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especializados<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Como consecuencia de cambios en la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria durante las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; Catalu&#241;a tiene una estructura organizativa &#250;nica&#44; en la que tanto especialistas adscritos a hospitales &#40;comarcales o de segundo nivel y de referencia o de tercer nivel&#41; como especialistas adscritos a atenci&#243;n primaria proporcionan la atenci&#243;n reumatol&#243;gica&#46; En funci&#243;n de la disponibilidad de asistencia reumatol&#243;gica en cada comarca&#44; el paciente con artritis reumatoide &#40;AR&#41; puede ser derivado a un nivel u otro &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En las zonas en las que hay reumat&#243;logo de atenci&#243;n primaria o de segundo nivel&#44; s&#243;lo se derivan al hospital de referencia los casos m&#225;s complejos que no pueden tratarse en esos niveles&#46; La formaci&#243;n reumatol&#243;gica de los reumat&#243;logos de todos los niveles es similar&#44; pero hay diferencias en la disponibilidad directa de recursos&#46; As&#237;&#44; s&#243;lo los niveles hospitalarios tienen acceso a los tratamientos biol&#243;gicos&#46; En el contexto de un estudio multic&#233;ntrico sobre calidad de vida en pacientes con AR se analizaron las caracter&#237;sticas de los pacientes con AR que acuden a especialistas reumat&#243;logos en cada uno de los 3 niveles asistenciales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="273v05n04-13138948fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Flujo de pacientes con artritis reumatoide en Catalu&#241;a&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStylePara">Conocer las caracter&#237;sticas de los pacientes con AR en cada uno de los niveles asistenciales&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara">Para su participaci&#243;n en el estudio se seleccionaron unidades de reumatolog&#237;a de atenci&#243;n primaria&#44; hospitales comarcales y hospitales de tercer nivel de toda Catalu&#241;a que garantizaran la representatividad de la muestra&#44; que tuvieran en cuenta tanto los distintos niveles asistenciales como las distintas comarcas de Catalu&#241;a y que reflejaran la variabilidad sociodemogr&#225;fica de cada una de ellas&#46; El tama&#241;o de la muestra se determin&#243; seg&#250;n el censo de poblaci&#243;n de Catalu&#241;a de 1999 &#40;6&#46;208&#46;817 habitantes&#41;&#44; para una prevalencia del 0&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span> y para un intervalo de confianza del 95&#37;&#46; El tama&#241;o m&#237;nimo calculado de la muestra fue de 764 pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; a todos los pacientes consecutivos diagnosticados de AR seg&#250;n los criterios del ACR &#40;American College Rheumatology &#8216;Colegio Americano de Reumatolog&#237;a&#8217;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span> que acudieron a las consultas de los centros participantes en el estudio entre agosto de 2004 y enero de 2005 y que aceptaron participar en &#233;l&#46; Se excluyeron los pacientes con inicio de la enfermedad antes de los 16 a&#241;os o que tuvieran&#44; adem&#225;s&#44; otra enfermedad reum&#225;tica inflamatoria&#44; comorbilidad o psicopatolog&#237;a graves&#46; A los pacientes incluidos se les realiz&#243; una encuesta en la que se recogieron datos generales &#40;edad&#44; sexo&#44; peso&#44; talla&#44; &#237;ndice de masa corporal&#41;&#44; sociolaborales &#40;estudios&#44; r&#233;gimen de convivencia&#44; profesi&#243;n&#44; situaci&#243;n laboral&#44; ingresos mensuales&#44; grado de independencia econ&#243;mica&#44; ayuda cotidiana para las actividades&#44; tiempo empleado en asistencia sanitaria&#44; satisfacci&#243;n con el tratamiento&#41; y de la enfermedad &#40;tiempo de evoluci&#243;n&#44; comorbilidad&#44; rigidez matutina&#44; estado funcional global&#44; factor reumatoide&#44; presencia de erosiones&#44; manifestaciones extraarticulares&#44; afecci&#243;n radiol&#243;gica precoz&#44; &#237;ndice DAS &#91;<span class="elsevierStyleItalic">disease activity score</span>&#8216;puntuaci&#243;n de la actividad de la enfermedad&#8217;&#93; 28 y tratamientos&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico consisti&#243; en un estudio descriptivo b&#225;sico para las variables individuales y un an&#225;lisis de correspondencias m&#250;ltiples para estudiar la relaci&#243;n entre las variables y para establecer perfiles caracter&#237;sticos&#46; Para la caracterizaci&#243;n de una categor&#237;a de una variable cualitativa&#44; se realizaron comparaciones m&#250;ltiples entre medias y proporciones del subgrupo&#44; determinado por la categor&#237;a estudiada y la muestra global&#44; m&#233;todo que permiti&#243; conocer qu&#233; caracter&#237;sticas de cada variable diferencian a los pacientes seg&#250;n el nivel asistencial en que se controlan&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">Se entrevistaron 812 pacientes con AR procedentes de 5 unidades de reumatolog&#237;a de atenci&#243;n primaria &#40;n&#61;218&#59; 26&#44;85&#37;&#41;&#44; 6 hospitales comarcales &#40;n&#61;287&#44; 35&#44;34&#37;&#41; y 2 hospitales de tercer nivel de Catalu&#241;a &#40;n&#61;307&#44; 37&#44;81&#37;&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada se resumen en la tabla 1&#46; En las tablas 2 y 3 se detallan los valores de las variables en los que se observaron rasgos diferenciales y estad&#237;sticamente significativos &#40;p&#60;0&#44;001&#41; entre los pacientes con AR que se controlan en cada uno de los niveles asistenciales&#46; En s&#237;ntesis&#44; en las consultas de reumatolog&#237;a de atenci&#243;n primaria predominan los pacientes de edad avanzada &#40;mayores de 75 a&#241;os&#41;&#44; con estudios b&#225;sicos&#44; jubilados&#44; con un tipo de enfermedad de poco tiempo de evoluci&#243;n y en general poco grave&#44; con bastante satisfacci&#243;n en relaci&#243;n con el tratamiento&#46; En las consultas de los hospitales comarcales&#44; los pacientes m&#225;s frecuentes son varones&#44; obreros cualificados&#44; con ingresos bajos&#44; una enfermedad erosiva y manifestaciones extraarticulares&#44; que utilizan antiinflamatorios no esteroideos y corticoides para su control de forma habitual y en mayor proporci&#243;n que los pacientes de los otros grupos&#46; En los hospitales de tercer nivel predominan las mujeres j&#243;venes con estudios&#44; que padecen una enfermedad de larga evoluci&#243;n y que requieren tratamiento biol&#243;gico&#46; No se encontraron diferencias entre los niveles asistenciales con relaci&#243;n a la convivencia&#44; estado civil&#44; necesidad de ayuda cotidiana&#44; presencia de comorbilidades&#44; efectos secundarios del tratamiento&#44; estadio funcional&#44; presencia de factor reumatoide&#44; tratamiento con f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad ni en el DAS 28&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n estudiada &#40;datos en porcentajes si no se especifica otra unidad&#41;</span><br></br></p><table><tr><td>Edad &#40;a&#241;os&#177;DE&#41;</td><td>60&#44;65&#177;14&#44;22</td></tr><tr><td>Sexo &#40;mujeres&#41;</td><td>78&#44;8</td></tr><tr><td>Estudios &#40;ninguno&#59; b&#225;sicos&#59; medios&#59; superiores&#41;</td><td>13&#44;33&#59; 43&#44;02&#59; 31&#44;95&#59; 11&#44;70</td></tr><tr><td>Convivencia &#40;solo&#59; en pareja&#59; en pareja con familiares&#59; con familiares&#59; otros&#41;</td><td>12&#44;58&#59; 37&#44;24&#59; 33&#44;87&#59; 14&#44;32&#59; 1&#44;99</td></tr><tr><td>Estado civil &#40;soltero&#59; casado&#59; separado&#59; viudo&#41;</td><td>9&#44;94&#59; 67&#44;95&#59; 7&#44;33&#59; 14&#44;78</td></tr><tr><td>Profesi&#243;n &#40;profesionales&#59; administrativos&#59; servicios&#59; obrero cualificado&#59; obrero