del sistema nervioso periférico (SNP) forma parte del síndrome crioglobulinémico, y se suele observar poca respuesta al tratamiento con interferón. Más raramente, se han descrito otros tipos de afección neurológica, como infartos cerebrales o afección de pares craneales. Cacoub et al describieron neuropatía periférica sensitiva en 28 (9%) pacientes y motriz en 15 (5%), sin encontrar ningún caso de afección del sistema nervioso central (SNC).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteración tiroidea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han encontrado una prevalencia de alteración tiroidea en pacientes con VHC, que oscila entre el 1,5 y el 12%, y se ha descrito a pacientes tanto con hipertiroidismo como con hipotiroidismo. Recientemente se está replanteando esta posible asociación, ya que en muchos casos la alteración tiroidea podría estar relacionada con la administración de interferón.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han detectado anticuerpos antitiroideos en pacientes con VHC, con prevalencias que oscilan entre el 3 y el 20%, y que pueden aumentar hasta el 31% en pacientes que habían recibido tratamiento con interferón. Estas grandes variaciones seguramente se deben a los diversos perfiles epidemiológicos y étnicos de las distintas poblaciones analizadas y a las distintas técnicas utilizadas. En las grandes series de pacientes con VHC, se detectaron anticuerpos antitiroglobulina en 46 (11%) y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea en 27 (6%) de los 423 pacientes analizados. En la serie de Cacoub et al, por ejemplo, se detectaron anticuerpos antitiroglobulina en 36/287 (13%) pacientes y antiperoxidasa en 10/287 (3%).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones inmunitarias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según un metaanálisis realizado en 2.367 pacientes con infección por el VHC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>), podemos dividir la frecuencia en la positividad de los distintos autoanticuerpos según el porcentaje, y clasificar los anticuerpos en: frecuentes, con más del 30% (crioglobulinas y factor reumatoide); relativamente frecuentes, con el 10-20% (anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso, anticuerpos antifosfolipídicos y antitiroideos), y, finalmente, infrecuentes, con menos del 5% (anticuerpos anti-LKM, anti-ADN, antimitocondriales y anti-ENA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autoanticuerpos frecuentes. La presencia de crioglobulinas en pacientes con VHC suele observarse en un 30-50% de los casos. En la serie de Cacoub et al se detectaron crioglobulinas en 110/196 (56%) pacientes. La presencia de crioglobulinas conllevó una mayor frecuencia de vasculitis, púrpura, glomerulonefritis, anticuerpos anticardiolipínicos y factor reumatoide, y una menor frecuencia de síndrome seco. En el total de los estudios realizados en pacientes con VHC, se han detectado crioglobulinas en 213 (37%) de 570 pacientes estudiados. Por otra parte, la detección de FR oscila entre el 12 y el 76% según los estudios. De 794 pacientes analizados, un total de 288 (36%) fueron positivos para FR. En la serie de Cacoub, se detectó FR en 107/280 (38%). Es más que posible que la positividad del FR esté relacionada con las crioglobulinas. Aunque el porcentaje de anticuerpos antinucleares (AAN) en pacientes con VHC varía mucho según los diversos estudios, debido a las distintas técnicas y al título considerado como positivo, el análisis de los principales trabajos revela que, sobre un total de 2.367 pacientes con VHC analizados, 450 (19%) presentaban títulos de AAN⩾1:40. El estudio de los anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) en los pacientes con VHC es un tema controvertido y de reciente actualidad. Del total de 1.073 pacientes analizados en 8 estudios, 183 (17%) presentaban anticuerpos anticardiolipínicos (aCL), aunque los porcentajes varían mucho según los estudios (entre el 8 y el 37%).</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autoanticuerpos infrecuentes. Los anticuerpos antimitocondriales (AAM) suelen ser muy infrecuentes en pacientes con VHC y su evaluación en las grandes series muestra que sólo 4 de 1.128 (<1%) pacientes estudiados fueron positivos. Finalmente, el estudio de anticuerpos anti-ADN se ha realizado en un total de 464 pacientes con VHC, con positividad en 12 (3%), y el de anticuerpos anti-ENA se ha realizado en un total de 444 pacientes con VHC, con positividad en 11 (2%).