Editorial
Habilidades de comunicación con el paciente. La perspectiva del psicólogo
Communication skills with patients. The psychologists’ point of view
Milena Gobbo Montoya
Unidad de Investigación, Fundación Española de Reumatología, Madrid, España
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Por un lado, está el entrenamiento en habilidades sociales, imprescindibles para alcanzar un modelo asertivo de relación, y por otro, el <span class="elsevierStyleItalic">counseling,</span> traducido con frecuencia como relación de ayuda, consejo asistido o asesoramiento. Tanto la práctica de un modelo asertivo de comunicación como el aprendizaje y uso del <span class="elsevierStyleItalic">counseling</span> mejoran la salud de los pacientes y suponen también un beneficio para los propios profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Una buena comunicación aumenta la adherencia al tratamiento y disminuye la ansiedad, el dolor y la comorbilidad de los pacientes. Además, es un factor protector contra el síndrome de <span class="elsevierStyleItalic">bournout</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">,</span> cada día más frecuente en la profesión médica, y también permite enfrentarse de una forma más efectiva a incidentes violentos o demandas judiciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, incidentes cuya frecuencia en la actualidad es mayor de lo que puede suponerse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya desde el Consenso de Toronto en 1991 se reconoce la relevancia de este tema, y la necesidad de incluir una formación en habilidades de comunicación en las escuelas de medicina y en la formación médica continuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Numerosos estudios y autores han publicado sobre este tema desde entonces, por lo que no vamos a insistir sobre ello, y nos remitimos a los argumentos utilizados por Albert Jovell, en el excelente editorial «Medicina basada en la afectividad»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Pero a pesar de lo mucho que se ha publicado en este sentido, todavía persisten, a día de hoy, conductas y formas de entender la medicina basada en los sistemas paternalistas y lineales que ya deberían haber sido superados, donde prima un modelo biológico de entender la salud frente al modelo biopsicosocial, que está abriéndose paso con dificultad. No hace mucho, durante un curso de verano en El Escorial sobre motivación de los profesionales de la salud, escuché a un muy valorado experto decir que el motor del acto médico es pensar en ese momento en el que puedes decir al enfermo que está curado. Ilustraba el ponente su afirmación con el cuadro <span class="elsevierStyleItalic">El Doctor</span> de Sir Luke Fildes (1844–1927), en el que un médico está velando a un niño enfermo con los padres al fondo, que esperan angustiados el desenlace de la situación. Según afirmaba este profesional, este cuadro refleja lo que motiva a los sanitarios: colmar las esperanzas de aquellos que confían en que se les devolverá la salud o se salvará su vida y la de sus seres queridos. Esta idea triunfalista aún se transmite a los profesionales durante su periodo de formación, en que se les hace creer que, con los conocimientos científicos adquiridos, la tecnología desarrollada, el trabajo personal y el empeño puesto en este objetivo, curar es el único fin natural e incuestionable. Por ejemplo, en una reciente encuesta realizada en México, el 40% de los médicos residentes aseguraron que una buena práctica de la medicina consiste en comprometerse a curar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La realidad, sin embargo, difiere mucho de esta situación ideal. Con frecuencia los médicos han de valorar síntomas poco definidos, que encajan con muchas posibles enfermedades, pruebas diagnósticas con diversos porcentajes de error, múltiples opciones de tratamiento diferentes, con balances de