Estrategias terapéuticas en el síndrome antifosfolipídico

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GG: gammaglobulinas; i.v.: intravenosas." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl término “síndrome antifosfolipídico” (SAF) se utiliza para describir la asociación de los anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) a un cuadro clínico de hipercoagulabilidad caracterizado por trombosis de repetición y por abortos o pérdidas fetales recurrentes, que a menudo se acompaña de trombocitopenia discreta o moderada. Los AAF son una familia de autoanticuerpos que reconocen varias combinaciones de fosfolípidos, proteínas unidas a fosfolípidos o ambos. De todos ellos, los más estudiados son los anticuerpos anticardiolipina (AAC), el anticoagulante lúpico (AL) y los anticuerpos anti-ß2-glucoproteína I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.El SAF puede presentarse de forma aislada, denominándose SAF primario, o bien asociado a otras enfermedades autoinmunes sistémicas, fundamentalmente a lupus eritematoso sistémico (LES). También se pueden detectar AAF en otras situaciones, como infecciones, neoplasias o en relación con la toma de fármacos. Más recientemente, se ha descrito un subgrupo de SAF en el que los pacientes desarrollan múltiples trombosis, sobre todo en los vasos de pequeño calibre de diversos órganos, durante un corto espacio de tiempo, que se ha denominado SAF catastrófico y que es responsable de una mortalidad de hasta un 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.El tratamiento óptimo de los pacientes con SAF es controvertido y está en continua revisión, debido a que el número reducido de pacientes dificulta la elaboración de estudios prospectivos adecuados que permitan obtener conclusiones definitivas. Aunque parece clara la asociación entre la presencia de AAF y trombosis, la actitud terapéutica no debe ir dirigida primariamente a la eliminación o a la reducción de los niveles de estos anticuerpos mediante recambios plasmáticos, gammaglobulinas intravenosas o inmunodepresores (excepto en el SAF catastrófico), ya que no existe una clara correlación entre los niveles de los AAF y los episodios trombóticos. El tratamiento de estos pacientes debe basarse en el uso de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. Asimismo, en pacientes con AAF deben ser reducidos o eliminados aquellos factores adicionales de riesgo vascular, tales como hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo o uso de anticonceptivos orales que contengan estrógenos.Tromboprofilaxis primariaLa primera consideración en los pacientes que presentan títulos elevados de AAF, pero que todavía no han desarrollado trombosis (tromboprofilaxis primaria), debe ser la de evitar o controlar otros factores de riesgo trombótico adicional, tales como el hábito de fumar, el sedentarismo, la ingesta de anticonceptivos orales, la hipertensión arterial, la diabetes, el síndrome nefrótico, etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.Respecto al tratamiento farmacológico, la práctica más común es la antiagregación plaquetaria con dosis bajas de aspirina (de 75 a 150mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Sin embargo, uno de los pocos estudios epidemiológicos que incluyen este punto observó que las dosis bajas de aspirina no previenen la trombosis venosa ni el embolismo pulmonar en varones con AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Asimismo, en el único ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo que se ha realizado, Erkan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a> tampoco encontraron un efecto beneficioso de la aspirina superior al placebo, aunque el número de pacientes que desarrollaron episodios trombóticos fue muy reducido en ambos grupos.Sin embargo, en otros estudios la aspirina fue eficaz en la prevención de trombosis en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> y en mujeres con AAF y abortos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. No hay datos sobre la eficacia de otros fármacos antiagregantes en pacientes con AAF.En pacientes con LES, una alternativa a la aspirina puede ser el uso de antimaláricos, como la hidroxicloroquina o la cloroquina. Además de mejorar manifestaciones inflamatorias del LES, como la afectación articular o cutánea, estos fármacos tienen conocidas propiedades antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. El inconveniente de su uso a largo plazo es la posibilidad de toxicidad ocular.El uso de antiacoagulantes orales, manteniendo una intensidad de anticoagulación baja (relación internacional normalizada o RIN = 1,5) se ha demostrado eficaz para prevenir trombosis en otros estados protrombóticos, como el cáncer de mama en estadio IV, cateterización venosa central o pacientes varones con riesgo de enfermedad coronaria. Podría ser, por lo tanto, una alternativa terapéutica en estos pacientes.Mientras no haya datos avalados por estudios prospectivos más amplios que sugieran otra aproximación farmacológica, la práctica clínica más habitual es tratar con dosis bajas de aspirina a todos aquellos pacientes con AL o con AAC persistentemente positivos, sobre todo si son del isotipo IgG y a títulos medios o altos, así como controlar estrictamente la existencia de otros factores de riesgo asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Tromboprofilaxis secundariaLos pacientes con SAF que han padecido una trombosis tienen un riesgo elevado de sufrir nuevos fenómenos trombóticos. El tratamiento óptimo para prevenir estas recurrencias es todavía objeto de debate. Mientras la mayoría de los estudios coincide en que el tratamiento con anticoagulantes orales es superior al tratamiento con antiagregantes solamente, no existe el mismo acuerdo sobre la intensidad y la duración de la anticoagulación. El riesgo de hemorragia, que es la mayor complicación del tratamiento anticoagulante, y la necesidad de controlar frecuentemente la intensidad de la anticoagulación mediante la determinación de la RIN son factores que urgen a buscar alternativas terapéuticas. Una característica común a la mayoría de los pacientes con SAF es que las trombosis suelen recurrir en el mismo territorio vascular, es decir, las recurrencias de trombosis venosas suelen ser venosas y las de trombosis arteriales suelen ser también arteriales en casi un 80% de los casos.Prevención de las recurrencias venosasRespecto a la intensidad de la anticoagulación, varios estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10–13</a> encuentran pocas recurrencias o ninguna cuando la RIN es superior a 3. Las mayores limitaciones de estos estudios son sus diseños retrospectivos y el hecho de no analizar separadamente las trombosis venosas y las arteriales, así como la aparición de varios episodios hemorrágicos. Se plantea entonces la cuestión de si todos los pacientes con SAF y trombosis previas necesitan la misma intensidad de anticoagulación. Dos estudios prospectivos concluyen que una RIN entre 2 y 3 es suficiente para evitar recurrencias trombóticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,15</a>. La anticoagulación con RIN superior a 3 se debería reservar para aquellos casos en que haya recurrencias trombóticas venosas con RIN entre 2 y 3 (fundamentalmente si hay también antecedentes de trombosis arteriales). No se ha demostrado que el añadir aspirina disminuya el riesgo de recurrencias y sí parece aumentar el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>.Respecto a la duración de la anticoagulación, los estudios de Rosove et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> y de Khamashta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> describen una tasa de recurrencias del 53% y del 69%, respectivamente. El estudio de Schulman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> encuentra que la presencia de AAF es un factor de riesgo para recurrencias trombóticas. Estos autores determinaron AAC de isotipo IgG después de la primera trombosis venosa e interrumpieron la anticoagulación en todos los pacientes después de 6 meses. Los resultados fueron que el 29% de los pacientes con AAC tuvo un nuevo episodio