</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relación del VHC con las enfermedades autoinmunitarias sistémicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto novedoso es la relación del VHC con las enfermedades autoinmunitarias sistémicas definidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La aparición de manifestaciones extrahepáticas y resultados inmunológicos positivos en un determinado paciente puede ocasionar el diagnóstico de una determinada enfermedad autoinmunitaria sistémica tras la aplicación de los criterios correspondientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. De todas formas, la infección por el VHC presenta ciertas características clínicas e inmunitarias que plantean un diagnóstico diferencial sólo con determinadas enfermedades autoinmunitarias sistémicas (como síndrome de Sjögren [SS], lupus eritematoso sistémico [LES] o AR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>) y no con otras (como esclerosis sistémica, enfermedad de Behçet o vasculitis sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>). Encontramos situaciones intermedias con el síndrome antifosfolipídico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o con la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los casos más claros son el SS (paciente con VHC y sequedad de mucosas e inmunología positiva), el LES (cuadro articular, citopenias, afección renal, hipocomplementemia y AAN) y la AR (afectación articular con FR positivo). También se ha descrito que hay pacientes con VHC que presentan características clínicas o inmunológicas específicas de la EAS y que no se observan habitualmente en la infección por el VHC, como anticuerpos anti-ENA en el caso del SS, clínica cutánea lúpica, anti-dsADN o anti-Sm en el caso del LES, o erosiones articulares o rigidez articular en el caso de la AR. En estos pacientes cabe plantearse si se trata de una combinación casual o causal, aunque la hipótesis de una relación etiopatogénica en algunos pacientes con una base genética que predisponga al desarrollo de la enfermedad autoinmunitaria es ciertamente atractiva.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda que la infección por el VHC debe valorarse desde un contexto sistémico y no exclusivamente hepático. La aparición de manifestaciones extrahepáticas y resultados inmunológicos positivos en un paciente puede conllevar el diagnóstico de una determinada enfermedad autoinmunitaria sistémica tras la aplicación de los criterios correspondientes. De todas formas, no hay duda de que los datos acumulados durante estos 10 años de investigación del VHC apuntan a dos hechos claros. El primero es que la crioglobulinemia se relaciona con muchas de las manifestaciones de tipo autoinmunitario (sean clínicas o serológicas) que presentan los pacientes con VHC, y que el síndrome crioglobulinémico parece ser el gran «simulador» de enfermedad autoinmunitaria sistémica en pacientes con infección por el VHC. El segundo es que hay determinadas enfermedades autoinmunitarias, como LES, SS o AR, que son más fácilmente «simulables» por la infección por el VHC que otras.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas extrahepáticas en relación con el VHC pueden observarse en numerosas localizaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>), las más frecuentes son la afección articular (artralgias y/o artritis), la cutánea (púrpura), la neurológica (polineuropatía), la renal (glomerulonefritis), la pulmonar (alveolitis), la tiroidea (tiroiditis), la ocular, la de mucosas (sequedad) y la de partes blandas (fibromialgia). Podríamos considerar como manifestaciones extrahepáticas «frecuentes» (con prevalencias que oscilan entre el 10 y el 20% de los pacientes con VHC) las artralgias, la sequedad de mucosas y la fibromialgia, y como relativamente frecuentes (entre el 5 y el 10%), la vasculitis cutánea, la polineuropatía y la glomerulonefritis (relacionadas directamente con la crioglobulinemia) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres125452" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112745" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres125453" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112746" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Manifestaciones extrahepáticas" "secciones" => array:8 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Afección cutánea" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Afección de mucosas" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Afección del aparato locomotor" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Afección