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Estas y otras cuestiones son lo que intentaremos razonar para dar respuesta a la pregunta inicial que se plantea&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es posible suspender el tratamiento biol&#243;gico en pacientes con EA&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irrupci&#243;n de los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; administrados de forma continua supuso el primer cambio dr&#225;stico en el tratamiento de la EA y me atrevo a decir en la historia natural de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; hasta un 30&#37; no responde y un 60&#37; presenta una respuesta insuficiente&#46; Esto conlleva&#44; si bien que de una forma muy heterog&#233;nea en el tiempo&#44; una progresi&#243;n de la lesi&#243;n estructural que comportar&#225; a largo plazo una discapacidad similar a la observada en pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia biol&#243;gica &#40;terapia anti-TNF&#41;&#44; desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; es el evento m&#225;s importante de la &#250;ltima d&#233;cada en el tratamiento de las espondiloartritis&#46; En pacientes con EA establecida &#40;criterios de Nueva York de 1986&#41; activa y resistente a terapia convencional&#44; la terapia anti-TNF consigue una respuesta cl&#237;nicamente significativa y buena hasta en un 60&#8211;70&#37; de los casos&#44; seg&#250;n criterios de respuesta del Grupo Europeo de Estudio de las Espondiloartritis &#40;ASAS&#41; y&#47;o seg&#250;n &#237;ndices de respuesta del grupo de Bath &#40;BASDAI 50&#41;&#44; aunque s&#243;lo un 20&#8211;30&#37; presenta una respuesta excelente&#44; considerando como tal una respuesta tipo ASAS de parcial remisi&#243;n en la que el paciente estar&#237;a totalmente asintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Cuando administramos la terapia biol&#243;gica a pacientes clasificados como espondiloartritis por los nuevos criterios del grupo ASAS&#44; con mucho menos tiempo de evoluci&#243;n y que a&#250;n no cumplen criterios de EA definida &#40;fase prerradiol&#243;gica&#41;&#44; si bien la respuesta cl&#237;nica parece bastante similar&#44; es importante destacar que los pacientes que consiguen una respuesta excelente &#40;ASAS de parcial remisi&#243;n&#41; son alrededor de un 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; significativamente superior a lo observado en pacientes con enfermedad establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos indican&#44; al igual que sucede con la AR&#44; que el tiempo de aplicaci&#243;n y de bloqueo de la enfermedad podr&#237;a ser importante a la hora de conseguir una respuesta constante y persistente&#46; Todos estos resultados se dan con independencia del tipo de anti-TNF aplicado &#40;etanercept&#44; adalimumab o infliximab&#41; y con independencia del instrumento de evaluaci&#243;n aplicado &#40;criterios ASAS&#44; BASDAI&#44; etc&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; lo cual confirma la robustez y la concordancia de los resultados obtenidos&#46; Sin embargo&#44; &#191;son suficientes estos datos para plantear la posibilidad de retirar la terapia biol&#243;gica sistem&#225;ticamente a todos los pacientes con EA&#63;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista l&#243;gico&#44; se podr&#237;a aventurar que suspender el tratamiento de forma sistem&#225;tica a todos los pacientes no parece una opci&#243;n adecuada&#44; ya que s&#243;lo un 40&#8211;50&#37; en formas precoces y alrededor de un 20&#8211;30&#37; en formas establecidas consiguen una respuesta cl&#237;nica m&#237;nimamente consistente &#40;ASAS parcial remisi&#243;n&#41;&#46; En este sentido&#44; diversos estudios han analizado las consecuencias de suspender sistem&#225;ticamente el tratamiento a pacientes con EA&#59; los resultados&#44; con independencia del f&#225;rmaco anti-TNF administrado y el tiempo de administraci&#243;n&#44; mostraron un rebrote cl&#237;nico de los pacientes a corto-medio plazo &#40;en relaci&#243;n con la vida media del f&#225;rmaco administrado&#41; que alcanz&#243; el 75&#37; de los casos a los 6 meses y m&#225;s del 90&#37; a los 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Cuando se analizaron los factores asociados al rebrote se observ&#243;&#44; como era de esperar&#44; que el grado de actividad cl&#237;nica en el momento de la suspensi&#243;n del tratamiento&#44; valorado especialmente por la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; pero tambi&#233;n la edad y el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; eran factores importantes en la aparici&#243;n del rebrote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Breban et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> compararon en pacientes con EA activa el tratamiento con infliximab a demanda contra el tratamiento definido seg&#250;n ficha t&#233;cnica del f&#225;rmaco&#44; y observaron que en los pacientes en tratamiento a demanda la tasa de respuesta cl&#237;nica excelente &#40;ASAS parcial remisi&#243;n&#41; era sensiblemente inferior &#40;el 27 frente al 7&#37;&#41; a la del grupo de tratamiento reglado&#44; lo que desaconsejaba la alternativa terap&#233;utica a demanda&#46; Sin embargo&#44; todos estos estudios se caracterizan por incluir a pacientes muy evolucionados &#40;tiempo medio de evoluci&#243;n de 14 a&#241;os&#41;&#44; con un grado de discapacidad importante&#44; adem&#225;s de que se les retir&#243; sistem&#225;ticamente el tratamiento con independencia del grado de remisi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#237;a concluir que la suspensi&#243;n del tratamiento en