trombótico durante el tiempo de seguimiento (4 años) frente al 14% de los pacientes que no tenía AAC. Estos datos sugieren, por tanto, que la anticoagulación no debe suspenderse en pacientes con SAF.Varios trabajos recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17–19</a> revisan los estudios publicados sobre tratamiento de pacientes con SAF después de una trombosis venosa. La recomendación más habitual, por tanto, es utilizar tratamiento con anticoagulantes orales por tiempo indefinido, mientras no haya episodios o claros factores de riesgo de hemorragia (hipertensión arterial no controlada, edad avanzada, etc.) y mantener una RIN entre 2 y 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. En pacientes que hayan sufrido una trombosis venosa claramente asociada a un factor de riesgo conocido, por ejemplo la ingesta de anticonceptivos orales, puede considerarse interrumpir la anticoagulación.Prevención de las recurrencias arterialesLas trombosis arteriales más frecuentes en los pacientes con AAF son los accidentes vasculares cerebrales (AVC), los accidentes isquémicos transitorios y el infarto de miocardio.En la población general, las recomendaciones para la prevención de AVC recurrentes dependen de la presencia o no de una patología cardioembólica. Los pacientes con fibrilación auricular son generalmente anticoagulados de por vida con RIN entre 2 y 3. Los antiagregantes se usan sobre todo en AVC no embólicos o en accidentes isquémicos transitorios, a pesar de que algunos estudios han descrito que estos fármacos sólo reducen el riesgo de recurrencia arterial o de muerte en un 13%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Actualmente, no hay datos concluyentes de estudios prospectivos sobre la prevención de AVC en pacientes con AAF. Las diferentes opciones propuestas incluyen dosis bajas de aspirina u otros antiagregantes, anticoagulación oral con RIN entre 2 y 3 por un tiempo corto o una combinación de ambos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21">21–23</a>. Se ha sugerido también tratamiento antiagregante para aquellos pacientes con otros factores de riesgo evidentes para trombosis y para títulos bajos de AAF, reservando la anticoagulación oral para aquellos pacientes con recurrencias trombóticas a pesar del tratamiento antiagregante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Debido a la alta tasa de recurrencias trombóticas asociada a la presencia de AAF y a la alta morbilidad y mortalidad asociada a AVC e infarto de miocardio, la anticoagulación oral por tiempo indefinido es la opción más ampliamente aceptada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,24</a>. Algunos estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,25</a> y los resultados observacionales de la cohorte Euro-phospholipid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a> aconsejan una intensidad alta de anticoagulación (RIN 3-4).Tratamiento del síndrome antifosfolipídico catastróficoEn el tratamiento para el SAF catastrófico se deben tener en cuenta tres objetivos: tratar cualquier factor desencadenante (el uso temprano de los antibióticos cuando se sospeche alguna infección, amputación de cualquier órgano necrosado, extremo cuidado en los pacientes con SAF que deban someterse a una intervención quirúrgica o a un procedimiento invasivo), tratar los continuos fenómenos trombóticos y suprimir el exceso de la “cascada” de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,27–31</a>. Los estudios de las grandes series de pacientes con esta enfermedad indican que la combinación de anticoagulación con glucocorticoides junto con los recambios plasmáticos o gammaglobulinas intravenosas proporcionan la más alta tasa de supervivencia (el 70%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. Por lo tanto, cuando se tiene la sospecha de SAF catastrófico se recomienda el uso de los siguientes tratamientos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Terapias de primera líneaAnticoagulación: es necesaria la administración de heparina intravenosa para inhibir la producción de coágulos y lisar los coágulos existentes. Generalmente es necesario administrar mayor dosis de heparina que la habitual, con un seguimiento con un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) seriado para alcanzar una anticoagulación correcta. Se recomienda una dosis intravenosa inicial de 5.000 unidades de heparina seguida de una infusión continua de 1.500unidades/h con un control estricto de TTPA. Si el curso clínico es satisfactorio, se debe mantener la heparina intravenosa durante 7 a 10 días, para luego ser sustituida por terapia anticoagulante oral. Aunque se ha recomendado mantener la RIN por encima de 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>, una cifra menor (entre 2,5 y 3) puede ser igualmente eficaz con menores problemas hemorrágicos. La heparina no se debe retirar antes de alcanzar una RIN correcta con anticoagulantes orales.Glucocorticoides: es necesaria la instauración temprana de glucocorticoides intravenosos para superar la respuesta excesiva de citocinas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. También son necesarios para tratar las vasculitis en caso de coexistir. En el caso de una situación que ponga en peligro la vida del paciente, se recomienda comenzar con pulsos intravensos de metilprednisolona (1.000mg/día durante 3 a 5 días), seguidos de altas dosis de metilprednisolona intravenosa (1 a 2mg/kg/día). La dosis se debe mantener de acuerdo con la respuesta terapéutica.Terapias de segunda líneaEstán indicadas en casos de mala evolución clínica o ante la presencia de una situación que ponga en peligro la vida del paciente.Gammaglobulinas: las gammaglobulinas intravenosas han sido eficaces para alcanzar una rápida reducción de los títulos de AAF en algunos pacientes. También son útiles en los pacientes con trombocitopenia intensa (que no responde a las dosis altas de corticoterapia). La dosis recomendada es de 400mg/kg/día (aproximadamente 25g/día) durante 5 días.Recambios plasmáticos: la razón fundamental para la utilización de recambios plasmáticos se basa en que es el tratamiento de elección en los pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), en los cuales también se desarrolla microangiopatía trombótica. El recambio plasmático también elimina los AAF y, por tanto, beneficia al paciente. Asimismo, el plasma fresco congelado que se administra contiene anticoagulantes naturales y puede ser beneficioso cuando estos compuestos se consumen en el proceso de la coagulación. Por tanto, los recambios plasmáticos deberían estar indicados en aquellos pacientes con SAF catastrófico que muestren características serológicas de microangiopatía (como la presencia de esquistocitos debidos a anemia hemolítica microangiopática) y se deben continuar durante al menos 3 a 5 días, aunque no hay directrices respecto a la duración de este tratamiento. Neuwelt et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a> emplearon recambios plasmáticos durante más de 3 años en un paciente con SAF catastrófico. Debe tenerse en cuenta que los recambios plasmáticos pueden interferir con el tratamiento anticoagulante. Se ha empleado una combinación de anticoagulantes, glucocorticoides y gammaglobulinas intravenosas o recambios plasmáticos en más de 50 pacientes con SAF catastrófico obteniéndose una mejoría en el 70% de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29">29,31</a>.Otras terapiasLas siguientes terapias deben considerarse en pacientes que presentan trombosis multiorgánica resistente a los tratamientos de elección descritos previamente.Fibrinolíticos: los fibrinolíticos están justificados en los pacientes que no responden a la heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>. Los principales fibrinolíticos son la estreptocinasa, la urocinasa y el activador del plasminógeno tisular, que pueden emplearse seguidos de heparina, como se describió previamente. La hemorragia inducida por fibrinolíticos se puede tratar con transfusiones sanguíneas.Ciclofosfamida: las series más grandes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29">29,31</a> no demostraron beneficio