no cualificado&#59; otros&#41;</td><td>6&#44;37&#59; 5&#44;37&#59; 5&#44;12&#59; 3&#44;50&#59; 68&#44;54&#59; 11&#44;11</td></tr><tr><td>Situaci&#243;n laboral &#40;trabaja&#59; en paro&#59; invalidez transitoria&#59; invalidez laboral permanente&#59; jubilado&#59; trabajos dom&#233;sticos&#59; otros&#41;</td><td>18&#44;34&#59; 2&#44;89&#59; 3&#44;52&#59; 20&#44;10&#59; 31&#44;66&#59; 20&#44;48&#59; 3&#44;02</td></tr><tr><td>Ingresos familiares mensuales &#40;€&#41; &#40;&#60;500&#59; 501&#8211;1&#46;000&#59; 1001&#8211;1&#46;500&#59; 1&#46;501&#8211;2&#46;000&#59; &#62;2&#46;000&#41;</td><td>20&#44;21&#59; 35&#44;93&#59; 23&#44;78&#59; 11&#44;76&#59; 8&#44;32</td></tr><tr><td>Independencia econ&#243;mica</td><td>50&#44;90</td></tr><tr><td>Necesidad de ayuda cotidiana</td><td>53&#44;19</td></tr><tr><td>Comorbilidades &#40;DM&#59; EPOC&#59; IC&#59; CPI&#59; enfermedad neurol&#243;gica&#41;</td><td>6&#44;20&#59; 5&#44;58&#59; 4&#44;96&#59; 3&#44;10&#59; 2&#44;23</td></tr><tr><td>Satisfacci&#243;n con el tratamiento &#40;nada&#59; poco&#59; regular&#59; bastante&#59; mucho&#41;</td><td>0&#44;87&#59; 1&#44;74&#59; 11&#44;46&#59; 43&#44;96&#59; 41&#44;97</td></tr><tr><td>Efectos secundarios del tratamiento</td><td>26&#44;88</td></tr><tr><td>Tiempo de evoluci&#243;n &#40;meses&#177;DE&#41;</td><td>133&#44;52&#177;117&#44;11</td></tr><tr><td>IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#177;DE&#41;</td><td>26&#44;64&#177;4&#44;47</td></tr><tr><td>Estado funcional &#40;  i &#59;  ii &#59;  iii &#59;  iv &#41;</td><td>33&#44;16&#59; 39&#44;30&#59; 23&#44;80&#59; 3&#44;74</td></tr><tr><td>Factor reumatoide positivo</td><td>76&#44;26</td></tr><tr><td>Enfermedad erosiva</td><td>63&#44;90</td></tr><tr><td>Manifestaciones extraarticulares</td><td>19&#44;10</td></tr><tr><td>Afectaci&#243;n radiol&#243;gica precoz</td><td>19&#44;00</td></tr><tr><td>Tratamiento con FAME</td><td>87&#44;42</td></tr><tr><td>Tratamiento con FAME por m&#225;s de 4 a&#241;os</td><td>67&#44;12</td></tr><tr><td>M&#225;s de un FAME</td><td>56&#44;47</td></tr><tr><td>DAS 28&#177;DE</td><td>4&#44;02&#177;1&#44;38</td></tr><tr><td>Tratamientos prescritos &#40;AINE&#43;CE&#59; FAME&#59; biol&#243;gicos&#41;</td><td>87&#44;32&#59; 64&#44;04&#59; 10&#44;71</td></tr></table><br></br>AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; CPI&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#59; DAS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">disease activity score</span>&#8216;puntuaci&#243;n de la actividad de la enfermedad&#8217;&#59; DE&#58; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; DM&#58; diabetes mellitus&#59; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; FAME&#58; f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad&#59; IC&#58; insuficiencia card&#237;aca&#59; IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#46; <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2&#46; Rasgos diferenciales entre los niveles asistenciales &#40;variables categ&#243;ricas&#41;</span><br></br></p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold"></span></td><td><span class="elsevierStyleBold"></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Nivel 1<span class="elsevierStyleSup">a</span></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Nivel 2<span class="elsevierStyleSup">b</span></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Nivel 3<span class="elsevierStyleSup">c</span></span></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Variable</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Categor&#237;as diferenciales</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">A &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">B &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">C &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">p</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">A &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">B &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">C &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">p</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">A &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">B &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">C &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">p</span></td></tr><tr><td>Edad</td><td>Mayor de 75 a&#241;os</td><td>20&#44;83</td><td>13&#44;42</td><td>41&#44;28</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>36 a 45 a&#241;os</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>16&#44;01</td><td>10&#44;96</td><td>55&#44;06</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Sexo</td><td>Var&#243;n</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>27&#44;62</td><td>21&#44;18</td><td>45&#44;93</td><td>0&#44;001</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>Mujer</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>88&#44;24</td><td>77&#44;96</td><td>42&#44;65</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Estudios</td><td>Ninguno</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>17&#44;48</td><td>13&#44;05</td><td>47&#44;17</td><td>0&#44;004</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>B&#225;sicos</td><td>53&#44;7</td><td>42&#44;24</td><td>33&#44;82</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>Medios</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>36&#44;6</td><td>31&#44;16</td><td>44&#44;27</td><td>0&#44;006</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>Superiores</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>17&#44;65</td><td>11&#44;45</td><td>58&#44;06</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Profesi&#243;n</td><td>Obrero no cualificado</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>75&#44;87</td><td>67&#44;61</td><td>39&#44;53</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>Profesional</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>12&#44;42</td><td>6&#44;28</td><td>74&#44;51</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Situaci&#243;n laboral</td><td>Jubilado</td><td>37&#44;96</td><td>31&#44;03</td><td>32&#44;54</td><td>0&#44;007</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>Trabaja&#47;otras</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>23&#44;86</td><td>17&#44;98</td><td>50</td><td>0&#44;001</td></tr><tr><td>Ingresos mensuales</td><td>&#60;500 €</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>27&#44;27</td><td>18&#44;84</td><td>50&#44;98</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>&#62;2&#46;000 €</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>12&#44;09</td><td>7&#44;76</td><td>58&#44;73</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Independencia econ&#243;mica</td><td>No</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>53&#44;85</td><td>47&#44;17</td><td>40&#44;21</td><td>0&#44;003</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>Ayuda cotidiana</td><td>No</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>53&#44;15</td><td>46&#44;06</td><td>40&#44;64</td><td>0&#44;002</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>S&#237;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>58&#44;82</td><td>52&#44;34</td><td>42&#44;35</td><td>0&#44;002</td></tr><tr><td>Satisfacci&#243;n con el tratamiento</td><td>Bastante</td><td>51&#44;85</td><td>43&#44;47</td><td>31&#44;73</td><td>0&#44;002</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>AR erosiva</td><td>No</td><td>46&#44;76</td><td>36&#44;58</td><td>34&#44;01</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>S&#237;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>69&#44;23</td><td>63&#44;42</td><td>38&#44;45</td><td>0&#44;007</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>Manifestaciones