todos los pacientes&#44; o incluso en la mayor&#237;a con buena respuesta cl&#237;nica&#44; no es una opci&#243;n aceptable&#46; Sin embargo&#44; esta afirmaci&#243;n no permite descartar la posibilidad de valorar la suspensi&#243;n del tratamiento en pacientes que presenten una remisi&#243;n cl&#237;nica real&#46; Este supuesto es especialmente interesante a la luz de recientes estudios que han mostrado que la reintroducci&#243;n de la terapia anti-TNF en pacientes con EA consigue&#44; de una forma segura&#44; respuestas terap&#233;uticas similares a las inicialmente observadas antes de su suspensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es posible definir remisi&#243;n cl&#237;nica en un paciente con EA&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo existe una definici&#243;n de remisi&#243;n validada&#44; aunque parcial &#40;ASAS parcial remisi&#243;n&#41;&#46; Los pacientes que cumplen estos criterios est&#225;n pr&#225;cticamente asintom&#225;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; sin embargo&#44; estos criterios se obtuvieron de los resultados de cinco ensayos terap&#233;uticos con AINE&#44; es decir&#44; con un f&#225;rmaco considerado s&#243;lo como tratamiento sintom&#225;tico de la enfermedad&#44; por lo que no incluyen variables objetivas como la PCR o variables de desenlace&#44; con todos los inconvenientes que esto comporta para poder definir una aut&#233;ntica remisi&#243;n&#46; En este sentido&#44; los datos de estudios previos en que un 20&#8211;30&#37; de los pacientes con terapia anti-TNF presentan remisi&#243;n parcial y&#44; sin embargo&#44; menos de un 10&#37; se halla en remisi&#243;n al a&#241;o de suspenderse el tratamiento&#44; confirman las debilidades apuntadas en esta definici&#243;n&#46; Seg&#250;n la definici&#243;n de Van der Helm-Van Mil modificada por Zochling et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; podr&#237;amos definir remisi&#243;n cl&#237;nica como ausencia de signos y s&#237;ntomas y ausencia de la progresi&#243;n de la enfermedad &#40;sin deterioro funcional ni progresi&#243;n del da&#241;o estructural&#41;&#44; y todo ello con persistencia suficiente&#44; que deber&#237;a ser como m&#237;nimo de 6 meses&#46; Esta definici&#243;n comporta dos conceptos diferentes respecto a la definici&#243;n de ASAS parcial remisi&#243;n&#58; remisi&#243;n de la progresi&#243;n y persistencia de este estado durante un cierto tiempo antes de considerar que se est&#225; en remisi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; este concepto de remisi&#243;n en las EA plantea una serie de problemas&#58; variabilidad en la valoraci&#243;n de la actividad inflamatoria&#44; irregularidad en la evaluaci&#243;n de las manifestaciones &#40;especialmente las extraarticulares&#41; y dificultad en la predicci&#243;n de la progresi&#243;n del da&#241;o estructural&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n actividad inflamatoria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n de la actividad inflamatoria se utilizan b&#225;sicamente variables subjetivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Las variables objetivas como PCR y VSG tienen escasa sensibilidad&#44; en especial en las formas axiales&#44; y presentan s&#243;lo una discreta correlaci&#243;n con las dem&#225;s variables cl&#237;nicas utilizadas y las variables de desenlace&#46; Recientemente el grupo ASAS ha publicado una nueva escala de valoraci&#243;n de la actividad inflamatoria en las espondiloartritis &#40;ASDAS&#41; en el que se combina y pondera variables cl&#237;nicas junto con variables biol&#243;gicas como PCR y VSG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los datos preliminares con esta nueva escala son especialmente buenos&#44; aunque se precisa de m&#225;s datos para establecer de forma definitiva la bondad de esta escala de valoraci&#243;n cl&#237;nica en la predicci&#243;n del da&#241;o estructural y en especial en la definici&#243;n del concepto de remisi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n manifestaciones extraarticulares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de ellas&#44; como uve&#237;tis y psoriasis cut&#225;nea&#44; son evidentes&#44; pero otras &#40;inflamaci&#243;n intestinal y entesitis&#41;&#44; siendo ambas importantes en la fisiopatolog&#237;a de las espondilartritis&#44; no lo son tanto&#44; o al menos no lo es tanto su valoraci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesiones inflamatorias en el intestino&#44; especialmente en el colon&#44; puede observarse hasta en el 70&#37; de los pacientes con espondiloartritis si se hacen colonoscopias seriadas&#44; y su presencia se correlaciona con la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; se consideran de gran importancia y se han relacionado con una posible puerta de entrada de ant&#237;genos que causan la EA&#46; Sin embargo&#44; no suelen dar manifestaciones cl&#237;nicas&#44; no existe una prueba de cribado f&#225;cil para su detecci&#243;n &#40;la colonoscopia es una t&#233;cnica agresiva para aplicarla indiscriminadamente&#41;&#44; y la mejor&#237;a cl&#237;nica de la enfermedad se asocia a mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones intestinales&#59; por todo ello&#44; no parece necesario su estudio exhaustivo e indiscriminado para poder establecer el concepto de remisi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entesitis es uno de los signos cl&#237;nicos distintivos de la familia de las espondilartritis y para muchos investigadores la lesi&#243;n inflamatoria principal en la EA&#46; Su presencia&#44; adem&#225;s&#44; se ha relacionado con la actividad y con medidas de desenlace