tras el uso adicional de la ciclofosfamida. Por el contrario, la ciclofosfamida se asoció a una menor tasa de supervivencia, aunque estos pacientes podrían haber presentado una forma más grave de la enfermedad. Sin embargo, este fármaco podría utilizarse en los casos de SAF catastrófico grave asociado a reactivación del LES o en aquellos pacientes con niveles muy elevados de AAC para prevenir cualquier rebote después del empleo del recambio plasmático o de la infusión intravenosa con gammaglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. La dosis habitual es un pulso intravenoso de 0,5 a 1g/m2.Terapias poco frecuentesLas siguientes terapias han sido administradas ocasionalmente en pacientes con SAF catastrófico.Prostaciclina: la prostaciclina es una sustancia natural producida por el endotelio vascular. Provoca vasodilatación de todos los lechos vasculares y es un potente inhibidor endógeno de la agregación plaquetaria. La prostaciclina se ha evaluado solamente en un paciente con esclerosis sistémica y con SAF catastrófico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>. La infusión continua de prostaciclina intravenosa (5ng/kg/min) se administró durante 7 días, pero el paciente murió cuando esta terapia se interrumpió.Ancrod: esta sustancia es una fracción purificada del veneno de la serpiente pitón de Malasia, que se ha observado que corrige las deficiencias del factor estimulante de prostaciclina y del activador del plasminógeno vascular. Sin embargo, se ha descrito su uso solamente en un paciente que obtuvo buena respuesta al fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>.Defibrotida: este compuesto es una sal metálica alcalinizante de una sola cadena que se ha mostrado que actúa como un potente inhibidor de la endotelina i, de la agregación plaquetaria inducida por la trombina y de la síntesis de tromboxano, así como un inhibidor potente de la formación del coágulo. Al igual que el ancrod, ocasionalmente se ha empleado con éxito en los pacientes con SAF catastrófico.Terapias de cuidados intensivosEs necesario instaurar la terapia intensiva en casos que comprometan la vida del paciente. La insuficiencia renal rápidamente progresiva requiere de diálisis, el síndrome de distrés respiratorio agudo generalmente requiere de ventilación asistida y también se puede requerir de los fármacos vasoactivos en caso de un shock cardiogénico. Todas estas medidas juegan un papel esencial en la tasa de supervivencia de los pacientes con SAF catastrófico.En conclusión, el SAF catastrófico es una enfermedad con una alta probabilidad de comprometer la vida del paciente y con un índice elevado de mortalidad que requiere un cuidado exhaustivo. Por lo tanto, son esenciales el diagnóstico precoz y el tratamiento enérgico. El tratamiento de elección en los pacientes con esta enfermedad es la combinación de altas dosis de heparina y de glucocorticoides junto con gammaglobulinas o con recambios plasmáticos. También pueden ser efectivas las medidas preventivas en los pacientes con SAF para evitar el desarrollo de SAF catastrófico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>.Prevención de las pérdidas gestacionalesEl tratamiento actual para que las pacientes con AAF no tengan abortos o pérdidas fetales incluye dosis bajas de aspirina, heparina o ambos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Los glucocorticoides, que se usaron en los primeros años de la descripción del SAF, han caído en desuso después de que estudios prospectivos demostraran su falta de eficacia y su morbilidad.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Inicialmente, se había recomendado tratar con aspirina a aquellas pacientes que no tuvieran antecedentes de trombosis ni de pérdidas fetales y reservar el tratamiento con heparina para aquéllas con trombosis previas o con una historia obstétrica previa con complicaciones asociadas a los AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>. Ésta es todavía la práctica habitual en muchos centros. Recientemente, se han publicado 2 estudios prospectivos que indican que el tratamiento con aspirina más heparina es superior a la aspirina sola para prevenir las pérdidas gestacionales en mujeres con AAF y con abortos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37">37,38</a>. En cambio, otros 2 estudios prospectivos indican que la aspirina sola tuvo un efecto similar a la combinación de aspirina y de heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a> o a la combinación de aspirina y de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. Finalmente, otro estudio prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a> que incluye pacientes con AAF y con abortos de repetición, sin historia de trombosis previa, describe la misma tasa de nacimientos vivos (80%) entre un grupo tratado con aspirina y otro grupo tratado con placebo. Para aquellas pacientes que ya han tenido previamente pérdidas fetales durante el segundo o el tercer trimestre, el tratamiento con aspirina más heparina parece ser superior al de aspirina sola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. Nuestro grupo ha demostrado que la utilización de aspirina sola, pero administrada desde antes de la concepción, previene las pérdidas fetales en más del 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42">42–44</a>, por lo que ésa es nuestra práctica habitual en aquellas pacientes con pérdidas fetales sin antecedentes trombóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas se ha utilizado en casos aislados, sobre todo en pacientes con pérdidas fetales a pesar del tratamiento con aspirina más heparina. Hay descritos casos con buenos resultados pero un estudio prospectivo, aleatorizado, no ha encontrado diferencias entre el tratamiento con aspirina más heparina y el grupo tratado con aspirina, heparina más inmunoglobulinas intravenosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>.Aquellas pacientes con trombosis previas que están en tratamiento con anticoagulación oral van a necesitar seguir anticoaguladas durante toda la gestación. Los anticoagulantes orales tienen efectos teratogénicos, especialmente entre las semanas 6 y 11 de gestación, y deben ser cambiados a heparina subcutánea. Idealmente, deberían ser sustituidos antes de la concepción, pero si esto no es posible, al menos debe hacerse al tener la primera prueba de embarazo positiva. En cambio, pueden ser utilizados si existe una diátesis protrombótica muy intensa entre las semanas 14 y 34. Ni las heparinas convencionales ni las heparinas de bajo peso molecular atraviesan la placenta y, por tanto, no afectan el desarrollo del feto. El uso prolongado de heparina fraccionada se ha asociado a la producción de osteoporosis en la madre. Las heparinas de bajo peso molecular se están usando para tratar a estas pacientes y parecen tener menos efectos sobre la masa ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. La heparina debe mantenerse durante todo el embarazo y el puerperio hasta que la paciente vuelva a tomar anticoagulantes orales.Un seguimiento cuidadoso de estas pacientes por parte de un equipo multidisciplinario es tan importante para el éxito de la gestación como el tratamiento medicamentoso.Tratamiento de las alteraciones hematológicasLa trombocitopenia asociada a la presencia de AAF suele ser moderada (normalmente, la cifra de plaquetas es superior a 50.000/ml) y no requiere tratamiento. Si es intensa, el tratamiento con prednisona suele ser efectivo. Otras alternativas, en casos refractarios, son las gammaglobulinas intravenosas, el danazol, la dapsona o, incluso, la esplenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>. La cloroquina y las dosis bajas de aspirina han conseguido, en ocasiones, incrementar la cifra de plaquetas. Recientemente se han descrito resultados positivos con el uso de anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>. La anemia hemolítica asociada a los AAF es poco frecuente y suele requerir el mismo tratamiento que la trombocitopenia, a la cual se asocia en muchas ocasiones (síndrome de Evans)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Tratamiento de las alteraciones cardíacasLas