extraarticulares</td><td>No</td><td>90&#44;74</td><td>81&#44;16</td><td>29&#44;74</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>S&#237;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>26&#44;92</td><td>18&#44;84</td><td>50&#44;33</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>Afecci&#243;n radiol&#243;gica precoz</td><td>No</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>86&#44;6</td><td>81&#44;28</td><td>40&#44;15</td><td>0&#44;001</td></tr><tr><td>Tratamiento con corticoides y AINE</td><td>No</td><td>18&#44;06</td><td>12&#44;68</td><td>37&#44;86</td><td>0&#44;005</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>S&#237;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>92&#44;31</td><td>87&#44;32</td><td>37&#44;24</td><td>0&#44;001</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>Tratamiento biol&#243;gico</td><td>No</td><td>96&#44;3</td><td>89&#44;29</td><td>28&#44;69</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>S&#237;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>17&#44;97</td><td>10&#44;71</td><td>63&#44;22</td><td>0&#44;000</td></tr></table><br></br>S&#243;lo se muestran los resultados que implican una diferencia significativa respecto al grupo general o entre los subgrupos&#46; Los espacios en blanco indican que no hay diferencias respecto al grupo general&#46; A&#58; porcentaje de la categor&#237;a intragrupo &#40;porcentaje de individuos en la categor&#237;a de la variable en el nivel correspondiente&#41;&#59; AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; AR&#58; artritis reumatoide&#59; B&#58; porcentaje de la categor&#237;a total &#40;porcentaje de individuos en la categor&#237;a de la variable en la muestra completa&#41;&#59; C&#58; porcentaje del grupo en categor&#237;a &#40;porcentaje de individuos de toda la muestra que est&#225;n en el nivel correspondiente&#41;&#46; Ejemplo&#58; los pacientes en el nivel 1 se diferencian significativamente del grupo general por tener una edad superior a 75 a&#241;os&#44; mientras que en el nivel 3 el grupo de edad que predomina de forma significativa es el de 36 a 45 a&#241;os&#46; Es decir&#44; en el nivel 1 el 20&#44;83&#37; de personas tienen m&#225;s de 75 a&#241;os&#44; lo que es significativamente mayor &#40;p &#61; 0&#44;000&#41; que el porcentaje de personas de m&#225;s de 75 a&#241;os de la muestra completa &#40;13&#44;42&#37;&#41;&#59; adem&#225;s&#44; en el nivel 1 est&#225; el 41&#44;28&#37; de todos los pacientes con artritis reumatoide que tienen m&#225;s de 75 a&#241;os&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">a</span> Reumatolog&#237;a de atenci&#243;n primaria&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">b</span> Reumatolog&#237;a de hospital comarcal&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">c</span> Reumatolog&#237;a de hospital de referencia&#46; <br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 3&#46; Rasgos diferenciales entre los niveles asistenciales &#40;variables continuas&#41;</span><br></br></p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold"></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Nivel 1<span class="elsevierStyleSup">a</span></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Nivel 3<span class="elsevierStyleSup">b</span></span></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Variables</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Media de la categor&#237;a &#40;DE&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Media del total &#40;DE&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">P</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Media de la categor&#237;a &#40;DE&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Media del total &#40;DE&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">p</span></td></tr><tr><td>IMC</td><td>27&#44;29 &#40;4&#44;59&#41;</td><td>26&#44;64 &#40;4&#44;47&#41;</td><td>0&#44;007</td><td>25&#44;85 &#40;4&#44;57&#41;</td><td>26&#44;64 &#40;4&#44;47&#41;</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Tiempo de evoluci&#243;n &#40;a&#241;os&#41;</td><td>7&#44;28 &#40;7&#44;82&#41;</td><td>11&#44;13 &#40;9&#44;75&#41;</td><td>0&#44;000</td><td>13&#44;65 &#40;9&#44;79&#41;</td><td>11&#44;13 &#40;9&#44;75&#41;</td><td>0&#44;000</td></tr></table><br></br>DE&#58; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#46; Ejemplo&#58; en el nivel 1 los pacientes tienen un &#237;ndice de masa corporal significativamente mayor que la media&#59; lo contrario sucede en el nivel 3&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">a</span> Atenci&#243;n primaria&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">b</span> Hospitales de tercer nivel&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Hay estudios que demuestran el beneficio de la especializaci&#243;n en el tratamiento de las diferentes enfermedades musculoesquel&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; incluida la AR<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que es la enfermedad inflamatoria articular m&#225;s prevalente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha reconocido la importancia de la detecci&#243;n precoz por parte de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y la efectividad de su r&#225;pida remisi&#243;n al reumat&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#44; y se han desarrollado criterios para la derivaci&#243;n al especialista<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios que comparen el tipo de atenci&#243;n proporcionada para un mismo nivel de especializaci&#243;n en funci&#243;n de los recursos disponibles&#46; En Catalu&#241;a&#44; en el contexto de un cambio global en la estructura de la atenci&#243;n sanitaria<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; la existencia de 3 niveles asistenciales de reumatolog&#237;a se debe a la conversi&#243;n progresiva de una atenci&#243;n especializada realizada en centros de atenci&#243;n especializada adscritos a centros de atenci&#243;n primaria a otro modelo&#44; en el que la atenci&#243;n especializada se proporciona a trav&#233;s de servicios hospitalarios que pueden realizar las consultas en el propio hospital o en centros extrahospitalarios m&#225;s pr&#243;ximos al paciente&#46; En este contexto&#44; se han creado y potenciado hospitales de segundo nivel como referentes sanitarios intermedios&#46; De esta manera&#44; en algunas zonas&#44; el especialista que antes desarrollaba su trabajo en centros de atenci&#243;n primaria pasa a depender del hospital&#59; esto conlleva un cambio de recursos&#44; y que el hospital comarcal se interponga entre el m&#233;dico generalista y el hospital de tercer nivel&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a hay zonas en las que la derivaci&#243;n del m&#233;dico de familia al hospital de tercer nivel es directa al no haber reumat&#243;logo dependiente de atenci&#243;n primaria ni en el hospital comarcal&#46; En estos casos el filtro se realiza en el hospital de tercer nivel en funci&#243;n de c&#243;mo se organiza el servicio internamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Este modelo no est&#225; exento de discusi&#243;n entre aquellos que priman la proximidad del especialista al paciente y al m&#233;dico generalista y aquellos que consideran que la centralizaci&#243;n de las especialidades en los hospitales permite racionalizar los recursos&#46; Estudios sobre las preferencias de los pacientes con enfermedades reum&#225;ticas &#40;especialmente enfermedades inflamatorias&#41; muestran que &#233;stos prefieren ser visitados en centros hospitalarios pr&#243;ximos a su domicilio m&#225;s que en centros de atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diferencias en el tratamiento de los pacientes con enfermedades reum&#225;ticas por reumat&#243;logos de pa&#237;ses con diferentes sistemas sanitarios&#44; sin que se observen diferencias en el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Para aprovechar esta especial circunstancia&#44; y en el contexto de este estudio sobre