que marcan la discapacidad y la calidad de vida de estos pacientes&#59; sin embargo&#44; su evaluaci&#243;n cl&#237;nica est&#225; en discusi&#243;n y es contradictoria&#46; Existen diferentes escalas de valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; como el &#237;ndice de MANDEL&#44; el de MASES&#44; el de MASES modificado &#40;incorpora la valoraci&#243;n de la fascia plantar&#41; y&#44; m&#225;s recientemente&#44; el &#237;ndice de SPARCC &#40;Grupo Canadiense de estudio de las espondilartritis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el BASDAI&#44; principal escala en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes&#44; recoge en gran parte la actividad entes&#237;tica &#40;especialmente en su pregunta 4&#41;&#44; pero ninguno de estos instrumentos est&#225; aceptado por OMERACT &#40;International Consensus Conference on Outcome Measures in Rheumatology&#41; como el instrumento definitivo para valorar la actividad entes&#237;tica de los pacientes con EA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; De hecho&#44; el grupo de expertos de OMERACT considera s&#243;lo necesario recoger si hay o no entesitis evidente cl&#237;nicamente&#44; sin utilizar ning&#250;n instrumento para su cuantificaci&#243;n&#44; lo que presupone una clara deficiencia en la valoraci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes&#46; Recientemente&#44; diversos estudios han definido actividad inflamatoria a nivel de las entesis desde el punto de vista ecogr&#225;fico &#40;eco-Doppler&#41;&#44; y adem&#225;s han mostrado que aproximadamente un 30&#37; de las entesitis confirmadas por ecograf&#237;a no se acompa&#241;an de manifestaciones cl&#237;nicas y&#44; por lo tanto&#44; son indetectables en una evaluaci&#243;n cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En este sentido&#44; se entiende que en los diferentes estudios la presencia de entesitis pueda variar entre un 20 y un 70&#37; dependiendo del instrumento utilizado&#46; A modo de resumen y para intentar aclarar la controversia que supone la valoraci&#243;n de la entesitis en los pacientes con EA&#44; se podr&#237;a decir que probablemente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica el BASDAI y la recogida de entesitis cl&#237;nicamente evidentes sean suficiente&#44; pero quiz&#225; para establecer el concepto de remisi&#243;n se requiera de la ayuda de la ecograf&#237;a en caso de dudas cl&#237;nicas&#44; especialmente si la ecograf&#237;a consigue en un futuro confirmar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica la fiabilidad mostrada en los diferentes estudios publicados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predicci&#243;n de la progresi&#243;n del da&#241;o estructural</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a simple de pelvis y columna vertebral es el m&#233;todo empleado para valorar el da&#241;o estructural en los pacientes con EA&#46; Existen diferentes escalas radiol&#243;gicas de valoraci&#243;n&#59; entre las m&#225;s empleadas destacan BASRI &#40;Bath Ankylosing Spondylitis radiology Index&#41; y mSASSS &#40;modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score&#41;&#46; BASRI por su sencillez parece m&#225;s adecuada para la valoraci&#243;n radiol&#243;gica habitual &#40;pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#44; mientras que mSASSS&#44; por su sensibilidad al cambio&#44; deber&#237;a ser la utilizada en ensayos terap&#233;uticos&#46; Sin embargo&#44; ninguna de ellas permite predecir la evoluci&#243;n del da&#241;o estructural&#44; es decir&#44; los cambios observados son cambios ya definitivos que agravan de forma irremediable el da&#241;o estructural de los pacientes con EA&#46; Recientemente la irrupci&#243;n de la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; y muy especialmente en su modalidad de STIR &#40;supresi&#243;n grasa&#41;&#44; que permite visualizar las lesi&#243;nes inflamatorias agudas &#40;edema &#243;seo&#41;&#44; ha supuesto un gran avance en el diagn&#243;stico precoz de las SpA&#44; aunque su utilidad en su pron&#243;stico y su seguimiento es controvertida&#46; Maksymowych et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> encuentran asociaci&#243;n entre las lesiones agudas observadas por RM y la progresi&#243;n de la anquilosis vertebral&#46; Sin embargo&#44; la escasa sensibilidad de la RM en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual para detectar lesiones&#44; especialmente en columna&#44; y la aparente disociaci&#243;n entre mejor&#237;a de las lesiones observadas por RM en pacientes en tratamiento con terapia anti-TNF y progresi&#243;n de la anquilosis radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> hacen que la utilidad de la RM como instrumento para predecir medidas de desenlace y&#44; por ende&#44; establecer la remisi&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes&#44; se halle en entredicho&#46; En mi opini&#243;n&#44; la necesidad de instaurar la petici&#243;n de RM en todos los pacientes con EA como instrumento &#250;til para predecir desenlace es discutible&#44; pero s&#237; podr&#237;a ser &#250;til su determinaci&#243;n en todos los pacientes con EA candidatos a terapia biol&#243;gica para valorar su evoluci&#243;n tras el tratamiento&#44; como una medida m&#225;s de actividad que podr&#237;a ayudarnos a establecer el concepto de remisi&#243;n cl&#237;nica verdadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#237;a concluir que la remisi&#243;n cl&#237;nica en un paciente con EA en tratamiento biol&#243;gico deber&#237;a suponer la ausencia de signos y s&#237;ntomas de enfermedad en cualquier localizaci&#243;n&#44; asociado a ausencia de