lesiones valvulares cardíacas son frecuentes en los pacientes con SAF. Dado que los engrosamientos valvulares y las vegetaciones pueden producir embolismos, se recomienda la anticoagulación para aquellos pacientes con valvulopatía en los que se haya producido un fenómeno embólico. La profilaxis con antiagregantes plaquetarios podría ser apropiada para los pacientes con valvulopatía asintomática. Algunos autores consideran el uso de los glucocorticoides para las fases agudas de inflamación valvular, pero se desconoce su efectividad real.La presencia de trombos intracardíacos también obliga a la anticoagulación y debe individualizarse la posibilidad de escisión quirúrgica.La hipertensión pulmonar requiere la administración de anticoagulantes, así como debe considerarse la administración de vasodilatadores (bosentán, epoprostenol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres125669" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112964" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres125670" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec112965" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Tromboprofilaxis primaria" ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Tromboprofilaxis secundaria" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Prevención de las recurrencias venosas" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Prevención de las recurrencias arteriales" ] ] ] 7 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento del síndrome antifosfolipídico catastrófico" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Terapias de primera línea" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Terapias de segunda línea" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Otras terapias" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Terapias poco frecuentes" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Terapias de cuidados intensivos" ] ] ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Prevención de las pérdidas gestacionales" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento de las alteraciones hematológicas" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento de las alteraciones cardíacas" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-11-19" "fechaAceptado" => "2008-11-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec112964" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome antifosofolipídico" 1 => "Anticuerpos antifosfolipídicos" 2 => "Anticuerpos anticardiolipina" 3 => "Anticoagulante lúpico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec112965" "palabras" => array:4 [ 0 => "Antiphospholipid syndrome" 1 => "Antiphospholipid antibodies" 2 => "Anticardiolipin antibodies" 3 => "Lupus anticoagulant" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El síndrome antifosfolipídico (SAF) se caracteriza por la asociación de los anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) con trombosis de repetición, abortos o pérdidas fetales recurrentes y trombocitopenia. Los AAF más estudiados son los anticuerpos anticardiolipina, el anticoagulante lúpico y los anticuerpos anti-ß2-glucoproteína I. El SAF puede presentarse de forma aislada, denominándose SAF primario, o bien asociado a otras enfermedades autoinmunes sistémicas, fundamentalmente a lupus eritematoso sistémico. Más recientemente, se ha descrito un subgrupo de SAF en el que los pacientes desarrollan múltiples trombosis durante un corto espacio de tiempo, que se ha denominado SAF catastrófico. Aunque parece clara la asociación entre la presencia de AAF y trombosis, la actitud terapéutica no debe ir dirigida primariamente a la eliminación o a la reducción de los niveles de estos anticuerpos mediante recambios plasmáticos, gammaglobulinas intravenosas o inmunodepresores (excepto en el SAF catastrófico), ya que no existe una clara correlación entre los niveles de los AAF y los episodios trombóticos. El tratamiento de estos pacientes debe basarse en el uso de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The classical clinical picture of the antiphospholipid syndrome (APS) is characterized by venous or arterial thromboses, fetal losses and thrombocytopenia, in the presence of antiphospholipid antibodies (aPL), namely lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies or antibodies directed to various proteins, mainly β2 glycoprotein I, or all three. Apart from being “primary” (without any discernable underlying systemic autoimmune disease), or associated to another disease (usually to systemic lupus erythematosus), it may also occur rapidly over days or weeks when it has been termed “catastrophic” APS. Therapy should not primarily be directed at effectively reducing the aPL levels and the use of immunotherapy (including high dose steroid administration, immunosuppression or plasma exchange) is generally not indicated, unless in the catastrophic APS. Treatment of APS patients should be based on the use of antiaggregant and anticoagulant therapy." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2107 "Ancho" => 1642 "Tamanyo" => 223598 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el tratamiento del síndrome antifosfolipídico (SAF) catastrófico. 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\t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primigesta con AAF: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Sin enfermedad asociada: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opcional: aspirina (100mg/día) desde el momento en el que la mujer decide quedar embarazada y a lo largo de todo el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Con LES asociado: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendado: aspirina (100mg/día) desde el momento en el que la mujer decide quedar embarazada y a lo largo de todo el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestante con AAF y patología obstétrica asociada pero sin historia de trombosis: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendado: aspirina (100mg/día) desde el momento en el que la mujer decide quedar embarazada y a lo largo de todo el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona: sólo por razones no obstétricas (actividad del LES o intensa trombocitopenia), intentando no sobrepasar los 30mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestante con AAF y trombosis previas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interrumpir la administración de dicumarínicos antes de la 6.a semana de embarazo (el riesgo de teratogenia por dicumarínicos es máximo entre las semanas 6.a y 11.a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administrar aspirina (100mg/día) asociado a heparina de bajo peso molecular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consideraciones especiales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Si es necesaria la reintroducción de los dicumarínicos, se hará a partir del 2.o trimestre del embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Si se desea lactancia materna, hay que mantener el tratamiento con heparina de bajo peso molecular, ya que los dicumarínicos pasan a la leche materna. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracaso terapéutico con las pautas anteriores: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Si la paciente recibió solamente aspirina en el embarazo previo: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Añadir a la aspirina, en el momento de confirmarse el embarazo, heparina de bajo peso molecular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Si la pauta anterior fracasa: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valorar añadir gammaglobulinas intravenosas (400mg/kg/día durante 5 días, que se puede repetir mensualmente a lo largo del embarazo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab212164.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Profilaxis de las pérdidas gestacionales en pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos y con síndrome antifosfolipídico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:2 [ "titulo" => "The antiphospholipid syndrome II-autoimmune thrombosis" "serieFecha" => "2002" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => 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Estrategias terapéuticas en el síndrome antifosfolipídico