calidad de vida en pacientes con AR&#44; se han analizado las diferencias entre los pacientes que acuden a consultas de reumatolog&#237;a en diferentes niveles asistenciales&#46; No se ha encontrado ning&#250;n trabajo que analice este mismo aspecto&#44; aunque recientemente Reina et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; en un estudio multic&#233;ntrico que inclu&#237;a pacientes con artropat&#237;a psori&#225;sica visitados en los 3 niveles asistenciales&#44; mostraron una peor capacidad funcional entre los pacientes atendidos en el tercer nivel&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes de la muestra se adaptan a la distribuci&#243;n epidemiol&#243;gica habitual de la AR&#58; predominio de mujeres&#44; edad media de 60 a&#241;os y presencia de factor reumatoide en un 76&#37; de los casos&#46; Los resultados obtenidos con relaci&#243;n a la enfermedad entran dentro de la l&#243;gica del seguimiento recomendado de estos pacientes&#46; As&#237;&#44; los pacientes m&#225;s graves &#40;de mayor tiempo de evoluci&#243;n&#44; con manifestaciones extraarticulares&#44; formas erosivas o con afecci&#243;n radiol&#243;gica precoz&#41; tienden a ser vistos en centros hospitalarios en los que se dispone de recursos a los que no se puede acceder directamente en la atenci&#243;n primaria&#44; como las terapias biol&#243;gicas o la presencia de otras especialidades&#46; De esta manera&#44; se explica que los pacientes hospitalarios sean m&#225;s j&#243;venes&#46; No tenemos una explicaci&#243;n clara de por qu&#233; no hay diferencias entre los grupos con relaci&#243;n al estadio funcional o al grado de actividad medida mediante el DAS 28&#46; &#201;sta puede deberse a la utilizaci&#243;n de tratamientos biol&#243;gicos de forma m&#225;s precoz en pacientes m&#225;s graves&#44; lo que reducir&#237;a el DAS 28 global y evitar&#237;a el empeoramiento del estadio funcional&#44; o a que los pacientes en el nivel 1 tienen m&#225;s secuelas y menos actividad inflamatoria&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Tampoco est&#225;n tan claras las diferencias en los aspectos sociolaborales&#46; En una sanidad con acceso universal y en la que la atenci&#243;n reumatol&#243;gica se entiende como una asistencia continua en beneficio del paciente &#40;no hay l&#237;mites en la transferencia de pacientes de un nivel a otro&#41;&#44; la existencia de diferencias en relaci&#243;n con el nivel de estudios&#44; la profesi&#243;n&#44; los ingresos o&#44; incluso&#44; el sexo es dif&#237;cil de explicar&#46; A falta de estudios que analicen datos parecidos&#44; consideramos que&#44; en un grado similar de competencia por parte de los reumat&#243;logos&#44; es probable que la distribuci&#243;n entre los niveles asistenciales est&#233; influida por aspectos extram&#233;dicos&#44; como la proximidad al domicilio &#40;por motivos de trabajo en los varones y mujeres j&#243;venes&#44; por dificultades de transporte en personas ancianas o por la disponibilidad de ayuda en la vida cotidiana&#41;&#44; la renta &#40;los pacientes con rentas m&#225;s bajas tienden a ir a centros m&#225;s pr&#243;ximos&#41; o el nivel de estudios &#40;los pacientes con estudios superiores pueden ser m&#225;s proclives a solicitar segundas opiniones o derivaciones a niveles superiores al tener mayor informaci&#243;n&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito un peor pron&#243;stico de los pacientes con AR que tienen una situaci&#243;n socioecon&#243;mica menos favorable<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En este estudio se observ&#243; que estos pacientes &#40;jubilados con nivel de educaci&#243;n bajo y escasos ingresos&#41; se controlan principalmente en el nivel inferior de la atenci&#243;n reumatol&#243;gica&#44; con un grado de satisfacci&#243;n aceptable y con puntuaciones de actividad de la enfermedad medidas por el DAS 28 sin diferencias significativas con los otros grupos&#46; Esta situaci&#243;n puede responder&#44; por un lado&#44; a la facilidad para transferir enfermos entre los diferentes niveles y&#44; por otro lado&#44; al hecho de que la mayor parte de los reumat&#243;logos del sistema sanitario p&#250;blico ha tenido una formaci&#243;n similar&#44; lo que proporciona a la asistencia reumatol&#243;gica de la regi&#243;n una elevada homogeneidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La existencia de diferencias en la utilizaci&#243;n de los tratamientos biol&#243;gicos se deber&#237;a exclusivamente a una raz&#243;n log&#237;stica&#58; no est&#225;n disponibles en la atenci&#243;n reumatol&#243;gica proporcionada en atenci&#243;n primaria&#44; por lo que todos los pacientes que tienen indicaci&#243;n de estos tratamientos deben ser derivados a niveles superiores&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; la existencia de pacientes con caracter&#237;sticas diferentes en cada uno de los niveles asistenciales evidencia la posibilidad de que hayan sesgos en la representaci&#243;n de los enfermos con AR cuando se consideran solamente los procedentes de hospitales de referencia&#44; como sucede en numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Este estudio ha sido becado por la Fundaci&#243;n La Marat&#243; TV3 &#40;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 30&#46;510&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p class="elsevierStylePara">Los autores de este art&#237;culo agradecen a F&#46; Segura&#44; D&#46; Buss y R&#46; Ortega por su ayuda en el proyecto y a M&#46;A&#46; Parra&#44; N&#46; Rodr&#237;guez&#44; N&#46;R&#46; Sanmart&#237;&#44; J&#46;D&#46; Ca&#241;ete&#44; LL&#46; Quint&#243; y M&#46;J&#46; Bertr&#225;n por sus opiniones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia&#46;<br></br>Daniel Roig Vilaseca<br></br>Direcci&#243;n&#58; 26188drv&#64;comb&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">1&#58; Otros miembros del grupo ARQUALIS&#58; C&#46; Alegre &#40;Hospital Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#41;&#44; X&#46; Alzaga &#40;SAP Muntanya&#44; Barcelona&#41;&#44; X&#46; Arasa &#40;Hospital Verge de la Cinta&#44; Tortosa&#44; Tarragona&#41;&#44; D&#46; Boquet &#40;Hospital Arnau de Vilanova&#44; Lleida&#41;&#44; M&#46;A&#46; Campillo &#40;SAP Dreta&#44; Barcelona&#41;&#44; M&#46; Carandell &#40;Hospital Sant Camil&#44; Sant Pere de Ribes&#44; Barcelona&#41;&#44; M&#46; Centelles &#40;Hospital de Matar&#243;&#44; Matar&#243;&#44; Barcelona&#41;&#44; T&#46; Clavaguera &#40;Hospital de Palam&#243;s&#44; Palam&#243;s&#44; Girona&#41;&#44; L&#46; Figueiras &#40;SAP Cerdanyola&#44; Cerdanyola del Vall&#233;s&#44; Barcelona&#41;&#44; C&#46; Hoces &#40;SAP Baix Llobregat Centre&#44; Cornell&#224; de Llobregat&#44; Barcelona&#41;&#44; E&#46; Llopart &#40;SAP Muntanya&#44; Barcelona&#41;&#44; M&#170;&#46;D&#46; Mu&#241;oz &#40;Institut d&#8217;Estudis de la Salut&#41;&#44; S&#46; Ordo&#241;ez &#40;Hospital Arnau de Vilanova&#44; Lleida&#41;&#44; M&#46;R&#46; Oriach &#40;SAP Dreta&#44; Barcelona&#41;&#44; C&#46; Trabado &#40;SAP Esquerra&#44; Barcelona&#41;&#46;<br></br></p>"
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Caracterización de pacientes con artritis reumatoide según el nivel asistencial
Characterization of patients with rheumatoid arthritis according to the health care level
Daniel Roig Vilasecaa, Montserrat Núñez Juárezb, Esther Núñez Juárezc, José Luis Del Val Garcíac, Alex Sánchez Plàd, Maria Bonet Llorache
a Unitat de Reumatologia, CAE Cornellà, SAP Baix Llobregat, Barcelona, España.
b Servicio de Reumatología, Instituto Clínico de Especialidades Medico-Quirúrgicas (ICEMEQ), Hospital Clínic, Barcelona, España.
c SAP Suport al Diagnòstic i al Tractament, Institut Català de la Salut, Barcelona, España.
d Departamento de Estadística, Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
e Servicio de Reumatología, Hospital de l’Alt Penedes, Barcelona, España.