progresi&#243;n de la enfermedad y todo ello durante un tiempo suficiente &#40;aproximadamente 6 meses&#41; para poder establecer su persistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; nuestro grupo de trabajo&#44; bas&#225;ndose en lo expuesto anteriormente&#44; decidi&#243; valorar las consecuencias de la retirada del tratamiento biol&#243;gico en pacientes que presentaban una aparente remisi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Parar ello dise&#241;amos un estudio multic&#233;ntrico&#44; abierto y prospectivo en el que se proced&#237;a a retirar el tratamiento anti-TNF &#40;infliximab&#41; a todos los pacientes con EA que despu&#233;s de la fase de inducci&#243;n &#40;a partir de la tercera dosis&#41; presentaran ausencia de signos y s&#237;ntomas de enfermedad&#44; considerando como tal&#58; BASDAI &#8804;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y PCR &#8804;0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; ausencia de artritis y entesitis &#40;valorada cl&#237;nicamente&#41;&#44; y todo ello persistente en al menos dos infusiones consecutivas &#40;4 meses&#41;&#46; De los 36 pacientes incluidos en el estudio&#44; 14 &#40;41&#37;&#41; persistieron en remisi&#243;n despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento durante todo el periodo de seguimiento &#40;seguimiento medio&#44; 6 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retirada sistem&#225;tica del tratamiento biol&#243;gico en pacientes con EA no es una opci&#243;n terap&#233;utica aconsejable&#44; ni en pacientes con respuesta cl&#237;nica buena o aparente remisi&#243;n parcial&#44; pues suele acompa&#241;arse de rebrote cl&#237;nico de forma casi constante a corto plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EA no existe ninguna definici&#243;n validada de remisi&#243;n cl&#237;nica&#46; Una hipot&#233;tica definici&#243;n de remisi&#243;n en estos pacientes deber&#237;a incluir la ausencia de signos y s&#237;ntomas de enfermedad en cualquier localizaci&#243;n&#44; junto con ausencia de progresi&#243;n de la enfermedad y todo ello durante un tiempo suficiente para poder establecer su persistencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EA en aparente remisi&#243;n cl&#237;nica &#40;seg&#250;n se ha definido previamente&#41;&#44; puede valorarse suspender temporalmente el tratamiento&#44; especialmente teniendo en cuenta que en caso de rebrote la reintroducci&#243;n del f&#225;rmaco es segura y eficaz&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ASAS20&#37;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respuesta cl&#237;nica es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;20&#37; y &#8805;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm EVA en al menos 3 de 4 de los dominios del ASAS-CM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin empeoramiento &#8805;20&#37; y &#8805;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm EVA en el 4 dominio restante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ASAS40&#37;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respuesta cl&#237;nica es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;40&#37; y &#8805;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm EVA en al menos 3 de 4 de los dominios del ASAS-CM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin empeoramiento &#8805;40&#37; y &#8805;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm EVA en el 4 dominio restante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ASAS 4 de 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Respuesta cl&#237;nica es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a en 5 de los 6 dominios siguientes sin deterioro del sexto&#58; dolor&#44; valoraci&#243;n general del paciente&#44; funci&#243;n f&#237;sica&#44; inflamaci&#243;n&#44; movilidad espinal y prote&#237;na C reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ASAS parcial remisi&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta cl&#237;nica es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en EVA en cada uno de los 4 dominios del ASAS-CM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Dominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Instrumento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SMARD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DC-ART&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Funci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BASFI o IFD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EVA dolor &#40;nocturno &#250;ltima semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movilidad espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Expansi&#243;n tor&#224;cica&#44; Schober modificado y Distancia occipucio-pared&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rigidez espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n rigidez matutina &#40;&#250;ltima semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VGP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EVA &#40;&#250;ltima semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Articulaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NAT &#40;recuento 44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Entesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VSG y&#47;o PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a de columna y cadera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AP y lateral&#44; CL y CC&#59; AP pelvis y sacroil&#237;acas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Manejo del paciente con espondiloartritis anquilosante en remisión parcial con tratamiento biológico: ¿es posible suspender el tratamiento?