Therapeutic strategies in antiphospholipid syndrome

Ricard Cervera

Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, Barcelona, España

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denomin&#225;ndose SAF primario&#44; o bien asociado a otras enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&#44; fundamentalmente a lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#46; Tambi&#233;n se pueden detectar AAF en otras situaciones&#44; como infecciones&#44; neoplasias o en relaci&#243;n con la toma de f&#225;rmacos&#46; M&#225;s recientemente&#44; se ha descrito un subgrupo de SAF en el que los pacientes desarrollan m&#250;ltiples trombosis&#44; sobre todo en los vasos de peque&#241;o calibre de diversos &#243;rganos&#44; durante un corto espacio de tiempo&#44; que se ha denominado SAF catastr&#243;fico y que es responsable de una mortalidad de hasta un 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento &#243;ptimo de los pacientes con SAF es controvertido y est&#225; en continua revisi&#243;n&#44; debido a que el n&#250;mero reducido de pacientes dificulta la elaboraci&#243;n de estudios prospectivos adecuados que permitan obtener conclusiones definitivas&#46; Aunque parece clara la asociaci&#243;n entre la presencia de AAF y trombosis&#44; la actitud terap&#233;utica no debe ir dirigida primariamente a la eliminaci&#243;n o a la reducci&#243;n de los niveles de estos anticuerpos mediante recambios plasm&#225;ticos&#44; gammaglobulinas intravenosas o inmunodepresores &#40;excepto en el SAF catastr&#243;fico&#41;&#44; ya que no existe una clara correlaci&#243;n entre los niveles de los AAF y los episodios tromb&#243;ticos&#46; El tratamiento de estos pacientes debe basarse en el uso de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes&#46; Asimismo&#44; en pacientes con AAF deben ser reducidos o eliminados aquellos factores adicionales de riesgo vascular&#44; tales como hipertensi&#243;n arterial&#44; hipercolesterolemia&#44; tabaquismo o uso de anticonceptivos orales que contengan estr&#243;genos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tromboprofilaxis primaria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera consideraci&#243;n en los pacientes que presentan t&#237;tulos elevados de AAF&#44; pero que todav&#237;a no han desarrollado trombosis &#40;tromboprofilaxis primaria&#41;&#44; debe ser la de evitar o controlar otros factores de riesgo tromb&#243;tico adicional&#44; tales como el h&#225;bito de fumar&#44; el sedentarismo&#44; la ingesta de anticonceptivos orales&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes&#44; el s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; la pr&#225;ctica m&#225;s com&#250;n es la antiagregaci&#243;n plaquetaria con dosis bajas de aspirina &#40;de 75 a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; uno de los pocos estudios epidemiol&#243;gicos que incluyen este punto observ&#243; que las dosis bajas de aspirina no previenen la trombosis venosa ni el embolismo pulmonar en varones con AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Asimismo&#44; en el &#250;nico ensayo cl&#237;nico aleatorizado y controlado con placebo que se ha realizado&#44; Erkan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> tampoco encontraron un efecto beneficioso de la aspirina superior al placebo&#44; aunque el n&#250;mero de pacientes que desarrollaron episodios tromb&#243;ticos fue muy reducido en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en otros estudios la aspirina fue eficaz en la prevenci&#243;n de trombosis en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y en mujeres con AAF y abortos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No hay datos sobre la eficacia de otros f&#225;rmacos antiagregantes en pacientes con AAF&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con LES&#44; una alternativa a la aspirina puede ser el uso de antimal&#225;ricos&#44; como la hidroxicloroquina o la cloroquina&#46; Adem&#225;s de mejorar manifestaciones inflamatorias del LES&#44; como la afectaci&#243;n articular o cut&#225;nea&#44; estos f&#225;rmacos tienen conocidas propiedades antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El inconveniente de su uso a largo plazo es la posibilidad de toxicidad ocular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de antiacoagulantes orales&#44; manteniendo una intensidad de anticoagulaci&#243;n baja &#40;relaci&#243;n internacional normalizada o RIN &#61; 1&#44;5&#41; se ha demostrado eficaz para prevenir trombosis en otros estados protromb&#243;ticos&#44; como el c&#225;ncer de mama en estadio IV&#44; cateterizaci&#243;n venosa central o pacientes varones con riesgo de enfermedad coronaria&#46; Podr&#237;a ser&#44; por lo tanto&#44; una alternativa terap&#233;utica en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras no haya datos avalados por estudios prospectivos m&#225;s amplios que sugieran otra aproximaci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; la pr&#225;ctica cl&#237;nica m&#225;s habitual es tratar con dosis bajas de aspirina a todos aquellos pacientes con AL o con AAC persistentemente positivos&#44; sobre todo si son del isotipo IgG y a t&#237;tulos medios o altos&#44; as&#237; como controlar estrictamente la existencia de otros factores de riesgo asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tromboprofilaxis secundaria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SAF que han padecido una trombosis tienen un riesgo elevado de sufrir nuevos fen&#243;menos tromb&#243;ticos&#46; El tratamiento &#243;ptimo para prevenir estas recurrencias es todav&#237;a objeto de debate&#46; Mientras la mayor&#237;a de los estudios coincide en que el tratamiento con anticoagulantes orales es superior al tratamiento con antiagregantes solamente&#44; no existe el mismo acuerdo sobre la intensidad y la duraci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n&#46; El riesgo de hemorragia&#44; que es la mayor complicaci&#243;n del tratamiento anticoagulante&#44; y la necesidad de controlar frecuentemente la intensidad de la anticoagulaci&#243;n mediante la determinaci&#243;n de la RIN son factores que urgen a buscar alternativas terap&#233;uticas&#46; Una caracter&#237;stica com&#250;n a la mayor&#237;a de los pacientes con SAF es que las trombosis suelen recurrir en el mismo territorio vascular&#44; es decir&#44; las recurrencias de trombosis venosas suelen ser venosas y las de trombosis arteriales suelen ser tambi&#233;n arteriales en casi un 80&#37; de los casos&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n de las recurrencias venosas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la intensidad de la anticoagulaci&#243;n&#44; varios estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a> encuentran pocas recurrencias o ninguna cuando la RIN es superior a 3&#46; Las mayores limitaciones de estos estudios son sus dise&#241;os retrospectivos y el hecho de no analizar separadamente las trombosis venosas y las arteriales&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de varios episodios hemorr&#225;gicos&#46; Se plantea entonces la cuesti&#243;n de si todos los pacientes con SAF y trombosis previas necesitan la misma intensidad de anticoagulaci&#243;n&#46; Dos estudios prospectivos concluyen que una RIN entre 2 y 3 es suficiente para evitar recurrencias tromb&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; La anticoagulaci&#243;n con RIN superior a 3 se deber&#237;a reservar para aquellos casos en que haya recurrencias tromb&#243;ticas venosas con RIN entre 2 y 3 &#40;fundamentalmente si hay tambi&#233;n antecedentes de trombosis arteriales&#41;&#46; No se ha demostrado que el a&#241;adir aspirina disminuya el riesgo de recurrencias y s&#237; parece aumentar el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la duraci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n&#44; los estudios de Rosove et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y