pulmonar" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Nefropatía" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Afección del sistema nervioso" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Alteración tiroidea" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Alteraciones inmunitarias" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Relación del VHC con las enfermedades autoinmunitarias sistémicas" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-03-28" "fechaAceptado" => "2008-05-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec112745" "palabras" => array:3 [ 0 => "Virus de la hepatitis C" 1 => "Enfermedad autoinmunitaria sistémica" 2 => "Crioglobulinemia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec112746" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hepatitis C virus" 1 => "Systemic autoimmune disease" 2 => "Cryoglobulinemia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existe una estrecha relación entre los procesos autoinmunitarios y las infecciones virales, un hecho que ha originado que se propusiera diversos virus como posibles agentes etiológicos o desencadenantes de las enfermedades autoinmunitarias sistémicas (EAS). El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus ARN de cadena única identificado en 1989, y que en la actualidad se considera uno de los agentes virales más relacionados con el desarrollo de manifestaciones autoinmunitarias. La relación del VHC con las diversas EAS ha generado un interés creciente en los últimos años, ya que las manifestaciones extrahepáticas, que a menudo presentan los pacientes con infección crónica por el VHC (tanto clínicas como inmunológicas), pueden ocasionar el cumplimiento de los criterios clasificatorios vigentes de diversas EAS.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Autoimmunity and viral infections are closely related, and viruses have been proposed as possible etiologic or triggering agents of systemic autoimmune diseases (SAD). The hepatitis C virus (HCV), a linear, single-stranded RNA virus, identified in 1989, is recognized as one of the viruses most often associated with autoimmune features. The association between HCV and SAD has generated growing interest in recent years. The extrahepatic manifestations often observed in patients with chronic HCV infection (both clinical and immunological) may lead to the fulfilment of the current classification criteria for some SAD.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 170816 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Púrpura palpable en una paciente con crioglobulinemia e infección por el virus de la hepatitis C.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 822 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 177685 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alveolitis pulmonar en un paciente con crioglobulinemia en relación con el virus de la hepatitis C.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1170 "Ancho" => 1637 "Tamanyo" => 98248 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalencia de diversos autoanticuerpos en pacientes con el virus de la hepatitis C: resultados de un metaanálisis realizado en 2.367 pacientes. AAF: anticuerpos antifosfolipídicos; AAN: anticuerpos antinucleares; AMA: anticuerpos antimitocondriales; antiML: anti-músculo liso; Antitir: antitiroideos; Crioglob: crioglobulinas; ENA: anticuerpos contra antígenos extraibles del nucleo (Ro, La, Sm, RNP); FR: factor reumatoide.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1726 "Ancho" => 2919 "Tamanyo" => 323145 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manifestaciones autoinmunitarias clínicas y serológicas en relación con la infección crónica por el virus de la hepatitis C. 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polineuropatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glomerulonefritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroiditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n 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pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Liquen plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlceras de Mooren \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211990.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalencia de las 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 46 | 14 | 60 |
| 2024 Octubre | 266 | 31 | 297 |
| 2024 Septiembre | 287 | 25 | 312 |
| 2024 Agosto | 595 | 47 | 642 |
| 2024 Julio | 518 | 47 | 565 |