Management of the patient with ankylosing spondylitis (AS) in partial remission with biologic therapy: is it possible to suspend treatment?
Jordi Gratacós Masmitjà
Servicio de Reumatología, Hospital Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
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Estas y otras cuestiones son lo que intentaremos razonar para dar respuesta a la pregunta inicial que se plantea&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es posible suspender el tratamiento biol&#243;gico en pacientes con EA&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irrupci&#243;n de los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; administrados de forma continua supuso el primer cambio dr&#225;stico en el tratamiento de la EA y me atrevo a decir en la historia natural de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; hasta un 30&#37; no responde y un 60&#37; presenta una respuesta insuficiente&#46; Esto conlleva&#44; si bien que de una forma muy heterog&#233;nea en el tiempo&#44; una progresi&#243;n de la lesi&#243;n estructural que comportar&#225; a largo plazo una discapacidad similar a la observada en pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia biol&#243;gica &#40;terapia anti-TNF&#41;&#44; desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; es el evento m&#225;s importante de la &#250;ltima d&#233;cada en el tratamiento de las espondiloartritis&#46; En pacientes con EA establecida &#40;criterios de Nueva York de 1986&#41; activa y resistente a terapia convencional&#44; la terapia anti-TNF consigue una respuesta cl&#237;nicamente significativa y buena hasta en un 60&#8211;70&#37; de los casos&#44; seg&#250;n criterios de respuesta del Grupo Europeo de Estudio de las Espondiloartritis &#40;ASAS&#41; y&#47;o seg&#250;n &#237;ndices de respuesta del grupo de Bath &#40;BASDAI 50&#41;&#44; aunque s&#243;lo un 20&#8211;30&#37; presenta una respuesta excelente&#44; considerando como tal una respuesta tipo ASAS de parcial remisi&#243;n en la que el paciente estar&#237;a totalmente asintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Cuando administramos la terapia biol&#243;gica a pacientes clasificados como espondiloartritis por los nuevos criterios del grupo ASAS&#44; con mucho menos tiempo de evoluci&#243;n y que a&#250;n no cumplen criterios de EA definida &#40;fase prerradiol&#243;gica&#41;&#44; si bien la respuesta cl&#237;nica parece bastante similar&#44; es importante destacar que los pacientes que consiguen una respuesta excelente &#40;ASAS de parcial remisi&#243;n&#41; son alrededor de un 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; significativamente superior a lo observado en pacientes con enfermedad establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos indican&#44; al igual que sucede con la AR&#44; que el tiempo de aplicaci&#243;n y de bloqueo de la enfermedad podr&#237;a ser importante a la hora de conseguir una respuesta constante y persistente&#46; Todos estos resultados se dan con independencia del tipo de anti-TNF aplicado &#40;etanercept&#44; adalimumab o infliximab&#41; 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los resultados&#44; con independencia del f&#225;rmaco anti-TNF administrado y el tiempo de administraci&#243;n&#44; mostraron un rebrote cl&#237;nico de los pacientes a corto-medio plazo &#40;en relaci&#243;n con la vida media del f&#225;rmaco administrado&#41; que alcanz&#243; el 75&#37; de los casos a los 6 meses y m&#225;s del 90&#37; a los 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Cuando se analizaron los factores asociados al rebrote se observ&#243;&#44; como era de esperar&#44; que el grado de actividad cl&#237;nica en el momento de la suspensi&#243;n del tratamiento&#44; valorado especialmente por la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; pero tambi&#233;n la edad y el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; eran factores importantes en la aparici&#243;n del rebrote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Breban et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> compararon en pacientes con EA activa el tratamiento con infliximab a demanda contra el tratamiento definido seg&#250;n ficha t&#233;cnica del f&#225;rmaco&#44; y observaron que en los pacientes en tratamiento a demanda la tasa de respuesta cl&#237;nica excelente &#40;ASAS parcial remisi&#243;n&#41; era sensiblemente inferior &#40;el 27 frente al 7&#37;&#41; a la del grupo de tratamiento reglado&#44; lo que desaconsejaba la alternativa terap&#233;utica a demanda&#46; Sin embargo&#44; todos estos estudios se caracterizan por incluir a pacientes muy evolucionados &#40;tiempo medio de evoluci&#243;n de 14 a&#241;os&#41;&#44; con un grado de discapacidad importante&#44; adem&#225;s de que se les retir&#243; sistem&#225;ticamente el tratamiento con independencia del grado de remisi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#237;a concluir que la suspensi&#243;n del tratamiento en todos los pacientes&#44; o incluso en la mayor&#237;a con buena respuesta cl&#237;nica&#44; no es una opci&#243;n aceptable&#46; Sin embargo&#44; esta afirmaci&#243;n no permite descartar la posibilidad de valorar la suspensi&#243;n del tratamiento en pacientes que presenten una remisi&#243;n cl&#237;nica real&#46; Este supuesto es especialmente interesante a la luz de recientes estudios que han mostrado que la reintroducci&#243;n de la terapia anti-TNF en pacientes con EA consigue&#44; de una forma segura&#44; respuestas terap&#233;uticas similares a las inicialmente observadas antes de su suspensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es posible definir remisi&#243;n cl&#237;nica en un paciente