de Khamashta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describen una tasa de recurrencias del 53&#37; y del 69&#37;&#44; respectivamente&#46; El estudio de Schulman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> encuentra que la presencia de AAF es un factor de riesgo para recurrencias tromb&#243;ticas&#46; Estos autores determinaron AAC de isotipo IgG despu&#233;s de la primera trombosis venosa e interrumpieron la anticoagulaci&#243;n en todos los pacientes despu&#233;s de 6 meses&#46; Los resultados fueron que el 29&#37; de los pacientes con AAC tuvo un nuevo episodio tromb&#243;tico durante el tiempo de seguimiento &#40;4 a&#241;os&#41; frente al 14&#37; de los pacientes que no ten&#237;a AAC&#46; Estos datos sugieren&#44; por tanto&#44; que la anticoagulaci&#243;n no debe suspenderse en pacientes con SAF&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios trabajos recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a> revisan los estudios publicados sobre tratamiento de pacientes con SAF despu&#233;s de una trombosis venosa&#46; La recomendaci&#243;n m&#225;s habitual&#44; por tanto&#44; es utilizar tratamiento con anticoagulantes orales por tiempo indefinido&#44; mientras no haya episodios o claros factores de riesgo de hemorragia &#40;hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; edad avanzada&#44; etc&#46;&#41; y mantener una RIN entre 2 y 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En pacientes que hayan sufrido una trombosis venosa claramente asociada a un factor de riesgo conocido&#44; por ejemplo la ingesta de anticonceptivos orales&#44; puede considerarse interrumpir la anticoagulaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n de las recurrencias arteriales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las trombosis arteriales m&#225;s frecuentes en los pacientes con AAF son los accidentes vasculares cerebrales &#40;AVC&#41;&#44; los accidentes isqu&#233;micos transitorios y el infarto de miocardio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n general&#44; las recomendaciones para la prevenci&#243;n de AVC recurrentes dependen de la presencia o no de una patolog&#237;a cardioemb&#243;lica&#46; Los pacientes con fibrilaci&#243;n auricular son generalmente anticoagulados de por vida con RIN entre 2 y 3&#46; Los antiagregantes se usan sobre todo en AVC no emb&#243;licos o en accidentes isqu&#233;micos transitorios&#44; a pesar de que algunos estudios han descrito que estos f&#225;rmacos s&#243;lo reducen el riesgo de recurrencia arterial o de muerte en un 13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Actualmente&#44; no hay datos concluyentes de estudios prospectivos sobre la prevenci&#243;n de AVC en pacientes con AAF&#46; Las diferentes opciones propuestas incluyen dosis bajas de aspirina u otros antiagregantes&#44; anticoagulaci&#243;n oral con RIN entre 2 y 3 por un tiempo corto o una combinaci&#243;n de ambos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Se ha sugerido tambi&#233;n tratamiento antiagregante para aquellos pacientes con otros factores de riesgo evidentes para trombosis y para t&#237;tulos bajos de AAF&#44; reservando la anticoagulaci&#243;n oral para aquellos pacientes con recurrencias tromb&#243;ticas a pesar del tratamiento antiagregante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Debido a la alta tasa de recurrencias tromb&#243;ticas asociada a la presencia de AAF y a la alta morbilidad y mortalidad asociada a AVC e infarto de miocardio&#44; la anticoagulaci&#243;n oral por tiempo indefinido es la opci&#243;n m&#225;s ampliamente aceptada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;24</span></a>&#46; Algunos estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;25</span></a> y los resultados observacionales de la cohorte Euro-phospholipid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> aconsejan una intensidad alta de anticoagulaci&#243;n &#40;RIN 3-4&#41;&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico catastr&#243;fico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento para el SAF catastr&#243;fico se deben tener en cuenta tres objetivos&#58; tratar cualquier factor desencadenante &#40;el uso temprano de los antibi&#243;ticos cuando se sospeche alguna infecci&#243;n&#44; amputaci&#243;n de cualquier &#243;rgano necrosado&#44; extremo cuidado en los pacientes con SAF que deban someterse a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica o a un procedimiento invasivo&#41;&#44; tratar los continuos fen&#243;menos tromb&#243;ticos y suprimir el exceso de la &#8220;cascada&#8221; de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;27&#8211;31</span></a>&#46; Los estudios de las grandes series de pacientes con esta enfermedad indican que la combinaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n con glucocorticoides junto con los recambios plasm&#225;ticos o gammaglobulinas intravenosas proporcionan la m&#225;s alta tasa de supervivencia &#40;el 70&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; cuando se tiene la sospecha de SAF catastr&#243;fico se recomienda el uso de los siguientes tratamientos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias de primera l&#237;nea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anticoagulaci&#243;n</span>&#58; es necesaria la administraci&#243;n de heparina intravenosa para inhibir la producci&#243;n de co&#225;gulos y lisar los co&#225;gulos existentes&#46; Generalmente es necesario administrar mayor dosis de heparina que la habitual&#44; con un seguimiento con un tiempo de tromboplastina parcial activado &#40;TTPA&#41; seriado para alcanzar una anticoagulaci&#243;n correcta&#46; Se recomienda una dosis intravenosa inicial de 5&#46;000 unidades de heparina seguida de una infusi&#243;n continua de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades&#47;h con un control estricto de TTPA&#46; Si el curso cl&#237;nico es satisfactorio&#44; se debe mantener la heparina intravenosa durante 7 a 10 d&#237;as&#44; para luego ser sustituida por terapia anticoagulante oral&#46; Aunque se ha recomendado mantener la RIN por encima de 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; una cifra menor &#40;entre 2&#44;5 y 3&#41; puede ser igualmente eficaz con menores problemas hemorr&#225;gicos&#46; La heparina no se debe retirar antes de alcanzar una RIN correcta con anticoagulantes orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Glucocorticoides</span>&#58; es necesaria la instauraci&#243;n temprana de glucocorticoides intravenosos para superar la respuesta excesiva de citocinas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Tambi&#233;n son necesarios para tratar las vasculitis en caso de coexistir&#46; En el caso de una situaci&#243;n que ponga en peligro la vida del paciente&#44; se recomienda comenzar con pulsos intravensos de metilprednisolona &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 3 a 5 d&#237;as&#41;&#44; seguidos de altas dosis de metilprednisolona intravenosa &#40;1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; La dosis se debe mantener de acuerdo con la respuesta terap&#233;utica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias de segunda l&#237;nea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n indicadas en casos de mala evoluci&#243;n cl&#237;nica o ante la presencia de una situaci&#243;n que ponga en peligro la vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gammaglobulinas</span>&#58; las gammaglobulinas intravenosas han sido eficaces para alcanzar una r&#225;pida reducci&#243;n de los t&#237;tulos de AAF en algunos pacientes&#46; Tambi&#233;n son &#250;tiles en los pacientes con trombocitopenia intensa &#40;que no responde a las dosis altas de corticoterapia&#41;&#46; La dosis recomendada es de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;aproximadamente 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; durante 5 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recambios plasm&#225;ticos</span>&#58; la raz&#243;n fundamental para la utilizaci&#243;n de recambios plasm&#225;ticos se basa en que es el tratamiento de