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especializados<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Como consecuencia de cambios en la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria durante las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; Catalu&#241;a tiene una estructura organizativa &#250;nica&#44; en la que tanto especialistas adscritos a hospitales &#40;comarcales o de segundo nivel y de referencia o de tercer nivel&#41; como especialistas adscritos a atenci&#243;n primaria proporcionan la atenci&#243;n reumatol&#243;gica&#46; En funci&#243;n de la disponibilidad de asistencia reumatol&#243;gica en cada comarca&#44; el paciente con artritis reumatoide &#40;AR&#41; puede ser derivado a un nivel u otro &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En las zonas en las que hay reumat&#243;logo de atenci&#243;n primaria o de segundo nivel&#44; s&#243;lo se derivan al hospital de referencia los casos m&#225;s complejos que no pueden tratarse en esos niveles&#46; La formaci&#243;n reumatol&#243;gica de los reumat&#243;logos de todos los niveles es similar&#44; pero hay diferencias en la disponibilidad directa de recursos&#46; As&#237;&#44; s&#243;lo los niveles hospitalarios tienen acceso a los tratamientos biol&#243;gicos&#46; En el contexto de un estudio multic&#233;ntrico sobre calidad de vida en pacientes con AR se analizaron las caracter&#237;sticas de los pacientes con AR que acuden a especialistas reumat&#243;logos en cada uno de los 3 niveles asistenciales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="273v05n04-13138948fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Flujo de pacientes con artritis reumatoide en Catalu&#241;a&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStylePara">Conocer las caracter&#237;sticas de los pacientes con AR en cada uno de los niveles asistenciales&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara">Para su participaci&#243;n en el estudio se seleccionaron unidades de reumatolog&#237;a de atenci&#243;n primaria&#44; hospitales comarcales y hospitales de tercer nivel de toda Catalu&#241;a que garantizaran la representatividad de la muestra&#44; que tuvieran en cuenta tanto los distintos niveles asistenciales como las distintas comarcas de Catalu&#241;a y que reflejaran la variabilidad sociodemogr&#225;fica de cada una de ellas&#46; El tama&#241;o de la muestra se determin&#243; seg&#250;n el censo de poblaci&#243;n de Catalu&#241;a de 1999 &#40;6&#46;208&#46;817 habitantes&#41;&#44; para una prevalencia del 0&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span> y para un intervalo de confianza del 95&#37;&#46; El tama&#241;o m&#237;nimo calculado de la muestra fue de 764 pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; a todos los pacientes consecutivos diagnosticados de AR seg&#250;n los criterios del ACR &#40;American College Rheumatology &#8216;Colegio Americano de Reumatolog&#237;a&#8217;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span> que acudieron a las consultas de los centros participantes en el estudio entre agosto de 2004 y enero de 2005 y que aceptaron participar en &#233;l&#46; Se excluyeron los pacientes con inicio de la enfermedad antes de los 16 a&#241;os o que tuvieran&#44; adem&#225;s&#44; otra enfermedad reum&#225;tica inflamatoria&#44; comorbilidad o psicopatolog&#237;a graves&#46; A los pacientes incluidos se les realiz&#243; una encuesta en la que se recogieron datos generales &#40;edad&#44; sexo&#44; peso&#44; talla&#44; &#237;ndice de masa corporal&#41;&#44; sociolaborales &#40;estudios&#44; r&#233;gimen de convivencia&#44; profesi&#243;n&#44; situaci&#243;n laboral&#44; ingresos mensuales&#44; grado de independencia econ&#243;mica&#44; ayuda cotidiana para las actividades&#44; tiempo empleado en asistencia sanitaria&#44; satisfacci&#243;n con el tratamiento&#41; y de la enfermedad &#40;tiempo de evoluci&#243;n&#44; comorbilidad&#44; rigidez matutina&#44; estado funcional global&#44; factor reumatoide&#44; presencia de erosiones&#44; manifestaciones extraarticulares&#44; afecci&#243;n radiol&#243;gica precoz&#44; &#237;ndice DAS &#91;<span class="elsevierStyleItalic">disease activity score</span>&#8216;puntuaci&#243;n de la actividad de la enfermedad&#8217;&#93; 28 y tratamientos&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico consisti&#243; en un estudio descriptivo b&#225;sico para las variables individuales y un an&#225;lisis de correspondencias m&#250;ltiples para estudiar la relaci&#243;n entre las variables y para establecer perfiles caracter&#237;sticos&#46; Para la caracterizaci&#243;n de una categor&#237;a de una variable cualitativa&#44; se realizaron comparaciones m&#250;ltiples entre medias y proporciones del subgrupo&#44; determinado por la categor&#237;a estudiada y la muestra global&#44; m&#233;todo que permiti&#243; conocer qu&#233; caracter&#237;sticas de cada variable diferencian a los pacientes seg&#250;n el nivel asistencial en que se controlan&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">Se entrevistaron 812 pacientes con AR procedentes de 5 unidades de reumatolog&#237;a de atenci&#243;n primaria &#40;n&#61;218&#59; 26&#44;85&#37;&#41;&#44; 6 hospitales comarcales &#40;n&#61;287&#44; 35&#44;34&#37;&#41; y 2 hospitales de tercer nivel de Catalu&#241;a &#40;n&#61;307&#44; 37&#44;81&#37;&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada se resumen en la tabla 1&#46; En las tablas 2 y 3 se detallan los valores de las variables en los que se observaron rasgos diferenciales y estad&#237;sticamente significativos &#40;p&#60;0&#44;001&#41; entre los pacientes con AR que se controlan en cada uno de los niveles asistenciales&#46; En s&#237;ntesis&#44; en las consultas de reumatolog&#237;a de atenci&#243;n primaria predominan los pacientes de edad avanzada &#40;mayores de 75 a&#241;os&#41;&#44; con estudios b&#225;sicos&#44; jubilados&#44; con un tipo de enfermedad de poco 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f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad ni en el DAS 28&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n estudiada &#40;datos en porcentajes si no se especifica otra unidad&#41;</span><br></br></p><table><tr><td>Edad &#40;a&#241;os&#177;DE&#41;</td><td>60&#44;65&#177;14&#44;22</td></tr><tr><td>Sexo &#40;mujeres&#41;</td><td>78&#44;8</td></tr><tr><td>Estudios &#40;ninguno&#59; b&#225;sicos&#59; medios&#59; superiores&#41;</td><td>13&#44;33&#59; 43&#44;02&#59; 31&#44;95&#59; 11&#44;70</td></tr><tr><td>Convivencia &#40;solo&#59; en pareja&#59; en pareja con familiares&#59; con familiares&#59; otros&#41;</td><td>12&#44;58&#59; 37&#44;24&#59; 33&#44;87&#59; 14&#44;32&#59; 1&#44;99</td></tr><tr><td>Estado civil &#40;soltero&#59; casado&#59; separado&#59; viudo&#41;</td><td>9&#44;94&#59; 67&#44;95&#59; 7&#44;33&#59; 14&#44;78</td></tr><tr><td>Profesi&#243;n &#40;profesionales&#59; 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5&#44;58&#59; 4&#44;96&#59; 3&#44;10&#59; 2&#44;23</td></tr><tr><td>Satisfacci&#243;n con el tratamiento &#40;nada&#59; poco&#59; regular&#59; bastante&#59; mucho&#41;</td><td>0&#44;87&#59; 1&#44;74&#59; 11&#44;46&#59; 43&#44;96&#59; 41&#44;97</td></tr><tr><td>Efectos secundarios del tratamiento</td><td>26&#44;88</td></tr><tr><td>Tiempo de evoluci&#243;n &#40;meses&#177;DE&#41;</td><td>133&#44;52&#177;117&#44;11</td></tr><tr><td>IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#177;DE&#41;</td><td>26&#44;64&#177;4&#44;47</td></tr><tr><td>Estado funcional &#40;  i &#59;  ii &#59;  iii &#59;  iv &#41;</td><td>33&#44;16&#59; 39&#44;30&#59; 23&#44;80&#59; 3&#44;74</td></tr><tr><td>Factor reumatoide positivo</td><td>76&#44;26</td></tr><tr><td>Enfermedad erosiva</td><td>63&#44;90</td></tr><tr><td>Manifestaciones