con EA&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo existe una definici&#243;n de remisi&#243;n validada&#44; aunque parcial &#40;ASAS parcial remisi&#243;n&#41;&#46; Los pacientes que cumplen estos criterios est&#225;n pr&#225;cticamente asintom&#225;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; sin embargo&#44; estos criterios se obtuvieron de los resultados de cinco ensayos terap&#233;uticos con AINE&#44; es decir&#44; con un f&#225;rmaco considerado s&#243;lo como tratamiento sintom&#225;tico de la enfermedad&#44; por lo que no incluyen variables objetivas como la PCR o variables de desenlace&#44; con todos los inconvenientes que esto comporta para poder definir una aut&#233;ntica remisi&#243;n&#46; En este sentido&#44; los datos de estudios previos en que un 20&#8211;30&#37; de los pacientes con terapia anti-TNF presentan remisi&#243;n parcial y&#44; sin embargo&#44; menos de un 10&#37; se halla en remisi&#243;n al a&#241;o de suspenderse el tratamiento&#44; confirman las debilidades apuntadas en esta definici&#243;n&#46; Seg&#250;n la definici&#243;n de Van der Helm-Van Mil modificada por Zochling et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; podr&#237;amos definir remisi&#243;n cl&#237;nica como ausencia de signos y s&#237;ntomas y ausencia de la progresi&#243;n de la enfermedad &#40;sin deterioro funcional ni progresi&#243;n del da&#241;o estructural&#41;&#44; y todo ello con persistencia suficiente&#44; que deber&#237;a ser como m&#237;nimo de 6 meses&#46; Esta definici&#243;n comporta dos conceptos diferentes respecto a la definici&#243;n de ASAS parcial remisi&#243;n&#58; remisi&#243;n de la progresi&#243;n y persistencia de este estado durante un cierto tiempo antes de considerar que se est&#225; en remisi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; este concepto de remisi&#243;n en las EA plantea una serie de problemas&#58; variabilidad en la valoraci&#243;n de la actividad inflamatoria&#44; irregularidad en la evaluaci&#243;n de las manifestaciones &#40;especialmente las extraarticulares&#41; y dificultad en la predicci&#243;n de la progresi&#243;n del da&#241;o estructural&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n actividad inflamatoria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n de la actividad inflamatoria se utilizan b&#225;sicamente variables subjetivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Las variables objetivas como PCR y VSG tienen escasa sensibilidad&#44; en especial en las formas axiales&#44; y presentan s&#243;lo una discreta correlaci&#243;n con las dem&#225;s variables cl&#237;nicas utilizadas y las variables de desenlace&#46; Recientemente el grupo ASAS ha publicado una nueva escala de valoraci&#243;n de la actividad inflamatoria en las espondiloartritis &#40;ASDAS&#41; en el que se combina y pondera variables cl&#237;nicas junto con variables biol&#243;gicas como PCR y VSG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los datos preliminares con esta nueva escala son especialmente buenos&#44; aunque se precisa de m&#225;s datos para establecer de forma definitiva la bondad de esta escala de valoraci&#243;n cl&#237;nica en la predicci&#243;n del da&#241;o estructural y en especial en la definici&#243;n del concepto de remisi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n manifestaciones extraarticulares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de ellas&#44; como uve&#237;tis y psoriasis cut&#225;nea&#44; son evidentes&#44; pero otras &#40;inflamaci&#243;n intestinal y entesitis&#41;&#44; siendo ambas importantes en la fisiopatolog&#237;a de las espondilartritis&#44; no lo son tanto&#44; o al menos no lo es tanto su valoraci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesiones inflamatorias en el intestino&#44; especialmente en el colon&#44; puede observarse hasta en el 70&#37; de los pacientes con espondiloartritis si se hacen colonoscopias seriadas&#44; y su presencia se correlaciona con la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; se consideran de gran importancia y se han relacionado con una posible puerta de entrada de ant&#237;genos que causan la EA&#46; Sin embargo&#44; no suelen dar manifestaciones cl&#237;nicas&#44; no existe una prueba de cribado f&#225;cil para su detecci&#243;n &#40;la colonoscopia es una t&#233;cnica agresiva para aplicarla indiscriminadamente&#41;&#44; y la mejor&#237;a cl&#237;nica de la enfermedad se asocia a mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones intestinales&#59; por todo ello&#44; no parece necesario su estudio exhaustivo e indiscriminado para poder establecer el concepto de remisi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entesitis es uno de los signos cl&#237;nicos distintivos de la familia de las espondilartritis y para muchos investigadores la lesi&#243;n inflamatoria principal en la EA&#46; Su presencia&#44; adem&#225;s&#44; se ha relacionado con la actividad y con medidas de desenlace que marcan la discapacidad y la calidad de vida de estos pacientes&#59; sin embargo&#44; su evaluaci&#243;n cl&#237;nica est&#225; en discusi&#243;n y es contradictoria&#46; Existen diferentes escalas de valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; como el &#237;ndice de MANDEL&#44; el de MASES&#44; el de MASES modificado &#40;incorpora la valoraci&#243;n de la fascia plantar&#41; y&#44; m&#225;s recientemente&#44; el &#237;ndice de SPARCC &#40;Grupo Canadiense de estudio de las espondilartritis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el BASDAI&#44; principal escala en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes&#44; recoge en gran parte la actividad entes&#237;tica &#40;especialmente en su