elecci&#243;n en los pacientes con p&#250;rpura tromb&#243;tica trombocitop&#233;nica &#40;PTT&#41;&#44; en los cuales tambi&#233;n se desarrolla microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#46; El recambio plasm&#225;tico tambi&#233;n elimina los AAF y&#44; por tanto&#44; beneficia al paciente&#46; Asimismo&#44; el plasma fresco congelado que se administra contiene anticoagulantes naturales y puede ser beneficioso cuando estos compuestos se consumen en el proceso de la coagulaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; los recambios plasm&#225;ticos deber&#237;an estar indicados en aquellos pacientes con SAF catastr&#243;fico que muestren caracter&#237;sticas serol&#243;gicas de microangiopat&#237;a &#40;como la presencia de esquistocitos debidos a anemia hemol&#237;tica microangiop&#225;tica&#41; y se deben continuar durante al menos 3 a 5 d&#237;as&#44; aunque no hay directrices respecto a la duraci&#243;n de este tratamiento&#46; Neuwelt et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> emplearon recambios plasm&#225;ticos durante m&#225;s de 3 a&#241;os en un paciente con SAF catastr&#243;fico&#46; Debe tenerse en cuenta que los recambios plasm&#225;ticos pueden interferir con el tratamiento anticoagulante&#46; Se ha empleado una combinaci&#243;n de anticoagulantes&#44; glucocorticoides y gammaglobulinas intravenosas o recambios plasm&#225;ticos en m&#225;s de 50 pacientes con SAF catastr&#243;fico obteni&#233;ndose una mejor&#237;a en el 70&#37; de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras terapias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes terapias deben considerarse en pacientes que presentan trombosis multiorg&#225;nica resistente a los tratamientos de elecci&#243;n descritos previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrinol&#237;ticos</span>&#58; los fibrinol&#237;ticos est&#225;n justificados en los pacientes que no responden a la heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los principales fibrinol&#237;ticos son la estreptocinasa&#44; la urocinasa y el activador del plasmin&#243;geno tisular&#44; que pueden emplearse seguidos de heparina&#44; como se describi&#243; previamente&#46; La hemorragia inducida por fibrinol&#237;ticos se puede tratar con transfusiones sangu&#237;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ciclofosfamida</span>&#58; las series m&#225;s grandes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span></a> no demostraron beneficio tras el uso adicional de la ciclofosfamida&#46; Por el contrario&#44; la ciclofosfamida se asoci&#243; a una menor tasa de supervivencia&#44; aunque estos pacientes podr&#237;an haber presentado una forma m&#225;s grave de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; este f&#225;rmaco podr&#237;a utilizarse en los casos de SAF catastr&#243;fico grave asociado a reactivaci&#243;n del LES o en aquellos pacientes con niveles muy elevados de AAC para prevenir cualquier rebote despu&#233;s del empleo del recambio plasm&#225;tico o de la infusi&#243;n intravenosa con gammaglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La dosis habitual es un pulso intravenoso de 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias poco frecuentes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes terapias han sido administradas ocasionalmente en pacientes con SAF catastr&#243;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prostaciclina</span>&#58; la prostaciclina es una sustancia natural producida por el endotelio vascular&#46; Provoca vasodilataci&#243;n de todos los lechos vasculares y es un potente inhibidor end&#243;geno de la agregaci&#243;n plaquetaria&#46; La prostaciclina se ha evaluado solamente en un paciente con esclerosis sist&#233;mica y con SAF catastr&#243;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La infusi&#243;n continua de prostaciclina intravenosa &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;kg&#47;min&#41; se administr&#243; durante 7 d&#237;as&#44; pero el paciente muri&#243; cuando esta terapia se interrumpi&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ancrod</span>&#58; esta sustancia es una fracci&#243;n purificada del veneno de la serpiente pit&#243;n de Malasia&#44; que se ha observado que corrige las deficiencias del factor estimulante de prostaciclina y del activador del plasmin&#243;geno vascular&#46; Sin embargo&#44; se ha descrito su uso solamente en un paciente que obtuvo buena respuesta al f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Defibrotida</span>&#58; este compuesto es una sal met&#225;lica alcalinizante de una sola cadena que se ha mostrado que act&#250;a como un potente inhibidor de la endotelina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; de la agregaci&#243;n plaquetaria inducida por la trombina y de la s&#237;ntesis de tromboxano&#44; as&#237; como un inhibidor potente de la formaci&#243;n del co&#225;gulo&#46; Al igual que el ancrod&#44; ocasionalmente se ha empleado con &#233;xito en los pacientes con SAF catastr&#243;fico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias de cuidados intensivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario instaurar la terapia intensiva en casos que comprometan la vida del paciente&#46; La insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva requiere de di&#225;lisis&#44; el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo generalmente requiere de ventilaci&#243;n asistida y tambi&#233;n se puede requerir de los f&#225;rmacos vasoactivos en caso de un <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico&#46; Todas estas medidas juegan un papel esencial en la tasa de supervivencia de los pacientes con SAF catastr&#243;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el SAF catastr&#243;fico es una enfermedad con una alta probabilidad de comprometer la vida del paciente y con un &#237;ndice elevado de mortalidad que requiere un cuidado exhaustivo&#46; Por lo tanto&#44; son esenciales el diagn&#243;stico precoz y el tratamiento en&#233;rgico&#46; El tratamiento de elecci&#243;n en los pacientes con esta enfermedad es la combinaci&#243;n de altas dosis de heparina y de glucocorticoides junto con gammaglobulinas o con recambios plasm&#225;ticos&#46; Tambi&#233;n pueden ser efectivas las medidas preventivas en los pacientes con SAF para evitar el desarrollo de SAF catastr&#243;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n de las p&#233;rdidas gestacionales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento actual para que las pacientes con AAF no tengan abortos o p&#233;rdidas fetales incluye dosis bajas de aspirina&#44; heparina o ambos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Los glucocorticoides&#44; que se usaron en los primeros a&#241;os de la descripci&#243;n del SAF&#44; han ca&#237;do en desuso despu&#233;s de que estudios prospectivos demostraran su falta de eficacia y su morbilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; se hab&#237;a recomendado tratar con aspirina a aquellas pacientes que no tuvieran antecedentes de trombosis ni de p&#233;rdidas fetales y reservar el tratamiento con heparina para aqu&#233;llas con trombosis previas o con una historia obst&#233;trica previa con complicaciones asociadas a los AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; &#201;sta es todav&#237;a la pr&#225;ctica habitual en muchos centros&#46; Recientemente&#44; se han publicado 2 estudios prospectivos que indican que el tratamiento con aspirina m&#225;s heparina es superior a la aspirina sola para prevenir las p&#233;rdidas gestacionales en mujeres con AAF y con abortos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; En cambio&#44; otros 2 estudios prospectivos indican que la aspirina sola tuvo un efecto similar a la combinaci&#243;n de aspirina y de heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> o a la combinaci&#243;n de aspirina y de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Finalmente&#44; otro estudio prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> que incluye pacientes con AAF y con abortos de repetici&#243;n&#44; sin historia de trombosis