ventajas e inconvenientes que hay que sopesar, y en general, un grado de incertidumbre que arroja un panorama algo alejado de ese mensaje de curación final, más aún en enfermedades como las reumáticas, en que con frecuencia se manejan procesos crónicos o «incurables». A esto hay que añadir que los pacientes que acuden a la consulta también traen sus propias incertidumbres. A pesar de que el nuevo modelo de paciente se supone más informado a través de la red, los medios de comunicación, etc., en realidad éste se encuentra, como el propio médico, con opiniones y recomendaciones de expertos (o seudoexpertos) que son diferentes entre sí y, a veces, contradictorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es lógico que esta incertidumbre genere ansiedad por ambas partes, que se manifiesta en formas de comunicación y conductas a veces inhibidas, a veces agresivas que, lejos de contribuir a un mejor entendimiento en el tema central que les ocupa (el manejo de la enfermedad), lo que produce son fricciones y conflictos. En este contexto, no poseer unas buenas habilidades de comunicación implica encontrarse sin recursos para afrontar una serie de situaciones que se van a presentar a menudo en la relación médico-paciente, y que van desde la necesidad de dar malas noticias, situación para la que no se está preparado, hasta la de defenderse de un comportamiento abusivo o prepotente por parte del paciente, que considera que no ha sido tratado adecuadamente si no se hace o se dice algo que espera, pasando por toda una gama de posibilidades diferentes, incluida la necesidad de admitir que la medicina no está libre de errores, y que, con toda seguridad, se va a cometer un porcentaje de ellos a lo largo del ejercicio profesional, sin dejar por ello de ser un buen médico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué pueden aportar los psicólogos? La experiencia de años dedicados al estudio de las interacciones humanas. La comunicación es eso básicamente, una interacción entre dos o más individuos en muchos aspectos diferentes, pues como decía Watzlawick (Escuela de Paloalto) en uno de sus axiomas: «es imposible no comunicar» y toda interacción, verbal o no verbal, comunica algo. Un buen manejo de esa interacción nos permitirá lograr nuestros objetivos de una forma más satisfactoria. Se trata de aprender a practicar la «medicina asertiva», como algunos autores la han denominado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, entendiendo por asertividad la expresión y la defensa de los derechos y opiniones de una forma honesta directa y apropiada, sin violentar los derechos de los demás, y basándose en el respeto de las opiniones, valores y decisiones del otro. No debemos olvidar que la salud es un derecho y no una obligación, y como decía Milton Ericsson, la relación médico paciente es una colaboración entre dos expertos: el médico, que es experto en el conocimiento de su ciencia, y el paciente, que es un experto en sí mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde este punto de partida el entrenamiento en habilidades sociales proporciona al médico una serie de herramientas que facilitan la consecución de estos objetivos, mediante un aprendizaje del control emocional (a nivel cognitivo, fisiológico y motor), y de técnicas como la escucha activa, la empatía, la forma de proporcionar información útil de forma clara, cómo obtener la máxima información a través de preguntas abiertas o cerradas utilizadas de forma adecuada, resumir la información y enviar mensajes «yo», y otras muchas posibilidades, encaminadas todas ellas a conseguir una comunicación óptima.