pregunta 4&#41;&#44; pero ninguno de estos instrumentos est&#225; aceptado por OMERACT &#40;International Consensus Conference on Outcome Measures in Rheumatology&#41; como el instrumento definitivo para valorar la actividad entes&#237;tica de los pacientes con EA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; De hecho&#44; el grupo de expertos de OMERACT considera s&#243;lo necesario recoger si hay o no entesitis evidente cl&#237;nicamente&#44; sin utilizar ning&#250;n instrumento para su cuantificaci&#243;n&#44; lo que presupone una clara deficiencia en la valoraci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes&#46; Recientemente&#44; diversos estudios han definido actividad inflamatoria a nivel de las entesis desde el punto de vista ecogr&#225;fico &#40;eco-Doppler&#41;&#44; y adem&#225;s han mostrado que aproximadamente un 30&#37; de las entesitis confirmadas por ecograf&#237;a no se acompa&#241;an de manifestaciones cl&#237;nicas y&#44; por lo tanto&#44; son indetectables en una evaluaci&#243;n cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En este sentido&#44; se entiende que en los diferentes estudios la presencia de entesitis pueda variar entre un 20 y un 70&#37; dependiendo del instrumento utilizado&#46; A modo de resumen y para intentar aclarar la controversia que supone la valoraci&#243;n de la entesitis en los pacientes con EA&#44; se podr&#237;a decir que probablemente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica el BASDAI y la recogida de entesitis cl&#237;nicamente evidentes sean suficiente&#44; pero quiz&#225; para establecer el concepto de remisi&#243;n se requiera de la ayuda de la ecograf&#237;a en caso de dudas cl&#237;nicas&#44; especialmente si la ecograf&#237;a consigue en un futuro confirmar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica la fiabilidad mostrada en los diferentes estudios publicados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predicci&#243;n de la progresi&#243;n del da&#241;o estructural</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a simple de pelvis y columna vertebral es el m&#233;todo empleado para valorar el da&#241;o estructural en los pacientes con EA&#46; Existen diferentes escalas radiol&#243;gicas de valoraci&#243;n&#59; entre las m&#225;s empleadas destacan BASRI &#40;Bath Ankylosing Spondylitis radiology Index&#41; y mSASSS &#40;modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score&#41;&#46; BASRI por su sencillez parece m&#225;s adecuada para la valoraci&#243;n radiol&#243;gica habitual &#40;pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#44; mientras que mSASSS&#44; por su sensibilidad al cambio&#44; deber&#237;a ser la utilizada en ensayos terap&#233;uticos&#46; Sin embargo&#44; ninguna de ellas permite predecir la evoluci&#243;n del da&#241;o estructural&#44; es decir&#44; los cambios observados son cambios ya definitivos que agravan de forma irremediable el da&#241;o estructural de los pacientes con EA&#46; Recientemente la irrupci&#243;n de la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; y muy especialmente en su modalidad de STIR &#40;supresi&#243;n grasa&#41;&#44; que permite visualizar las lesi&#243;nes inflamatorias agudas &#40;edema &#243;seo&#41;&#44; ha supuesto un gran avance en el diagn&#243;stico precoz de las SpA&#44; aunque su utilidad en su pron&#243;stico y su seguimiento es controvertida&#46; Maksymowych et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> encuentran asociaci&#243;n entre las lesiones agudas observadas por RM y la progresi&#243;n de la anquilosis vertebral&#46; Sin embargo&#44; la escasa sensibilidad de la RM en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual para detectar lesiones&#44; especialmente en columna&#44; y la aparente disociaci&#243;n entre mejor&#237;a de las lesiones observadas por RM en pacientes en tratamiento con terapia anti-TNF y progresi&#243;n de la anquilosis radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> hacen que la utilidad de la RM como instrumento para predecir medidas de desenlace y&#44; por ende&#44; establecer la remisi&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes&#44; se halle en entredicho&#46; En mi opini&#243;n&#44; la necesidad de instaurar la petici&#243;n de RM en todos los pacientes con EA como instrumento &#250;til para predecir desenlace es discutible&#44; pero s&#237; podr&#237;a ser &#250;til su determinaci&#243;n en todos los pacientes con EA candidatos a terapia biol&#243;gica para valorar su evoluci&#243;n tras el tratamiento&#44; como una medida m&#225;s de actividad que podr&#237;a ayudarnos a establecer el concepto de remisi&#243;n cl&#237;nica verdadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#237;a concluir que la remisi&#243;n cl&#237;nica en un paciente con EA en tratamiento biol&#243;gico deber&#237;a suponer la ausencia de signos y s&#237;ntomas de enfermedad en cualquier localizaci&#243;n&#44; asociado a ausencia de progresi&#243;n de la enfermedad y todo ello durante un tiempo suficiente &#40;aproximadamente 6 meses&#41; para poder establecer su persistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; nuestro grupo de trabajo&#44; bas&#225;ndose en lo expuesto anteriormente&#44; decidi&#243; valorar las consecuencias de la retirada del tratamiento biol&#243;gico en pacientes que presentaban una aparente remisi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Parar ello dise&#241;amos un estudio multic&#233;ntrico&#44; abierto y prospectivo en el que se proced&#237;a a retirar el tratamiento anti-TNF &#40;infliximab&#41; a todos los pacientes con EA que despu&#233;s de la fase de inducci&#243;n &#40;a partir de la tercera dosis&#41; presentaran ausencia