previa&#44; describe la misma tasa de nacimientos vivos &#40;80&#37;&#41; entre un grupo tratado con aspirina y otro grupo tratado con placebo&#46; Para aquellas pacientes que ya han tenido previamente p&#233;rdidas fetales durante el segundo o el tercer trimestre&#44; el tratamiento con aspirina m&#225;s heparina parece ser superior al de aspirina sola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Nuestro grupo ha demostrado que la utilizaci&#243;n de aspirina sola&#44; pero administrada desde antes de la concepci&#243;n&#44; previene las p&#233;rdidas fetales en m&#225;s del 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a>&#44; por lo que &#233;sa es nuestra pr&#225;ctica habitual en aquellas pacientes con p&#233;rdidas fetales sin antecedentes tromb&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas se ha utilizado en casos aislados&#44; sobre todo en pacientes con p&#233;rdidas fetales a pesar del tratamiento con aspirina m&#225;s heparina&#46; Hay descritos casos con buenos resultados pero un estudio prospectivo&#44; aleatorizado&#44; no ha encontrado diferencias entre el tratamiento con aspirina m&#225;s heparina y el grupo tratado con aspirina&#44; heparina m&#225;s inmunoglobulinas intravenosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellas pacientes con trombosis previas que est&#225;n en tratamiento con anticoagulaci&#243;n oral van a necesitar seguir anticoaguladas durante toda la gestaci&#243;n&#46; Los anticoagulantes orales tienen efectos teratog&#233;nicos&#44; especialmente entre las semanas 6 y 11 de gestaci&#243;n&#44; y deben ser cambiados a heparina subcut&#225;nea&#46; Idealmente&#44; deber&#237;an ser sustituidos antes de la concepci&#243;n&#44; pero si esto no es posible&#44; al menos debe hacerse al tener la primera prueba de embarazo positiva&#46; En cambio&#44; pueden ser utilizados si existe una di&#225;tesis protromb&#243;tica muy intensa entre las semanas 14 y 34&#46; Ni las heparinas convencionales ni las heparinas de bajo peso molecular atraviesan la placenta y&#44; por tanto&#44; no afectan el desarrollo del feto&#46; El uso prolongado de heparina fraccionada se ha asociado a la producci&#243;n de osteoporosis en la madre&#46; Las heparinas de bajo peso molecular se est&#225;n usando para tratar a estas pacientes y parecen tener menos efectos sobre la masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La heparina debe mantenerse durante todo el embarazo y el puerperio hasta que la paciente vuelva a tomar anticoagulantes orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un seguimiento cuidadoso de estas pacientes por parte de un equipo multidisciplinario es tan importante para el &#233;xito de la gestaci&#243;n como el tratamiento medicamentoso&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las alteraciones hematol&#243;gicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombocitopenia asociada a la presencia de AAF suele ser moderada &#40;normalmente&#44; la cifra de plaquetas es superior a 50&#46;000&#47;ml&#41; y no requiere tratamiento&#46; Si es intensa&#44; el tratamiento con prednisona suele ser efectivo&#46; Otras alternativas&#44; en casos refractarios&#44; son las gammaglobulinas intravenosas&#44; el danazol&#44; la dapsona o&#44; incluso&#44; la esplenectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La cloroquina y las dosis bajas de aspirina han conseguido&#44; en ocasiones&#44; incrementar la cifra de plaquetas&#46; Recientemente se han descrito resultados positivos con el uso de anticuerpos monoclonales anti-CD20 &#40;rituximab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La anemia hemol&#237;tica asociada a los AAF es poco frecuente y suele requerir el mismo tratamiento que la trombocitopenia&#44; a la cual se asocia en muchas ocasiones &#40;s&#237;ndrome de Evans&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las alteraciones card&#237;acas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones valvulares card&#237;acas son frecuentes en los pacientes con SAF&#46; Dado que los engrosamientos valvulares y las vegetaciones pueden producir embolismos&#44; se recomienda la anticoagulaci&#243;n para aquellos pacientes con valvulopat&#237;a en los que se haya producido un fen&#243;meno emb&#243;lico&#46; La profilaxis con antiagregantes plaquetarios podr&#237;a ser apropiada para los pacientes con valvulopat&#237;a asintom&#225;tica&#46; Algunos autores consideran el uso de los glucocorticoides para las fases agudas de inflamaci&#243;n valvular&#44; pero se desconoce su efectividad real&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de trombos intracard&#237;acos tambi&#233;n obliga a la anticoagulaci&#243;n y debe individualizarse la posibilidad de escisi&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n pulmonar requiere la administraci&#243;n de anticoagulantes&#44; as&#237; como debe considerarse la administraci&#243;n de vasodilatadores &#40;bosent&#225;n&#44; epoprostenol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Gestante con AAF y embarazos previos normales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Opcional&#58; aspirina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; desde el momento en el que la mujer decide quedar embarazada y a lo largo de todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Primigesta con AAF&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; Sin enfermedad asociada&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; Con LES asociado&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomendado&#58; aspirina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; desde el momento en el que la mujer decide quedar embarazada y a lo largo de todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gestante con AAF y patolog&#237;a obst&#233;trica asociada pero sin historia de trombosis&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendado&#58; aspirina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; desde el momento en el que la mujer decide quedar embarazada y a lo largo de todo el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona&#58; s&#243;lo por razones no obst&#233;tricas &#40;actividad del LES o intensa trombocitopenia&#41;&#44; intentando no sobrepasar los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gestante con AAF y trombosis previas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interrumpir la administraci&#243;n de dicumar&#237;nicos antes de la 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana de embarazo &#40;el riesgo de teratogenia por dicumar&#237;nicos es m&#225;ximo entre las semanas 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 11&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar aspirina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; asociado a heparina de bajo peso molecular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consideraciones especiales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Si es necesaria la reintroducci&#243;n de los dicumar&#237;nicos&#44; se har&#225; a partir del 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> trimestre del embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Si se desea lactancia materna&#44; hay que mantener el tratamiento con heparina de bajo peso molecular&#44; ya que los dicumar&#237;nicos pasan a la leche materna&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fracaso terap&#233;utico con las pautas anteriores&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Si la paciente recibi&#243; solamente aspirina en el embarazo previo&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;adir a la aspirina&#44; en el momento de confirmarse el embarazo&#44; heparina de bajo peso molecular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; Si la pauta anterior fracasa&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valorar a&#241;adir gammaglobulinas intravenosas &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 5 d&#237;as&#44; que se puede repetir mensualmente a lo largo del embarazo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2008.11.020

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