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el <span class="elsevierStyleItalic">counseling</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> supone avanzar un paso más allá en la misma dirección. Partiendo de las habilidades sociales y el control emocional, que son requisitos indispensables para la buena comunicación, el <span class="elsevierStyleItalic">counseling</span> implica, además, ser capaz de transmitir estos recursos, ya interiorizados por el profesional, a los pacientes y su entorno, para dotarlos, también a ellos, de esas capacidades y que, de este modo, su conducta y su toma de decisiones sean más sencillas, más racionales y más informadas. Se trata de llegar incluso a inducir posibles cambios en la conducta, actitud o creencias de los pacientes, en los casos en que fuese necesario hacerlo para mejorar su salud, pero sin violentarlos, ni forzarlos. La salud no debe imponerse, sino consensuarse, proporcionando sobre todo una buena información, de manera que el paciente pueda ser una parte implicada en su tratamiento y evolución. Y esta información de calidad no supone sólo explicar al paciente aspectos relativos a su enfermedad, tratamientos y evolución, sino también cuáles son las reacciones emocionales que enfermedad, tratamiento y evolución suelen desencadenar, así como las posibles consecuencias familiares, sociales y laborales. Se trata de ayudar (de ahí el término «relación de ayuda») a los pacientes a enfrentar y manejar sus emociones y su entorno de una forma saludable, proporcionándoles información sobre las alternativas de afrontamiento que más útiles han resultado a otros pacientes en similar situación, y también sobre los recursos de todo tipo que la sociedad puede ofrecerles para ayudarles en esta etapa vital.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente ejemplo ilustra de forma sencilla cómo se aplicaría a un caso concreto todo lo que hemos explicado con anterioridad. Un médico sabe que el tabaco es un hábito perjudicial para la salud. Pero es posible que, a pesar de ello, él sea fumador. Y debe entender que, como él, los pacientes son libres de asumir sus riesgos, tomar sus decisiones y seguir fumando. Sin embargo, él sabe también que, en determinados pacientes, este hábito es más peligroso que en otros. Por lo tanto, puede ofrecer a un paciente las razones por las que, a pesar de que respete su decisión, en su caso concreto es mucho más importante, serio y trascendente seguir el consejo terapéutico. Eso lo sabe como médico. Pero como médico asertivo sabe también que debe entender al paciente y su resistencia al cambio, que debe ponerse en sus zapatos y devolverle que reconoce sus emociones, que las respeta, y que está a su lado para ayudarle a modificar su conducta; puede implicar a su entorno, puede explicar los programas para dejar de fumar que existan o recetar parches de nicotina. En definitiva, puede ir más allá del simple consejo y puede ayudar al paciente a seguirlo, entendiendo sus resistencias y ofreciéndole todos los recursos necesarios para vencerlas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de los psicólogos, por lo tanto, la comunicación en medicina es algo más que información, es una oportunidad para ayudar. Quizá no sirva para curar, en el sentido del ejemplo del ponente antes citado, pero sí para que ambos interlocutores (médicos y pacientes) se encuentren mejor consigo mismos en todos los sentidos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Using patient-centered interviewing skills to manage complex patient encounters in primary care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. Lein" 1 => "C.E. 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| 2024 Agosto | 223 | 46 | 269 |
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| 2022 Mayo | 168 | 80 | 248 |
| 2022 Abril | 136 | 72 | 208 |
| 2022 Marzo | 184 | 72 | 256 |
| 2022 Febrero | 177 | 52 | 229 |
| 2022 Enero | 171 | 64 | 235 |
| 2021 Diciembre | 125 | 60 | 185 |
| 2021 Noviembre | 209 | 86 | 295 |
| 2021 Octubre | 238 | 81 | 319 |
| 2021 Septiembre | 220 | 64 | 284 |
| 2021 Agosto | 153 | 68 | 221 |
| 2021 Julio | 172 | 68 | 240 |
| 2021 Junio | 266 | 66 | 332 |
| 2021 Mayo | 273 | 99 | 372 |