de signos y s&#237;ntomas de enfermedad&#44; considerando como tal&#58; BASDAI &#8804;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y PCR &#8804;0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; ausencia de artritis y entesitis &#40;valorada cl&#237;nicamente&#41;&#44; y todo ello persistente en al menos dos infusiones consecutivas &#40;4 meses&#41;&#46; De los 36 pacientes incluidos en el estudio&#44; 14 &#40;41&#37;&#41; persistieron en remisi&#243;n despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento durante todo el periodo de seguimiento &#40;seguimiento medio&#44; 6 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retirada sistem&#225;tica del tratamiento biol&#243;gico en pacientes con EA no es una opci&#243;n terap&#233;utica aconsejable&#44; ni en pacientes con respuesta cl&#237;nica buena o aparente remisi&#243;n parcial&#44; pues suele acompa&#241;arse de rebrote cl&#237;nico de forma casi constante a corto plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EA no existe ninguna definici&#243;n validada de remisi&#243;n cl&#237;nica&#46; Una hipot&#233;tica definici&#243;n de remisi&#243;n en estos pacientes deber&#237;a incluir la ausencia de signos y s&#237;ntomas de enfermedad en cualquier localizaci&#243;n&#44; junto con ausencia de progresi&#243;n de la enfermedad y todo ello durante un tiempo suficiente para poder establecer su persistencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EA en aparente remisi&#243;n cl&#237;nica &#40;seg&#250;n se ha definido previamente&#41;&#44; puede valorarse suspender temporalmente el tratamiento&#44; especialmente teniendo en cuenta que en caso de rebrote la reintroducci&#243;n del f&#225;rmaco es segura y eficaz&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Respuesta cl&#237;nica es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;20&#37; y &#8805;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm EVA en al menos 3 de 4 de los dominios del ASAS-CM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sin empeoramiento &#8805;20&#37; y &#8805;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm EVA en el 4 dominio restante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;40&#37; y &#8805;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm EVA en al menos 3 de 4 de los dominios del ASAS-CM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin empeoramiento &#8805;40&#37; y &#8805;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm EVA en el 4 dominio restante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ASAS 4 de 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta cl&#237;nica es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a en 5 de los 6 dominios siguientes sin deterioro del sexto&#58; dolor&#44; valoraci&#243;n general del paciente&#44; funci&#243;n f&#237;sica&#44; inflamaci&#243;n&#44; movilidad espinal y prote&#237;na C reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ASAS parcial remisi&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta cl&#237;nica es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en EVA en cada uno de los 4 dominios del ASAS-CM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Dominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Instrumento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SMARD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pr&#225;ctica cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DC-ART&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Funci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BASFI o IFD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EVA dolor &#40;nocturno &#250;ltima semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movilidad espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Expansi&#243;n tor&#224;cica&#44; Schober modificado y Distancia occipucio-pared&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rigidez espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n rigidez matutina &#40;&#250;ltima semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VGP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EVA &#40;&#250;ltima semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Articulaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NAT &#40;recuento 44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">RFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VSG y&#47;o PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a de columna y cadera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AP y lateral&#44; CL y CC&#59; AP pelvis y sacroil&#237;acas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 24 14 38
2024 Octubre 179 25 204
2024 Septiembre 190 19 209
2024 Agosto 197 36 233
2024 Julio 194 41 235
2024 Junio 208 46 254
2024 Mayo 233 58 291
2024 Abril 237 27 264
2024 Marzo 232 50 282
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2023 Agosto 166 24 190
2023 Julio 177 48 225
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2023 Mayo 242 23 265
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2022 Diciembre 110 40 150
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2022 Octubre 199 32 231
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2022 Agosto 146 46 192
2022 Julio 132 32 164
2022 Junio 140 40 180
2022 Mayo 149 48 197
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2021 Agosto 132 48 180
2021 Julio 116 48 164
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2021 Mayo 167 55 222
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2020 Noviembre 183 22 205
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2019 Octubre 144 42 186
2019 Septiembre 146 26 172
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