extraarticulares</td><td>19&#44;10</td></tr><tr><td>Afectaci&#243;n radiol&#243;gica precoz</td><td>19&#44;00</td></tr><tr><td>Tratamiento con FAME</td><td>87&#44;42</td></tr><tr><td>Tratamiento con FAME por m&#225;s de 4 a&#241;os</td><td>67&#44;12</td></tr><tr><td>M&#225;s de un FAME</td><td>56&#44;47</td></tr><tr><td>DAS 28&#177;DE</td><td>4&#44;02&#177;1&#44;38</td></tr><tr><td>Tratamientos prescritos &#40;AINE&#43;CE&#59; FAME&#59; biol&#243;gicos&#41;</td><td>87&#44;32&#59; 64&#44;04&#59; 10&#44;71</td></tr></table><br></br>AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; CPI&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#59; DAS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">disease activity score</span>&#8216;puntuaci&#243;n de la actividad de la enfermedad&#8217;&#59; DE&#58; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; DM&#58; diabetes mellitus&#59; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; FAME&#58; f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad&#59; IC&#58; insuficiencia card&#237;aca&#59; IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#46; <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2&#46; Rasgos diferenciales entre los niveles asistenciales &#40;variables categ&#243;ricas&#41;</span><br></br></p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold"></span></td><td><span class="elsevierStyleBold"></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Nivel 1<span class="elsevierStyleSup">a</span></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Nivel 2<span class="elsevierStyleSup">b</span></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Nivel 3<span class="elsevierStyleSup">c</span></span></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Variable</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Categor&#237;as diferenciales</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">A &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">B &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">C &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">p</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">A &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">B &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">C &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">p</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">A &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">B &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">C &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">p</span></td></tr><tr><td>Edad</td><td>Mayor de 75 a&#241;os</td><td>20&#44;83</td><td>13&#44;42</td><td>41&#44;28</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>36 a 45 a&#241;os</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>16&#44;01</td><td>10&#44;96</td><td>55&#44;06</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Sexo</td><td>Var&#243;n</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>27&#44;62</td><td>21&#44;18</td><td>45&#44;93</td><td>0&#44;001</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>Mujer</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>88&#44;24</td><td>77&#44;96</td><td>42&#44;65</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Estudios</td><td>Ninguno</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>17&#44;48</td><td>13&#44;05</td><td>47&#44;17</td><td>0&#44;004</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>B&#225;sicos</td><td>53&#44;7</td><td>42&#44;24</td><td>33&#44;82</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>Medios</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>36&#44;6</td><td>31&#44;16</td><td>44&#44;27</td><td>0&#44;006</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>Superiores</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>17&#44;65</td><td>11&#44;45</td><td>58&#44;06</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Profesi&#243;n</td><td>Obrero no cualificado</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>75&#44;87</td><td>67&#44;61</td><td>39&#44;53</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>Profesional</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>12&#44;42</td><td>6&#44;28</td><td>74&#44;51</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Situaci&#243;n laboral</td><td>Jubilado</td><td>37&#44;96</td><td>31&#44;03</td><td>32&#44;54</td><td>0&#44;007</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>Trabaja&#47;otras</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>23&#44;86</td><td>17&#44;98</td><td>50</td><td>0&#44;001</td></tr><tr><td>Ingresos mensuales</td><td>&#60;500 €</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>27&#44;27</td><td>18&#44;84</td><td>50&#44;98</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>&#62;2&#46;000 €</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>12&#44;09</td><td>7&#44;76</td><td>58&#44;73</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Independencia econ&#243;mica</td><td>No</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>53&#44;85</td><td>47&#44;17</td><td>40&#44;21</td><td>0&#44;003</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>Ayuda cotidiana</td><td>No</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>53&#44;15</td><td>46&#44;06</td><td>40&#44;64</td><td>0&#44;002</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>S&#237;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>58&#44;82</td><td>52&#44;34</td><td>42&#44;35</td><td>0&#44;002</td></tr><tr><td>Satisfacci&#243;n con el tratamiento</td><td>Bastante</td><td>51&#44;85</td><td>43&#44;47</td><td>31&#44;73</td><td>0&#44;002</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>AR erosiva</td><td>No</td><td>46&#44;76</td><td>36&#44;58</td><td>34&#44;01</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>S&#237;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>69&#44;23</td><td>63&#44;42</td><td>38&#44;45</td><td>0&#44;007</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>Manifestaciones extraarticulares</td><td>No</td><td>90&#44;74</td><td>81&#44;16</td><td>29&#44;74</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>S&#237;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>26&#44;92</td><td>18&#44;84</td><td>50&#44;33</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>Afecci&#243;n radiol&#243;gica precoz</td><td>No</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>86&#44;6</td><td>81&#44;28</td><td>40&#44;15</td><td>0&#44;001</td></tr><tr><td>Tratamiento con corticoides y AINE</td><td>No</td><td>18&#44;06</td><td>12&#44;68</td><td>37&#44;86</td><td>0&#44;005</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>S&#237;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>92&#44;31</td><td>87&#44;32</td><td>37&#44;24</td><td>0&#44;001</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>Tratamiento biol&#243;gico</td><td>No</td><td>96&#44;3</td><td>89&#44;29</td><td>28&#44;69</td><td>0&#44;000</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td></tr><tr><td>&#160;</td><td>S&#237;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>&#160;</td><td>17&#44;97</td><td>10&#44;71</td><td>63&#44;22</td><td>0&#44;000</td></tr></table><br></br>S&#243;lo se muestran los resultados que implican una diferencia significativa respecto al grupo general o entre los subgrupos&#46; Los espacios en blanco indican que no hay diferencias respecto al grupo general&#46; A&#58; porcentaje de la categor&#237;a intragrupo &#40;porcentaje de individuos en la categor&#237;a de la variable en el nivel correspondiente&#41;&#59; AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; AR&#58; artritis reumatoide&#59; B&#58; porcentaje de la categor&#237;a total &#40;porcentaje de individuos