| 2024 Junio | 534 | 34 | 568 |
| 2024 Mayo | 541 | 43 | 584 |
| 2024 Abril | 583 | 44 | 627 |
| 2024 Marzo | 565 | 43 | 608 |
| 2024 Febrero | 647 | 32 | 679 |
| 2024 Enero | 606 | 52 | 658 |
| 2023 Diciembre | 453 | 33 | 486 |
| 2023 Noviembre | 532 | 64 | 596 |
| 2023 Octubre | 602 | 44 | 646 |
| 2023 Septiembre | 490 | 53 | 543 |
| 2023 Agosto | 571 | 31 | 602 |
| 2023 Julio | 542 | 42 | 584 |
| 2023 Junio | 525 | 40 | 565 |
| 2023 Mayo | 567 | 48 | 615 |
| 2023 Abril | 416 | 26 | 442 |
| 2023 Marzo | 846 | 67 | 913 |
| 2023 Febrero | 536 | 36 | 572 |
| 2023 Enero | 530 | 27 | 557 |
| 2022 Diciembre | 631 | 41 | 672 |
| 2022 Noviembre | 768 | 68 | 836 |
| 2022 Octubre | 693 | 70 | 763 |
| 2022 Septiembre | 709 | 57 | 766 |
| 2022 Agosto | 541 | 74 | 615 |
| 2022 Julio | 385 | 50 | 435 |
| 2022 Junio | 436 | 119 | 555 |
| 2022 Mayo | 470 | 80 | 550 |
| 2022 Abril | 672 | 96 | 768 |
| 2022 Marzo | 602 | 62 | 664 |
| 2022 Febrero | 420 | 33 | 453 |
| 2022 Enero | 346 | 51 | 397 |
| 2021 Diciembre | 366 | 50 | 416 |
| 2021 Noviembre | 346 | 74 | 420 |
| 2021 Octubre | 406 | 101 | 507 |
| 2021 Septiembre | 364 | 75 | 439 |
| 2021 Agosto | 282 | 75 | 357 |
| 2021 Julio | 345 | 58 | 403 |
| 2021 Junio | 379 | 75 | 454 |
| 2021 Mayo | 364 | 76 | 440 |
| 2021 Abril | 735 | 108 | 843 |
| 2021 Marzo | 596 | 59 | 655 |
| 2021 Febrero | 288 | 44 | 332 |
| 2021 Enero | 293 | 49 | 342 |
| 2020 Diciembre | 287 | 35 | 322 |
| 2020 Noviembre | 368 | 43 | 411 |
| 2020 Octubre | 258 | 31 | 289 |
| 2020 Septiembre | 279 | 55 | 334 |
| 2020 Agosto | 291 | 28 | 319 |
| 2020 Julio | 274 | 28 | 302 |
| 2020 Junio | 335 | 52 | 387 |
| 2020 Mayo | 352 | 47 | 399 |
| 2020 Abril | 329 | 25 | 354 |
| 2020 Marzo | 373 | 35 | 408 |
| 2020 Febrero | 304 | 25 | 329 |
| 2020 Enero | 335 | 56 | 391 |
| 2019 Diciembre | 286 | 47 | 333 |
| 2019 Noviembre | 214 | 25 | 239 |
| 2019 Octubre | 282 | 40 | 322 |
| 2019 Septiembre | 231 | 60 | 291 |
| 2019 Agosto | 198 | 27 | 225 |
| 2019 Julio | 221 | 38 | 259 |
| 2019 Junio | 260 | 56 | 316 |
| 2019 Mayo | 394 | 63 | 457 |
| 2019 Abril | 381 | 38 | 419 |
| 2019 Marzo | 178 | 38 | 216 |
| 2019 Febrero | 134 | 28 | 162 |
| 2019 Enero | 196 | 42 | 238 |
| 2018 Diciembre | 214 | 63 | 277 |
| 2018 Noviembre | 243 | 21 | 264 |
| 2018 Octubre | 197 | 8 | 205 |
| 2018 Septiembre | 212 | 5 | 217 |
| 2018 Agosto | 194 | 9 | 203 |
| 2018 Julio | 76 | 2 | 78 |
| 2018 Mayo | 19 | 0 | 19 |
| 2018 Abril | 122 | 4 | 126 |
| 2018 Marzo | 151 | 4 | 155 |
| 2018 Febrero | 109 | 4 | 113 |
| 2018 Enero | 131 | 6 | 137 |
| 2017 Diciembre | 134 | 15 | 149 |
| 2017 Noviembre | 177 | 8 | 185 |
| 2017 Octubre | 165 | 8 | 173 |
| 2017 Septiembre | 146 | 19 | 165 |
| 2017 Agosto | 164 | 7 | 171 |
| 2017 Julio | 172 | 6 | 178 |
| 2017 Junio | 195 | 6 | 201 |
| 2017 Mayo | 285 | 10 | 295 |
| 2017 Abril | 413 | 2 | 415 |
| 2017 Marzo | 412 | 8 | 420 |
| 2017 Febrero | 486 | 6 | 492 |
| 2017 Enero | 208 | 10 | 218 |
| 2016 Diciembre | 241 | 14 | 255 |
| 2016 Noviembre | 295 | 10 | 305 |
| 2016 Octubre | 317 | 18 | 335 |
| 2016 Septiembre | 407 | 24 | 431 |
| 2016 Agosto | 425 | 28 | 453 |
| 2016 Julio | 184 | 52 | 236 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 119 | 25 | 144 |
| 2015 Junio | 215 | 15 | 230 |
| 2015 Mayo | 253 | 31 | 284 |
| 2015 Abril | 200 | 22 | 222 |
| 2015 Marzo | 262 | 7 | 269 |
| 2015 Febrero | 251 | 6 | 257 |
| 2015 Enero | 213 | 12 | 225 |
| 2014 Diciembre | 222 | 11 | 233 |
| 2014 Noviembre | 205 | 18 | 223 |
| 2014 Octubre | 227 | 12 | 239 |
| 2014 Septiembre | 173 | 10 | 183 |
| 2014 Agosto | 194 | 12 | 206 |
| 2014 Julio | 207 | 11 | 218 |
| 2014 Junio | 214 | 17 | 231 |
| 2014 Mayo | 212 | 13 | 225 |
| 2014 Abril | 174 | 13 | 187 |
| 2014 Marzo | 194 | 19 | 213 |
| 2014 Febrero | 159 | 18 | 177 |
| 2014 Enero | 181 | 20 | 201 |
| 2013 Diciembre | 138 | 17 | 155 |
| 2013 Noviembre | 154 | 12 | 166 |
| 2013 Octubre | 163 | 13 | 176 |
| 2013 Septiembre | 166 | 26 | 192 |
| 2013 Agosto | 134 | 25 | 159 |
| 2013 Julio | 112 | 20 | 132 |
| 2013 Junio | 98 | 13 | 111 |
| 2013 Mayo | 100 | 12 | 112 |
| 2013 Abril | 104 | 15 | 119 |
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| 2013 Febrero | 90 | 13 | 103 |
| 2013 Enero | 107 | 5 | 112 |
| 2012 Diciembre | 71 | 6 | 77 |
| 2012 Noviembre | 35 | 13 | 48 |
| 2012 Octubre | 15 | 12 | 27 |
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| 2009 Julio | 21 | 0 | 21 |
| 2009 Junio | 22 | 0 | 22 |
| 2009 Mayo | 13 | 0 | 13 |
| 2009 Abril | 21 | 0 | 21 |
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