| 2021 Abril | 459 | 146 | 605 |
| 2021 Marzo | 275 | 85 | 360 |
| 2021 Febrero | 178 | 44 | 222 |
| 2021 Enero | 125 | 60 | 185 |
| 2020 Diciembre | 173 | 56 | 229 |
| 2020 Noviembre | 267 | 76 | 343 |
| 2020 Octubre | 156 | 34 | 190 |
| 2020 Septiembre | 191 | 70 | 261 |
| 2020 Agosto | 158 | 58 | 216 |
| 2020 Julio | 124 | 49 | 173 |
| 2020 Junio | 155 | 42 | 197 |
| 2020 Mayo | 261 | 36 | 297 |
| 2020 Abril | 145 | 74 | 219 |
| 2020 Marzo | 151 | 39 | 190 |
| 2020 Febrero | 158 | 39 | 197 |
| 2020 Enero | 105 | 114 | 219 |
| 2019 Diciembre | 98 | 48 | 146 |
| 2019 Noviembre | 184 | 38 | 222 |
| 2019 Octubre | 235 | 97 | 332 |
| 2019 Septiembre | 178 | 175 | 353 |
| 2019 Agosto | 149 | 68 | 217 |
| 2019 Julio | 109 | 40 | 149 |
| 2019 Junio | 172 | 38 | 210 |
| 2019 Mayo | 279 | 99 | 378 |
| 2019 Abril | 202 | 91 | 293 |
| 2019 Marzo | 127 | 54 | 181 |
| 2019 Febrero | 116 | 37 | 153 |
| 2019 Enero | 83 | 42 | 125 |
| 2018 Diciembre | 95 | 64 | 159 |
| 2018 Noviembre | 109 | 19 | 128 |
| 2018 Octubre | 88 | 9 | 97 |
| 2018 Septiembre | 107 | 8 | 115 |
| 2018 Agosto | 84 | 11 | 95 |
| 2018 Julio | 33 | 6 | 39 |
| 2018 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Abril | 80 | 4 | 84 |
| 2018 Marzo | 80 | 15 | 95 |
| 2018 Febrero | 69 | 8 | 77 |
| 2018 Enero | 74 | 4 | 78 |
| 2017 Diciembre | 55 | 10 | 65 |
| 2017 Noviembre | 99 | 15 | 114 |
| 2017 Octubre | 90 | 7 | 97 |
| 2017 Septiembre | 86 | 13 | 99 |
| 2017 Agosto | 58 | 5 | 63 |
| 2017 Julio | 53 | 3 | 56 |
| 2017 Junio | 215 | 19 | 234 |
| 2017 Mayo | 82 | 12 | 94 |
| 2017 Abril | 63 | 7 | 70 |
| 2017 Marzo | 130 | 31 | 161 |
| 2017 Febrero | 285 | 9 | 294 |
| 2017 Enero | 93 | 7 | 100 |
| 2016 Diciembre | 102 | 24 | 126 |
| 2016 Noviembre | 161 | 9 | 170 |
| 2016 Octubre | 149 | 24 | 173 |
| 2016 Septiembre | 248 | 16 | 264 |
| 2016 Agosto | 152 | 11 | 163 |
| 2016 Julio | 76 | 16 | 92 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 90 | 7 | 97 |
| 2015 Junio | 122 | 17 | 139 |
| 2015 Mayo | 177 | 22 | 199 |
| 2015 Abril | 155 | 11 | 166 |
| 2015 Marzo | 125 | 11 | 136 |
| 2015 Febrero | 141 | 9 | 150 |
| 2015 Enero | 135 | 18 | 153 |
| 2014 Diciembre | 139 | 13 | 152 |
| 2014 Noviembre | 171 | 25 | 196 |
| 2014 Octubre | 180 | 11 | 191 |
| 2014 Septiembre | 110 | 13 | 123 |
| 2014 Agosto | 125 | 9 | 134 |
| 2014 Julio | 101 | 16 | 117 |
| 2014 Junio | 127 | 11 | 138 |
| 2014 Mayo | 105 | 12 | 117 |
| 2014 Abril | 113 | 12 | 125 |
| 2014 Marzo | 101 | 15 | 116 |
| 2014 Febrero | 80 | 18 | 98 |
| 2014 Enero | 93 | 14 | 107 |
| 2013 Diciembre | 106 | 9 | 115 |
| 2013 Noviembre | 116 | 9 | 125 |
| 2013 Octubre | 110 | 11 | 121 |
| 2013 Septiembre | 110 | 18 | 128 |
| 2013 Agosto | 79 | 11 | 90 |
| 2013 Julio | 50 | 12 | 62 |
| 2013 Junio | 40 | 9 | 49 |
| 2013 Mayo | 38 | 9 | 47 |
| 2013 Abril | 42 | 12 | 54 |
| 2013 Marzo | 30 | 10 | 40 |
| 2013 Febrero | 33 | 8 | 41 |
| 2013 Enero | 23 | 5 | 28 |
| 2012 Diciembre | 16 | 4 | 20 |
| 2012 Noviembre | 17 | 5 | 22 |
| 2012 Octubre | 16 | 12 | 28 |
| 2012 Septiembre | 11 | 5 | 16 |
| 2012 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Marzo | 20 | 0 | 20 |
| 2011 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Enero | 18 | 0 | 18 |
| 2010 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Octubre | 24 | 0 | 24 |
| 2010 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Agosto | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Julio | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2010 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Abril | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Marzo | 31 | 0 | 31 |
| 2010 Febrero | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2009 Octubre | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2009 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2009 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2009 Abril | 16 | 0 | 16 |
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