en la categor&#237;a de la variable en la muestra completa&#41;&#59; C&#58; porcentaje del grupo en categor&#237;a &#40;porcentaje de individuos de toda la muestra que est&#225;n en el nivel correspondiente&#41;&#46; Ejemplo&#58; los pacientes en el nivel 1 se diferencian significativamente del grupo general por tener una edad superior a 75 a&#241;os&#44; mientras que en el nivel 3 el grupo de edad que predomina de forma significativa es el de 36 a 45 a&#241;os&#46; Es decir&#44; en el nivel 1 el 20&#44;83&#37; de personas tienen m&#225;s de 75 a&#241;os&#44; lo que es significativamente mayor &#40;p &#61; 0&#44;000&#41; que el porcentaje de personas de m&#225;s de 75 a&#241;os de la muestra completa &#40;13&#44;42&#37;&#41;&#59; adem&#225;s&#44; en el nivel 1 est&#225; el 41&#44;28&#37; de todos los pacientes con artritis reumatoide que tienen m&#225;s de 75 a&#241;os&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">a</span> Reumatolog&#237;a de atenci&#243;n primaria&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">b</span> Reumatolog&#237;a de hospital comarcal&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">c</span> Reumatolog&#237;a de hospital de referencia&#46; <br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 3&#46; Rasgos diferenciales entre los niveles asistenciales &#40;variables continuas&#41;</span><br></br></p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold"></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Nivel 1<span class="elsevierStyleSup">a</span></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Nivel 3<span class="elsevierStyleSup">b</span></span></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Variables</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Media de la categor&#237;a &#40;DE&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Media del total &#40;DE&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">P</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Media de la categor&#237;a &#40;DE&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Media del total &#40;DE&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">p</span></td></tr><tr><td>IMC</td><td>27&#44;29 &#40;4&#44;59&#41;</td><td>26&#44;64 &#40;4&#44;47&#41;</td><td>0&#44;007</td><td>25&#44;85 &#40;4&#44;57&#41;</td><td>26&#44;64 &#40;4&#44;47&#41;</td><td>0&#44;000</td></tr><tr><td>Tiempo de evoluci&#243;n &#40;a&#241;os&#41;</td><td>7&#44;28 &#40;7&#44;82&#41;</td><td>11&#44;13 &#40;9&#44;75&#41;</td><td>0&#44;000</td><td>13&#44;65 &#40;9&#44;79&#41;</td><td>11&#44;13 &#40;9&#44;75&#41;</td><td>0&#44;000</td></tr></table><br></br>DE&#58; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#59; IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#46; Ejemplo&#58; en el nivel 1 los pacientes tienen un &#237;ndice de masa corporal significativamente mayor que la media&#59; lo contrario sucede en el nivel 3&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">a</span> Atenci&#243;n primaria&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">b</span> Hospitales de tercer nivel&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Hay estudios que demuestran el beneficio de la especializaci&#243;n en el tratamiento de las diferentes enfermedades musculoesquel&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; incluida la AR<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que es la enfermedad inflamatoria articular m&#225;s prevalente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha reconocido la importancia de la detecci&#243;n precoz por parte de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y la efectividad de su r&#225;pida remisi&#243;n al reumat&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#44; y se han desarrollado criterios para la derivaci&#243;n al especialista<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios que comparen el tipo de atenci&#243;n proporcionada para un mismo nivel de especializaci&#243;n en funci&#243;n de los recursos disponibles&#46; En Catalu&#241;a&#44; en el contexto de un cambio global en la estructura de la atenci&#243;n sanitaria<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; la existencia de 3 niveles asistenciales de reumatolog&#237;a se debe a la conversi&#243;n progresiva de una atenci&#243;n especializada realizada en centros de atenci&#243;n especializada adscritos a centros de atenci&#243;n primaria a otro modelo&#44; en el que la atenci&#243;n especializada se proporciona a trav&#233;s de servicios hospitalarios que pueden realizar las consultas en el propio hospital o en centros extrahospitalarios m&#225;s pr&#243;ximos al paciente&#46; En este contexto&#44; se han creado y potenciado hospitales de segundo nivel como referentes sanitarios intermedios&#46; De esta manera&#44; en algunas zonas&#44; el especialista que antes desarrollaba su trabajo en centros de atenci&#243;n primaria pasa a depender del hospital&#59; esto conlleva un cambio de recursos&#44; y que el hospital comarcal se interponga entre el m&#233;dico generalista y el hospital de tercer nivel&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a hay zonas en las que la derivaci&#243;n del m&#233;dico de familia al hospital de tercer nivel es directa al no haber reumat&#243;logo dependiente de atenci&#243;n primaria ni en el hospital comarcal&#46; En estos casos el filtro se realiza en el hospital de tercer nivel en funci&#243;n de c&#243;mo se organiza el servicio internamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Este modelo no est&#225; exento de discusi&#243;n entre aquellos que priman la proximidad del especialista al paciente y al m&#233;dico generalista y aquellos que consideran que la centralizaci&#243;n de las especialidades en los hospitales permite racionalizar los recursos&#46; Estudios sobre las preferencias de los pacientes con enfermedades reum&#225;ticas &#40;especialmente enfermedades inflamatorias&#41; muestran que &#233;stos prefieren ser visitados en centros hospitalarios pr&#243;ximos a su domicilio m&#225;s que en centros de atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diferencias en el tratamiento de los pacientes con enfermedades reum&#225;ticas por reumat&#243;logos de pa&#237;ses con diferentes sistemas sanitarios&#44; sin que se observen diferencias en el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Para aprovechar esta especial circunstancia&#44; y en el contexto de este estudio sobre calidad de vida en pacientes con AR&#44; se han analizado las diferencias entre los pacientes que acuden a consultas de reumatolog&#237;a en diferentes niveles asistenciales&#46; No se ha encontrado ning&#250;n trabajo que analice este mismo aspecto&#44; aunque recientemente Reina et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; en un estudio multic&#233;ntrico que inclu&#237;a pacientes con artropat&#237;a psori&#225;sica visitados en los 3 niveles asistenciales&#44; mostraron una peor capacidad funcional entre los pacientes atendidos en el tercer nivel&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes de la muestra se adaptan a la distribuci&#243;n epidemiol&#243;gica habitual de la AR&#58; predominio de mujeres&#44; edad media de 60 a&#241;os y presencia de factor reumatoide en un 76&#37; de los casos&#46; Los resultados obtenidos con relaci&#243;n a la enfermedad entran dentro de la l&#243;gica del seguimiento recomendado de estos pacientes&#46; As&#237;&#44; los pacientes m&#225;s graves &#40;de mayor tiempo de evoluci&#243;n&#44; con manifestaciones extraarticulares&#44; formas erosivas o con afecci&#243;n radiol&#243;gica precoz&#41; tienden a ser vistos en centros hospitalarios en los que se dispone de recursos a los que no se puede acceder directamente en la atenci&#243;n primaria&#44; como las terapias biol&#243;gicas o la presencia de otras especialidades&#46; De esta manera&#44; se explica que los pacientes hospitalarios sean m&#225;s j&#243;venes&#46; No tenemos una explicaci&#243;n clara de por qu&#233; no hay diferencias entre los grupos con relaci&#243;n al estadio funcional o al grado de actividad medida mediante el DAS 28&#46; &#201;sta puede deberse a la utilizaci&#243;n de tratamientos biol&#243;gicos de forma m&#225;s precoz en pacientes m&#225;s graves&#44; lo que reducir&#237;a el DAS 28 global y evitar&#237;a el empeoramiento del estadio funcional&#44; o a que los pacientes en el nivel 1 tienen m&#225;s secuelas y menos actividad inflamatoria&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Tampoco est&#225;n tan claras las diferencias en los aspectos sociolaborales&#46; En una sanidad con acceso universal y en la que la atenci&#243;n reumatol&#243;gica se entiende como una asistencia continua en beneficio del paciente &#40;no hay l&#237;mites en la transferencia de pacientes de un nivel a otro&#41;&#44; la existencia de diferencias en relaci&#243;n con el nivel de estudios&#44; la profesi&#243;n&#44; los ingresos o&#44; incluso&#44; el sexo es dif&#237;cil de explicar&#46; A falta de estudios que analicen datos parecidos&#44; consideramos que&#44; en un grado similar de competencia por parte de los reumat&#243;logos&#44; es probable que la distribuci&#243;n entre los niveles asistenciales est&#233; influida por aspectos extram&#233;dicos&#44; como la proximidad al domicilio &#40;por motivos de trabajo en los varones y mujeres j&#243;venes&#44; por dificultades de transporte en personas ancianas o por la disponibilidad de ayuda en la vida cotidiana&#41;&#44; la renta &#40;los pacientes con rentas m&#225;s bajas tienden a ir a centros m&#225;s pr&#243;ximos&#41; o el nivel de estudios &#40;los pacientes con estudios superiores pueden ser m&#225;s proclives a solicitar segundas opiniones o derivaciones a niveles superiores al tener mayor informaci&#243;n&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito un peor pron&#243;stico de los pacientes con AR que tienen una situaci&#243;n socioecon&#243;mica menos favorable<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En este estudio se observ&#243; que estos pacientes &#40;jubilados con nivel de educaci&#243;n bajo y escasos ingresos&#41; se controlan principalmente en el nivel inferior de la atenci&#243;n reumatol&#243;gica&#44; con un grado de satisfacci&#243;n aceptable y con puntuaciones de actividad de la enfermedad medidas por el DAS 28 sin diferencias significativas con los otros grupos&#46; Esta situaci&#243;n puede responder&#44; por un lado&#44; a la facilidad para transferir enfermos entre los diferentes niveles y&#44; por otro lado&#44; al hecho de que la mayor parte de los reumat&#243;logos del sistema sanitario p&#250;blico ha tenido una formaci&#243;n similar&#44; lo que proporciona a la asistencia reumatol&#243;gica de la regi&#243;n una elevada homogeneidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La existencia de diferencias en la utilizaci&#243;n de los tratamientos biol&#243;gicos se deber&#237;a exclusivamente a una raz&#243;n log&#237;stica&#58; no est&#225;n disponibles en la atenci&#243;n reumatol&#243;gica proporcionada en atenci&#243;n primaria&#44; por lo que todos los pacientes que tienen indicaci&#243;n de estos tratamientos deben ser derivados a niveles superiores&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; la existencia de pacientes con caracter&#237;sticas diferentes en cada uno de los niveles asistenciales evidencia la posibilidad de que hayan sesgos en la representaci&#243;n de los enfermos con AR cuando se consideran solamente los procedentes de hospitales de referencia&#44; como sucede en numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Este estudio ha sido becado por la Fundaci&#243;n La Marat&#243; TV3 &#40;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 30&#46;510&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p class="elsevierStylePara">Los autores de este art&#237;culo agradecen a F&#46; Segura&#44; D&#46; Buss y R&#46; Ortega por su ayuda en el proyecto y a M&#46;A&#46; Parra&#44; N&#46; Rodr&#237;guez&#44; N&#46;R&#46; Sanmart&#237;&#44; J&#46;D&#46; Ca&#241;ete&#44; LL&#46; Quint&#243; y M&#46;J&#46; Bertr&#225;n por sus opiniones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia&#46;<br></br>Daniel Roig Vilaseca<br></br>Direcci&#243;n&#58; 26188drv&#64;comb&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">1&#58; Otros miembros del grupo ARQUALIS&#58; C&#46; Alegre &#40;Hospital Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#41;&#44; X&#46; Alzaga &#40;SAP Muntanya&#44; Barcelona&#41;&#44; X&#46; Arasa &#40;Hospital Verge de la Cinta&#44; Tortosa&#44; Tarragona&#41;&#44; D&#46; Boquet &#40;Hospital Arnau de Vilanova&#44; Lleida&#41;&#44; M&#46;A&#46; Campillo &#40;SAP Dreta&#44; Barcelona&#41;&#44; M&#46; Carandell &#40;Hospital Sant Camil&#44; Sant Pere de Ribes&#44; Barcelona&#41;&#44; M&#46; Centelles &#40;Hospital de Matar&#243;&#44; Matar&#243;&#44; Barcelona&#41;&#44; T&#46; Clavaguera &#40;Hospital de Palam&#243;s&#44; Palam&#243;s&#44; Girona&#41;&#44; L&#46; Figueiras &#40;SAP Cerdanyola&#44; Cerdanyola del Vall&#233;s&#44; Barcelona&#41;&#44; C&#46; Hoces &#40;SAP Baix Llobregat Centre&#44; Cornell&#224; de Llobregat&#44; Barcelona&#41;&#44; E&#46; Llopart &#40;SAP Muntanya&#44; Barcelona&#41;&#44; M&#170;&#46;D&#46; Mu&#241;oz &#40;Institut d&#8217;Estudis de la Salut&#41;&#44; S&#46; Ordo&#241;ez &#40;Hospital Arnau de Vilanova&#44; Lleida&#41;&#44; M&#46;R&#46; Oriach &#40;SAP Dreta&#44; Barcelona&#41;&#44; C&#46; Trabado &#40;SAP Esquerra&#44; Barcelona&#41;&#46;<br></br></p>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 12 17 29
2024 Octubre 91 31 122
2024 Septiembre 85 15 100
2024 Agosto 82 31 113
2024 Julio 86 35 121
2024 Junio 87 30 117
2024 Mayo 127 23 150
2024 Abril 91 22 113
2024 Marzo 95 33 128
2024 Febrero 61 29 90
2024 Enero 78 20 98
2023 Diciembre 84 26 110
2023 Noviembre 92 29 121
2023 Octubre 132 38 170
2023 Septiembre 139 32 171
2023 Agosto 95 21 116
2023 Julio 106 33 139
2023 Junio 133 34 167
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2023 Abril 92 16 108
2023 Marzo 194 25 219
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2023 Enero 141 25 166
2022 Diciembre 101 28 129
2022 Noviembre 159 50 209
2022 Octubre 180 37 217
2022 Septiembre 117 38 155
2022 Agosto 144 58 202
2022 Julio 115 43 158
2022 Junio 101 26 127
2022 Mayo 120 56 176
2022 Abril 85 33 118
2022 Marzo 91 51 142
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2022 Enero 103 32 135
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2021 Noviembre 107 55 162
2021 Octubre 128 63 191
2021 Septiembre 108 53 161
2021 Agosto 88 53 141
2021 Julio 66 41 107
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2021 Abril 218 106 324
2021 Marzo 181 44 225
2021 Febrero 115 21 136
2021 Enero 120 41 161
2020 Diciembre 87 20 107
2020 Noviembre 199 22 221
2020 Octubre 228 20 248
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2019 Noviembre 85 22 107
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2018 Julio 27 2 29
2018 Mayo 12 0 12
2018 Abril 54 5 59
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2017 Enero 68 8 76
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2016 Julio 52 11 63
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2016 Febrero 1 0 1
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2015 Julio 36 7 43
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2015 Mayo 82 14 96
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2015 Marzo 51 3 54
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